病历模板

姓名：赵保珠骨三科住院号：00422692

入院记录

姓名：赵保珠出生地：巨野县夏官屯镇付庄

性别：男职业：农民

年龄：62岁入院时间：2013-01-23,16:50

民族：汉族记录时间：2013-01-23,18:50

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人

主诉：外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。

现病史：患者诉于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，

左下肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊，门诊行X线

片示：左膝关节骨质未见明显改变，颅脑CT未见明显异常。为求进

一步治疗，门诊以“下肢外伤”收入院，患者一般状况良好，神志清，

精神可，大小便正常。

既往史：平素体健，否认肝炎及结核病史,无重大外伤手术史,

无药物过敏史。

个人史：出生于本地，无外地久居住史,无不良嗜好。

家族史：否认家族中遗传病及传染病病史。

体格检查

T:36.4O C P:76次/分 R:19次/分 Bp:120/60mmHg 患者老年男性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，被

动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触

及肿大。头颅无畸形，头部触及一约3*4cm肿物，眼睑无水肿、充血

及苍白，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈无抵抗，气管居中，甲

姓名：赵保珠骨三科住院号：00422692

状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称，无压疼，双侧呼吸动度相等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无异常心尖搏动。心音有力，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹肌软无压疼，肝脾肋下未及，肝脾区无压疼，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器及肛门未见明显异常。脊柱及四肢见专科情况。腹壁反射存在，膝跟腱反射存在，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。

专科查体：患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。

辅助检查

2013-01-23 X线片示：左膝关节骨质未见明显改变（巨野县人民医院，20130123102）

2013-01-23 颅脑CT示：颅脑CT未见明显异常。（巨野县人民医院，20130123086）

初步诊断：左下肢软组织损伤

头皮血肿

签名：

姓名：赵保珠骨三科住院号：00422692

病程记录

2013-01-23,19:00 首次病程记录

病例特点：

1.患者男性，因“外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余”

入院。

2. 患者诉于1小时前被机动车撞伤，伤后感头疼头晕，左下

肢疼痛，无恶心呕吐，无心慌不适，遂到我院就诊。

3.外科查体：患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径

约3mm对光反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未

触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。

4.辅助检查：X线片示：左膝关节骨质未见明显改变颅脑CT

示：颅脑CT未见明显异常。

初步诊断：左下肢软组织损伤，头皮血肿

诊断依据：1. 外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余。

2. 患者神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光

反应灵敏，左小腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音

及骨擦感，皮肤浅感觉正常，余肢体未见明显异常。

3.辅助检查：X线片示：左膝关节骨质未见明显改变颅脑CT

示：颅脑CT未见明显异常。

鉴别诊断：诊断尚不完全，有待于进一步鉴别，完善诊断。

诊疗计划：1.完善实验室及辅助检查

2.抗感染及对症支持治疗.

姓名：赵保珠骨三科住院号：00422692

3.功能锻炼.

李金洲主治医师看过病人 ,同意上述诊疗计划。

签名: 2013-01-24,10:00 王丰爱副主任医师查房记录

患者因“外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余”入院。患者

神志清，精神可，双瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反应灵敏，左小

腿有明显皮下淤血斑，青紫，压疼，未触及骨擦音及骨擦感，皮肤浅

感觉正常，余肢体未见明显异常。明确外伤史，结合查体及辅助检查，

同意现有诊断及治疗方案,但同时加强对患者病情观察,，以防止各种

迟发性疾病发生。

签名:

2013-01-25，09:00 李金洲主治医师查房记录

患者病情稳定，诉有头痛、头晕、耳鸣，左下肢肌力较低，行

走不稳，神志清，精神可,饮食睡眠可,大小便正常,无发热.余查体同

前。患者未诉有头痛、头晕，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷不适。嘱

患者继续卧床休息,加强患肢功能恢复锻炼，余治疗同前,注意患者病

情变化。

签字：

2013-01-26,08:30 患者病情稳定，仍有头痛、头晕、行走不稳症状，余未诉明显

不适，神志清，精神可,饮食睡眠可,大小便正常。继续密切观察病情

变化并给予相关对症处理，治疗同前。

姓名：赵保珠骨三科住院号：00422692

签名：

2013-01-28,14：00 出院小结

患者因外伤后头疼头晕伴左下肢疼痛1小时余入院。入院后完

善相关检查，患者现仍有头痛、头晕症状，左下肢肌力较低，昨日复

查颅脑CT示：右枕部有一软化灶，与此次外伤关系不大，建议患者

继续住院观察治疗。今日患者及家属要求出院，出院后可能出现软组

织感染，头痛、头晕症状加重，头皮血肿不完全吸收或进一步增大，

肌力下降或持续不恢复等。均向患者及家属讲明，劝阻无效，患者及

家属愿承担一切后果。

签名:

姓名：赵保珠骨三科住院号：00422692

2011-10-21-09:00 患者病情稳定，神志清，精神可,饮食睡眠可,大小便正常,无

发热.左上肢肌力有所好转，余查体同前。患者拒绝左上肢行肌电图

检查以及颈椎MRI检查。嘱患者进行保护下适当功能锻炼(具体方法

医师已经指导),余治疗同前,注意患者病情变化。

签字：

2011-10-22,15：00 出院小结

姓名：赵保珠骨三科住院号：00422692

患者因外伤后左臂、左上肢及左下肢疼痛1小时余入院。入院

后完善相关检查，患者今日病情稳定，神志清，精神可,饮食、睡眠

可。诉疼痛明显减轻，左上肢肌力有所好转。嘱患者保护下功能锻炼。

今日患者及家属要求出院，出院后可能出现软组织感染，疼痛加重，

肌力下降或持续不恢复等。均向患者及家属讲明，劝阻无效，患者及

家属愿承担一切后果。

签名:

姓名：赵保珠骨三科住院号：00422692

完整病历模板精编版

住院病历姓名：王金月性别：女性年龄：50岁籍贯：江西吉安民族：汉族婚姻：已婚职业：农民住址：吉安市青原区河东乡入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。

大病历模板

大病历 1大病历大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结，它反应了疾病的全过程，包括病人的发病，病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是临床、教学、科学研究的真实可靠的素材，更是重要的法律依据。编写系统而完整的病历是医师必须掌握的一项基本技能，临床医师必须努力学习，以极端负责的精神和实事求是的科学态度，进行病历的采集和编写。一般包括门诊病历和住院病历，这里详细介绍住院病历。 2一般项目包括：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，邮政编码，入院时间，记录时间，病史采集时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。

（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。 3主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。 4现病史现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。

优秀病历模板--痹证

入院记录住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X 病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX 病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX 病人职业XX 工作单位XXX 病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX 可靠程度: 可靠发病节气: 霜降主诉腰痛伴左下肢麻木1年半现病史缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）； 2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著； 3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。既往史有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。过敏史否认有药物，食物过敏史。其他情况（个人史、婚育史、家庭史等）生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。一般状况 T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg 神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白，脉弦。专科情况一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。感觉：双下肢感觉基本对称无异常。肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。 JOA：19分VAS：4分。

输血病历记录模板

都江堰市中医院输血病历病程记录模板（申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应）（输血后24 小时内复查血常规指标，对输血疗效进行评价）首次或第一次输血病程描述： 2013 年1 月1 日22 ：30 输血病程患者今日查血常规：白细胞 1.22 ×109/L ，红细胞2.04 ×1012/L ，血红蛋白 66g/L ，红细胞压积0.192 ，血小板14×109/L 。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O 型悬浮少白细胞红细胞2U 及 O 型单采血小板1U 静点。于今日19：00 开始输血治疗，于今日23：30 输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。医师签名再次输血输血病程描述： 2013 年1 月2 日19 ：30 输血病程患者今日查血常规：红细胞 2.43 ×1012/L ，血红蛋白 75g/L ，红细胞压积 0.216 ，血小板24×109/L 。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于今日17 点开始输血，今日18：30 输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。果。医师签名 2013年1 月3 日输血后病程患者今日查血常规：红细胞2.75 ×1012/L ，血红蛋白89g/L，红细胞压积0.28 ，血小板38×109/L 。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可确认为输注血液有效。医师签名

完整大病例模板

……………………入院记录科室: 内一科住院号:161258 ------------------------------------------------------------------ 姓名： xx性别：男年龄：63岁婚姻：已婚职业：退休出生地： xx 民族：汉族入院日期： 2012年01月09日09时10分病史xx：本人记录时间： 2012年01月09日09时15分可靠程度：可靠发病季节：小寒后3天主诉：反复多食、多饮、多尿6年余，右肩关节疼痛8天。

现病史：患者入院前6年，无明显诱因感多食、多饮、多尿，体重减轻不明显，具体不详，无胸闷、胸痛、肩背部放射痛，无畏寒、发热、咯血，无潮热，盗汗，无反酸、嗳气、腹痛、腹胀，无黑朦、晕厥，无活动后心累，气促，无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。在外测空腹血糖增高（具体不详），诊断为"2型糖尿病"，在外予口服"二甲双胍片、格列吡嗪片"治疗，坚持治疗，偶测空腹血糖在7-9mmol/L之间。8天前患者无明显诱因出现右肩关节疼痛，活动障碍，今为求进一步诊治，来我院就诊，故门诊拟"糖尿病、肩周炎"收入我科住院治疗。患者患病以来，精神欠佳，食欲可，大小便未见明显异常，近期体重无明显改变。既往xx：既往体健，46年前患者因外伤致左下肢截肢，有"冠心病、脑动脉硬化症、慢性胃炎、颈椎间盘突出症"病史，否认"高血压"病史，否认"肝炎、疟疾、肺结核"等传染病史；无食物药物过敏史，无输血及血液制品史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗。循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛、晕厥、水肿及高血压。消化系统：无腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅。尿色未见异常。造血系统：

病历记录模板

入院记录：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。病史提供者：体格检查

T: 36.6℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查体见专科情况。神经系统见专科检查。专科查体:额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。

病历质控员工作记录要点

病历质控员工作记录要点病历质控员工作记录本科室年度 2016 一、病历质控员职责: 协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。二、病历质控员工作内容: 一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。二、分项目标 (一)病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) (1)首次病程记录在8小时内完成; (2)主治医师首次查房记录48小时内完成; (3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己; (4)术后首次病程记录在术后即刻书写完成; (5)死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成; (6)入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成;

(7)手术记录由术者于术后24小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间。 (l)对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟; (2)对病重患者至少2天记录一次; (3)对病情稳定的患者至少3天记录一次; (4)对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次; (5)新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录; (6)主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定; (7)高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 (二)病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整; 2、各类医师的签字齐全; 3、病人各种同意书的签字; 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载; 5、首页填写内容是否齐全; 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点; 7、病情评估情况; 8、转入转出记录; 9、医嘱情况，是否合理; 10、会诊记录是否齐全。 1月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期检查内容检查中发现的问题整改措施上月整改效果反馈 2月科室病历质控员工作记录病历号质控员检查日期

优秀医生事迹材料(完整版)

优秀医生事迹材料优秀医生事迹材料第一篇：优秀医生事迹材料由于组织的信任和关心，我被调到刚刚成立的维扬区疾控中心工作。7年多来，我始终牢记全心全意为人民服务的宗旨，以实际行动忠实地实践“科学发展观”重要思想，认认真真学习，踏踏实实工作，兢兢业业奋斗在传染病防治工作一线。以保护广大群众身体健康为己任，以较强的政治责任感、强烈的事业心和求实创新精神，忠实履行一名疾控人员的工作职责，在平凡的岗位上作出了一定的成绩，在默默无私的奉献中找到了自己的人生价值。××*年，我被单位评为优秀医生光荣称号。一、解放思想与时俱进始终保持过硬的政治思想素质一直以来，我始终坚持政治理论的学习，以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导，以实际工作忠实地实践“三个代表”重要思想，认真落实科学发展观，不断提高自身的政治素质。我始终牢记党的全心全意为人民服务的宗旨，严格要求自己，保持不骄不躁的工作作

风，忠实履行工作职责，并得到了服务对象的称。作为传防科副科长，我以身作则，吃苦在前，在科内起到网模范带头作用，尽心竭力带领和团结同事做好各项工作。二、勤奋好学精益求精始终保持不断进取的学风多年来，我始终坚持把业务学习与工作实践相结合，在学习中提高自己的工作能力，在工作中实践所学的知识。利用业余时间，通过自身的不懈努力，获得了江苏职工医科大学预防医学大专学历，并取得了疾病控制中级职称。作为一名疾控技术人员，我利用培训、自学等多种形式和途径不断丰富、更新自身的业务知识，来应对日新月异的疾控工作。通过自学、摸索，我掌握了网络的一些基本知识，在领导的信任下，我兼任单位的网络管理员。单位的电脑、网络出了故障，我总是随叫随到，不辞辛苦，尽力帮助解决。三、爱岗敬业忠于职守始终奋斗在传染病防治工作一线作为疾控中心理问题，及时与他们沟通，使他们进一步了解自己的病情，消除对疾病的担忧与惧怕，使患者从痛苦和沮丧中摆脱出来，树立战胜疾病的信心。给他们送去党和政府的温暖和关爱，帮助他们解决生活中遇到的困难，赢得了他们的信任。在结核病防治工作中，我主动承担责任，发挥个人主观能动性，积极探索新的工作方法

完整病历模板

住院病历：王金月性别：女性年龄：50岁籍贯：民族：汉族婚姻：已婚职业：农民住址：市青原区河东乡入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史述者：患者本人及家属可靠程度：可靠主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。分泌系统及代无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。

呼吸内科完整病历模板

呼吸内科完整病历模板1 姓名医范文工作单位职别上海退休性别男住址上海市新丰路年龄68岁入院日期2009-12-7 婚否已病史采集日期2009-12-714:30 籍贯浙江省嵊县病史记录日期2009-12-7 民族汉病史陈述者本人主诉反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。现病史患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989

年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。过去史平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

护理病历模板72955

护理病历模板入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthe l评分*分，braden评分*分，Morse评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（**时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml 血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。（突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）

2020年优秀病历范文内科病历范文

优秀病历范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

病历书写格式及规范

山东省护理文书书写基本要求和格式（2010年修订版）根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将现将有关要求和格式通知如下：一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。㈠体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时

间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。 7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 1.体温的记录 ⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。 ⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红

完整病历范文

内科完整住院病历范文

内科教研室完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。系统回顾：呼吸系统：详见现病史。循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。

医院病历模板

入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无

食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育 2 女 1 子。爱人及子女均体健。家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg 一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2 皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。头部头形正常，头部无疤痕。眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为 3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。肺脏：

最全完整病历模板(供实习生参考)——.12.15修改版

姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。

血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。体格检查 ℃ P72次/分 R20次/分 BP115/73mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣，双眼睑无浮肿，双下肢无明显水肿，毛发分布正常，无疤痕、溃疡。淋巴结：耳前、耳后、颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未扪及肿大。头部及器官

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首次病程记录病史特点：患者张XX，女，53岁，有色金属合金厂退休工人，因“左侧乳房肿块5月”为主诉入院。 1、患者为中老年女性，53岁，病程长，起病缓。 2、患者自行发现左乳房肿块，5月来，肿块由约1.5×1cm大小增大至约3.5×3cm大小，曾在社区医院口服“逍遥丸”等治疗无效，即来我院。门诊行钼靶及B超均提示左乳肿块恶变可能，故收入我科。既往有“高血压”病史5年，血压波动于148-120/95-80mmHg之间，间断服用“氨氯地平片5mgqd”,血压控制尚可。 3、查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP138/95mmH，g神清查合，发育正常，自主体位，心肺腹检查未发现明显异常体征。左腋下可触及三枚肿大淋巴结，最大的约1.5×1×1cm，无压痛，无粘连及融合，活动尚可。右腋下及双侧锁骨上淋巴未扪及。双乳发育良好，右乳房略小于左乳房，左乳房外上象限略隆起，该处皮肤轻度“橘皮样”改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷。外上象限可触及一约5×4×3cm肿块，无触痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳。双乳无红肿，无乳头溢液。 4、辅查：血常规WBC×7109/L，N70%，L30%。钼靶片及B超均提示在左乳房外上象限肿块、以恶变可能性大。胸片及肝脏B超无异常发现。拟诊讨论：初步诊断：1、左侧乳腺癌？

诊断依据：（1）患者53岁，处于乳腺癌的发病高峰期（45-55岁）；（2）左乳无痛性肿块进行性增大，口服“逍遥丸”等治疗无效；（3）左乳头抬高，左乳外上象限可触及较大肿块，约5×4×3cm ，无压痛，表面不光滑，界限不清，与皮肤轻度粘连，活动欠佳，相应皮肤轻度 “橘皮样”改变，同侧腋窝可扪及三枚肿大淋巴结，最大的约 1.5×1×1cm 。（4）钼靶及B 超均提示左乳肿块恶变可能。鉴别诊断：（1）乳房纤维腺瘤：常见于青年妇女，很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。与本患者体征不相符合。（2）乳管内乳头状瘤：本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。（3）乳腺囊性增生病：多见于25～40岁经期女性，经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。（4）乳房结核：比较少见，早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。 2、高血压病1级低危诊断依据：（1）既往有高血压病史5年，血压持续升高，舒张压最高 1 48 m m H ， g 大者为53岁女性，无其他危险因素及并发症。鉴别诊断：继发性高血压病：继发性高血压病发病年龄较早，多见于

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