检查运行病历

检查运行病历
检查运行病历

通知

各临床科室:

定于明日上午(11月2日)对临床运行病历进行检查,请各科室认真按要求书写病历。

医务科

2013年11月1日

通知

各临床科室:

定于明日上午(11月2日)对临床运行病历进行检查,请各科室认真按要求书写病历。

医务科

2013年11月1日

吃香蕉12大神奇养生功效:

可缓解眼睛不适

在所有的水果中,香蕉有着最“神秘”的色彩。相传,佛祖释迦牟尼正是因为吃了它,才获得了无穷的智慧,因此,香蕉被赋予“智慧之果”的美称。香蕉所含有的泛酸等成分,是人体的“开心激素”,能减轻心理压力、排解紧张、提高注意力、解除忧郁,令人快乐开心。现代研究发现,常吃香蕉更能预防12种常见病。

1、预防心血管疾病

当体内缺钾时,会发生心律不齐、心动过速、血压下降等情况,一根香蕉含钾400亳克,钾可保持正常心肌收缩的协调作用,能使神经肌肉兴奋性维持常态,使心肌收缩与舒张功能协调,从而起到维持血压稳定和预防心血管疾病之功效。

2、防治低血钾症

运动后,身体排出大量汗液,钾也随之排出,导致四肢乏力;大量吐泻后或长期使用排钾利尿剂,都会导致血钾浓度降低,此时吃些香蕉是最理想的补钾食物,可有效地防治低血钾症。

3、防痴呆

吃香蕉有助于提高脑力,改善学习能力,提高警觉度,防止老年痴呆症。

4、防治抑郁症

香蕉含有一定量5-羟色胺及合成5-羟色胺的物质,能使人心境变得舒畅,有助防治抑郁症。

5、防治胃及十二指肠溃疡

香蕉中含有一种5-羟色氨的化学物质,可舒缓胃酸对胃黏膜的刺激,促进黏膜细胞的生长繁殖,从而修复各种溃疡病损,预防胃溃疡。

6、防便秘

香蕉富含膳食纤维中的果胶,可促进肠蠕动,使排便顺畅。坚持晚上睡觉前吃一根香蕉可以有效缓解习惯性便秘。中医认为,香蕉味甘、性寒,而性寒能清肠热,味甘能润肠通便,较适用于肠胃积热所致的热秘,症见大便干结,小便短赤,面红身热,或兼有腹胀腹痛,口干口臭。可于饭后1~2小时进食香蕉,每日1~2根为宜。

7、预防痛风

食用富含钾的香蕉,有助于减少尿酸结晶沉淀在关节中,帮助人体排泄尿酸。

8、缓解眼睛不适

当人体摄入盐分过多,会导致细胞中存留大量的水分,引起眼睛红肿。香蕉中的钾可帮助人体排出这些多余的盐分,让钾钠平衡,缓解眼睛的不适症状。香蕉含大量的胡萝卜素,可在一定程度上缓解眼睛疲劳,避免眼睛过早衰老。

9、消除瘙痒

香蕉皮中含有抑制细菌生长繁殖的蕉皮素,脚汗、手足癣等引起的皮肤瘙痒症都可用香蕉皮贴敷患处,消除瘙痒。

10、治久咳

民间验方更有用香蕉炖冰糖,医治久咳。

11、防癌日本癌症学会在几年前发表了香蕉具有提高免疫力、预防癌症效果的报告,一天吃2根香蕉,就能有效地改善体质;此外,香蕉价廉、易食、携带又方便,是维持健康的营养素,真可说是“神奇的水果”。

12、降低尿糖

糖尿病患者进食香蕉可使尿糖相对降低,故对缓解病情大有益处。

值得一提的是,香蕉性寒,体质偏于虚寒者,最好避之则吉。例如胃寒(口淡胃胀)、虚寒(泄泻、易晕)、肾炎(也属虚寒)、怀孕期脚肿者,最好不要生吃香蕉。除非蕉肉经过蒸煮,寒性减退后才可进食。至于寒咳本不应吃香蕉,但将香蕉蒸熟再吃,则可接受。

水果皮的神奇功效吗

水果的营养不但保存在果肉里,还保存于水果皮中,于是这些水果皮也就有了各种食疗用。

香蕉皮消炎杀菌

香蕉皮中含有多糖、蛋白质、维生素C等营养成分,并且含有抑制细菌和真菌滋生的蕉皮素。将香蕉皮加适量红糖水煮调味,喝了可以缓解口腔炎症。

取香蕉皮2个,冰糖30克,隔水炖服,对消除牙龈红肿、疼痛有不错的作用。将香蕉连皮炖熟后趁热吃下,可改善痔疮及便血症状。

柚子皮止咳化痰

中医认为,柚子皮性温,味辛苦甘,有理气化痰、止咳平喘的作用,民间素有“柚皮鲶鱼盅,不咳管一冬”的说法,适用于风寒感冒咳嗽、喉痒痰多等症状。

为避免味道苦涩,吃柚子皮时可以先削去青黄的那一层表皮,再将柔软的白色部分切成薄片,加水煮沸后放入冷水中挤压清洗几次。这样加工过的柚子皮可以和肉类一起做菜,化解油腻,也可以和蜂蜜一起煮成香浓的蜂蜜柚子茶。

橘子皮理气健胃

橘子皮中含有丰富的有机酸、维生素C以及精油成分,经过热水的浸泡,这些物质就能溶解出来。将鲜橘皮适量加水、白糖等服用,有止咳、提神、缓解便秘等作用;晒制后的陈皮可以泡茶或入馔,可起到健胃、理气的作用。

值得注意的是,新鲜的橘子皮中含挥发油较多,容易刺激消化道,因此胃肠功能不佳的人最好选择晒制过的陈皮食用。

苹果皮帮助消化

苹果皮中含有丰富的膳食纤维,可以促进肠胃蠕动。如果吃得食物太多导致消化不良,拿苹果皮煮水喝是个不错的选择。研究表明,苹果皮中还含有丰富的抗氧化成分及生物活性物质,可以减少高血压、、冠心病等疾病的发生率。

苹果皮的外面往往裹着一层果蜡,食用前需先用热水冲烫或是用盐粒搓洗,再拿来煎汤或是泡茶饮用。此外,将苹果皮晒干后研成粉末空腹调服还可以缓解慢性腹泻。

梨子皮清心润肺

梨子皮虽然没有梨子肉那么清脆香甜,但白白扔掉未免太过可惜。据中医典籍记载,梨子皮性凉,味甘涩,主要作用在于清心润肺、降火生津,非常适合在干燥的秋季食用。

平常吃梨子时只需注意清洗干净,连皮一起吃下即可。如果不嫌麻烦,也可以将梨子皮与川贝、冰糖一起炖煮,用来缓解风热咳嗽。

运行病历质控目标和持续改进措施

急诊科运行病历质控目标和持续改进措施 质控目标:为加强病历质量管理,减少病历书写问题而导致的纠纷等情况,对运行病历环节质量控制显得尤为重要,现经科室质量考核小组成员研究决定,运行病历纳入环节质量检查,主要注意书写时效性,格式、内容规范化,无逻辑错误,无复制粘贴现象,经治医师签字、医患沟通等相关质资料齐全、及时记录签字,各项临床治疗(包括药物、检查合理)科学合理等。科室质控主要还是科主任、护士长负责制。 一、发现问题: 我院临床科室通过先是经治医师自查,一级质控科室质控即科主任和科室质控人员进行,发现问题(或缺陷)及时通知科室主管医师进行修改; 二、成立改进小组: 组长:科主任 副组长:副主任、护士长 组员:科室质控人员 三、运行的病历质控流程: 病人入院 ↓ 主管医生完成病历书写 ↓

主管医师自己审签 ↓ 科主任、护士长或科室质控医生和护士审签 ↓ 发现问题通知经治医师整改 四、质控内容: ※病房(住院)运行病历环节质量控制: 1、整份病历书写字迹难以辨认,扣0.5分; 2、住院入院记录未按时完成(24小时内)延迟一天扣1分; 3、住院记录错字、医嘱错、别字、中英混写每一处扣0.2分,不规范(涂改、刮改、粘贴等),每处扣1分(进入归档病历按终末质量归档病历考核标准考核); 4、上级医师审签不及时,非执业医师书写医疗文书应24小时内审签,一般文书应72小时内审签,延迟签名每处扣0.5分。对学生的书写病历,带教老师未及时修改的扣1分; 5、病程记录完成不及时,延迟一天扣0.5分; 6、第一诊断依据不充分,扣1分; 7、重要诊断遗漏,尤其心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病不下诊断,一处扣1分; 8、科室未按规定进行教学查房,上级医师未及时查房,

运行病历检查标准评分表

运行病历检查标准评分表 运行病历检查标准评分表 科室:住院号:患者姓名:病历书写者: 主要诊断: 入院时间:年月日检查时间:年月日评审人员: 实际得分: 医嘱单(10分):1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。(2分) 2、写药品通用名,注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法,成组用药右侧划斜线,斜线右侧书写用法。(2分) 3、抗菌药物临床应用符合指导原则。(2分) 4、临时医嘱用药不超过24小时,各种检查、治疗性操作书写要规范。(2分) 5、每行左顶格对齐,取消方式正确。(1分) 6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱(1分) 入院记录(20分): 1、患者人院24小时内完成人院记录(2分) 2、按规定书写再次或多次人院记录(1分) 3、患者一般项目填写齐全(2分) 4、主诉:就诊的主要症状或体征及持续时间,多症状时按时间顺序写。(2分) 5、现病史:发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况,仍需治疗其它病另起一段记录,按时间顺序写。(2分) 6、既往史:包括健康、疾病史,传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史(1分)

7、个人史:包括出生、居留地,职业、居住特点,烟酒嗜好、生活习惯等。(1分) 8、婚姻史:结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。 9、月经及生育史:月经、孕育情况。(1分) 10、家族史:三代人(父母、兄妹、子女)健康状况、死亡原因、有无同类疾病。(1分) 11、体格检查:按身体系统和器官顺序写。(2分) 12、专科情况(病历择要):各专科可根据需要记录专科特殊情况。(1分) 13、辅检:入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容(1分) 14、诊断:住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断,写在末行下中线右侧,修正诊断写在末行下中线左侧由(含)主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时,写某某症状或体征待查,其下方另起行排列可能的.疾病。(https://www.360docs.net/doc/c35038628.html,)几种病时按主要病、并发病、伴发病排列,诊断不明时,将可能性最大的病排第一项。(2分) 15、医师签名(上级医师在规定时间内)(1分) 病程记录(35分): 1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。(5分) 2、日常病程记录:与病情一致的时间要求内写,内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。(8分) 3、有抢救医嘱的抢救记录(2分) 4、输血病历中有输血记录(2分) 5、转出(入)及交(接)班记录(2分) 6、阶段小结(每月一次)(2分)

病历质量管理规定

病历质量管理规定 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在 科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手

医务科病历质量检查流程

医务科病历质量检查流程 Prepared on 22 November 2020

医务科病历质量检查流程 一、检查目的: 医院病案质量检查小组定期进行病案质量检查,目的为采用定期检查住院归档病历的方式,查找出病历书写过程中的错误,发现医生在疾病诊疗过程中存在的违规行为和诊疗方案的合理性。从而提高病案质量的同时,规范医生诊疗行为。 二、检查人员: 为定期开展病历检查,医务科从临床科室抽调人员,成立病案质量检查考核小组,每月由医务科组织,医院病案质量管理小组在每月的第二个星期的星期五17:00,进行集中抽查,开展病案检查考核工作。 医院病历质量检查小组名单: 组长:范丽 副组长:赵伟军 主要成员:高锡云、梁发强、张彤、张朝燕、王卓英 王燕、张艳艳。 三、检查方式: 病案检查考核小组每月定期抽取每个临床科室15份病历,争取每位临床医生病历均能够抽取到,每位病案检查

考核小组成员要求检查5份病历,认真仔细的进行检查,确保将病历检查的质量。 四、检查要求: 要求每位病历质量检查小组成员必须按时参加病案质量检查小组活动;并在检查病历要认真,细心,要以公正的心态对病历进行检查;发现问题不许瞒报,不许私自通知其相关医生改正;并要求每位人员对其检查过的病历负责。 五、检查依据的标准 按照《山东省病历质量评价标准》相关内容进行检查。 六、检查内容 病案质量检查小组要根据《病历质量评价标准》所规定的内容进行检查,并要重点检查病历中抗菌素分级使用情况;病历中存在诊断前后不符;诊断与治疗方案不符,诊断与鉴别诊断不合理等情况;对病历中出现的时间错误、新生儿性别、手术方式与实际不符等情况进行重点检查。 五、检查流程: 1、定于每月第二周的周五下午17:00对各科室相关病历进行检。

病历质量监控管理规定

病历质量监控管理规定 病历质量监控、评价、反馈制度 病历是客观记载病人的病史,各种客观检查所见,诊断与治疗护理过程、病情的转归变化,是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文书,是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的实时监控及终末病历的监控,是提高医疗质量,确保医疗安全的重要举措。 一. 运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可及时了解临床、医技科室的质量情况,发现各个医疗环节存在的问题,及时进行梳理,有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业,规范医疗行为入手,严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等医疗核心制度在内的医院规章制度。主要检查:准入制度审核,病历书写时效性与规范性,医嘱的规范性,辅助检查的合理性,知情同意制度与三级查房制度是否落实到位,以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法,对病历质量按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查,注重病历的内涵质量,发现问题及时纠正,不断提高医疗质量。

在分管院长带领下,质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次,抽查各临床科室、门急诊运行病历,每位医生每次被抽查的病历不得低于2份。对检查中发现的问题,逐一记录在《环节质量检查督导意见书》中,每一位检查人员签名,再交由被检查科室主任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份,被查科室与质控科各留一份。 每月,由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改,对问题病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按《内部管理办法》相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二. 出院病历评审 1. 每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审,尽可能抽取全部死亡病历。 2. 从2010年12月起,每月抽评一次,由质控科派专人评审。 3. 评审标准:按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4. 评审人员必须每月及时按标准评审每份病历,并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5. 评审人员工作程序: (1) 对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科.

门诊病历检查标准

附表4:河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行) 一、门诊初诊病历(100分)

分的检查记录;不得遗漏与主诉相关的常规检查; 不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征;阳性体征描述要规范。分。 查体记录不准确和有遗漏,扣2分/每项。阳性体征描述欠规范,扣2分。 处理20 分 1、记录根据病情需要做的各种化验及影像学检查 项目。 2、记录所采取的各种治疗措施:如石膏外固定, 激光治疗,门诊手术。 3、对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者 必须有: 术前患者知情同意书; 术前常规检查须齐备; 有检查、治疗的操作记录或手术记录。 4、处方应有药物名称,总剂量及用法;药品名称 使用通用名称。 5、病休时间:写清休息时间及复诊时间。 6、诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 7、记录向患者交代的重要注意事项。 无处理记录,扣20 分。 有治疗措施无相应记 录,扣5分。 治疗措施记录有重要缺 欠,扣2分/每项。 手术知情同意书上缺病 人或代理人签名的,扣 5分。 缺术前常规检查,扣3 分。 所开辅助检查缺适应指 标,扣5分。 处方与病历记录中的医 嘱不一致,扣1分。 用药不合理,不使用通 用名称的,扣3分。 诊断10 分 诊断要规范书写,已明确诊断的要写出诊断全 称,已明确的临床病理分型要写出; 不能明确诊断的应写出待查并在待查下面写出临 床上首先考虑的可能诊断。 缺初步诊断,扣10 分。 初步诊断名称书写不 全,扣3分。 医师签名10 分 要求医师签出能辨认的全名。 缺医师签名,扣10 分。

评分标准说明:1、采取累加的计分方法,最高不超过本书写项目的标准分值。2、总分为100分,75分以下(含75分)为不合格病历。 检查结果:门诊科别 患者姓名 (门诊号) 扣分 得分 质控医师 附表5: 二、门诊复诊病历(100分)

2019年全年病历质控检查总结

2019年全年医疗质量总结 一、运行病历: 2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份,对其书写质量评价汇总情况如下: (一)、入院记录部分:1、病人基本信息填写不完整;2、个别主诉与现病史不符合;3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史;4、查体描述某些体征不具体、不准确,如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等;5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。 (二)、病程记录:1、首次病程记录:1)部分病史特点不精练,与入院记录基本雷同,未进行归纳、总结;2)有错别字,漏字现象,3)个别病历首次病程诊断依据不充分,个别病历缺鉴别诊断。4)遗漏诊断如:有高血压病史,入院时血压达高血压标准,未诊断。 2、病程记录:1)部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显,未体现查房医师水平。2)病历签字不及时。3)部分病历对检查结果无分析,病程中抗生素换药无分析。 (三)、其它:1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时;2、个别手术病历手术时间医护麻不一致,手术记录主刀医师签字不及时;3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致;4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误;5、部分病历婚育史不详细;6、部分病历缺检查结果,未在检验结果上做标示;7、个别医嘱有涂改,个别科室手写医嘱字迹潦草,不能辨认。二、归档病案

2019年全院出院归档病案份2752份。抽查率100%。返修710份,缺结果26次,无丙级病历,本年度归档病历质量控制总体较好。全院病历书写普遍存在共性的问题: 1、病历首页存在缺项、漏项,填写不标准;少数病历字迹潦草,个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。 2、主诉与现病史不符;主诉不够简练,现病史描述有缺陷,如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。 3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等,婚育史不详细,出入院时间、住院天数有误。 4、首次病程记录粘贴过多入院记录,重点不突出、不简练;部分病程粘贴过多,存在重复粘贴。 5、手术病历,在记录方面缺陷比较多,如:术前小结中无术中、术后注意事项,术后记录缺术后的处理措施及注意事项,手术评估表填写不全,重大治疗措施(手术)前无沟通记录,未交待术后标本去向,个别病历手术记录无医师签字等。 6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析,对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。 7、上级审核把关:长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。 8、各类同意书及各种记录,部分医师有漏签字。 三、2019年各科室出院病历归档情况 2019年归档病历总的情况较去年有所好转,全院10日归档率100%。 2019年1月20日

【住院病历检查评分标准】

【住院病历检查评分标准】 住院病历检查评分标准一、住院病历质量评分标准使用说明(一)本标准适用于医院的终末病历和运行病历质量评价。 (二)首先用单项否决法进行筛选,对存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。 (三)终末病历评价总分100分,甲级病历90分以上,乙级病历90分及以下、75分以上,丙级病历75分及以下。 (四)运行病历总分90分,评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终末病历。 (五)单项否决项共计39项。病历中存在单项否决所列缺陷之一者,为乙级病历; 存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者,为丙级病历。(六)每一书写项目内扣分采取累加的计分办法,扣分最多不超过本项目的标准分值(单项否决扣分不计入内)。 (七)对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。 附:住院病历质住院病历质量评价用表(总分100分)科别: 评分: 复核得分: 病历等级: 甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号: 上级医师:主治○、副高○、正高○ 住院医师: 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分理由病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1 般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉2 1.简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断 1 2.主要症状(体征)及持续时间,原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的 1 现病史8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、

医院运行病历质量检查表60516.pdf

清苑区人民医院运行病历质量检查表 被检查科室:检查时间:检查科室: 项目检查内容 病历1 病历 2 病历 3 住院号 入院时间 存在问题存在问题存在问题 入院记录是否在患者入院后24小时内完成 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查(专科情况)、辅助检查、初步诊断 是否按要求及时打印,医师签名是否齐全 病程记录首次病程记录是否在8小时内完成 上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成 是否按规定间隔书写病程记录(入院连续3天病程记录,重危病人每天记录,一般病人至少1次/3~5天) 是否书写主治医师查房记录(≥2次/周) 是否书写副主任医师/主任医师查房记录(≥1次/周) 重要的检查结果病程中是否有记录 有创诊疗操作当天病程有无记录 交班记录是否在交班时完成,接班记录是否在接班后24h内完成 转出记录是否在转出时完成,转入记录是否在转入后24h内完成 住院超过1月者是否有阶段小结 抢救记录是否在抢救后6小时内完成 抢救记录与抢救医嘱是否一致 抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务 人员及职称 病程记录是否按要求及时打印,医师签名 有无术前小结 手术类 病历有无术前讨论记录(中等及以上手术) 手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字

项目 检查内容病历 1 病历 2 病历 3 有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录手术类 病历 有无术前麻醉医师查看病人记录 知情同意书手术类有无手术知情同意书 手术类有无麻醉知情同意书 输血类有无输血知情同意书 有无有创诊疗操作((腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等)知情同意书。有无腔镜诊疗(胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等)知情同意书。有无特殊治疗(化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等)知情同意书。 患者或家属及医师签名是否齐全 医嘱类医嘱有无涂改现象 每项医嘱内容是否按要求规范书写 是否按要求及时打印,医师签名是否齐全 申请单及化验单质量患者一般项目是否齐全 对患者病史、体征描述是否缺重要项目对患者拟检查部位是否填写清楚无误是否有申请科室和医师签名 申请单是否有拟诊诊断 化验单粘贴是否张冠李戴 粘贴的化验单是否有结果标示 书写问题有无涂改,若有修改处有无修改日期和修改人签名有无错别字 有无病历记录内容前后不一致 是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误

病历环节质量管理方案

临床科室病历环节质量管理实施方案 为了进一步加强医疗质量管理,特别是加强病历环节质量,强化临床诊疗规范,降低医疗风险,保障医疗安全,提高医疗水平,为患者提供更优质的服务,根据《四川省住院病历质量评分标准》,特制定本方案。 一、组织管理 成立医院病历环节质量管理小组 组长:副院长 副组长:医务科科长 质控部主任 工作职责与工作内容: 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查,并对发现的问题做出整改和奖惩决定,管理小组办公室设在质控部,办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组,组长为科室主任,成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人,科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控,各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查,发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训,科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。 二、总体要求: 1、为便于管理,目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统,进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作,上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写,严格审核,避免拷贝、粘贴错误,确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改,保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版,以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确,我院要求凡涉及签名的项目,医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写(包括住院证签名)。 三、医嘱单、体温单打印及签字要求: 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范,医嘱单在患者出院后统一打印,体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。 四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成,并及时打印,打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性,防止日后出现医患争议,需由患者本人或其家属及时签字予以确认, 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范,不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致,应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断,并及时

医院病历质量管理奖惩制度

XX医院病历质量管理奖惩制度 为使我院病历书写质量持续改进和提高,强化科级病历质量控制,根据《病历书写基本规范》、《XX医院病历质量评分标准》、《XX医院病历质量控制制度》、《XX医院病案管理制度》及《XX医院医疗质量管理制度》,特制定我院病历质量管理奖惩制度。 一、全院的病历质量管理工作在医院医疗质量管理委员会的领导下进行,医务科负责具体工作。成立病历质量管理委员会: 主任: 副主任: 成员: 二、临床科室医疗质量控制小组负责病历质控工作,设立病历质控员,制定切实可行质控方案。把好病历质量关,做到不合格病历不出科。出院病历由主管医生负责及时完成,上级医师审核签字,做到谁签字,谁负责。科主任、病案质控员负责对每份病历的质量进行审核,发现问题及时纠正,杜绝有质量问题病历流出科室。 三、病历质量管理委员会对病历书写质量进行全面检查和评比的同时,要加强对病历质量内涵建设的检查力度,重

点要对以下内容进行检查。1、对科室核心制度落实情况的检查。重点检查制度落实的时限性;病历形式的规范性;病历内容的完整性。2、对患者安全目标落实情况的检查,重点检查手术安全核查制度的落实情况。3、突出对应用适宜性临床诊疗技术和合理用药的检查。4、加强对病历中反映抗菌药物分级使用管理制度落实情况以及麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况的检查力度。 四、病历质量管理委员会对病历(包括运行病历、终末病历)进行质量评定,评分≥90 分为甲级病历,评分在75~90分为乙级病历,评分<75分为丙级病历。 五、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组(名单及组别见附件)检查终末病历,全院每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计,根据分值情况评定病历质量,进行奖惩,并通报全院。 六、医务科每月组织病历质量管理委员会专家组,根据抽签随机抽查3个科室运行病历,抽检科室每名病历书写医生至少抽查1份。由参加病历质量检查的专家组根据病历质量评分标准进行评分。检查后对检查结果进行统计,根据分值情况评定病历质量,进行奖惩,并通报全院。 七、医务科负责监督病历质量检查工作,如病历质量管理委员会专家组检查病历质量不认真,敷衍了事,医务科需

病历质量检查情况反馈

病历质量检查情况反馈 Prepared on 22 November 2020

2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈 一、一般情况: 共检查归档病历10份,其中乙级病历1份,甲级率90%。 二、存在问题: 一般缺陷项次:45项次 (10)缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单,2项次 (3)病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺项,填写不完整,6项次 (4)病历书写欠规范,存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等,5项次 (11)上级医师审签病历不及时或漏签名,或缺电子病历打印的纸质病历手工签名,2项次 (17)主诉记录不完整,不能导致第一诊断,1项次 (19)现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清,4项次 (21)既往史中缺与主要诊断相关内容(包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等),2项次 (22)个人史、婚育史、月经史、家族史不完整;或遗漏与诊治相关的内容,记录不规范,5项次 (25)缺专科情况记录,专科检查不全面,应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷(限需写专科情况的病历),3项次 (29)首次病程记录无病例特点:缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等,3项次 (30)对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断),1项次 (37)缺反映特殊检查(治疗)情况的记录,3项次 (42)输血治疗病程记录不完整,缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录,1项次 (63)缺上级医师同意患者出院的记录,3项次 (73)出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合,2项次 (70)缺医患沟通记录或记录简单、不规范,2项次 三、改进建议: 每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分,对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查,特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导,提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识,质量意识,安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规,规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。

最新病历质量检查情况通报

2016年一月份病历质量抽查情况通报 一、病历抽查方法及评分标准说明 本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2016年1月份归档病历各1份,原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行. 二、抽查结果 1、共抽查1月份归档病历21份,平均分93.70分;其中内科系统归 档病历15份,平均分95.90分,外科系统归档病历9份,平均分92.10分。具体情况如下: 内科系统:第一名内一科抽查4份病历,平均得分98.30分;第二名 内三科科抽查3份病历,平均分97.2分;第三名内二科抽查5份病历,平均得分96.30分;第四名理疗科抽查3份病历,平均得分96.00分;外科系统:抽查9份病历,平均得分91.20分; 2、各科病历质量相对较好的人员: 3、病历质量较差的: 三、存在问题 病历质量较去年有提高,没有再发现缺大项现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;但仍存在较多 问题,尤其是外科病历,具体情况如下: 1、治疗计划不具体,如无拟行手术名称,主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。 2、病程记录中,出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改 和新诊断的确立并说明其依据,重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏,观察 病情记录也不够细致。 3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点,未 体现上级医师真实水平。 4、术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺小项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等 情况的记录;观察项目记录不够细致。 5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写,无日期、时间、医护人员签名;时间未具体到分钟,个别医生仍按24小时制书写;书写药品名有商品名或不写剂型现象;医嘱取消在病程记录中未说明理由。

门急诊病历质量评定标准[详]

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心,为加强医疗质量管理,规医疗服务行为,保障医疗安全,根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求,结合医院实际,特制定本方案。 一、基本概念 (一)医疗质量 医疗质量:指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求,运用现代科学管理方法,对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制,以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 (二)质量管理 1.基础质量:是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理,其要素包括:人员、技术、物资、时间、制度等; 2.环节质量:是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量:指医疗质量管理的最终结果,主要指标获取依据:1)卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版);2)医院管理评价指南(2008年版)。主要统计指标包括:Ⅰ、安全类指标:1)输血反应发生率;2)医院压疮发生率;3)新生儿产伤发生率;4)阴道分娩产妇产伤发生率;5)手术过程中异物遗留发生率;6)医源性气胸发生率;7)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率;8)医院跌倒/坠床发生率;9)剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标:1)患者出院31天再住院率;2)手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标:住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标:1)手术患者并发症发生率;2)手术患者手术后肺栓塞发生例数;3)手术患者手术后深静脉血栓发生率; 4、手术患者手术后败血症发生率; 页脚

运行病历检查标准评分表

运行病历检查标准评分表科室住院号患者姓名病历书写者主要诊断入院时间年月日检查时间年月日评审人员实际得分医嘱单10分1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。2分2、写药品通用名,注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法,成组用药右侧划斜线,斜线右侧书写用法。2分3、抗菌药物临床应用符合指导原则。2分4、临时医嘱用药不超过24小时,各种检查、治疗性操作书写要规范。2分5、每行左顶格对齐,取消方式正确。1分6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱1分入院记录20分1、患者人院24小时内完成人院记录2分2、按规定书写再次或多次人院记录1分3、患者一般项目填写齐全2分4、主诉就诊的主要症状或体征及持续时间,多症状时按时间顺序写。2分5、现病史发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况,仍需治疗其它病另起一段记录,按时间顺序写。2分6、既往史包括健康、疾病史,传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史1分7、个人史包括出生、居留地,职业、居住特点,烟酒嗜好、生活习惯等。1分8、婚姻史结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。9、月经及生育史月经、孕育情况。1分10、家族史三代人父母、兄妹、子女健康状况、死亡原因、有无同类疾病。1分11、体格检查按身体系统和器官顺序写。2分12、专科情况病

历择要各专科可根据需要记录专科特殊情况。1分13、辅检入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容1分14、诊断住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断,写在末行下中线右侧,修正诊断写在末行下中线左侧由含主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时,写某某症状或体征待查,其下方另起行排列可能的疾病。几种病时按主要病、并发病、伴发病排列,诊断不明时,将可能性最大的病排第一项。2分15、医师签名上级医师在规定时间内1分病程记录35分1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。5分2、日常病程记录与病情一致的时间要求内写,内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。8分3、有抢救医嘱的抢救记录2分4、输血病历中有输血记录2分5、转出入及交接班记录2分6、阶段小结每月一次2分7、会诊记录单2分8、科主任查房记录3分9、复杂危重病人术前讨论2分10、规定时间内完成手术记录3分11、病程记录医师签名1分12、特殊检查治疗操作记录3分辅检5分1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字2分2、检查报告单粘贴规范、齐全。1分3、输血病历中有输血前相关检查结果2分知情告知20分1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认3分2、手术同意书签名确认3分

病历质量检查制度完整版

病历质量检查制度标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]

病历质量检查制度 一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。 二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准(试行)》,定期抽取一定数量的住院/出院病历和门急诊病历,进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。 三、病历质量检查的重点内容包括: (一)病历资料的完整性。 (二)病历完成的及时性。 (三)字迹是否清晰,表述是否准确。 (四)各种知情同意谈话、签字的规范性。 (五)重要讨论、会诊和查房内容的记录。 四、病历质量检查的组织形式: (一)住院病历检查: 1、运行病历检查: 1)医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历,对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。

2)科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。 3)诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。 (二)出院病历检查: 1、病人出院当天,由护理小组长整理病历,并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后,由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。 4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。 (三)门诊病历检查:门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历,质控办每月组织督查。 (四)急诊病历检查(包括留观病历):每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历;质控办每月组织督查。 (五)麻醉会诊单/麻醉记录单检查:麻醉科主任或质控员组织每月抽查;质控办每月组织督查。 (六)护理病历检查:具体由护理部组织三级质控。 五、病历质量检查信息反馈: 1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人,限期整改,并适时追踪。

运行病历质量检查标准.docx

科室: 项目 1.1 1、病历基 入院本内容 记录(20) 13 精品文档附件 3: 2017 年德江县民族中医院运行病历质量检查标准 患者姓名:床号:住院号:管床医生:质控者:日期: 检查要点分值检查标准 1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24 小时内完成;否决未及时完成为否决病历 1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确;1 1、书写不完整 , 每项扣 0.5 分 ; 2、书写不正确,每项扣0.5分 1.1.3、主诉:是患者入院的主要症状(体征),持续时间或本次入院目的1描述不正确扣 1分 1.1.4、现病史必须与主诉相符,能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况 1、未与主诉一致扣 1 分; (能反映主要疾病的特点),包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随 2、描述不准确,未反应疾病特点扣 1 分; 症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况;4 3、无可供鉴别的体征扣 1 分; 有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征; 4、入院症见描述过于累赘扣 1 分 入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神,不必要记录舌脉象 1.1.5、既往史内容齐全(传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输 1、描写不准确、齐全扣0.5分; 2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5 血史等),描述的格式要正确、内容要齐全;1 分 对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归 1.1.6、个人史、婚育史,女性的月经史,家族史齐全;描述的格式要正确、内容要 齐全。 1 1、描写不准确扣0.5分 中医望闻切诊内容准确,望诊为四诊之一 , 是医生运用自己的视觉对患者的精神、2、内容不齐全扣0.5分/ 项; 面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法; 1.1.7、体格检查项目书写规范,无缺陷; 1 1、书写不规范扣0.5分; 重要系统体格检查无遗漏2、遗漏重要系统体格检查扣0.5 分 1.1.8、手术病历有专科情况;专科情况描述准确、齐全1 1、无专科情况扣 1 分 2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5 分

病历质量检查制度

病历质量检查制度 一、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。二、病历质量检查是各级质控员根据《四川省住院病历质量评分标准(试行)》,定期抽取一定数量的住院/出院病历和门急诊病历,进行终末质量的回顾性检查和过程质量的现场检查。 三、病历质量检查的重点内容包括: (一)病历资料的完整性。 (二)病历完成的及时性。 (三)字迹是否清晰,表述是否准确。 (四)各种知情同意谈话、签字的规范性。 (五)重要讨论、会诊和查房内容的记录。 四、病历质量检查的组织形式: (一)住院病历检查: 1、运行病历检查: 1) 医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历,对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。 2) 科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。 3) 诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。 (二)出院病历检查: 1、病人出院当天,由护理小组长整理病历,并对病历的完整性进行初步检查。 2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后,由科室主任质控员再次审核。 3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。 4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。 (三)门诊病历检查:门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历,质控办每月组织督查。 (四)急诊病历检查(包括留观病历):每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书

写的急诊病历;质控办每月组织督查。 (五)麻醉会诊单/麻醉记录单检查:麻醉科主任或质控员组织每月抽查;质控办每月组织督查。 (六)护理病历检查:具体由护理部组织三级质控。 五、病历质量检查信息反馈: 1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人,限期整改,并适时追踪。 2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。 3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。 4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果,对本科室存在的缺陷提出改进措施,并检查措施落实情况,做好记录。

运行病历质量检查标准

【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】 附件3:2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准 科室:患者姓名:床号:住院号:管床医生:质控者:日期:项目检查要点分值检查标准 1、病历基本内容(20)1.1 入院 记录 13 1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成;否决未及时完成为否决病历 1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确; 1 1、书写不完整,每项扣0.5分; 2、书写不正确,每项扣0.5分 1.1.3、主诉:是患者入院的主要症状(体征),持续时间或本次入院目的 1 描述不正确扣1分 1.1.4、现病史必须与主诉相符,能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况 (能反映主要疾病的特点),包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随 症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况; 有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征; 入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神,不必要记录舌脉象 4 1、未与主诉一致扣1分; 2、描述不准确,未反应疾病特点扣1分; 3、无可供鉴别的体征扣1分; 4、入院症见描述过于累赘扣1分 1.1.5、既往史内容齐全(传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输 血史等),描述的格式要正确、内容要齐全; 对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归 1 1、描写不准确、齐全扣0.5分; 2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5 分 1.1.6、个人史、婚育史,女性的月经史,家族史齐全;描述的格式要正确、内容要 齐全。 中医望闻切诊内容准确,望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、 面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法; 1 1、描写不准确扣0.5分 2、内容不齐全扣0.5分/项;

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