无创通气

北京积水潭医院

赵斌

写在课前的话

最早的无创负压通气起源于上世纪20年代初，当时的无创负压通气不但体积庞大，而且没有高级气

道保护，到20世纪50年代基本被淘汰。随后有创机械通气进入了临床治疗的视野，随着危重症医学的发

展，有创机械通气取得了长足的进步。

随着无创通气技术的发展，国内外对无创通气技术给予更多的关注，那么无创通气与有创通气的比较有什么区别？

一、现代无创正压通气的概述

（一）现代无创正压通气的发展

1981年瑞思迈公司创始人之一，世界著名呼吸病学家沙利文教授发明了现代无创正压呼吸机，成为

无创通气发展史上的里程碑。1989年美国伟康公司研制出BiPAP呼吸机，1989年Meudri应用无创通气治

疗急性呼吸衰竭。我国的无创通气技术从90年代末逐步发展起来。

（二）无创正压通气发展的新趋势

无创通气到现在发展已经有二三十年的时间，随着我们对无创通气技术的认识，它在临床应用的指

征和范围在逐渐扩大；而且无创通气和有创通气结合的策略-序贯通气策略在临床使用的机会逐渐增多；机

械通气地点发生新的变化，无创通气也开始进入ICU，有创通气开始进入亚急性病房、康复中心或家庭；

机械通气开始的时机发生变化，无创正压通气更早期介入；动态把握无创和有创通气的转换时机；新一代

涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气。

随着无创通气技术的发展，国内外对无创通气技术给予更多的关注。在2001年和2002年美国胸科

协会和英国胸科协会先后发表了针对有关无创通气技术的相关指南。在2002年和2009年我们国家也针对

无创通气技术制定无创通气技术的专家共识。

回顾机械通气的历史，其过程是从有创到无创（体外负压箱式呼吸机）再回到有创，最终进入有创与无创共存的时代。有创与无创通气各有其不同的适应证，二者的关系是相互补充而不是相互替代，因此也不存在孰优孰劣的问题。如图所示：应用无创通气技术给病人实施相关的治疗。

二、无创正压通气的特点

无创通气技术的特点，患者痛苦小，易上易下，可试用和间断试用；保留上气道，避免人工气道并发症；缺乏气道保护能力。正压“漏气”通气，正压通气增大患者的肺容积，改善氧合和通气；漏气降低人机协调性和通气效果，辅助水平相对较低，需要病人的主动配合。

（一）无创与有创呼吸机的区别

无创呼吸机：高流量低压力，漏气补偿能力较好；监测报警系统简单；通气模式少；多无空-氧混合器。有创呼吸机：低流量高压力，漏气补偿能力较差；监测报警系统完善；通气模式多；多有空-氧混合器。

（二）成功应用无创正压通气的基础

成功应用无创通气技术的基础，一，全面了解无创通气之“能”与“不能”；二，正确掌握应用指征；三，规范的临床操作。无创通气的应用是技术性与艺术性的结合。

1．无创正压通气应用指征

目前来看，无创通气没有统一的应用标准。无创正压通气应用指征，呼吸衰竭的严重程度；基础疾病；意识状态；感染的严重程度；是否存在多器官功能损害；应用者的经验；治疗单位的人力设备。

2．无创通气与有创通气的比较

如以下表格所示无创通气和有创通气的比较，从连接方式上，无创通气是通过口鼻面罩与患者相连，有创通气技术是通过插管或气管切开；无创通气技术死腔量大于有创通气；密闭性能无创通气要差于有创通气；针对无创通气的病人一般来讲不能使用镇静药的，而有创通气如果患者不能进行配合时，可以使用

关于无创通气与有创通气的区别说法错误的是（）

A. 无创通气是通过口鼻面罩

与患者相连

B. 无创通气技术死腔量大于

有创通气

C. 密闭性能无创通气要差于

有创通气

D. 有创通气技术没有高级气

道保护，所以清除气道分泌物

比较困难

正确答案：D

解析：无创通气技术因为没有高级气道保护，所以清除气道分泌物比较困难，而有创通气技术比较容易。

三、无创正压通气在临床上的应用

（一）无创正压通气在急性呼衰应用指征

积极推荐（level A-有随机对照试验，具备足够的数据）：AECOPD-中度呼吸性酸中毒（7.25

可以应用（level B-有限数据的随机对照试验依据）：社区获得性肺炎（COPD患者）；术后呼吸衰竭；非COPD患者的辅助撤机；胸部创伤；辅助支气管纤维镜检查。

应用证据不足（level C-非随机的试验，观察性的研究依据）但是可以在临床适用的包括：非COPD 社区获得性肺炎、ARDS、严重创伤；拒绝气管插管呼吸衰竭，如伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD 患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管；哮喘严重急性发作；稳定期COPD；胸廓畸形或神经肌肉疾病（不伴咳嗽无力和吞咽困难）。

没有证据，为专家意见（level D-专家组的推荐意见，尚缺乏系统的研究依据）：肺囊性纤维化和支气管扩张的病人。

（二）无创正压通气在急诊科的应用选择

自无创通气技术在80年代出现以来，无创通气技术经过二三十年的临床实践，在急诊科的应用的频率越来越高。国外针对无创通气技术应用在急诊科呼吸衰竭病人相应的文章也发表了许多。这是一篇发表在CHEST杂志上，急诊病人使用无创通气的文章。从文章中我们可以看到，对于急诊病人，包括哮喘病人、COPD病人和急性心源性肺水肿病人，使用无创通气技术，气管插管率和临床症状的缓解率比传统治疗要好。

无创通气技术在急诊科积极推荐的几类病人中使用的情况，一是COPD急性加重中度的病人；二是急性心源性肺水肿的病人；三是免疫抑制患者；四是SARS病人；五是有创和无创序贯撤机治疗的病人。

（三）无创正压通气治疗AECOPD

国外一篇文章，发现无创通气技术对于治疗AECOPD已成为一种一线的干预手段，它可以确保气管的插管率、感染率和死亡率较传统治疗有所下降。

在临床上AECOPD包括轻度、中度、重度。轻度：动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg，宜早期应用NPPV，改善呼吸肌疲劳[C级]；中度：7.25＜ pH＜7.35及明显呼吸困难，辅助呼吸肌参与，呼吸频率＞25次/分，推荐应用NPPV[A级]；重度：pH＜7.25，在严密观察的前提下可短时间（1～2小时）,试用NPPV[C级]；伴严重意识障碍：不宜行NPPV[D级]。在临床我们更推荐无创通气技术在中度AECOPD病人身上使用。

（四）无创正压通气治疗急性心源性肺水肿

无创通气技术在急性心源性肺水肿方面的治疗，一，扩张肺泡增加FRC，可以改善氧合，改善肺的顺应性，减少呼吸功耗；二，心室充盈压较高而心室功能差时，使心包压力增加而跨壁压下降，后负荷下降，心功能改善；三，心室充盈压相对较低而心室功能良好，减少静脉回流而降低前负荷；四，首选CPAP；五，若存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解换用S/T。无创正压通气技术治疗急性心源性肺水肿较传统的治疗，气管插管率和病死率都有所下降。所以无创正压通气技术治疗急性心源性肺水肿疗效是确切的，可以降低插管率和死亡率，并且无创通气技术的持续气道正压通气（CPAP）被推荐为治疗急性心源性肺水肿的一线治疗。

（五）无创正压通气治疗免疫抑制患者

有创通气病死率高，在迄今为止完成两项针对免疫抑制患者应用机械通气的RCT中发现，一旦发生呼吸机相关性肺炎（VAP），ICU病死率将高达100%。

无创通气技术治疗相关的免疫抑制患者包括爱滋病肺、非爱滋病免疫缺陷肺部并发症、血液系统恶性肿瘤、高强度化疗后肺部并发症、骨髓移植肺部并发症、实体器官移植后肺并发症以及其他免疫抑制状态等。

如朝阳医院RICU连续收治13例肾移植术后2～4个月，因肺部感染所致急性呼吸衰竭。有12例一开始便接受无创正压通气技术，最后这12例患者均存活，其中8例患者从始至终一直接受无创通气技术，另有4例患者因无创通气技术治疗失败转为有创通气技术。所以对于无创通气技术治疗免疫抑制患者导致的呼吸衰竭，临床效果不错。但如果无创通气技术治疗不理想时，有创通气技术仍然是对无创通气技术失败时必不可少的补救手段。

（六）无创正压通气治疗SARS

2003年发生在中国的SARS相信大家还记忆犹新，约20%以上的SARS患者出现急性呼吸衰竭，而且急性呼吸衰竭是导致SARS患者死亡的主要原因。当时插管机械通气实际是改善呼吸衰竭的重要手段。但恰恰上机以后患者的病死率达到50%以上，NIPPV的应用可避免插管通气相关的并发症，降低插管率，已被SARS相关指南推荐为重要治疗手段之一。

四、有创-无创序贯通气

（一）有创-无创序贯通气的概念

有创和无创序贯通气的概念，如果病人因为急性呼吸衰竭，给病人进行有创通气治疗达到一定的时间，可以通过无创正压通气技术进行相关的撤机治疗，通过有创和无创序贯治疗，减少因为有创通气带来的相关并发症。以两种方式实施正压通气缩短有创通气时间，有创向无创的切换点是关键。欲行序贯通气，需有无创通气。

Nava等临床试验表明：有创-无创序贯通气可缩短有创通气时间，减少相关并发症，减轻护理工作量，缩短病程和住院时间，降低病死率，减轻医疗负担。

（二）“肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点

如何选择有创和无创的序贯治疗，“肺部感染控制窗”作为序贯通气切换点。如果这类肺部感染的病人在上机过程中，经过一定有效的治疗，病人都会出现肺部感染控制窗，如果在肺部感染控制窗及时将有创换为无创，就可以避免呼吸性相关性肺炎的产生。什么是肺部感染控制窗？肺部感染控制窗一般会表

现出经过有效的抗生素治疗，痰液引流问题已得到较好的解决，严重呼吸衰竭得以纠正，仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常。出窗后继续有创通气可能招致VAP。

（三）肺部感染控制窗的判断标准

肺部感染控制窗的临床判断准，一，支气管肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影；二，痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低；三，同时至少伴有下述指征中的1项，外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上，体温较前下降并低于38°C。

（四）以“PIC”窗为切换点行序贯通气的要点

作为临床医生在病人在使用有创机械通气时，合理应用抗生素、有效的气道管理，要高度关注是不是肺部感染控制窗出现，如果肺部感染控制窗出现要及时拔出气管插管，立即给患者进行规范的无创通气治疗。

（五）无创正压通气病例选择要点

无创正压通气病例的选择主要是从以下几方面考虑，没有禁忌证；合作能力较好；气道保护能力强；病情不太重；NPPV治疗短期内（1～2小时）的反应好；基本应用成熟的病种，AECOPD的中度的病人、急性心源性肺水肿的病人、有创和无创序贯撤机的问题、SARS的病人和免疫抑制患者出现的呼吸衰竭，都是应用比较成熟的病种。

所以选择合适的无创正压通气的病人，一部分病人可能适合行无创正压通气，有一部分病人可以尝试无创正压通气，还有一部分人存在无创正压通气的禁忌证。

（六）无创正压通气试用原则

无创正压通气试用原则：病人没有禁忌证；试用时间是1～2个小时；密切观察，如果病人能耐受无创通气技术，相应指标有所改善，无创通气技术治疗是有效的。反之病人的血气情况不好，咳痰能力比较差，甚至出现更严重的呼吸衰竭，要及时从无创换为有创正压通气治疗。

（七）无创正压通气治疗成功的预测因素

无创正压通气治疗成功的预测指标可以从以下几方面考虑，一，患者的合作能力，患者的神志较好、依从性好以及人机同步较好；二，病人的气道保护能力好，漏气量小、分泌物少或自主咳嗽咳痰能力较强；三，疾病严重程度，APACHⅡ评分较低，开始时PaCO2＜92mmHg，pH＞7.10；四，病人经过尝试后配合比较成功。

五、无创正压通气应用环境与操作培训

一般来讲，我们在选择无创通气，治疗环境适宜在ICU。通过临床实践，ICU监护设备比较好， ICU 里相对应的医护人员比普通病人更多一些。同时要培训患者和家属让他们了解无创通气技术对于其疾病治疗的重要性。

对于患者，首先让他知道接受无创通气的必要性；告知行无创通气后可能出现的问题及相应措施；强调在治疗开始要尽可能长时间连续应用NIPPV，不能因无创通气影响排痰；教会患者和家属连接和拆除无创通气面罩的方法。

（一）机器与患者适应性连接

在给病人使用无创通气技术时，准备工作：患者半卧位，选择合适的鼻/面罩和呼吸机。三个步骤：将面罩正确置于患者面部；连接、开动呼吸机；正确地用固定带固定鼻/面罩。

（二）参数调节

无创呼吸机参数的调节，吸气压和呼气压都是由低往高逐步调节。最起始呼气压可以从4cmH2O开始，吸气压可以从8cmH2O开始，经过5～20分钟逐步调至为病人可接受的水平和可达到治疗的水平。

（三）床旁监测

除了给病人连接好面罩，调整好相应的参数，医护人员还应该在患者的床旁做一定的监测，监测包括鼻/面罩与面颊接触部是否漏气，漏气会影响人-机协调性；人-机协调性判断，主要是指患者呼-吸气时相与呼吸机高-低压力转换是否一致；观察通气效果，与患者交流，予以指导和鼓励。

（四）通气效果判断

经过上述的干预治疗，病人呼吸困难症状缓解；辅助呼吸肌动用消失/减少；可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰；呼吸频率及心率减慢；SpO2及血气指标改善。那可以判定病人的通气效果很好。

（五）终止无创通气的标准

出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持，行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善；出现呕吐、严重上消化道出血；气道分泌物增多，排痰困难；出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现。及时将无创通气换为有创通气。

六、总结

通过大量的临床实践表明，NIPPV应采用个体地治疗方案；NIPPV通常在应用0.5～1h即出现疗效；

NIPPV如无效而拖延插管时间并不增加并发症及死亡率；成功的NIPPV能使患者避免插管以及由此带来的

并发症；早期应用NIPPV防止呼吸肌过度疲劳，改善疾病预后。所以我们在无创呼吸机使用的情况下，NPPV

必须明确的原则，当用即用、物尽其用、切勿滥用。

应用机械通气常规借助于经鼻、口插管或行气管切开建立人工气道的方法，使通气机与患者连接，称之为“有创”通气。此法由于人工气道的建立，常引起或加重呼吸道和肺的感染，插

管带来患者不适和机械损伤，声门不能起作用造成的言语障碍、不能咳嗽和说话等，给患者造成

较大的心理负担。