脑出血患者病例讨论
神经外科病例讨论
基本信息患者李红英，女性，72岁，2013年5月2号突发左侧肢体活动障碍，入院诊断：右侧基底节区脑出血。5月3号全麻下行开颅血肿清除术
+去骨瓣减压术，6月20号全麻下给予开颅钛网修复术。患者意识清
楚，语言流利，生命体征稳定。开颅术后一星期开始介入康复治疗，
至今两个多月，效果一般。
目前情况1Brunnstrom分期左手Ⅰ期左上肢Ⅰ期左下肢Ⅱ期
2 肌力左上肢0级左下肢1-2级
3 肌张力稍低
4 关节活动度正常
5 坐位平衡2级站立平衡0级
6 ADL评分30分（大小便20分进食5分，转移5分）
7左肩关节脱位一横指
康复治疗慢性小脑电刺激技术电针头皮针中频气压穴位注射PT PT：站立架坐位平衡腰背肌训练左上肢被动运动左下肢辅助主动运动转移训练
讨论目的如何更好的提高患者的生活自理能力，回归家庭。
高血压脑出血病历
高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
江津市中医院 住院病案 心脑血管科床住院号： 姓名：性别：男病案号： 年龄：61岁婚况：已婚 职业：出生地：重庆江津 民族：汉国籍：中国 家庭地址或单位：邮政编码402260 入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am 病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊： 主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。 现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。 既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。 过敏史：否认食物、金属等过敏史。 其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。 体格检查 T P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5次/分，无腹主动脉搏动杂音。肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。
丘脑出血护理个案分析
温州中心医院 丘脑出血护理个案分析 一病区 ICU 杨艳蕾 丘脑出血破入脑室是脑出血中较为危重的一种类型，病死率及致残率较高，治疗过程复杂，疗程长，并发症多。 病因与病理高血压性丘脑出血，为持续高血压，脑动脉粥样硬化，小动脉内膜层发生透明变性和纤维素样坏死，致后丘脑动脉深穿支等血管形成微小动脉瘤，破裂出血。 丘脑出血-临床症状丘脑出血的临床症状主要取决于出血是局限于丘脑，还是向周围临近区域扩展及与出血量的多少密切相关。如局限于丘脑都有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏症状，上下肢为基本均等的瘫痪，感觉障碍较重，个别出现丘脑痛且感觉障碍不易恢复，多无意识障碍，扩展至壳核瘫痪重，可出现较轻的意识障碍如嗜睡，优势半球可出现丘脑性失语，丘脑出血破入脑室，波及丘脑下部则意识障碍重，可能出现应激性溃疡、中枢性高热、神经源性肺水肿或去皮层强直，出血影响中脑可引起瞳孔大小不等、核性动眼神经麻痹等。 丘脑出血-特点按照头部CT的表现可分为三型：（1）局限型：出血量一般＜10ml，局限于丘脑症状较轻，多无意识障碍，无并发症，常有运动障碍和感觉障碍；（2）丘脑基底节型：血肿由外侧侵入基底节，患者瘫痪症状较重，可出现典型的三偏症状，出血量一般＞15ml，可有轻度意识障碍；（3）丘脑脑室型：血肿破入侧脑室及三、四脑室，出血量一般＞20ml，多有意识障碍，严重的出现中线移位，引起应激性溃疡、中枢性高热、肺水肿等并发症。 病例简介: 床号：21床姓名：尤广付性别：男年龄：69岁住院号：413055 入院日期：2012-12-17 诊断：1右侧丘脑破入脑室系统 2症状性癫痫 3肺部感染？ 4高血压病 1 患者，男，69岁。既往有高血压病史10余年，长期口服降压药物治疗，血压控制不详。否认糖尿病史、肺部疾病史、肝病史。 2 因“突发头痛伴恶心、呕吐6小时”入院。 3 查体：体温37.0℃，脉搏77次/分，血压201/99mmHg，神志昏迷状，GCS评分1+1+4=6分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，颈软，两侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌不配合，四肢肌力评级不配合，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上浅表淋巴结未及，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未及腹块，移动性杂音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无浮肿。 4 辅助检查：头颅CT提示：右侧丘脑出血破入脑室系统，脑白质疏松，老年性脑改变。 5 诊治经过：住院后予完善检查，急诊行左脑室前角OMMAya植入+右侧脑室前角外引流术，手术顺利，术后予抗感染、补液、脱水、护脑等治疗，患者呼吸困难，予经口气管插管。患者有肢体强直发作，予德巴金抗癫痫治疗，复查头颅CT提示丘脑血肿较前相仿，脑室引流管在位。考虑患者呼吸情况欠佳，予转入ICU加强呼吸道管理。目前情况：T:36.7℃(腋温)，P101次/分,血压199/100mmHg，经口气管插管2L/min给氧下spo297%，昏迷，双侧瞳孔等大等
脑出血疑难病例讨论
2014年6月护理疑难病例讨论（脑出血） 姓名：xxx 性别：女 年龄：82岁 住院号：14060220 时间：2014年6月20 低点：内一科护士办公室 讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量 参加人员： 主讲人：xxx 责任护士xxx汇报病史： 病例特点： 患者xxx，女，82岁，主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。 1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。 2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。 3、既往史：5年患"2型糖尿病"，最高血糖18mmol/L。3年前患"
脑梗塞"。5年前患"老年性膝关节退行性病变"。 4、查体：T36.5℃，P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。 5、辅助检查：2014.6.12随机血糖：11.5mmol/L。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。 初步诊断：1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩4、2型糖尿病 5、原发性高血压2级很高危？6、老年性膝关节退行性病变。 诊断依据：1、右侧脑出血 2、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩。依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。查体：BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑CT：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。 4、2型糖尿病依据：既往史明确，随机血糖：11.5mmol/L。 5、原发性高血压2级很高危？依据：老年患者，入院血压BP160/80mmHg，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关，目前
高血压脑出血首次病程记录模版
2012-09-23 14:45 首次病程记录 根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下： 患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。 初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危 3.糖尿病 诊断依据： ①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余； ②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。 ③头颅CT:右侧颞叶脑出血。 鉴别诊断: 1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。 2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。 3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。 4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史。本病人发病后症状呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除TIA。 5、颅内动脉瘤：多发生于40-60岁患者，常有高血压病史。约占自发性蛛网膜下腔出血的90％，发病突然，表现为剧烈的头痛、恶心呕吐，该患者主要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血管造影明确诊断。 6、脑血管畸形：主要发生于青少年患者，主要表现为脑内血肿、抽搐发作，但少部分以蛛网膜下腔出血发病，约占SAH的10％，脑血管造影可明确诊断。 针对病情制定以下诊疗计划：
24小时死亡病历讨论记录脑出血脑室系统内出血,顶叶脑出血高血压3级杜中云20床114168
杜中云 50岁男汉内3 114168 死亡病例讨论 讨论日期：2010-05-06 讨论地点：医生办公室科别：内3科 主持人：徐琴主治医师（科主任） 参加人员：王永江、米娜瓦.斯拉木、冯小妹主治医师、艾则孜.吾斯曼住院医师。 患者姓名：杜中云年龄：55岁性别：男住院号：114168入院日期：2010-04-30 死亡日期：2010-04-30 住院天数：6小时25分钟病历摘要： 冯小妹主治医师（报告病历）：患者杜中云，男性，55岁，农民，以“反复头痛、头晕半年，意识不清1小时，加重半小时。”于2010-04-30日0：00入院。患者平素爱饮酒，量少。近半年每因劳累或情绪激动而感头痛、头晕。因程度不剧，自服头痛粉症状可自行缓解，故一直未做特殊诊治。入院前1小时患者干活后坐着休息时突然出现意识不清，呼之不应，频繁恶心，呕吐3次，呈喷射性，均为胃内容物，量共约150ml。近半小时出现鼾式呼吸，呼吸稍促，小便失禁，口唇稍紫绀。故被其老板及工友急送我科就医，测血压为220/130mmHg，急查脑CT：左侧丘脑出血并破入脑室系统，中线略有右偏。自发病以来患者无头部外伤，无抽搐，无发热。查体：BP220/130mmhg，呈浅昏迷状，鼾式呼吸，呼吸稍促，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射减弱。口唇稍紫绀，双肺呼吸音粗，中上肺可闻及少量鼾音。心界不大，心率146次/分，A2>P2，节律齐，无病理性杂音。四肢肌张力减弱。四肢肌力因不配合测不出，但受刺激后左侧肢体可见回缩。颈软，布氏征、克氏征均阴性。双侧膝反射、踝反射等生理反射存在。左
侧巴彬斯基氏征阳性，余病理反射均阴性。急查心电图：1.窦性心动过速，2.左前半 1 杜中云 50岁男汉内3 114168 分支传导阻滞，提示不完全性右束支传导阻滞，但后者表现不典型，3.左心室肥厚伴劳损；血WBC、GR、LY值均正常，也未发现感染病灶；随机血糖值正常；BUN9.30 mmol/l，值稍高，CR值正常，考虑肾功稍有损害。现初步诊断为“1.原发性高血压3级，极高危，2.脑出血（左侧丘脑出血并破入脑室）合并脑疝”。给予吸氧，监测血压，留置导尿，心电监护，甘露醇、地塞米松降低颅内压，硝普钠控制血压，血凝酶止血，醒脑静、胞二磷胆碱、能量合剂促进脑细胞代谢，法莫替丁抑制胃酸分泌，左氧氟沙星预防感染等治疗。于2：00患者恶心，呕吐，呕吐物不易呕出，给予吸痰管吸出以防止误入呼吸道而堵塞呼吸道。于3：30因患者老板自行加快硝普钠滴速而致硝普钠滴完，测BP200/110mmhg，患者出现深浅昏迷，鼾声加重。双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射消失。心率110次/分，节律齐。四肢肌力因不配合测不出，但受刺激后均未见回缩。双侧膝反射、踝反射等生理反射未引出。双侧巴彬斯基氏征等病理反射均阴性。病情进行性加重，为控制血压，继续给予硝普钠缓慢静点。于6：10患者出现呼吸浅弱，心电监护显示：R35次/分，心率114次/分，Spo2 50%。在班医师考虑为脑疝所致的急性呼吸衰竭，按病情立即给予尼可刹米针0.375g、山梗菜碱针3㎎静推，后续以尼可刹米针.1.125g、山梗菜碱针9㎎缓慢静点。但患者于6：18出现间停呼吸，频率5-8次/分钟，Spo2进行性下降，心率68次/分。立即取仰额举颌法，保持呼吸道通畅，简易呼吸器16-20次/分钟人工挤压。同时给予尼可刹米针0.375g、山梗菜碱针3㎎静推。但于6：20
高血压脑出血病历
江津市中医院 住院病案 主 诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物 1次 现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高 时达 180/120 mmHg 曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转， 血压降至正 常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服 中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压 值在170-180mHg/100-110mmH 之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次， 当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT 示：脑室出血， 故门诊以“脑室出血”急收入院。 心脑血管科 床 姓 名： 年 龄：61 岁 职 业： 民 族：汉 家庭地址或单 位： 入院时间：2/7/6 9Am 病史陈述者：患者本 人 问 诊： 性 别：男 婚 况：已婚 出生地：重庆江津 国 籍：中国 住院号： 病案号： 邮政编码 402260 病史采集时间：20/7/6 9Am 可靠成度：可靠 发病节气：小暑前
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。 既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。 过敏史：否认食物、金属等过敏史。 其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。 体格检查 T 36.2o c P 92次/分R 18次/分BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约o.3cm对光反射灵敏。鼻腔中未见异常分泌物，耳听力正常，外耳道无溢浓，乳突无压痛，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，呼吸动度一致，节律均匀，叩呈清音，语颤对等，双肺未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙左锁骨中线处，无扪及震颤，心率92次/ 分，律齐，A2亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音3—5 次/ 分，无腹主动脉搏动杂音。肝脾未扪及，莫非氏征阴性，脊柱四肢关节无畸形，双肾区无叩痛，肛门直肠及外生器检查未见异常，双下肢无水肿。神经系统查：神清，颈软，眼底查：视乳头水肿，A/V=1/3 ，有交叉压迹。颅神经检查无异常。四肢肌力、肌张力正常，无感觉障碍，双侧病理征阴性。
(推荐)危重病例讨论
2016-04-06 11:10 危重病例讨论记录 姓名：鞠秀平性别：女年龄：53岁科室：脑病科住院号：079501 诊断：脑出血急性期 讨论时间：2016-04-06 110 讨论地点：脑病科医生办公室 主持人：马奎军（科主任）记录医师：凡启涛 参加讨论人员及职称：马奎军副主任医师江胜主治医师何道胜主治医师李标主治医师凡启涛主治医师王之利住院医师李春香住院总董红梅护士长 病情简介：患者鞠秀平，性别女，因“右侧肢体活动不利伴言语不清4小时余”于2016-03-24 12:02入院。4小时余前情绪激动后突发右侧肢体活动不利伴言语不清，在家休息症状不能缓解，到三分院查头颅CT示：左侧基底节区出血灶，为求系统诊治随来我院，门诊拟“脑出血急性期”收住我科。病程中有头痛、头晕症状，无恶心、呕吐，无一过性晕厥及肢体抽搐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠一般。一般健康状况一般，有高血压病病史3年余，慢性胃炎病史10余年，否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等疾病史，预防接种史不详。神清，言语含糊；双侧额纹对称；双眼活动正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，角膜反射存在；双侧鼻唇沟对称，口角左歪，伸舌右偏。四肢无畸形，右侧肢体肌力3级，肌张力低，肌腱反射（++）；右侧Babinski征及Chaddock征（+）；双侧痛触觉对称；指鼻试验（-）；跟膝胫试验（-）；闭目难立试验未做。辅助检查：头颅CT（2016-03-24 三分院）示：左侧基底节区出血灶。心电图示：窦性心律，大致正常。入院后诊断为：1.脑出血（急性期）2.高血压病 3.慢性胃炎 4.肺部感染患者入院，完善相关检查，明确诊断后给予控制血压，脱水降颅压，活化脑细胞，抑酸护胃，抗感染，止咳化痰，同时配合针灸理疗等治疗。疗效尚可，现患者右侧肢体活动不利及言语不清明显好转，头痛、头晕不明显，偶有咳嗽、少痰，反酸、腹胀亦好转，血压控制尚可，右侧肢体肌力5-级。 具体讨论意见： 李春香住院医师：患者为老年女性，既往高血压病史多年，未规律服药，此次突然发病，结合头CT 等相关检查，诊断左侧背侧丘脑出血；高血压病；2-型糖尿病明确。治疗及时，出血量较少，故预后较好。 孟玉主治医师；中风病机分析如下；中风的形成虽有内伤，劳欲，饮食不节，情志所伤等上述各种原因，但其基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。病位在心脑，与肝肾密切相关。《素问.脉要精微论》说：“头者，精明之府。”李时珍在《本草纲目》中亦指出脑为“元神之府”。“精明”，“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言，因此可以认为神明为心脑所主。病理基础则为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故卒然昏仆，不省人事。病理因素主要为风，火，痰、瘀，其形成与脏腑功能失调有关。如肝肾阴虚，阳亢化火生风，或五志化火动风。脾失健运，痰浊内生，或火热炼液为痰。暴怒血菀于上，或气虚无力推动，皆可致瘀血停滞。四者之间可互相影响或兼见同病，如风火相煽，痰瘀互结等。严重时风阳痰火与气血阻于脑窍，横窜经络，出现昏仆、失语等症状。病理性质多属本虚标
病 例 讨 论 记 录
病例讨论记录 时间：2012-01-30 地点：医生办公室 床号：3641 姓名：胡春仁 年龄：71岁住院号：497319 诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 主持人：沈青青记录人：沈青青 病例介绍： 王洪胜，男性，42岁，因“左侧肢体乏力9小时”于2011-8-21日15：00收住 入院。患者9小时前起床后感左下肢乏力、发麻，活动后感左上肢乏力不适，持 续2小时左右不能自行缓解，当时无头晕头痛、恶心呕吐及四肢抽搐，被家属送 至我院门诊就诊，测血压210/145mmHg，遂转入抢救室治疗，复查血压 231/141mmHg，予以头颅CT检查示：未见异常。快速血糖17.0mmol/L，给予“硝 普钠针、长春西汀”治疗后未见好转，急诊科以“高血压病”收住院治疗。自起 病以来，患者神志清楚，精神软，中午未进食、睡眠尚可，大小便如常；体力活 动耐量轻度下降，体重无明显变化。有“高血压”病史2年余，最高血压达到 190/120mmHg，平时间断服用降压药物，具体不详，未监测血压变化；2-3个月 前患者自行停用“降压”药物。 辅助检查：头颅CT示（C523587）：未见明显脑挫裂伤，颅骨未见明显骨折 初步诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？ 治疗及护理经过： 入院后测左上肢血压226/129㎜Hg,右上肢血压204/133㎜Hg，医嘱予一级护理， 低盐低脂饮食，心电血压监护，吸氧3升/分，降压、改善心脑血管循环、抗血 小板聚集等治疗。5%GS50ml+硝普钠12.5㎎微泵5ml/h注射。20:32患者感右侧 肢体麻木较前加重，情绪紧张，予神经内科会诊，建议加大阿司匹林剂量，加用 奥扎格雷静滴，血压控制在160-170/90mmHg。测血压183/110，改硝普钠9ml/h。 8-22日5：00血压132/82mmhg，改硝普钠3ml/h。7：00血压183/109改硝普钠 4ml/h。9：00硝普钠针注射完毕予暂停。当时血压179/116。8-23日10：00医 嘱予予停心电血压监护，改测血压q8h。心超报告示：左房增大，室间隔增厚， 左室舒张功能减退。8-24患者呼吸平稳，无头痛头晕情况，右侧肢体麻木感较
1月护理疑难病例讨论-脑梗死合并肺部感染
疑难病例讨论 —脑梗死合并肺部感染护理讨论 日期：2014 年1 月20 日时间16：00 地点：神经内科示教室 主题：疑难危重病例讨论 目的：1、通过查房复习相关内容，要求大家掌握脑梗死合并肺部感染的护理； 2、脑梗死相关理论知识，促进业务知识的熟练。 3、讨论脑梗死合并肺部感染的护理要点 主持人：护士长彭鲜艳记录人：张慧元 （一）责任护士杨亚报告病例 患者文书珍，男，80 岁，因认知功能下降、意识障碍1 周入院，既往有“高血压病、冠心病” 病史十余年，有3次“脑梗死” 病史，曾有左眼外伤致失明。查体：BP130/90mmH，g 神志嗜睡，右侧瞳孔直径约2mm对光反射灵敏，双上肢有自发动作，四肢肌张力高，双侧巴氏征阳性，双下肢不肿，双肺可闻及湿啰音，心率82 次/ 分，律齐，未闻及杂音，腹软， 肝脾肋下未扪及。 患者1月10日14 ：40许进食肉饼后突起喉中痰鸣，呼吸困难，全身发绀，大汗，无呕吐、肢体抽搐，大小便失禁，查：BP180/110mmHg心率150次/分，全身皮肤发绀，立即予 以侧卧位，拍背，呋塞米、西地兰静推减慢心率，急查血常规、电解质、血气分析、心肌酶学等，后患者吐出部分中餐进食食物后，全身发绀较前有所好转，心率逐渐减慢至120次/分，多参数监护示氧饱和度96%，患者神志清楚。 辅助检查： 肥达氏试验、流出抗体阴性； 免疫组正常； PPD-IgG，阴性，PPD-IgM,阴性； 血沉：20.00mm； 乙肝表面抗原定量、丙肝抗体定量、梅毒抗体定量（初筛）、人免疫缺陷病毒（初筛）阴性； 头部CT提示：1、双侧基底节区多发性腔梗，脑萎缩、脑白质变性；肺部CT提示：肺部感染、左室增大，肺淤血，少量胸腔积液。 脑钠肽升高。 头颅MRI:双侧侧脑室旁、双侧放射冠区、双侧半卵圆中心异常信号，考虑陈旧性腔隙性梗塞灶并周围胶质增生；双侧侧脑室旁、双侧放射冠区、双侧半卵圆中心及双侧额顶叶白质异常信号，考虑多发缺血灶；脑萎缩。 腹部彩超：肝实质光点稍多，余未见异常。心脏彩超：左房增大，室间隔增厚，左室侧壁节段性运动不协调；主动脉瓣退行性改变；左心功能正常，左室顺应性降低。 入院诊断：1 、意识障碍查因：脑梗死？ 2、高血压病3 级极高危组 3、冠心病 4、肺部感染
脑出血的住院病历首次病程录
脑出血的住院病历首次病 程录 Prepared on 22 November 2020
首次病程录 患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达 170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。入院查体：T：℃ P：87次/分R：20次/分 BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。肛门及外生殖器未查。辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：L。初步诊断：1、脑出血，2、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病，诊断依据：1、患者为老年男性，56岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清，4 查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。5、辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：L。鉴别诊断：脑梗死及脑部占位性病变，临床也可出现肢体功能障碍、言语不清等症状，头颅CT及MRI等相关检查可以鉴别。治疗计划：1、进一步完善相关辅助检查；2、治疗上予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，3、向病人及家属交代病情有继发再次脑出血、脑梗塞、心肌梗死、糖尿病酮正酸中毒、髙渗性昏迷等并发症，表示理解。 医师；宋绍举 2017-06-14 08:00 陈继峰主治医师查房记录 今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清好转，无胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱无
【精选】高血压脑出血病历
江津市中医院 住院病案 心脑血管科床住院号： 姓名：性别：男病案号： 年龄：61岁婚况：已婚 职业：出生地：重庆江津 民族：汉国籍：中国 家庭地址或单位：邮政编码402260 入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am 病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前 问诊： 主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。 现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。 患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。 既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。 过敏史：否认食物、金属等过敏史。 其它情况：出生于江津，我院退休职工。居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。爱人及儿子、女儿均体健。否认家族中有传染病史及遗传病史。 体格检查 T 36.2o c P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，
脑出血疑难病例讨论
2014年 6 月护理疑难病例讨论（脑出血） 姓名：xxx 性别：女年龄：82 岁住院号：14060220 时间：2014 年6 月20 低点：内一科护士办公室讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量参加人员： 主讲人：xxx 责任护士xxx 汇报病史：病例特点：患者XXX，女，82岁，主因"精神萎靡半天伴呕吐"入院。 1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。 2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物 2 次。无意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。 3、既往史：5 年患"2 型糖尿病" ，最高血糖18mmol/L 。3 年前患"脑梗塞"。5 年前患"老年性膝关节退行性病变"。 4、查体：T36.5 C, P83 次/ 分，R22 次/ 分，BP 160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm ，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及。左侧上下肢体肌力w级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。 5、辅助检查：2014612随机血糖：11.5mmol/L。脑CT:右侧
脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。 初步诊断：1 、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩4、2 型糖尿病5、原发性高血压2 级很高危？6、老年性膝关节退行 性病变。 诊断依据：1 、右侧脑出血2、右侧蛛网膜下腔出血3、脑萎缩。 依据：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2 次。查体：BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约 0.25cm ，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力W 级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。 脑CT:右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩。诊断明确。 4、2 型糖尿病依据：既往史明确，随机血糖：11.5mmol/L 。 5 、原发性高血压2 级很高危？依据：老年患者，入院血压 BP160/80mmHg ，但既往无高血压史，可能与颅内高压有关， 目前诊断不明确，拟密切监测血压，进一步诊断或排除原发性高血压。 6、老年性膝关节退行性病变依据:既往史明确。 鉴别诊断：脑梗塞：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次。无头痛，查体：BP 160/80mmHg 意识模糊, 双侧瞳孔等大、等圆，约0.25cm ，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力W级，肌张力正常，双下肢无水肿。 右侧肢体肌力正常。但脑CT 诊断脑出血明确。可除外脑梗塞。 诊疗计划：内科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐低脂糖尿病饮食，给予止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗，完善相关辅助检查。 病程记录：
脑出血患者护理查房
脑出血患者护理病例讨论时间：2016、8、2 地点：**** 参加人员：**** 主持：*** 记录:*** 内容记录： 今天我们进行脑出血的护理查房，讨论一下脑出血的有关知识及护理，首先请责任护士简要汇报一下病史。 责任护士：*** 内科、31床、患者，***、男，78岁，农民。入院诊断：1脑出血；2.高血压；3.心律失常，；4.脑萎缩。家属代诉：因“意识障碍一月余”入院。一月前突然出现昏迷，意识障碍、呼之不应。到市级医院住院一月余，病情无明显好转，仍然意识不清，带留置尿管，胃管、遂转入我院继续治疗。入院时：T：36.6摄氏度，P：82次/分，R：12次/分，BP：154/100mmHg.抬入病房，神志模糊，言语不清晰，双侧瞳孔不等圆等大，右侧直径约4mm，左侧直径约3mm,对光反射灵敏。四肢肌力检查不配合，骶尾部见一约5x6cm2大小的褥疮，已破溃，但干燥无液体渗出。在我院未做辅检。 既往史：有“脑出血”病史四年，高血压病史10年，左侧面肌痉挛病史多年。 入院处理：嘱低盐低脂、清淡易消化流质饮食。给予降低颅内压，控制脑水肿，改善循环监控血压，营养脑细胞，维持水电解质平衡，
吸氧，留置导尿、褥疮护理等治疗。 主持人***：下面请***护士谈谈该病的临床特点。 护士***：该病好发于50岁以上的老年人，起病急，发病时多有情绪激动，血压上升，常有昏迷，持续加重，意识清楚者常感头昏，头痛，多有呕吐及偏瘫，预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作，重症者病死率高。 主持***：下面请护士***说脑出血的定义 ***护士：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中20-30%，本病好发于50-65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。 主要临床特征：为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫、偏盲、大小便失禁、失语和不同程度的意识障碍。 病因：半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见，其他病因包括动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形、脑血管淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。 主持***：请责任护士提出主要的护理措施。 ***责任护士： 1.患者烦躁、有跌倒坠床，拔管的风险、与意识不清有关。 护理措施： 基础护理：a、绝对卧床休息，采取头部抬高15-30度，促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；b、保持病室安静，空气流通；c、
脑出血的住院病历首次病程录
首次病程录 患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。入院查体：T：36.5℃ P：87次/分 R：20次/分 BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。肛门及外生殖器未查。辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。初步诊断：1、脑出血，2、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病，诊断依据：1、患者为老年男性，56岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清，4 查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。5、辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。鉴别诊断：脑梗死及脑部占位性病变，临床也可出现肢体功能障碍、言语不清等症状，头颅CT及MRI等相关检查可以鉴别。治疗计划：1、进一步完善相关辅助检查；2、治疗上予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，3、向病人及家属交代病情有继发再次脑出血、脑梗塞、心肌梗死、糖尿病酮正酸中毒、髙渗性昏迷等并发症，表示理解。 医师；宋绍举 2017-06-14 08:00 陈继峰主治医师查房记录 今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清好转，无胸闷心慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大小便无异常。查体：BP：120/80mmHg，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率85次/分，律齐，各瓣膜听