医学微生物学病案分析

微生物各论（病案分析）

病案一：

女性，10岁，咽痛、咳嗽、发热后15天出现全身水肿，尿量减少，血压157/98mmHg，实验室检查：血红蛋白125g/L，白细胞5.7*109/L, 尿蛋白+，红细胞++++，白细胞0个/HP，管型0个/HP.

问题：1）此病人最有可能患何种疾病？2）由何种病原体感染所致？3）应如何做进一步的微生物学检查来确诊？4）如何有效预防此疾病？

分析：

1）诊断为链球菌感染后急性肾小球肾炎。患者在咽痛、咳嗽、发热后15D，出现全身水肿，蛋白尿和高血压，符合链球菌感染后急性肾小球肾炎的发病规律。

2）链球菌感染后急性肾小球肾炎大多数由A群链球菌引起

3）链球菌所致变态反应性疾病取患者血清作抗链球菌溶素O抗体测定，急性肾小球肾炎患者血清中抗O抗体一般超过400U。

4）对患者的急性咽峡炎和扁桃体炎，尤其是儿童，须治疗彻底，以防止急性肾小球肾炎、风湿热以及亚急性细菌性心内膜炎的发生。首选药物为青霉素G，临床上最好作药物敏感试验。

病案二：

男性，7岁。畏寒、发热1天就诊。查体：T 390C，P 95次/分，咽部充血明显，扁桃体II 度肿大，表面覆盖有黄白色分泌物，全身皮肤充血潮红，可见有与毛囊分布一致的栗粒疹。疑为猩红热。

问题：1）此病如何引起的？2）如何预防此病的流行？

分析：

1）人类猩红热是由A群链球菌产生的致热外毒素引起，该毒素具有损害细胞或组织、使病人产生红疹并具有内毒素样致热作用。多发于10岁以下儿童，细菌经飞沫传播，粘附于咽部粘膜，产生致热外毒素，引起全身中毒症状，故病人有畏寒、发热、咽部充血明显，扁桃体II度肿大、全身皮肤充血潮红，栗粒疹。

2）预防此病的流行：应对病人和带菌者及时治疗；对空气、器械和敷料等消毒；对急性咽峡炎和扁桃体炎患者，尤其是儿童，须治疗彻底，以减少传染源。

病案三：

男性患者，20岁。1周前外出遇雨，不久“感冒”，随后畏寒、发热、咳嗽、胸膜剧烈疼痛，咳铁锈色痰。查体：体温39.70C，右肺呼吸音稍低。血白细胞17.7*109/L，中性粒细胞89%，胸片见左上肺大片致密影。

问题：1）患者最可能患的疾病是什么？该病原体形态有何特征？2）检查该病原体菌落时应注意什么？如何进行特异性预防？

分析：

1）患者最有可能患的疾病史大叶性肺炎。该病原体形态上的特征：G+，菌体成矛头或瓜子仁状，常以钝端相对、尖端向外成双排列，无鞭毛、无芽孢。在机体内或含血清的培养基上有较厚的荚膜。

2）检查该病原体菌落时应注意与甲型溶血性链球菌鉴别。肺炎链球菌胆汁溶菌试验、菊糖发酵试验均为阳性。多价肺炎链球菌荚膜多糖疫苗对预防肺炎链球菌感染有较好效果。

病案四：

20岁，男性，工人。右手指皮肤碰伤伴有化脓性炎症，破损后第6天出现发热、烦躁、腹痛、四肢厥冷，脉搏细微而扪不清。入院时血压50/30mmHg，皮肤呈猩红热样皮疹，间有出血点。当即进行抗休克治疗，抽血做血培养，金黄色葡萄球菌阳性。经抗生素治疗后好转。问题：1)为何取血做细菌培养？2）试述金黄色葡萄球菌的致病物质与所致疾病。

分析：

1）金黄色葡萄球菌引起皮肤的原发化脓性感染，感染部位细菌受外力挤压或机体抵抗力下降，则会促进细菌从局部扩散入血流引起败血症、脓毒血症等。本病例即为金黄色葡萄球菌感染败血症合并感染性休克，因此需要做血培养明确诊断。

2）金黄色葡萄球菌致病物质主要由：血浆凝固酶，葡萄球菌溶血素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱毒素、毒性休克综合征毒素-1及SPA。其所致疾病主要有侵袭性和毒素性两种类型。侵袭性疾病主要引起局部化脓性炎症和全身感染（败血症、脓毒血症），毒素性疾病包括食物中毒、烫伤样综合征、毒性休克综合征和假膜性肠炎。

病案五：

男性患儿，5岁。因高热，咽痛2天来诊。查体：T39.80C，咽充血，扁桃体II0肿大，于扁桃体表面、周围可见灰白色膜状物，用咽拭子不能拭去。颈淋巴结肿大，心率150次/分，节律齐，四肢温暖。

问题：1）此患儿最有可能患何种疾病？2）如何作微生物学检查来进一步确诊？

分析：

1）此病人最有可能的疾病史白喉。

2）微生物学检查：从患者病变部位假膜及其边缘用棉拭子直接作涂片，若找到有白喉棒状杆菌典型形态、排列，并有异染颗粒者，结合临床即可作初步诊断。毒力鉴定是鉴别白喉杆菌与其他棒状杆菌的重要试验（如Elek平板试验）。

病案六：

男，8岁，因左小腿、左足外伤，于当地医院简单包扎处理后转入上级医院，转院过程中患肢疼痛、肿胀、活动受限进行性加重，13小时后入院。患儿高热，急性痛苦病容，面色蜡黄，左小腿中下段前外侧、左外踝、左足背有一广泛皮肤软组织挫伤，缺损区域约为9cm*30cm，创口周围皮肤，肌肉组织呈暗紫色，水肿明显，伤口内可见较多血性渗出液，有腐臭味，并附有大量泥土，沙粒等异物。入院急诊手术，术中见左小腿中下段肌肉呈腐肉样改变，切割时不出血、不收缩，有明显腐臭味。组织间抽出淡红色液体，送厌氧菌培养，证实有产气荚膜梭菌生长。立即为患者行左小腿高位截肢术，伤口一期愈合出院。

问题：1）患儿所患什么疾病？依据是什么？2）通过本病例我们应从中汲取什么教训？分析：

1）患儿所患疾病为气性坏疽，是一种严重的急性外科特异性感染。患儿有外伤史、伤情重、伤肢软组织广泛受损，且污染严重、异物多并在短期内出现局部肿胀、剧痛及严重全身中毒症状等典型临床表现，厌氧菌培养，证实有产气荚膜梭菌生长。

2）因气性坏疽病情发展迅速，若接诊医师对本病缺乏足够的认识，早期处治不当，将引起严重后果。通过对本列回顾性分析，发生气性坏疽的主要原因为：病人左小腿肌肉、软组织创伤严重，接诊医师对严重创伤病人发生气性坏疽的可能性缺乏足够认识，未及时行清创、双氧水冲洗等处理即转送上级医院，途中时间长，且伤口包扎严密，加之混有需氧菌感染，使创面形成相对缺氧状态，为气性坏疽的发生创造了条件。今后，对此类病人的处理应做到

早期诊断、早期清创、早期切开引流。彻底清创是预防气性坏疽的关键。开放的伤口均由被厌氧菌污染的机会，因此，对于开放性伤口要彻底清创，清除坏死组织，尤其是肌肉组织，同时在彻底清创的基础上，用大量双氧水冲洗并应用足量抗生素，必要时配合高压氧治疗。

病案七：

男性，30岁，以反复午后低热伴咳嗽、少痰、消瘦3个月为主诉求诊，体检：T 38.3o C，双肺未闻及明显干湿罗音。血白细胞计数8.0*109/升，中性粒细胞70%、淋巴细胞30%，X片可见双上肺炎症性改变，其间可见空洞性病变。

问题：

1）此病人最有可能患何种疾病？诊断依据？

2）应做哪些微生物学检查来确定诊断？

3）如何治疗？在治疗中应注意什么？

分析：

1）诊断为肺结核。诊断依据：①3个月来反复午后低热伴咳嗽、少痰、消瘦。②T 38.3o C，血白细胞计数8.0*109/升，中性粒细胞70%、淋巴细胞30%，③X片可见双上肺炎症性改变，其间可见空洞性病变。典型的肺结核起病缓慢，病程经过较长，有低热、乏力、盗汗、食欲不振、体重减轻、咳嗽。多数患者病灶轻微，常无明显症状，仅在体检时被X线检查发现。2）确诊有赖于细菌学检查：①痰液标本直接涂片镜检或分离培养②快速诊断：PCR

3）治疗：常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等。治疗中应注意耐药菌株的产生，强调抗结核治疗应坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。从病人体内分离的结核分枝杆菌应做药敏试验。

病案八：

赵某，女，32岁，因发热、胸痛、咳嗽、血痰1周入院。近3个月来低热、午后体温增高、咳嗽，曾被诊断为“感冒“，用抗感冒药、先锋霉素等药物治疗，疗效欠佳。1周来体温增高、咳嗽加剧，痰中带血。半年来有明显厌食、消瘦，夜间盗汗。入院体检：T 38o C，消瘦。胸部X线见双肺纹理增粗，右肺尖有片状阴影。取痰液作细菌培养和抗酸检查均阳性，PPD 试验强阳性。该病人家中有2岁小孩，病人家属询问小孩是否已被传染？

问题:

1)该患者最有可能患何种疾病？由何种病原体感染所致？

2)该病例的PPD试验的结果说明什么？

3)病人家里小孩怎样才能确定有无感染？怎样预防？

分析：

1）诊断为肺结核。为结核杆菌感染。诊断依据：①近3个月来低热、午后体温增高、咳嗽，1周来体温增高、咳嗽加剧，痰中带血；半年来有明显厌食、消瘦，夜间盗汗。②T 38o C③胸部X线见双肺纹理增粗，右肺尖有片状阴影④病原学检查：痰液作细菌培养和抗酸检查均阳性，PPD试验强阳性。

2）该病例的PPD试验强阳性：提示有活动性结核灶，应进一步作其他检查。

3）确定病人家里小孩有无感染，可做PPD试验，若为阳性或强阳性，应做痰涂片镜检或分离培养，PCR快速检查等。预防：①对结核患者早期发现，隔离和治疗②儿童应按时接种卡介苗。

病案九：

患者男性，22岁，郊区某建筑工地工人。因发热、头痛三天，神志不清1天入院。3天前无

明显诱因出现发热，伴有寒战，明显头痛，喷射状呕吐胃内容物，全身肌肉关节疼痛，病后第二天发现皮肤散在紫红色斑点，逐渐增多，压之不褪色。第三天出现妄语、烦躁不安、四肢抽搐、小便失禁。体检：体温39.5O C，脉搏121次/分。神志不清，全身皮肤密布大小不等的瘀点、瘀斑，颈抵抗，对光反射迟钝。。上颚可见出血点。

问题：

1）该病例最有可能的疾病是什么？

2）由哪种病原体感染所致？

3）该病原体在形态与培养上有何特征？

4）检查时应注意哪些问题？

5）如何进行特异性预防？

分析：

1）最有可能的疾病：流行性脑脊髓膜炎

2）由脑膜炎奈瑟菌感染引起，该病原体为革兰阴性双球菌，无芽孢、无鞭毛。有荚膜。3）在患者脑脊液中，脑膜炎球菌常位于中性粒细胞内，单个或成双排列。培养特性：营养要求高，常用培养基是巧克力培养基，初次分离培养时，需5-10%的CO2。培养形成直径1.5mm的露滴状菌落。在血清肉汤中呈混浊生长。

4）检查时应注意：脑膜炎奈瑟菌抵抗力弱，故采集标本后应注意保暖、保湿立即送检。最好床旁接种。

5）特异性预防：对儿童注射荚膜多糖疫苗。我国使用的为A、C群脑膜炎奈瑟菌混合疫苗，保护率可达90%，免疫力维持3年以上。

病案十：

女，21岁，持续3d尿频、尿痛。尿有异味。无发热、腹痛及皮疹。离心尿标本做显微镜检查每个高倍视野见10-15个白细胞和大量革兰阴性杆菌。

问题：

1）该患者可能感染了何种病原体？

2）此病原菌可能源于何处？

3）此菌进入尿道的最有可能途径是怎样的？

分析：

1）可能感染了大肠埃希菌

2）该菌可能来源于自身的胃肠道

3）可能的感染途径是结肠内的大肠埃希菌，该菌污染了尿道并上行至膀胱。

病案十一：

患者李某，男性，32岁，以尿频、尿急、尿痛为主诉就诊。门诊检查，尿道口黄白脓性分泌物。分泌物涂片可见大量白细胞，且细胞内多见咖啡豆样革兰阴性双球菌，分泌物用巧克力培养基培养有圆形、凸起、灰白并光滑菌落。细菌氧化酶试验阳性。既往史：患者曾有与多位异性性接触史。

问题：

1）该患者感染的病原菌是什么

2）如何有效防治此类感染。

分析：

1）该患者感染的病原菌是淋病奈瑟菌

2）防治此类感染的措施：使用安全套；预防性使用抗生素；新生儿出生时1%硝酸银滴眼。

延伸：头孢哌酮治疗3d后，病人再次就诊，诉说症状未见好转。取分泌物再作革兰染色，除有大量白细胞外，未见有细菌；同时作细菌和衣原体、支原体PCR检查，结果淋球菌、支原体阴性，衣原体阳性。

问题：

1）为何考虑作衣原体、支原体检查？除性病外，衣原体还可以引起哪些疾病？

2）STD有哪些种类？

分析：

1）患者有不洁性生活史，首次检查发现分泌物中有革兰阴性双球菌，似淋病奈瑟菌。但治疗后症状未见好转，再次检查未见有细菌。故考虑除淋球菌感染外，可能合并有衣原体感染。衣原体所致疾病还有沙眼、包涵体结膜炎。

2）STD：

细菌：淋病（淋病奈瑟菌）、软下疳（杜克雷嗜血杆菌）、梅毒（梅毒螺旋体）、NGU(生殖支原体、溶脲脲原体、衣原体)、AIDS（HIV）、尖锐湿疣（HPV）、生殖器疱疹（HSV）

病案十二：

患者：女，1岁，因“呕吐、腹泻、发热2天”于2012年11月8日入院。2天前无明显诱因出现呕吐3、4次/日，为胃内容物，腹泻黄色蛋花汤样稀水便5、6次/日，无脓血，每次量约50ml-100ml，伴发热，体温达39.8℃，无胃寒寒战。体检：T:39.8o C,P:145次/分,R:40次/分，BP:79/55mmHg，神志清，哭时有泪，唇粘膜稍干，皮肤稍干燥，弹性尚可，咽稍红，心肺听诊无异常，腹软，全腹无明显压痛，肠鸣音8次/分，肝脾无肿大，四肢皮肤温暖。问题：

1）患者最有可能的疾病史什么？可以做什么辅助检查以确诊。

2）致病机制与临床表现有哪些？

分析：

患儿1岁，秋冬季发病，发热、呕吐、蛋花样稀水便的动态演变，轮状病毒抗原监测阳性，可诊断为：轮状病毒肠炎

病案十三：

女性患者，40岁。近1周来腰部疱疹发作，沿肋间分布，去年夏季有类似发作史，幼年有水痘史。

问题：

1）应考虑何种疾病？

2）如何进行微生物学检查进一步明确诊断？

分析：

1）应考虑的疾病是带状疱疹。

2）微生物学检查：因带状疱疹的临床表现典型，一般不需作此检查。但必要时可刮取患者疱疹皮损基底部细胞涂片，HE染色，检查嗜酸性核内包涵体和多核巨细胞，亦可用膜抗原单克隆抗体进行免疫荧光或免疫酶染色检查VZV抗原，有助于快速诊断。

病案十四：

某市郊一农户放养的一只雄犬突然向一过路行人发起攻击。伤者为10岁男孩，右侧颈部、右下肢膝部被犬咬、抓伤，右手无名指被犬咬断约2cm，各处伤口均较大且较多出血；被犬咬伤者伤后5h到卫生防疫站做伤口处理和接种人用狂犬灭活疫苗。被犬咬伤后第21天即第

四次注射人用狂犬灭活疫苗后第6天，自诉右上肢麻木，奇痒难忍，咽喉紧缩感，即到医院住院治疗。入院当天出现抽搐，每隔1-2小时发作1次，持续15-30秒，其间时口吐白沫，次日出现狂躁、失语、流涎，见光、遇风、听见水滴声均可诱发咽肌痉挛和抽搐，给予对症支持治疗，入院第10天终因呼吸、循环衰竭而死亡。诊断为狂犬病。

伤口处理：用20%肥皂水清洗伤口30min，再以2%碘酊消毒涂擦伤口和暴露处理。并按人用狂犬疫苗使用方法（0、3、7、14、30）三角肌注射，剂量为2.5IU。

问题：

1）伤者已作伤口处理和接种人狂犬疫苗，为何发病死亡？

2）人一旦被动物咬伤后，应该怎样进行紧急处理？

3）这起狂犬咬人事件，哪些教训应当吸取？

分析：

1）咬伤后是否发病，与受伤部位、伤势程度及病畜唾液中的病毒量有关。潜伏期3-8周。

咬伤部位距离头部越近、伤口越深、伤者的年龄越小，则潜伏期越短。伤者之所以发病死亡原因是被咬伤的部位在右侧颈部，离头部近，同时各处伤口均较大且较多出血，而且年龄小。病毒在侵入局部肌细胞中增殖后，由神经末梢沿神经轴索上行至中枢神经系统，在神经细胞内增殖并引起中枢神经系统损伤，然后又经传出神经扩散到唾液腺和其他组织。

2）人一旦被动物咬伤后，应采取下列防治措施：动物圈养观察（7-10天）；伤口处理（立即清洗创口，可用20%肥皂水或清水反复冲洗伤口，再用70%酒精及碘酒消毒）；注射免疫血清（在伤口周围及底部浸润注射和同时在臂三角肌内注射高效价抗狂犬病毒免疫球蛋白）；疫苗接种（狂犬病潜伏期长，被咬伤后尽早注射狂犬病灭活疫苗，使机体产生中和抗体），暴露后注射：0、3、7、14、30天各肌肉注射一次，免疫效果好）

本案防疫站处理欠妥：特异性预防应加强联合免疫，清创+接种疫苗+注射狂犬病免疫血清（未注射狂犬病免疫血清）

3）这起狂犬咬人事件，应吸取如下教训：捕杀无主犬，加强家犬及军用犬管理，定期接种兽用狂犬疫苗。对来自流行区的动物进行检疫。

病案十五：

患者，女性，34岁，一年前因车祸骨折救治时曾输血500ml，最近半年疲倦，持续腹泻，体重明显减轻，持续淋巴结肿大、盗汗和多汗，近1周出现全身肌痛、低热，体温37.4-37.70C、关节痛，口腔毛样白班，皮肤散在疱疹，未进行任何治疗。血常规检查：WBC 5*109/L。嗜中性粒细胞百分百65%，淋巴细胞25%，CD4+T 250/mm3，X光肺部检查可见间质性肺纹理增强，未见明显结核病灶。

问题：

1）本例疾病最有可能感染途径是什么？

2）应做哪些病原学检查进一步确立诊断？

分析：

1）本例疾病最有可能感染途径是输血感染。

2）应做ELISA检查HIV抗体，如阳性将用western 进一步确证检查，明确诊断。

病案十六：

.张某，男，35岁，反复乏力、纳差5年，曾检查HBsAg阳性。10天前有劳累史，数天后出现进行性乏力、恶心、呕吐、腹胀。入院查：皮肤、巩膜明显黄染，腹水征阳性，全身可见散在的出血点。总胆红素242nmol/L，凝血酶原时间24s，ALT60U/L。经初步诊断为乙型

肝炎。

问题：

1）你认为需要做哪些检查才能确诊及判断预后？

2）经肝脏CT提示患者有原发性肝癌病变，试分析与感染的病毒关系？

3）该病毒可能感染途径？如何预防该病毒感染？

分析：

1）检查“两对半”：HBsAg、HBeAg、抗-HBc 、抗-HBe、抗-HBs；同时查HBV-DNA. 2)①流行病学调查：乙肝患者原发性肝癌的发生率比自然人群高。②动物实验：与HBV分子生物学相似的土拨鼠肝炎病毒可诱发土拨鼠发生原发性肝癌。③肝癌细胞内发现HBV-DNA 整合。④HBV:X片段编码产生HBxAg具有激活细胞原癌基因作用。因此，说明HBV可成为原发性肝癌的原因病毒。

3）可能感染途径：①输血和血制品②医源性感染③垂直传播④接触性传播；预防：①一般性预防：切断传播途径，主要是严格筛选献血员；凡接触血液和体液的医疗操作均需严格消毒灭菌。②主动免疫：接种HBs血源疫苗。③被动免疫：注射HBIg。

病案十七：

患者，男，68岁。肝癌术后放疗数周后出现发热、咳嗽、咳痰，外院抗生素治疗2周未见好转，近3天咳嗽加重，痰呈脓性入院。查体：T 38.20C，口唇发绀，口腔黏膜可见点状白膜。痰涂片找到真菌菌丝，未找到抗酸杆菌，3次痰培养见白假丝酵母菌。

问题：本病诊断为肺炎，其感染的病原体是什么？诊断依据是什么？

分析：

该病例感染的病原体是白假丝酵母菌，诊断依据是：白假丝酵母菌是条件致病菌，通常存在于人体皮肤、口腔、上呼吸道、肠道及阴道粘膜。机体抵抗力下降或菌群失调是其侵入机体的主要原因。该患者有肝癌病史，术后放疗导致机体免疫力下降出现肺炎。患者口腔粘膜可见点状白膜即是白假丝酵母菌感染引起的鹅口疮，痰涂片找到真菌菌丝，未找到抗酸杆菌，3次痰培养见白色假丝酵母菌，故能排除结核分枝杆菌感染，确诊为白假丝酵母菌。