消化内镜诊疗质控措施

消化内镜诊疗质控措施
消化内镜诊疗质控措施

消化内镜诊疗质控措施

一、诊断性内镜质控

在严格落实各级各类人员职责、各技术操作规程、规章的基础上实行全员全程

质量控制:

1、临床医生要规范填写内镜检查申请单,申请单必须写明病史、体检、与化验结果、申请检查的目的与要求,及病人有关的资料如EKG、B超等。

2、内镜室在接受申请时,必须按"医护常规"要求审查该项目检查是否具有禁忌证,从源头上杜绝发生事故的隐患。

3、内镜检查"告知":签署内镜诊疗知情同意书。

4、检查前的准备:内镜检查作局部或静脉麻醉时,麻醉前应询问有否药物过敏史,静脉麻醉须由麻醉医师进行,且须在有监护设备情况下进行;术者在检查前须核对患者的姓名,了解检查目的,阅读有关化验及其它影像资料,必要时可再次询问病情;每一检查台必须配备一名护士,检查前确保各种设备、器械性能良好。

5、检查过程中的质控要点:插入内镜后,必须先环扫整个检查区域,对每个解剖位置应确认无疑,不要遗漏检查部位;对病变区域应进行重点检查,注意粘膜隆起性和凹陷性的病变,及黏膜色泽的改变,并对可疑病变处做活组织检查;检查时护士应在旁协助操作,并观察病人情况的变化。

6、操作结束后注意事项:向病人或家属说明检查结果,交代医疗上注意事项,静脉麻醉者应留观至清醒为止;术者应亲自过问病理检查结果,以便修正最初的诊断,必要时可进行复查,或作其它检查,直至明确诊断为止,实行首检负责制。

7、内镜及附件按规范2004版清洗消毒。

二、治疗性内镜质控

1、通过内镜作止血、息肉摘除或安放支架等手术称为治疗性内镜,又称内镜下介入治疗。

2、治疗性内镜要实行术前讨论:除急诊内镜外,内镜下的介入治疗均须按外科手术要求,由科主任(或负责人)组织术前讨论。讨论前要详询病史、体查、诊疗目的及要求、有关化验检查或影像检查资料,以及有关的文献资料。讨论的主要内容为:治疗的适应证及禁忌证、介入治疗方式、风险及疗效估计、手术人员的组成等。对重大、疑难手术须制定预手术方案。

3、治疗内镜术前告知制度:签署内镜诊疗知情同意书。要特别告知内镜治疗的必要性、治疗的方案、可能产生的并发症以及医务人员为防止发生并发症所采取的措施等。医务人员

对病人及家属所提出的问题与疑虑应耐心解释,直至完全同意并在告知书上签字后方可进行内镜介入治疗手术。

4、做好充分的术前准备

(一)必要时备血,常规检查出、凝血机制(血小板计数、凝血酶原时间等)。

(二)检查治疗器械、设备是否俱全,性能是否良好。

(三)新开展的项目需按有关规定报批后方可开展。

5、术中质量控制

(一)明确主要手术者与助手(1~2名)的分工与职责,互相配合,各尽其职。

(二)严格按医疗常规进行操作,术中如发生"意外"情况,应迅速请上级医师及科主任到场指导,并约请相关科室会诊,协助处理。

(三)治疗结束后,检查治疗效果以及有否出血、穿孔等并发症。

(四)对高危人群,做心电图、脉搏、血压及血氧饱和度监护。

6、术后书写规范的内镜报告。严密观察有否出血、穿孔、感染等并发症。作病理检查者,须见到病理报告后再出院。

7、内镜及附件按2004版规范清洗消毒灭菌。

三、并发症的预防及治疗

无论是诊断性内镜,还是治疗性内镜,内镜操作均有发生并发症的可能,一旦发生,须积极处理,把对病人的损害减少到最小的程度,并真实保存原始记录与资料,保证后续鉴定工作顺利进行。

1、高度重视高危人群(年龄≥65岁、重症病人、伴有糖尿病、高血压、心、肝、肾、肺疾病患者、有凝血机制障碍者、疑难、复杂病患者)的内镜诊疗,严防其并发症的发生。

2、实行分级内镜诊断与治疗,即急诊、高危人群及难度大的内镜诊断与内镜手术由有经验的专业内镜医师或上级医师担任,对尚不能完全胜任的术者,必须在上级医师指导下进行操作。加强进修生管理,严格进修程序,做到放手不放眼,指导老师不在场时进修医生不能单独行内镜检查,以防出现不良后果。要不断提高操作技能,尽可能减少病人的不适反应;如下级医生或进修医生行胃镜检诊时,两次以上不能通过咽喉、或在胃肠腔内迷路循腔不顺、或操作肠镜30分钟以上胃镜15分钟以上还不能完成镜检应主动放弃检查并请上级医生或主任指导。

3、开展介入治疗的内镜室应配备氧气、抢救药品及监护设备,并保持其性能良好。

4、并发症的治疗:内镜术后24小时内应严密观察病情变化,做到对各类并发症尽可能的早期诊断、早期处理。严格按"诊疗护理常规"要求,处理各类并发症。对保守治疗无效的病

人,应及时进行手术治疗。对已发生的各类并发症,应寻找其原因,认真讨论,总结经验,防止类似事故的发生。

药剂科质控指标.docx

药剂科质量与安全控制指标 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《自治区二级综合 医院评审标准》等有关文件的规定和要求,结合本科工作实际,制定以下质量与安全控制指标,公共部分见“赤峰学院第二附属医院对科室药事 工作的考核细则” ,每项指标达不到扣一分(每分扣绩效工资10 元:责任到人的扣个人、无责任人的扣科室): 一、药剂科质控指标: 1、有与药事相关的各种管理制度、组织、流程、培训、演练。 2、制定本院的“药品处方集”和“基本用药目录”,每年药品增减调 整率≤ 5%。 3、制定本院的“高危位药品目录”、“抗菌药物分级目录”、“精麻 药品目录”和“抗肿瘤药品目录”、“突发事件急救药品目录”。 4、医院抗菌药物品种原则上不超过35 种。 5、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种,具有相似或相 同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 6、头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。 7、三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5 个品规,注射剂型不超过8 个品规。 8、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。 9、氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不超过 4 个品规。 10、深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规。

11、临时采购抗菌药物每年不超过 5 次。 12、建立药品质控体系(小组、职责、检查记录、会议记录、分析、 总结、整改、落实)。 13、执行药品招标制度,无违规采购,供应商资质齐全。 14、开展临床药学工作(资质、工作记录)。 二、药房质控指标: 1、质控小组(小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实)。 2、药学人员熟练掌握与调剂相关的各种制度、流程、并有会议和检查记录。 3、处方(医嘱)总复核率100%( 抽查100 张处方 )。 4、处方合格率≥95%(抽查100 张处方 )。 5、通用名使用率≥ 95%(抽查100 张处方 )。 6、年发药出门差错率<0.01% 。 7、药品帐物相符率99.9%,有记录。 8、麻醉药品、精神药品、高危药品警示标示符合率≥95%,专人负责:易混淆药品警示标示符合率≥90%,专人负责。 9、病区(房)无需要使用的药品定期办理退药,有管理记录。 10、有药品分装的制度、设施、流程、记录。 11、审核处方人员资质符合要求,对不规范处方有:干预、沟通、 分析和整改。 12、严格“四查十对” ,有第二人核对和双签字。 13、设用药咨询窗口并由符合资质要求的专人负责、有记录。

重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)

重症医学专业医疗质量控制指标 (2015年版) 一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 定义:ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU,记为“多人次”。 计算公式: ICU患者收治率= ×100% ICU患者收治床日率= ×100% 意义:反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。 二、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)≥15分患者收治率(入ICU24小时内) 定义:入ICU 24小时内,APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。 计算公式: = ×100%

意义:反映收治ICU患者的病情危重程度。 注:具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分,并按照<10分,10-15分,15-20分,20-25分,>25分进行分层分析。 三、感染性休克3h集束化治疗(bundle)完成率 定义:感染性休克3h集束化治疗(bundle),是指感染性休克诊断后3小时内完成:测量乳酸浓度;抗菌药物治疗前进行血培养;予以广谱抗菌药物;低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗(bundle)完成率,是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。 计算公式: = ×100%意义:反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。 四、感染性休克6h集束化治疗(bundle)完成率 定义:感染性休克6h集束化治疗(bundle),是指在3h 集束化治疗(bundle)的基础上加上:低血压对目标复苏效

护理质控整改措施

篇一: 护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二: 第二季度护理质控检查整改措施 第二季度护理质控检查整改措施 神经外科一区xx 消毒隔离: 1、严格执行消毒隔离制度,尤其是医院改建期间,定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况,监督检查科室清洁卫生工作情况。 2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准,严格执行手卫生,预防院内感染的发生,使每位护士掌握职业暴露的处理程序。 3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期,同时经常督促和检查,加大执行力度。 4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。 护理文书: 存在问题: 医嘱单: 一份临嘱缺页码。 护理记录单: 首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。 大交班本:

一班未签名。 整改措施: 1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范,加强检查发现及时修正。 2、督促医生在开医嘱及时填写页码。 3、经常查看交班本,发现问题及时改正。 特一级护理、基础护理质控检查情况 病人护理存在问题: 输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全 考核存在问题: 病情观察无针对性: 脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况,对病人异常化验、检查欠熟悉。 整改措施: 1、落实基础护理三级质控检查: 即责任护士—护理组长—护长,每天进行质控查房。实行组长负责制,护长加强监督。加强基础知识的培训。 2、加强专科疾病相关知识的学习培训,如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果,掌握所管床的病情对病人负责。篇三: 护理质控记录一月份护理工作小结一月份工作计划: 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、"制定“三基三严”培训计划。

重症医学科质控监测指标统计表

重症医学科质控监测指标统计表科室:ICU 月份: 出院人数: 1.ICU非预期的24/48小时重返重症医学科率(%) 分子:单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数 分母:单位时间内重症医学科转出患者的例数 2.呼吸机相关性肺炎的预防率(‰) 分子:ICU患者在使用呼吸机的情况下抬高床头部≥30度的日数(每天2次) 分母:ICU患者使用呼吸机的总日数 3.呼吸机相关性肺炎的发病率(‰) 分子:单位时间内ICU所有发生呼吸机相关性肺炎的例数 分母:单位时间内ICU所有使用呼吸机的总日数) 4.中心静脉置管相关血流感染的发生率(‰) 分子:单位时间内ICU中心静脉置管相关血流感染的例数 分母:单位时间内ICU所有使用中心静脉置管的总日数 5.留置导尿管相关泌尿系统感染的发生率(‰) 分子:单位时间内ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数 分母:单位时间内ICU所有患者留置导尿管的总日数 6.重症患者的死亡率(%)因为危重患者程度存在较大差异,评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。 (1)APACHEⅡ评分大于15分的患者 (2)APACHEⅡ评分小于15分的患者 分子:单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数 分母:单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数 7.重症患者压疮的发生率(%)因为危重患者程度存在较大差异,评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。 (1)APACHEⅡ评分大于15分的患者 (2) APACHEⅡ评分小于15分的患者 分子:单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者的数量 分母:单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数除外:进入ICU时已经有压疮的患者 8.人工气道脱出例数 分子:单位时间内ICU发生人工气道脱出的总例数

分级护理质控整改措施

分级护理质控整改措施 篇一:分级护理整改措施 篇一:分级护理质量检查评价分析篇二:创优护理服务存在问题及整改措施存在问题及整改措施 神经内科 一、存在问题: 1、护理人员不足。 2、由于护士社会地位低、经济收入低使护士缺乏工作热情,消极怠工、敷衍、应付态度仍然存在,护理人员的服务意识淡薄,缺乏主动服务意识。 3、病人基础护理不到位。 4、基础操作不规范,部分护士在操作时为了省时省力,忽略操作细节,违反操作流程,工作较忙时更加突出,表现为无菌操作不洗手、不戴口罩,不严格遵守操作规程。 5、健康教育宣传不到位,缺乏多样化。 6、科室床位紧张,导致加床多,护士人员不足,导致环境欠整洁。 7、护理文书的书写占用了护士大量时间,造成护士到患者床旁时间不够。 8、分级护理要求落实不到位。 9、经济价值在护理工作中未体现 10、年轻护士多,各项护理操作技术有待提高。

11、由于本科室护理工作量大,护士人员欠缺,护士不能按时完成护理工作,经常需要加班加点。 二、措施 1、加强宣传和教育:组织护士学习《优质护理服务工作方案》、《茂名市“医疗质量万里行”活动方案》及《茂名石化医院“三好一满意”活动工作方案》等文件精神。 2、夯实基础护理,组织培训及考核。 3、针对科室病人多,工作量大等情况,不单以经济效益为目的,适量增加护理人员,提高护理质量和患者的满意度,为科室的长远发展做铺垫。 4、根据科室特点,重新调整工作流程,修订工作职责、各班次内容等,完善健康教育内容并实施。 5、护理部表格式护理记录单的使用,大大缩短护理书写时间,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务。 6、实行管床护士负责制,护理组长检查督促,让每个护士都分管床位,负责所管病人的健康宣教等,增强护士责任感。 7、针对护理人员服务意识淡薄,进行个人思想指导,使护士建立服务理念,转变服务观念,使工作更主动、积极。 8、加大基础护理质量、分级护理落实情况的检查力度,并与护士绩效挂钩,使护理质量得到提高。

重症医学(ICU)质量监测指标

重症医学(ICU)质量监测指标 一、解读 按每季、每年,统计每类重症医学(ICU)单元的重点质量与安全监测指标,了解医院重症医学(ICU)质量与患者安全的总体情况。 二、监测指标 (一)ICU-1非预期的24/48小时重返重症医学科率(%) 指标名称:非预期的24/48小时重返重症医学科率(%)。 对象选择:所有自重症医学科转到其他病房的患者。 指标类型:过程指标。 指标改善:比率下降。 设臵理由:在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定,转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化,并且需要转回重症医学科接受治疗,说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视,之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。 分子:单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。 分母:单位时间内重症医学科转出患者的总数。 (二)ICU-2呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率(‰) 指标名称:呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率(‰)。 对象选择:ICU中所有使用呼吸机的患者。 指标类型:过程指标。 指标改善:比率升高。 设臵理由:在ICU中,接受呼吸器治疗的患者,全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大,有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。 分子:ICU患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30度的日数(每天2次)。 分母:ICU患者使用呼吸机的总日数。 计算公式: ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数(每天2次) 呼吸机相关肺炎的预防率(‰)=----------------------------------------------×1000 ICU所有患者使用呼吸机的总日数 (三)ICU-3呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰) 指标名称:呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰)。 对象选择:ICU中所有使用呼吸机的患者。 指标类型:结果指标。 指标改善:比率下降。 设臵理由: 呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大,很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。 呼吸机相关肺炎定义: 感染前48小时内使用过呼吸机,有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状,并有胸部X线症状及实验室依据。 分子:单位时间内ICU所有发生呼吸机相关肺炎的例数。 分母:单位时间内ICU所有患者使用呼吸机的总日数。

护理质量检查及整改措施【最新版】

护理质量检查及整改措施 一、基础护理 存在问题: 1、病人指甲脏、胡须长。 2、输液卡巡视填写不规范,巡视不及时,输液实际滴数与输液卡填写的不符。 3、实际吸氧流量与医嘱不符。 4、床头卡填写错误。 5、床单元不洁。 缺陷分析: 1、护士工作责任心不强。 2、基础护理工作落实不到位。

3、未严格按操作流程工作。 4、护士长督查力度不够,检查不仔细。整改措施: 1、加强护士责任心,工作认真、仔细。 2、加强基础护理。 3、加强安全意识,严格按护理规范执行。 二、整体护理 存在问题: 1、病人不知用药知识。 2、病人不知责任护士、护士长。 3、患者健康教育不到位。

缺陷分析: 1、护士工作责任心不强。 2、健康教育制度落实不到位。 3、护士长督查力度不够。 整改措施: 1、加强护士责任心的教育。 2、认真落实健康教育制度。 3、护士长加大督查力度。 三、消毒隔离 存在问题: 1、吉尔碘无打开时间、过期。

2、医疗废物处理不规范。 3、配置的液体无加药时间,加药时间大于2 小时。缺陷分析: 1、护士工作不认真,未按操作流程工作。 2、护士院感意识不强。 3、护士长督查力度不够。 整改措施: 1、加强护士责任心的教育,严格按操作规范工作。 2、加强安全意识,认真学习院感知识,并落实。 3、护士长加大督查力度。 四、病区管理

存在问题: 1、床上床下物品多、功能带上有杂物,床头柜上物品多。 2、陪护多、坐、睡床上。 3、高危药品登记本记录不及时。 4、病房使用电饭锅。 5、使用非医院配制的被褥。 缺陷分析: 1、护士责任心不强,制度落实不到位。 2、护士忙于护理工作,忽视病房管理。 3、护士长督查力度不够。 整改措施:

护理质控整改措施

篇一:护理质控检查及整改措施07 护理质控检查及整改措施篇二:第二季度护理护理质控检查整改措施 第二季度护理护理质控检查整改措施 神经外科一区李群香 消毒隔离: 1、严格执行消毒隔离制度,尤其是医院改建期间,定期检查医护人员执行无菌技术和消毒隔离技术情况,监督检查科室清洁卫生工作情况。 2、组织科室护士学习医院感染管理质量评价标准,严格执行手卫生,预防院内感染的发生,使每位护士掌握职业暴露的处理程序。 3、培养护士良好的习惯凡是液体、棉枝、茂康碘开包或开瓶后及时填写使用日期,同时经常督促和检查,加大执行力度。 4、每星期检查一次紫外线登记、含氯消毒剂监测登记和医疗垃圾放置的情况发现问题及时修正。 护理文书: 存在问题:医嘱单:一份临嘱缺页码。 护理记录单:首次护理记录单缺项。一份护理记录不全善。住院须知缺项。 大交班本:一班未签名。 整改措施: 1、针对存在问题组织学习护理文书书写规范,加强检查发现及时修正。 2、督促医生在开医嘱及时填写页码。 3、经常查看交班本,发现问题及时改正。 特一级护理、基础护理质控检查情况 病人护理存在问题:输液速度与输液卡不符。27床、5床翻身卡填写不全 考核存在问题:病情观察无针对性:脑损伤病人无观察病人瞳孔变化及呼吸道情况,对病人异常化验、检查欠熟悉。 整改措施: 1、落实基础护理三级质控检查:即责任护士—护理组长—护长,每天进行质控查房。实行组长负责制,护长加强监督。加强基础知识的培训。 2、加强专科疾病相关知识的学习培训,如组织学习专科疾病常见症状、体征及并发症相关临床表现观察掌握相关检查结果,掌握所管床的病情对病人负责。篇三:护理质控记录 一月份护理工作小结一月份工作计划: 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。 3、组织护理质量管理委员会会议,明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析,找出原因,认真整改。 2、工作小结:本月按计划顺利完成各项护理工作,制订了 2010 年护理工作年计划、季安排和月重点,拟定了三基三严培训计划,并按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议,明确职责与分工,以便各负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。一月份护理工作存在的问题: 1、病房杂物较多,健康宣教无床尾标识, 2、门诊注射室输液日卡不规范,个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象,三测单绘制欠美观;执行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静,接送车欠整洁;巡回护士对抽考相关制度不知晓,患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理,不符合院感要求。 6、护士在日常工作中,仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。 3、整改措施: 1、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中的重要性。 3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训,规范护理文书的书写。 4、加强护士言行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理,院领导表示将和其它院领导协商,酌情整改。

卫计委下发ICU质量控制指标(2015版)

重要消息| 卫计委下发ICU质量控制指标(2015版) 2015-04-13中国护理管理 近日,卫计委制定并下发6个不同专业的质量控制指标,供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。其中,重症医学、急诊、及医院感染质控指标中均有与护理工作相关的内容,本刊微信平台将分期发布相关信息,供护理同仁学习参考。 近日,为进一步加强医疗质量管理,规范临床诊疗行为,促进医疗服务的标准化、同质化,卫计委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心,制定了相关专业的质控指标(可从国家卫生计生委网站医政医管子站下载),供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。 卫计委要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导,加强指标应用、信息收集和反馈工作。 重症医学专业医疗质量控制指标 (2015版) 一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率 定义:ICU患者收治率是指ICU收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU,记为“多人次”。 意义:反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情况。 二、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)≥15分患者收治率(入ICU24小时内) 定义:入ICU 24小时内,APACHEⅡ评分≥15分患者数占同期ICU收治患者总数的比例。 意义:反映收治ICU患者的病情危重程度。 注:具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取APACHEⅡ评分,并按照<10分,10-15分,15-20分,20-25分,>25分进行分层分析。 三、感染性休克3h集束化治疗(bundle)完成率 定义:感染性休克3h集束化治疗(bundle),是指感染性休克诊断后3小时内完成:测量乳酸浓度;抗菌药物治疗前进行血培养;予以广谱抗菌药物;低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克3h集束化治疗(bundle)完成率,是指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。 意义:反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。 四、感染性休克6h集束化治疗(bundle)完成率 定义:感染性休克6h集束化治疗(bundle),是指在3h集束化治疗(bundle)的基础上加上:低血压对目标复苏效果差立即予以升压药;脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压,需立即测量CVP 和ScvO2;初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h集束化治疗(bundle)完成率,是指入ICU诊断为感染性休克全部完成6hbundle的患者数占同期入ICU诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。 意义:反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。

重症医学科质控监测指标统计表

重症医学科质控监测指标统计表 科室:ICU 月份: 出院人数: 1.ICU非预期的24/48小时重返重症医学科率(%) 分子:单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数 分母:单位时间内重症医学科转出患者的例数 2.呼吸机相关性肺炎的预防率(‰) 分子:ICU患者在使用呼吸机的情况下抬高床头部≥30度的日数(每天2次) 分母:ICU患者使用呼吸机的总日数 3.呼吸机相关性肺炎的发病率(‰) 分子:单位时间内ICU所有发生呼吸机相关性肺炎的例数 分母:单位时间内ICU所有使用呼吸机的总日数) 4.中心静脉置管相关血流感染的发生率(‰) 分子:单位时间内ICU中心静脉置管相关血流感染的例数 分母:单位时间内ICU所有使用中心静脉置管的总日数 5.留置导尿管相关泌尿系统感染的发生率(‰) 分子:单位时间内ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数 分母:单位时间内ICU所有患者留置导尿管的总日数 6.重症患者的死亡率(%)因为危重患者程度存在较大差异,评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。 (1)APACHEⅡ评分大于15分的患者 (2)APACHEⅡ评分小于15分的患者 分子:单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数 分母:单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数 7.重症患者压疮的发生率(%)因为危重患者程度存在较大差异,评价死亡率要根据不同的危重程度区别计算。 (1)APACHEⅡ评分大于15分的患者 (2) APACHEⅡ评分小于15分的患者 分子:单位时间内收治的同一危重程度患者发生压疮患者的数量 分母:单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数除外:进入ICU时已经有压疮的患者 8.人工气道脱出例数 分子:单位时间内ICU发生人工气道脱出的总例数 分母:无

护理质控存在问题整改措施

2011年3月,市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。提出存在问题如下: 1、护士长质控材料未按PDCA模式进行; 2、责护掌握病情缺乏饮食指导; 3、护理记录缺少动态连续性; 4、抢救车药品登记不规范。 原因分析: 1、部分科室住院患者多,工作量大,护士长忙于日常事务,疏于管理,在主观上护士长没有认识到管理的重要性,管理意识差,管理能力欠缺。 2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够,护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。对护理记录的书写没有足够重视。 3、以病人为中心的护理理念只停留在表面,没有深入落实。部分护士工作只完成基本治疗护理,没有为病人做耐心细致的健康指导。 整改措施: 1、在护士长例会上反馈检查结果,将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长,科室制定具体整改措施上交护理部。 2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。

3、加强护理管理,提高护士长管理水平 1)举办一期院内护士长管理学习班,主要是护理质量控制,更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养,当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。 2)继续实行护理质量二级管理体系,尤其是需开发提高护士长发现问题,解决问题的能力,同时又要发挥科室质控小组的质管作用,明确各自的质控点,增强全员参与质量管理的意识,提高护理质量。指导护士长从实际出发,提高工作质量及工作效率。 4、进一步规范护理文书书写,从细节上抓起,加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度,定期进行护理记录缺陷分析与改进,增加出院病历的缺陷扣分权重,强调不合格的护理文书不归档。年终进行护理文书评比。 5、更新专业理论知识,提高专科护理技术水平。随着护理水平与 医疗技术发展不平衡的现状,各科室护士长组织学习专科知识。 护理部组织护理查房及护理会诊讨论等形式更新知识和技能。 同时,加强责护的责任心,增加护士对病情的了解和掌握。 以上是我们对这次检查发现的问题制定的整改措施,其他方面我们还要认真的自查,及时纠正不规范行为,不断提高护理质量,达到三级医院规定的标准。 沈阳市人民医院护理部 2008、12、1

药剂科质量安全管理与持续改进方案

药剂科质量安全管理与持续改进方案 检查标准1:贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施:①成立药事管理组织,制定药事管理工作制度,严格执行药品招标采购的规定,新药临床使用严格执行申请和审批的制度;落实岗位操作规程;②认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核;③不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP,要求内容规范、可操作性强;④药学部(科)主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格;⑤每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议,对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。 检查标准2:药学部门布局、设施和工作流程合理,管理规范,能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。 考核方法:抽查至少2家经销企业资质和2种药品;现场询问门诊患者;查看100张处方。 改进措施:①门诊药房实行大窗口或柜台式发药,有文明服务规范及公约,有合理用药的宣教设施,有为特殊(如伤、残)病人服务的措施;②门诊设有药物咨询窗口或咨询台,有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询;③加强咨询药师素质,不断提高用药咨询服务水平;④调剂药品时严格执行“四查十对”制度,发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项,门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥95%;⑤不断完善药品召回制度,健全规范;⑥做好周密安排,保障药房24小时服务;⑦进一步完善岗位操作规程,制定标准调配操作规程,并悬挂于工作室醒目位置。 检查标准3:建立突发事件药品供应与药事管理机制。

重症医学科医疗质量管理与持续改进活动记录本

重症医学科医疗质量管理与持续改进 科室__重症医学科_ 记录年度_2012年_

科室质控小组名单 姓名职称职务组长副主任医师主任 副组长副主任护师护士长 副主任医师副主任组员主治医师无 主治医师无 科室质控小组职责 1.科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成; 科主任是科室质量第一责任人: 2.结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、

药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责; 3.在医务部和护理部的领导下,负责本科室医护质量控制检查工 作,抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量; 4.做好科室的质量自测自评,分析科室医疗质量数据、病人投诉情 况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患,自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1.质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、 指导、检查,开展每日质控、每月质控; 2.质控小组的活动应至少每个月一次,每次应认真分析评判本科室 质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录; 3.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示 范操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量和安全意识; 4.对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护 理文件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实。

XXXX医院重症医学科 质量与安全管理方案 一、重症监护病房布局合理,人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应,科间紧密协作,保障诊疗工作需要。 (1)加强重症监护病房能力建设,做到布局合理,床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到医师与床位之比>0.8:1,ICU床位使用率75%的质量指标,确保临床工作需要。 (2)重症监护设备每天有专人检查,做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录,保障设备性能良好,处于应急状态;按照要求建立各类设备的应急调配预案,以备应急使用;严格执行急救药品的交接班制度 (3)每月召开质量管理与持续改进工作会议,对存在的问题及时分

护理质控分析及整改措施

护理质控分析及整改措施 一、护理隐患及产生原因 1、潜在护患纠纷 临床护士年轻化,经验与技术不娴熟,无法做到一针见血,液体量大,人员少,更换液体不及时,容易回血堵塞输液管,拔除后又不能及时扎针,一系列因素致使患者家属对护士意见激增。一旦出现病人病情加重,将直接导致纠纷。 2、基础护理不到位 因护士忙于加药、换液体,无暇顾及患者的基础护理内容,如翻身、拍背、鼻饲及高热、尿崩、便秘等,交由家属操作,有异常时再告诉护士汇报医生处理,不能保证按时观察病情,容易出现并发症或错失最佳治疗时机。不是不做,而是没时间,感觉护理工作光有数量,而没质量,一直不停的在忙碌,真正给病人做得又很少,尤其周末值班时,有许多的医嘱无法按时执行,只能等下班后再执行。总之,在有限的人力资源下,没有科学的统筹的管理分配方法,让护理工作达到完善的地步。 3、安全隐患多 换液体时一次拿好几瓶,稍不注意就换错床号;输液卡不清晰, 查对不方便,一是影响查对速度,二是容易对错药品;手术搬床频繁,易出错;夜班、连班多为年轻护士,缺乏工作经验及沟通技巧,不能及时发现患者病情变化,影响抢救治疗;危重、手术病人放在普通病房,路途遥远、人员又少,观察治疗不方便,加大工作量及工作难度,各班次存在不同程度、不同性质的安全隐患,医疗护理安全面临重大挑战。 4、护士体力透支严重、精神高度紧张

因工作量大、害怕出错及对工作的高度责任心,护士处于精神高度紧张状态,心理压力非常大,体力严重透支,长此以往,不利于身体及心理的健康。对工作失去热情及积极性,对病人缺乏爱心及同情心,科室缺乏吸引力,团队没有凝聚力,不利于护理队伍的稳定和专业的发展。 5、陪员管理问题多、难度大 危重、手术、昏迷病人多,护士数量少,每天疲于完成基本的治疗,没有精力、人力提供基础的生活护理,需要陪员大力协助,因此,无法限制陪员数量。随着陪员留科室,水、电、暖及病房设施耗损大,陪员晚上吸烟、打地铺睡觉、聊天,满过道搭晾衣服等情况屡禁不止,与医护之间的摩擦机会多,增加交叉感染的可能,安全隐患多。单从病房限制陪员数量,效果不理想。 二、防范措施 1、强化安全质量教育,提高护理安全认识,消除护理工作中不安全隐患是避免风险的保证 新进护士在上岗前进行《医疗事故处理条例》学习并通过考核后才能进入临床工作。轮转护士须进入我科监护室专科培训月以上才可跟随老师倒班。期间进行操作训练及理论强化。并教会与患者及家属沟通的基本技巧,具备应对纠纷的基本能力。 定期组织护理人员进行法制教育,应用安全实例讲道理,分析违章事例敲警钟,牢固树立“安全第一,质量第一”的观念,增强法律、法规意识,提升对护理不安全因素后果的认识。 护理部每季度在全院护士大会上进行护理质量讲评会及安全教育,并在每月护士长例会上对工作情况进行点评,包括工作中存在的不安全隐患、护理差错及缺陷,对重大的差错事故要进行分析并通报批评。

药事管理医疗质量控制指标2019年版

药事管理医疗质量控制指标 (2019年版) 一、药学技术人员占比 定义:药学技术人员数占同期卫生技术人员数的比例。 计算公式: 药学技术人员占比= 药学技术人员数 ×100% 同期卫生技术人员数 意义:反映医疗机构药事管理质量的重要结构性指标。 二、每百张病床临床药师数 定义:平均每100张实际开放病床临床药师的数量。 计算公式: 每百张病床临床药师数= 临床药师数 ×100 实际开放床位数 意义:反映临床药师资源配置情况。 注:临床药师是指经培训取得相应资质参与临床药物治疗工作的药师或专职直接参与临床药物治疗工作的药师。 三、门诊药学技术人员日人均调剂处方数 定义:门诊药房药学技术人员平均每人每日调剂处方数(张)。

计算公式: 门诊药学技术人员日人均调剂处方数= 门诊处方总数(张) 门诊药房日均药学技术人员数×同期工作日 意义:反映门诊药房工作负荷量。 四、门诊处方不合理率 定义:不合理的门诊处方数(人次)占同期门诊处方总数(人次)的比例。 计算公式: 门诊处方不合理率= 不合理的门诊处方数(人次) 同期门诊处方总数(人次) ×100% 意义:反映医疗机构门诊处方质量。 注:不合理处方按照《医院处方点评管理规范(试行)》规定,包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 五、严重或新发生的药品不良反应上报率 定义:医疗机构某一时间范围内上报的严重或新发生的药品不良反应例数占同期药品不良反应上报总例数的比例。 计算公式:

严重或新发生的药品不良反应上报率= 严重或新发生的 药品不良反应上报例数 同期药品不良反应 上报总例数 ×100% 意义:反映医疗机构用药安全的指标。 注: 1、严重药品不良反应:是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应: (1)导致死亡; (2)危及生命; (3)致癌、致畸、致出生缺陷; (4)导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤; (5)导致住院或者住院时间延长; (6)导致其他重要医学事件,如不进行治疗可能出现上述所列情况的。 2、新发生的药品不良反应:是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述,但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的,按照新发生的药品不良

药事管理专业医疗质量控制指标(2020年版)

药事管理专业 医疗质量控制指标(2020 年版)指标一、药学专业技术人员占比(PHA-01) 定义:药学专业技术人员数占同期医疗机构卫生专业技术人员总数的比例。 计算公式: 药学专业技术人员占比= 药学专业技术人员数 ×100 同期医疗机构卫生专业技术人员总数 意义:反映医疗机构药事管理质量的重要结构性指标。 说明:药学专业技术人员是指按照有关规定取得药学专业任职资格的由医疗机构聘任的在职人员。卫生专业技术人员是指由医疗机构聘任的在职卫生专业技术人员,不含后勤等辅助部门的人员。 指标二、每百张床位临床药师人数(PHA-02) 定义:每100 张实际开放床位临床药师人数。 计算公式: 每百张床位临床药师人数= 临床药师人数 × 100 同期实际开放床位数 意义:反映医疗机构临床药师配置情况。 说明:临床药师是指以系统药学专业知识为基础,并具有一定医学和相关专业基础知识与技能,直接参与临床用药,

促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员。 指标三、处方审核率(PHA-03) (一)门诊处方审核率(PHA-03A)。 定义:药品收费前药师审核门诊处方人次数占同期门诊处方总人次数的比例。 计算公式: 门诊处方审核率=药品收费前药师审核门诊处方人次数×100 同期门诊处方总人次数 意义:反映医疗机构药师对门诊处方的审核情况。 (二)急诊处方审核率(PHA-03B)。 定义:药品收费前药师审核急诊处方人次数占同期急诊处方总人次数的比例。 急诊处方审核率=药品收费前药师审核急诊处方人次数×100 同期急诊处方总人次数 意义:反映医疗机构药师对急诊处方的审核情况。 说明:(1)处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能,根据相关法律法规、规章制度与技术规范等, 对医师在诊疗活动中为患者开具的处方,进行合法性、规范性和适宜性审核,并作出是否同意调配发药决定的药学技术 服务。

护理质控检查结果分析记录

护理质控检查结果分析记录 科室手术室日期2014.9.11 检查方式抽查参加人员强粉霞雷晓杰王玉英王君美 检查内容□病房管理:护士长管理;环境;设施;探视;护士行为规范。 □护理安全:安全制度;身份识别;用药安全;护患沟通;管道管理;坠床与跌倒;压疮;护理不良事件;信息安全。 □基础护理与重症管理:基础护理;重症护理。 □感染管理:治疗室管理;消毒效果监测;无菌物品管理;手卫生;消毒隔离。 □急救管理:急救车;急救药品;急救技能;急救设备。 □护理文件书写:体温单;危重症护理记录单;医嘱单;出入量记录;交接班报告;输血记录。 □核心制度落实情况:分级护理制度;查对制度;护理交接班制度等。□健康教育:入院宣教;疾病指导;饮食指导;检查指导;用药指导;术前宣教;术后宣教;出院指导。 □手术安全核查执行情况; □分级护理、护理常规、优质护理、整体护理落实情况。 存在问题1、一手术间有一包棉签未注明开包时间.。 2、部分使用后的针头未放入锐器盒内。 3、值班人员手术用物准备不齐。 4、临床教学:(1)护生对专科知识掌握不好。(2)出科考核在学生出科前未考核完。 原因分析1、个别护士无菌观念不强。 2、个别医务人员院感意识不强。 3、个别护士责任心不强,核心制度落实不到位。 4、护生基础较差,带教老师专科知识讲解不全面,未及时抽查学生的掌握情况;个别带教老师责任心不强。 整改措施1、抽查核心制度落实情况。 2、加强院感知识的培训。 3、护士长加强督导检查。 4、护士长加强带教老师的管理,护士长和总带教老师经常督促检查教学工作。 效果评价上月质量检查相比: 1、无菌观念和院感意识有所加强。 2、护理人员责任心有所加强。 3、带教老师责任心有所加强,出科考核已及时完成,教学资料记录规范。 护理质控检查结果分析记录

药剂科质控指标

精心整理药剂科质量与安全控制指标 根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《自治区二 级综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求,结合本科工作实 际,制定以下质量与安全控制指标,公共部分见“赤峰学院第二附 属医院对科室药事工作的考核细则”,每项指标达不到扣一分(每 1 2 3 4 5 似或相 6、头霉素类抗菌药物不超过2个品规。 7、三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型 不超过5 个品规,注射剂型不超过8个品规。 8、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。 9、氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不超过4个品规。

10、深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 11、临时采购抗菌药物每年不超过5次。 12、建立药品质控体系(小组、职责、检查记录、会议记录、 分析、总结、整改、落实)。 13、执行药品招标制度,无违规采购,供应商资质齐全。 14、开展临床药学工作(资质、工作记录)。 1 2 3 4 5 6 7 8 9、病区(房)无需要使用的药品定期办理退药,有管理记录。 10、有药品分装的制度、设施、流程、记录。 11、审核处方人员资质符合要求,对不规范处方有:干预、沟通、 分析和整改。

12、严格“四查十对”,有第二人核对和双签字。 13、设用药咨询窗口并由符合资质要求的专人负责、有记录。 14、有发药差错报告制度、流程、登记、分析、整改。 15、月报近效期药品预警,有记录。 16二级库药品有养护记录。 三、药库质控指标: 1 药品。 2 管理执 3 4 5 6 7 8、做好药品采购计划和药品在库养护工作,有养护记录。 四、临床药学质控指标: 1、协助药剂科做好科内教学、培训、和质控工作并做好记录。 2、协助药事委员会做好药品的遴选和淘汰工作。 3、开展处方点评工作,建立药物使用评价体系。

关于印发麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知(国卫办医函〔 2015〕252号)急诊专业医疗质量控制指标

麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染 6个专业质控指标(2015年版) 为进一步加强医疗质量管理,规范临床诊疗行为,促进医疗服务的标准化、同质化,国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心,制定了相关专业的质控指标,供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。 附件: 1.麻醉专业医疗质量控制指标(2015年版) 2.重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版) 3.急诊专业医疗质量控制指标(2015年版) 4.临床检验专业医疗质量控制指标(2015年版) 5.病理专业医疗质量控制指标(2015年版) 6.医院感染管理质量控制指标(2015年版) 附件1 麻醉专业医疗质量控制指标 (2015年版) 一、麻醉科医患比 定义:麻醉科固定在岗(本院)医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数(万例次)的比例。 计算公式: 麻醉科医患比=[同期固定在岗本院医师总数/同期麻醉科完成麻醉总例次数(万例次)]×100% 意义:反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。二、各ASA 分级麻醉患者比例 定义:根据美国麻醉医师协会(ASA)分级标准,对于接受麻醉患者的病情危

重程度进行分级。各ASA分级麻醉患者比例是指该ASA分级麻醉患者数占同期各ASA分级麻醉患者总数的比例。 计算公式: 各ASA分级麻醉患者比例= (该ASA分级患者数/同期各ASA分级麻醉患者总数)×100% 意义:体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重,是反映医疗机构麻醉医疗质量的重要结构性指标之一。 三、急诊非择期麻醉比例 定义:急诊非择期手术所实施的麻醉数占同期麻醉总数的比例。计算公式: 急诊非择期麻醉比例=(急诊非择期手术所实施的麻醉数/同期麻醉总数)×100% 一)椎管内麻醉:包括硬膜外麻醉,腰麻,腰硬联合麻醉,骶麻,鞍麻;(二)插管全麻:包括支气管插管全麻,气管插管全麻,喉罩全麻,喉罩+气管插管全麻; (三)非插管全麻; (四)复合麻醉:包括插管全麻+椎管内麻醉,非插管全麻+椎管内麻醉;插管全麻+神经阻滞,非插管全麻+神经阻滞,椎管内麻醉+神经阻滞; (五)其他麻醉方式:包括神经阻滞,局麻强化MAC,其他。五、麻醉开始后手术取消率 定义:麻醉开始是指麻醉医师开始给予患者麻醉药物。麻醉开始后手术取消率是指麻醉开始后手术开始前手术取消的数占同期麻醉总数的比例。 计算公式: 麻醉开始后手术取消率=(麻醉开始后手术开始前手术取消的数/同期麻醉总数)×1000‰ 意义:体现麻醉计划性和管理水平,是反映医疗机构医疗质量的重要过程指标之一。 六、麻醉后监测治疗室(PACU)转出延迟率 定义:入PACU超过3小时的患者数占同期入PACU患者总数的比例。

重症医学专业医疗质量控制指标(2015版)

附件2 重症医学专业医疗质量控制指标 (2015年版) 一、ICU 患者收治率和ICU 患者收治床日率 定义:ICU 患者收治率是指ICU 收治患者总数占同期医院收治患者总数的比例。ICU 患者收治床日率是指ICU 收治患者总床日数占同期医院收治患者总床日数的比例。同一患者同一次住院多次转入ICU ,记为“多人次”。 计算公式: ICU 患者收治率= ICU 收治患者总数同期医院收治患者总数×100% ICU 患者收治床日率= ICU 收治患者总床日数同期医院收治患者总床日数 ×100% 意义:反映全部住院患者ICU 患者的比例及收治情况。 二、急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分)≥15分患者收治率(入ICU24小时内) 定义:入ICU 24小时内,APACHE Ⅱ评分≥15分患者数占同期ICU 收治患者总数的比例。 计算公式: APACHE Ⅱ评分≥15分患者收治率(入ICU 24小时内)= APACHE Ⅱ 评分≥15分患者数同期ICU 收治患者总数×100% 意义:反映收治ICU 患者的病情危重程度。 注:具有信息化自动收集能力的医院建议直接提取

APACHE Ⅱ评分,并按照<10分,10-15分,15-20分,20-25分,>25分进行分层分析。 三、感染性休克3h 集束化治疗(bundle )完成率 定义:感染性休克3h 集束化治疗(bundle ),是指感染性休克诊断后3小时内完成:测量乳酸浓度;抗菌药物治疗前进行血培养;予以广谱抗菌药物;低血压或乳酸≥4mmol/L 给予30ml/kg 晶体液进行目标复苏。感染性休克3h 集束化治疗(bundle )完成率,是指入ICU 诊断为感染性休克并全部完成3h bundle 的患者数占同期入ICU 诊断为感染性休克患者总数的比例。不包括住ICU 期间后续新发生的感染性休克病例。 计算公式: 感染性休克3h 集束化治疗(bundle )完成率= 入ICU 诊断为感染性休克 并全部完成3h bundle 的患者数同期入ICU 诊断为感染性休克患者总数×100% 意义:反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。 四、感染性休克 6h 集束化治疗(bundle )完成率 定义:感染性休克6h 集束化治疗(bundle ),是指在3h 集束化治疗(bundle )的基础上加上:低血压对目标复苏效果差立即予以升压药;脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L 容量复苏后仍持续低血压,需立即测量CVP 和 ScvO 2;初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平。感染性休克6h 集束化治疗(bundle )完成率,是指入ICU 诊断为感染性休克全部完

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