原发性自发性气胸的病因及治疗进展

第31卷第4期2011年8月

健康研究

Health Research

Vol．31No．4Aug．2011

收稿日期：2011－04－03

基金项目：杭州师范大学新苗人才计划项目（2010R421036）作者简介：谢剑昶（1988－），男，浙江余姚人，本科生。

通讯作者：陈维亚（1960－），女，浙江嘉兴人，副教授，。

DOI ：10．3969/j．issn．1674-6449．2011．04．021

健康基础理论研究

原发性自发性气胸的病因及治疗进展

谢剑昶，应丽美，陈璐璐，龚磊翔，汤珊珊，刘

雪，陈维亚

（杭州师范大学医学部，浙江杭州310036）

摘要：原发性自发性气胸是临床常见的肺部急症，常见于青少年，近年来发病率明显上升，其病因及发病机制尚未明确。多数学者认为原发性自发性气胸的发病与肺大疱形成、身体发育、胸廓形状及性别等有关。文章重点讨论该病的防治及新进展。

关键词：原发性自发性气胸；病因；治疗中图分类号：R561．4

文献标识码：A

文章编号：1674－6449（2011）04－0309－03

Etiology and Treatment of Primary Spontaneous Pneumothorax

XIE Jian-chang ，YING Li-mei ，CHEN Lu-lu ，GONG Lei-xiang ，

TANG Shan-shan ，LIU Xue ，CHEN Wei-ya

（Department of Medicine ，Hangzhou Normal University ，Hangzhou ，Zhejiang 310036，China ）

Abstract ：Primary spontaneous pneumothorax is a common acute lung disease ，which is often seen

in teenagers．The

incidence of this disease increased significantly in recent years but its etiology and pathogenesis still remain unclear．It's believed that the incidence of primary spontaneous pneumothorax is associated with lung bullae ，physical development ，thoracic shape and sex．This article focused on the disease prevention and treatment and reviewed the new progress of those fields．

Key words ：Primary spontaneous pneumothorax ；cause ；treatment

自发性气胸是指非外伤或非人为原因引起的肺

组织或脏层胸膜破裂，

或胸膜下微小泡或肺大疱破裂，肺和支气管内空气进入胸膜腔，导致胸膜腔内积

气，

临床表现为不同程度的胸闷、胸痛、呼吸困难。双侧同时大量气胸可引起窒息，严重者合并血管损伤可伴有胸膜腔内大出血，引起休克，甚至死亡。原

发性自发性气胸多为肺尖部胸膜下的微小泡或肺大疱破裂所致，以青年男性多见［1］。继发性自发性气胸多与肺的基础疾病有关，如慢性阻塞性肺病，肺气肿合并肺大疱，肺结核等，中老年人多见。近年来，原发性自发性气胸的发病率呈上升趋势，多见于体型瘦长、胸廓扁平的青年男性，常反复发作。本文主要就年龄在20 40岁的原发性自发性气胸患者的病因、发病机制及治疗方法进行分析和总结。

1病因及发病机制

1．1肺大疱多认为是因胸膜下各种原因引起的微小泡或肺大疱形成并破裂引起原发性自发性气胸。以下原因可能引起肺大疱的形成：（1）非特异性炎症，（2）肺弹力纤维先天性发育缺陷［2］，（3）遗传因素［3-5］。

1．2身高和体型赵蓓蕾［6］认为原发性自发性气胸的发生可能与其较长的胸廓纵径和腹式呼吸有关。瘦长体型青年体瘦且胸肌多不发达，更依赖腹式呼吸，膈肌活动幅度较大。在屏气、用力等剧烈活动时，膈肌活动幅度突然增加，肺尖处的胸内负压陡增，对胸顶的粘连索带产生突然的、直接或间接的拉力。由于肺组织较胸膜疏松，故易在肺侧造成撕裂从而形成破裂口。中年以后，随着腹腔内脂肪逐渐累积，不同程度上限制了膈肌活动，故即使存在上述病理改变，也很少发病，这可能是患者中年以后复发减少的原因之一。而女性以胸式呼吸为主，膈肌影响程度较轻，故发病率较男性低。目前认为膈肌活动幅度可能在该病的发生中起决定性作用，但不能解释很大一部分患者安静时发病的原因。

1．3扁平型胸廓根据力学原理，扁平的物体相对于球形的物体，分解外力作用的能力较弱，所受的外力明显大于后者。胸廓扁平青年，前胸壁近似平面型，与正常胸廓相比弧度明显减少。当胸壁在同样大气压的作用下，肺组织受到的压力或冲击力要大于正常胸廓者。按应力分解和压强原理，外力最终传导到肺尖部，在肺尖部得到释放，因此肺尖部受到的压力最大，这可能是扁平型胸廓青少年自发性气胸病人易在肺尖部出现肺小泡的另一原因［2］。

2病理

原发性自发性气胸的病理表现主要体现在肺大疱上，呈气球样改变，囊壁为胶原结缔组织，肺泡腔间隔断裂，肺泡扩张，并相互融合成较大的腔隙。根据肺大疱和病变组织的粘连程度，Vanderschueren［7］将其分为四级：Ⅰ级为内镜下见肺组织无明显异常；Ⅱ级为气胸伴有脏层、壁层胸膜的粘连索带形成，但没有肺大疱，表明以往有过气胸史；Ⅲ级为脏层胸膜下有直径＜2cm的肺大疱，Ⅳ级有多个直径＞2cm的肺大疱。原发性自发性气胸病理类型多为Ⅰ级和Ⅲ级，Ⅳ级多见于继发性自发性气胸。本分级方法对指导选择合理的治疗方法有临床实用价值。

3治疗现状和预后

3．1内科治疗

3．1．1一般治疗气胸量＜20%，症状较轻，可以卧床休息为主。胸膜腔每日可自行吸收气体约1．25 1．8%，故15%气胸可在10天左右吸收。高浓度吸氧可加速气胸的吸收，Light［8］认为至少可加快吸收率4倍，因为吸氧可降低毛细血管内氮的分压，从而增加胸膜腔与血液间的氮的分压差，促使胸膜腔内的氮气向血液传递（氮—氧交换），促进肺复张。

3．1．2排气疗法适用于闭合性自发性气胸肺压缩在20% 40%之间。（1）胸腔穿刺排气：方便简单，可迅速缓解症状。但这种方法复发率较高，现在较少使用。（2）闭式引流排气：胸腔引流排气治疗气胸是如今常规的方式，能够有效地排尽胸膜腔内的积气，对于住院期间气胸复发有较好的防范作用，能够促进破裂口稳定愈合，但无法消除病因，对于降低复发率没有直接效果。

3．1．3胸腔粘连疗法对于反复发作的气胸，向胸膜腔内注入粘连剂，促使胸膜发生粘连，胸膜腔闭合，同时可以使破裂口闭合，从而减少气胸的复发率。彭再梅［9］报道采用高渗葡萄糖治疗45例，痊愈率达100%，仅7例病人出现轻微的刺激性胸痛，无需特殊处理，无1例出现发热等感染并发症。50%的高渗葡萄糖溶液不良反应较滑石粉、四环素等少，且经济、方便，临床应用较广泛。有研究认为，相比外科手术产生的术中和术后并发症，胸腔粘连法是一种防止气胸复发的简单有效的方法。其难点在于胸膜间需要充分粘连（尤其在肺尖处），否则易造成异位粘连形成包裹性或局限性气胸，而使内科治疗更棘手并增加手术治疗的难度及危险性。

3．1．4纤维支气管镜治疗纤维支气管镜代替胸

013健康研究2011年

腔镜定位病灶，喷注粘连剂的方式适用于肺功能差，不能耐受胸腔镜手术患者。纤维支气管镜下对病灶作局限性封堵是当前较新的治疗方式。沿纤维支气管镜插入专用的球囊导管，将球囊逐层置于可疑的肺破裂所属叶、段或亚段支气管，并使球囊充气，阻断气道气流，同时观察胸腔闭式引流瓶内气体引流情况，如水柱波动迅速下降，即可确定为目标支气管。在纤维支气管镜引导下将球囊导管伸向段或亚段支气管，进行超选定位，并注入明胶海绵或生物蛋白胶等，进行填塞［10］，其难点在于如何准确定位目标支气管。刘杰［11］报道利用双腔球囊漂浮导管定位目标支气管，较传统方式更为快速、准确。

3．2外科治疗

3．2．1外科手术适应征英国胸科学会［12］在自发性气胸治疗指南中推荐有以下情况为手术指征：（1）同侧第二次气胸；（2）对侧气胸；（3）双侧自发性气胸；（4）持续性气胸；（5）自发性血气胸；（6）从事特殊性职业（如飞行员，潜水员等）。近年来因为内镜技术的成熟，对病人的损伤减轻，手术适应症逐渐放宽。

3．2．2外科手术方式（1）电视胸腔镜手术：创伤小，术后恢复快，病人痛苦较轻，手术效果值得肯定，随着内镜技术的发展，已逐步替代传统开胸手术成为治疗肺大疱和自发性气胸的金标准［13］。（2）腋下小切口手术：最适于肺表面单发或多发性肺大疱，但对肺实质内肺大疱操作有一定困难。（3）电视胸腔镜手术辅助小切口手术：结合了前两者的优点，既增加了手术操作的灵活性，又减少了一次性耗材的使用，从而减轻患者的负担。

3．3预后情况

3．3．1治疗方法与复发的关系休息或排气治疗因不涉及病因治疗，复发的概率较高。胸膜粘连疗法引起复发多因为粘连不充分，而容易在肺尖处产生异位粘连，或形成包裹性气胸。手术治疗后复发多因为在处理肺大疱过程中有遗漏，而且常术后短期内发作。或因手术处理方式的原因，肺大疱结扎的复发率高于肺大疱切除［14］，胸膜摩擦固定的复发率高于胸膜切除术［15］。

3．3．2患者自身因素与复发的关系普遍认为青少年自发性气胸复发次数越多，再发气胸的可能性会增大。Ayed等［16］统计显示，首次气胸后再发同侧气胸，其发生率达到25%；第二次气胸非手术治疗后，发生第三次气胸的概率＞50%；三次气胸发作后，再发率＞80%。吸烟者比不吸烟或戒烟者复发率高，体重指数小比体重指数大的病人复发率高［17］。

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第4期谢剑昶，等：原发性自发性气胸的病因及治疗进展