外科护理查房记录
2011年3月护理部业务查房记录
科别：外科日期：2011年3月13日主持人：刘素芳护士长
责任护士：於志芬主查人员：於志芬考核人员：张向梅主任、
患者姓名：杨昌云床号：3床查房病例：肠痈
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：肠痈
一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%。有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤
(—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史
简要病史：
患者杨昌云，男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液（机体不详）治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。当时存在护理问题有：
体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。
现存在的问题：体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染
(二)、查：
全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/105mmHg。
接着护师於志芬进行体检：
1．查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。
2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。
参加者向患者陪人提问：
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？
患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的？
患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后（通常2-3天就会），就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会
很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
2.术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。
3.因为手术后的麻药，医院的床又很硬，术后一直不能翻身，血液不通臀部会淤青（非常的痛）。建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。
4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。上厕所的时候特别要小心。
5.术后人会很疲劳，但在第三天左右就要慢慢下床走走，刚开始一定要有人搀扶，防止摔倒。
6.手术后剧烈运动不允许，3-4个月后可以。
7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3个月。
8.术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。
9.术后6小时候内不能枕枕头，术后排气(放屁）了才能喝点粥汤。
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有告诉你术后如何预防感染？
患者陪人回答道：有注意观察伤口的干燥，保持室内的温度适宜，清洁，床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。
(三)、全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。
P1、体温升高
相关因素：与热毒炽盛、壅结肠腑有关，与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关，与瘀血郁积、郁而化热有关。
预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，因体温过高而出现并发症。
I1 护理措施
1）每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次，做好记录。
2）湿热蕴结、毒热炽盛型，易出现高热烦躁，应绝对卧床休息，遵医嘱给予退烧药或行物理降温，并密切观察体温变化。
3）注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，并密切观察体温。
按常规做好口腔护理。
Q1 效果评价：患者体温下降，恢复正常
P2 有感染的危险：术后切口感染
相关因素：与正虚毒盛，正不胜邪有关，有年老体衰，抗病能力低下有关，与手术创伤，肌肤抵抗力下降有关。
预期目标：病人切口未发生感染。
I2护理措施
1）密切观察切口敷料，如渗血较多或有污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。
2）保持环境温度适宜、清洁、安静，床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。
3）能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品，如：三药、大枣粥、黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。
4）病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。
Q2 效果评价：切口未感染，术后恢复好。
下一步护理重点
预防并发症方面：术后切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等，病人及家属是否了解相关护理知识
三、提问及分析：
护士长：绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术，术前和术后我们要做哪些护理
李芬芳：1.术前护理
1.外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。
2.未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。
3.饮食。
4.切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。
5.早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。
6.排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。
术后护理
执行外科手术后护理常规。
1.位4-6小时，血压平稳后改半卧位，以利于引流，防止感染。
2.纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5日，给予静脉输液，待肠蠕动恢复后再进饮食。
3.下床活动，避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动，伴有腹膜炎者术后2日下床活动，老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。
4.穿孔、坏疽术后，保持腹腔引流通畅，引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量，如有脓液引出应适当应用抗生素，如血性液流出量多，应寻找出血原因，补充相应的液体量。
5.合并阑尾炎者，密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊，协助处理。
6.并发腹腔脓肿，多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日，表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等，除按医嘱应用抗生素外，早期可行温盐水灌肠，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。
护士长：请说一下术后可能会出现的并发症？
朱晓媛：病人术后可能会出现4个并发症：
1、(1)出血:少见，多在术后24小时，阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。
(2)切口感染:最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。
(3)粘连性肠梗阻:较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。
(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留长度超过1 cm时，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。
(5)粪屡:很少见。结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热，腹痛、切口不能愈合，有粪便样物流出。应及时换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈，查明原因，作相应的手术治疗。
四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展
急性肠痈是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等对诊断明确的急性肠痈，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺
五．总结
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。外科疾病查房准备充分，护理措施提出较得当，但健康教育不到位，希望大家用到实处，落实到明处，真正做到三级预防，提高不仅是病人也包括我们在内的健康意识，提高人们的生活质量。对于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。
最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
2012年6月护理部业务查房记录
科别：外科日期：2012年6月14日主持人：刘素芳护士长
责任护士：张海黎主查人员：张海黎考核人员：张向梅主任、
患者姓名：邢梅花床号：8床查房病例：胆石症
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容：胆石症
一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胆石症病例，虽然胆石症发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高是我科的常见病。若能及早的发现、治疗、我们可以降低并发症。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张海黎汇报简要病史。
二、查房步骤
(—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士王张海黎汇报病史
简要病史：
患者于入院前五年，无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈间断性发作，有事伴有烧心及发酸，自以为“胃炎”，经当地医生予以诊治（具体不详），上述症状明显缓解，五年来一直出现间断性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“胆形态大小尚可，表面平滑，边缘不钝。实质回声均匀，肝静脉和门静脉系统未见异常，血流正常：胆囊大小尚可，比粗糙，腔内可见数个强回声，后伴声影其中一个1.4cm*0.8cm；胰形态大小未见异常，双肾位置，形态和大小正常，实质回声均匀。胰管未见扩张，脾形态尚可，脾不厚，实质回声均匀，脾门和脾实质血流未见异常；双肾位置、形态和大小正常，实质回声均匀，肾门各肾实质血流尚可”2012年在中国解放军第三二二医院查B超示“胆囊大小为6.5cm*2.5cm，壁粗糙，囊内几无胆汁透声，内充满大小不等的墙绘声团，后方伴宽大声影，肝内胆管不扩张，肝总管上段轻度扩张，内经约0.8cm超声可探及长度约3.6cm，其，内未见明确结石及其他异常回声，余因肠气干扰显示不清”。为求手术入我院，有门诊以“胆囊多发结石，胆囊炎”、“肝外胆管结石伴扩张”收入我院病区。发病以来病人精神可，纳可，睡眠可，大小便正常，近期体重明显减轻。
当时存在护理问题有：
疼痛，知识缺乏，有感染的危险，针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。
现存的护理问题有：疼痛，知识缺乏，有感染的危险
(二)、查：
全体来到病房，由护士张海黎，孙晓青携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士张海黎向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不胀，切口敷料及引流处敷料干燥，温氏孔引流管引出暗红色血性液体约50ml 引流管及“T”管引流通畅，引出胆汁约200ml，全身皮肤完整，肺部无异常，肠鸣音恢复，
四肢活动自如。责任护士张海黎汇报病情内容完整，护士张海黎对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定，但对术后饮食方面知识比较欠缺.
1．查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。
2．观察病查伤口及引流管是否通畅等情况。
张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。
参加者向患者提问：
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？
患者回答道：有。
内3科护士长主管护师张咏梅问：如何为病人做基础护理？
患者回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，注意引流管的曲折，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。
(三)、全体回护办室后由责任护士张海黎提出该患者相关的护理问题及措施
P1疼痛：
相关因素；与情志失调，肝气郁结有关。与湿热郁于肝胆、肝胆失其疏泄、不通则通有关。与手术有关。
预期目标：病人能复述疼痛的部位、性质，主诉疼痛缓解。
I1 护理措施
1）与病人交谈、解释引起疼痛的原因，使其情志舒畅。
2）注意观察疼痛的部位、性质、程度及有无黄疸，如出现肌肤紧张、板状腹等症状，应及时报告医生。
3）遵医嘱针刺足三里、阳陵泉、上巨虚等穴。
4）耳穴埋籽止痛、可取肝、胆、皮质下等穴。
5）胆结石病人如在活动中突然出现疼痛，应立即停止活动及时报告医生疼痛的情况及诱发因素。
6）协助病人取舒适的体位以缓解疼痛，胆结石病人宜取右侧卧位，防止结石发生嵌钝。7）术后指导病人取半卧位，以减轻腹壁张力，减轻疼痛。
Q1 效果评价：患者疼痛减轻。
P2 知识缺乏
相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。
预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。
I2 护理措施：
1）护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2）指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。
3）向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。
4）术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。
5）指导病人加强预防措施，减少发病率。
P3 有感染的危险
相关因素：与正不胜邪有关，与手术创伤使机体抵抗力下降有关，与术后留置开放行导管，增加感染的机会有关。
预期目标：未发生感染，患者体力逐步恢复。
I3 护理措施
1）保持病室适宜的温、湿度、环境整洁，减少探视人员。
2）注意观察体温、脉搏及血象的变化。
3）协助病人翻身、拍背、鼓励病人咳嗽、咳痰，以预防坠积性肺炎的发生。
4）保持引流管的通畅，严格执行无菌操作技术。
5）给予半卧位，保证引流通畅。
6）能够下床活动的病人，应避免过度活动，防止T管脱出、污染。
7）指导病人及其家属引流袋应置于较低的位置，不可抬高，防止胆汁倒流。
8）做好口腔护理。
Q3效果评价：体力逐渐恢复，未发生感染。
三、提问及分析：
护士长刘素芳说道：灌注不足与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关吗？
护士孙晓青说：根据循环状况、尿量、伤口渗出液和各种引流量，遵医嘱调节输入液量，保持血压稳定，尿量〉1200ml/d，保持电解质平衡。准确记录出入量，严密监测生命体征的变化。
护士长温玉兰问：躯体移动障碍与手术创伤及疼痛有关吗？
张海黎回答：由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动，术后暂不能下床，翻身困难，易发生褥疮而给患者造成不应有的痛苦。针对这种情况，我们协助患者每2h翻身一次，并定时按摩骨隆突部位受压部位，保持床铺平整、干燥、无碎屑。为预防出现脂肪栓塞、下肢深静脉栓塞等并发症，协助患者床上活动四肢，促进血液循环。
总护士长张向梅问：预防术后并发症的发生，因注意什么？
张海黎回答：协助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的发生。保持“T”管、引流管通畅，注意观察引流液性质、颜色及量，及早发现出血征兆，防止胆漏、必要时给予开塞露防止便秘。
四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
胆石症是世界范围的常见病，我国也不例外，其发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高
五、总结
胆囊切除、胆总管切开取石术是外科常见的手术之一，在临床工作中护理人员应做好充分的术前准备，加强术后病情观察，认真做好引流管的护理，指导合理饮食，做好患者的心理护理及健康教育，促进患者早日恢复健康。加之科室年青护士较多，希望通过此次查房，使科室人员掌握此类患者的护理要点，充实业务知识，提高护理技能。
2012年1月护理部业务查房记录
科别：外科日期：2012年1月15日主持人：刘素芳护士长
责任护士：朱晓媛主查人员：朱晓媛考核人员：张向梅主任、
患者姓名：张玉金床号：3床查房病例：股骨颈骨折
参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、郭姬霞、温玉兰、刘晓红
业务查房内容：股骨颈骨折
一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例股骨颈骨折病例，虽然股骨颈骨折是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士朱晓媛汇报简要病史。
二、查房步骤
(—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士朱晓媛汇报病史
简要病史：
患者张玉金，男性，65岁，主因外伤后右髋部疼痛，活动障碍2天行走时不慎摔倒致伤，当时神清，无头痛，无胸腹疼痛，右髋部疼痛，活动受限，未行诊治，自行在家休息后疼痛无明显好转，今有家人陪同至我院就诊，门诊以：“右股骨颈骨折”收入我病区。发病以来，患者饮食睡眠差，二便正常，入院时，患者精神可，无发热，咳嗽，痰多，右髋部疼痛较剧，余无明显不适。
当时存在护理问题有：疼痛、知识缺乏，脾胃功能失调针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，给予哌拉西林抗炎治疗，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗
现存的护理问题有：疼痛、营养失调，知识缺乏，潜在并发症--褥疮、肌肉萎缩
(二)、查：
全体来到病房，由护士李芬芳，护师朱晓媛携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李芬芳向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。
接着护师朱晓媛进行体检：
1.检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调。
2.病人伤后无明显不适，出血量不多。
朱晓媛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等
参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理？
患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理？
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？
患者陪人回答道：有。拆除牵引后，需在床上锻炼5-7天后，才可扶双拐不负重的步行锻炼，
此时患肢足尖不着地，但足底要放平，锻炼时骨折部位无疼痛，自觉有力，可改用单拐。并逐渐增加负重锻炼。
(三)、全体回护办室后由责任护士朱晓媛提出该患者相关的护理问题及措施
P1疼痛
相关因素：与骨折有关。
护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响
I1护理措施：
观察患者疼痛的性质和程度，
疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
Q1 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行股四头肌的功能锻炼
P2 知识缺乏
相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。
预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。
I2 护理措施：
1）护士应向病人讲解简单的疾病机理。
2）指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。
3）向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。
4）术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。
5）指导病人加强预防措施，减少发病率。
Q2 效果评价能简单复述疾病的病因，掌握简单的饮食调护。
P3 营养失调
相关因素：与卧床情志不畅有关，与寒湿困脾，脾失健运，自身患糖尿病缺乏饮食调护有关。预期目标：病人食欲增加。进食量恢复正常。
I3 护理措施：
1）安慰鼓励病人，保持稳定舒畅情志。
2）了解病人平时饮食爱好，调整食物的色、香、味、促进其食欲。
3）饮食宜活血祛癍健脾胃食物如：莲子芡实，黑木耳、田七煲田鸡、蔬菜。宜温性祛风之食物，如当归红枣煲羊肉，饮适量蛇酒，五加皮酒，以温经祛风，散寒通络。忌食辛辣、燥热、生冷、寒战、含糖量高之品。
效果评价：食欲增加，食量恢复正常。
下一步护理重点
预防并发症方面：有感染的危险，营养不良，皮肤完整性受损。
功能恢复方面：肢体功能恢复。
现在我还有一个问题比较困惑：患者入院来予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤不可避免出现了1*1cm 破损，可不可能是便盆擦伤所致。
三、提问及分析：
护士长刘素芳：请张丽坤回答深静脉血栓的症状有哪些？
张丽坤：最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。
护士长刘素芳：形成关节僵硬的因素有哪些？请张海黎回答。
张海黎：1、患者因素：患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能恢复时机，活动范围小达不到要求。2、护士因素：护理人员专科知识不扎实，对患者缺乏正确的指导，只重视其它治疗而缺乏对患者功能训练的指导，检查督促不够
四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
股骨颈骨折是指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。目前对本病尚无有效的预防措施，对本病的预防重点在防止并发症的发生上，主要是提倡早期无创复位，遵循早期无创伤的解剖复位，选择合理有效的内固定器材及方法，减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的发生。
五、总结
这次护理查房我们的朱晓媛护师和李芬芳护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
2012年11月护理部业务查房记录
科别：外科日期：2012年11月4日主持人：刘素芳护士长
责任护士：张丽坤主查人员：张丽坤考核人员：张向梅主任、
患者姓名：丁玉宝床号：37床查房病例：胫骨骨折
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、
业务查房内容：胫骨骨折
一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胫骨骨折的病例，虽然胫骨骨折是我科的常见病。但若能及时治疗，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张丽坤汇报简要病史。
二、查房步骤
(—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士张丽坤汇报病史
简要病史：
患者于5小时前在自家地里干活时不慎摔伤致左小腿当即疼痛，继而局部明显肿胀，不能站立行走，去宁远拍X线片示：左胫骨骨折，后于2012-10-31日来我院就诊，门诊以左胫骨骨折收入院。否认昏迷史。否认头、胸、腹部其他部位受伤，否认头痛，头晕，否认腹胀、腹痛等不适。舌质红，苔薄白，脉滑数。
当时存在护理问题有：疼痛与骨断筋伤，气滞血瘀有关；肿胀与营血离经，瘀积肌腠有关；潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、
现存的护理问题有：疼痛与手术损伤有关；躯体移动障碍；自理缺陷；潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩、疼痛
(二)、查：
全体来到病房，由护士孙晓青、护师张丽坤携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。
接着护师张丽坤进行体检：
1.检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与张丽坤护师进行沟通，基本满意，提出让护士多进行健康指导。
参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理？
患者陪人回答道：有。
内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理？
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。
内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？
患者陪人回答道：有。术后第1天进行足趾屈伸及踝关节背伸等活动，术后7天加大关节的活动幅度及次数，切口拆线后扶拐下地不负重行走，逐步过渡到部分负重行走，直到骨折愈
合。
(三)、全体回护办室后由责任护士张丽坤提出该患者相关的护理问题及措施
P1 潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等
相关因素卧床时间较长。机体功能退化。
预期目标病人未发生或少发生并发症。一旦出现并发症，能得到及时控制。
I1 护理措施
1）保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。
2）定时更换体位，按摩受压部位。
3）经常用温水擦身。
4）鼓励扩胸、深呼吸、咳嗽、以增进肺功能。
5）保持口腔清洁。保持室内空气清新、温度适宜。
6）多饮水，保持会阴部清洁，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜和水果，协助肢体活动，按摩肌肉；
鼓励主动活动，一旦出现上述并发症，配合医师及时采取相应措施
O1 效果评价：患者未发生感染。
P2疼痛
相关因素：与手术后创伤有关。
护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响
I2护理措施：
观察患者疼痛的性质和程度，
疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。
并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药
O2 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行腓肠肌的功能锻炼
下一步护理重点
预防并发症方面：营养失调、尿路感染，皮肤完整性受损。
功能恢复方面：肢体功能恢复，膀胱括约肌恢复
三、提问及分析：
如何认识胫骨的血供情况，请孙晓青谈一谈？
孙晓青：腘动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，. 胫骨上1／3骨折时，可致胫后动脉损伤，易造成小腿下段的严重缺血或坏死，胫骨中1／3骨折时，骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，可导致骨筋膜室综合症,，胫骨下1／3骨折时，滋养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合
胫腓骨干骨折是如何分型？
朱晓媛：1.间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒。骨折特点：斜形，螺旋形, 骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）,骨锋刺破皮肤可致开放性骨折, 软组织损伤轻； 2.直接暴力：重物挤压、打击。骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折
四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45％。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1％，胫骨次之，占全身骨折的3.85％。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59％治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理五、总结
这次护理查房我们的张丽坤护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近
距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
2011年8月护理部业务查房记录
科别：外科日期：2011年8月10日主持人：刘素芳护士长
责任护士：於志芬主查人员：於志芬考核人员：张向梅主任、
患者姓名：龚靖平床号：32床查房病例：腹股沟疝
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、
业务查房内容：腹股沟疝
一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例腹股沟疝的病例，虽然疝气是我科的常见病，主要是男性发病，又分为斜疝及直疝，今天我们主要讨论一下腹股沟斜疝，希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。
二、查房步骤
(—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史
简要病史：
患儿家长于8天前偶然发现左腹股沟可还纳性肿物，站立时出现，平卧后可还纳入腹，尤以活动后突出著，因对起居生活无明显影响，故未予重视，今日为求手术治疗，入我院住我病区。目前患儿精神可，饮食、睡眠好，大小便正常，既往体健。查体一般情况可，生命体征平稳，腹部未查及明确异常，左腹股沟可见一肿物突入阴囊，大小约5*5*4厘米，站立及活动后出现，平卧后可还纳入腹，咳嗽时外环有指尖冲击感。
当时存在护理问题有：焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险，针对这几个护理问题护理上密切腹部情况，监测神志、监测生命体征，如需手术做好术前准备，术后并给予头孢呋辛抗炎，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，患者现在神志转清，生命体征稳定，现存在的问题：疼痛：少腹坠痛，便秘，焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险
(二)、查：
全体来到病房，由护士孙晓青，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。
接着护师於志芬进行体检：
1．查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常。
2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况
於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。
参加者向患者陪人提问：
内1科护士长主管护师刘晓红问：护士有没有为病人做基础护理？
患者陪人回答道：有。
内1科护士长主管护师刘晓红问：术后护士是如何为你护理的？
患者家属回答道：从手术室回来，虽然不是很清醒，但护士告诉我手术完不能马上进食，包括流食和水。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。
麻醉反应期后即可下床活动，传统手术后3～6天方可离床活动。术后活动提前，减轻了术后不舒适，降低了切口感染及术后肠粘连发生率。保持大便通畅。观察术口敷料，有无术
口渗血，防止术口敷料被大小便污染、脱落等引起术口感染;因嵌顿时间的关系，阴囊发生水肿的机会更大，因此用棉质毛巾将阴囊托起，减轻水肿。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施
P1疼痛：少腹坠痛
相关因素：与疝突出皮下有关，与劳累、急行后疝坠入少腹有关，与术后筋脉肌肤受损有关预期目标：病人能叙述坠痛的程度，坠痛的减轻，自觉舒适。
I1 护理措施：
1）观察坠痛的范围及程度并指导病人描述其不适。
2）选择舒适合理的卧位，保持平卧，减轻活动避免久站，负重不得超过5公斤，发作时卧床休息。
3）注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋烧热、布包贴患处。
4）实事加减；衣服，预防感冒，咳嗽时用力按压疝气处以减轻坠痛，必要时斜疝可用灸法。5）疼痛时可遵医嘱针刺大墩、气海、三阴交、阳陵泉留针10-15分钟，亦可用灸法。6）术后多与病人交谈，分散其注意力，消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱给予止痛剂。
Q1效果评价：坠痛减轻，自觉良好。
P2 便秘
相关因素：与脾胃运化失常，湿浊内停有关，与伤口疼痛，不能用力排便有关，与不习惯卧床使用便具有关
预期目标：病人能掌握预防便秘的一般知识和简便方法，能接受卧床排便的方式，排便正常。I2 护理措施:
1)了解病人平时排便的习惯,指导病人养成定时排便的习惯,克服忍便的不良做法.
2)指导病人饮食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清凉、滑润纤维的食物如茎叶类蔬菜及西瓜
等水果。3，鼓励病人多饮水
，1500毫升∕日，一萝卜汤、梨汁、蜂蜜水为宜。4.指导病人多食补滋肝肾滋阴润燥的食物，如三药、红枣、蜂蜜、胡桃、木耳等。
3)指导并协助病人在不影响伤口的情况下，做腹部按摩，切勿用力过猛。
4)术前教会病人在床上使用便器，术后排便时指导病人用力按压伤口，以减轻疼痛
5)必要时遵医嘱给予缓泻剂或外用通便药物，亦可遵医嘱指压或针刺气海、关元、足三里
等穴位。
Q2效果评价：病人可自觉卧床排便，便秘减少。
P3知识缺乏
相关因素：与对本病的医疗，调护知识缺乏了解有关。
预期目标：病人及家属能简述本病的症状、发病原因及治疗方法，能配合医护人员进行饮食调护和活动锻炼。
I3 护理措施
1）在执行各项护理、治疗工作前认真的做好解释工作，对本病的发病原因，症状及治疗方法进行适当的宣教。
2）对手术前的准备、手术过程及术后的注意事项应适当的向家属进行宣教。
3）及时指导病人和家属配合医护人员进行合理的饮食调护，保持心情舒畅，饮食宜给予清淡、易消化、富含纤维素的食物，术后以流食、半流食为宜，可进行普食后应注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒类等刺激性食物，宜多食补益气血之品如大枣、三药，苡米等，少事奶制品以免引起腹胀。
4）嘱病人可以下床活动后要做到循序渐进，不宜过累，切忌久站、急行、负重不得超过5公斤，以散步、太极拳等活动为宜。
Q3 效果评价：基本了解了这项疾病的知识。
P4潜在并发症：有嵌钝的危险
相关因素：与久站，负重劳累后疝绞窄不能回纳有关，与腹内压力突然增高而致疝囊嵌闭有关。
预期目标：病人的嵌钝能得到早期发现和及时处理能运用有效方法预防嵌钝发生，未发生嵌钝。
I4 护理措施
1）注意保暖防寒，预防感冒咳嗽，便秘等易引起腹内压增高的因素。
2）注意观察疝块肿大情况，如出现疝块疼痛剧痛，伴有压痛，应立即嘱病人平卧，并及时通知医生。
3）避免重体力劳动，切忌久站、急行，负重不得超过5公斤。
4）手术后伤口压砂袋24小时，并嘱病人绝对卧床三天。新生儿婴儿及老者行手法回纳块后用丁字带固定。
Q4 效果评价：未发生嵌钝的危险
三、提问及分析：
护士长问：疝气术后如何护理
1．按外科手术后一般常规护理。
2．术后平卧位，膝下垫枕，使够关节屈曲，阴囊抬
高。
3．切口处置小沙袋，压迫24h。
4．保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。
5．术后第2d可进普食，多食粗纤维食物。
6．注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，
若有便秘给通便药物。
7．术后卧床休息3d，3d后可起床但避免活动，7d后
可适当活动。
护士长问：疝气形成的原因是什么？
张海黎回答说：腹壁的完整有缺陷:先天性缺损。
腹内压增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,摄护
腺肥大致排尿困难,怀孕及肥胖等。
因老化而腹壁组织强度及拉力变弱:工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手术后容易
导致疝气发生。
四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展
此类疝气可能出现、发生在任何年龄，但高峰发生在初期的童年时期，80%～90%发生在男性，腹股沟直疝多为老年人。要根据患者的具体病情选择治疗途径，目前，手术治疗是根治疝气的唯一方法，目前，此类手术效果已得到良好的验证。正规的术后复发率已不到1%。非手术治疗疝气较慢，对阻止疝的发展有一定的积极作用。轻度的疝可试用非手术治疗。因为人体组织随着年龄的增长机能逐步褪化，靠本身再加强确实比较困难。中老年人可选用做辅助治疗。儿童疝因根据具体情况确定。
五．总结
总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。
通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们护理操作不规范，虽然我们的护理每天都
做，但我们对患者无认真的无菌操作，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，患者存在疼痛期，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。
真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。
2013年4月护理部业务查房记录
科别：外科日期：2013年4月10日主持人：刘素芳护士长
责任护士：李霞主查人员：李霞考核人员：张向梅主任、
患者姓名：蔡玉明床号：9床查房病例：蛛网膜下腔出血
参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、刘晓红、刘秀峰、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰
业务查房内容：蛛网膜下腔出血
一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例蛛网膜下腔出血的病例，虽然骨折、脑损伤是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士李霞汇报简要病史。
二、查房步骤
(—）、听：
首先全体参加者来到护办室，听取责任护士李霞汇报病史
简要病史：
患者于入院前1小时不慎摔倒在地，当地未作任何治疗，遂来我院急诊科就诊，急诊查头颅CT示：枕部头皮血肿；蛛网膜下腔出血，为进一步治疗收住院。受伤当时无昏迷史，恶心无呕吐，无明显呼吸困难，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。既往体健，无外伤史及手术史。查体：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，自动体位。神清语利，发育正常，查体合作。言语清晰。头颅正常。枕部可触及一头皮血肿，局部触压痛阳性。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。心肺征阴性，四肢活动自如。舌质淡，苔薄白。脉数。
当时存在护理问题有：恶心、呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险
现存的护理问题有：呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险(二)、查：
全体来到病房，由护士，护师李霞携带用物到患者床旁进行体检：
首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。
接着护士朱晓媛进行体检：
1.全程监测患者的生命体征、神志、意识、瞳孔等变化，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。
2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。
李霞护士和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存烦躁方面的问题，无法与李霞护师进行沟通。
参加者向患者陪人提问：
妇科护士长主管护师刘秀峰问：护士有没有为病人做基础护理？
患者陪人回答道：有。
妇科护士长主管护师刘秀峰问：如何为病人做基础护理？
患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。
护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？
患者陪人回答道：有。患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。
(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施
P1呼吸模式改变：
相关因素：与呼吸肌无力、肺通气不足、肺换气障碍有关
预期目标：呼吸相对通畅，自行吐痰。
I1护理措施：
（1）注意呼吸机模式
（2）注意呼吸参数变化，每小时记录
（3）做好呼吸机管道的护理，定时更换呼吸机管道，每周1~2次，及时吸痰，防止痰液堵塞管道
（4）定时翻身排背，防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。
Q1效果评价：能自行吐痰，呼吸还不是很通畅，需要借助氧气。
P2营养失调：
相关因素：低于机体需要量：与患者意识障碍无法进食，机体消耗有关
预期目标：病人保持良好的营养状态
I2护理措施：
（1）每日计算患者所需摄入的热量，制定肠内、肠外营养计划
（2）观察记录大便次数、颜色、性质
Q2效果评价：效果评价:患者现神志清，仍于鼻饲流质
P3 皮肤完整性受损的危险
相关因素：与长期卧床有关
预期目标：皮肤完整无破损
I3护理措施：
（1）评估病人皮肤受压情况、局部皮肤的抵抗力及全身营养状况
（2）选用气垫床，每日檫身2次，保持皮肤清洁，及时翻身，每小时2次，极度瘦弱者一小时翻身一次
（3）保持衣物、床单位平整、干燥、无碎屑
（4）大小便污物及时清除，保持局部皮肤清洁、干燥
（5）加强营养支持，增强病人的抵抗力
O3效果评价:患者皮肤完整无破损
下一步护理重点
预防并发症方面：肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。
功能恢复方面：肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。
三、提问及分析：
护士长刘素芳问：㈠脑外伤的护理措施？
护师李霞说道
①密切观察病人的神志及生命体征的变化；
②保持头部抬高15°～30°，促进脑部血液循环，减轻脑水肿。注意把头偏向一侧，防窒息。
③鼻饲护理：每次鼻饲量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，浓度从低到高，从稀到稠，温度38～41℃，每次鼻饲前后用温开水10ml冲管，防堵塞，保证鼻饲液温度适宜，
以免引起胃的不适。鼻饲液现配现用，用不完放冰箱中，最长不超过24小时以防变质导致腹泻，开始鼻饲后，每日观察病人的大便次数、量、颜色等，并注意动态观察病人的化验结果，是否有负氮平衡或负氮平衡有无改善，血压是否升高，血糖有无升高，及时观察有无小便、小便量、颜色等。
④注意保暖，防止受凉、感冒；
⑤口腔护理：2次/d。
⑥肢体的康复锻炼：A、肢体的被动运动：帮助病人肢体进行伸屈、抬高及旋转活动，以利于促进肢体的血液循环，提高肌力和关节活动度，防止肢体挛缩变形和肌肉萎缩。B、臀部垫起使之髋关节内收，骨盆前挺，膝关节下垫一软枕头使膝关节屈曲，踝关节保持90°，以防止足下垂。
护士长刘素芳问：昏迷病人的护理措施？
孙晓青回答说：
①呼吸道的护理：重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染；
②卧位护理：取床头抬高30°，预防低颅压综合征。
③口腔护理: 2次/d，若口腔黏膜有溃疡酌情涂以冰硼散或1％甲紫溶液。
④营养支持:包括鼻饲和胃肠外营养。鼻饲的食物需新鲜、温度适宜，用注射器分次灌注，每次200 ml～250 ml，每2 h ～3 h/次，每日总量1 500 ml～2 000 ml或遵医嘱。鼻饲后以20 ml温开水冲洗胃管，以防食物在胃管中腐败发酵或堵塞。对不适宜鼻饲饮食的患者，可采用深静脉高营养灌注法，输入速度不易太快。
四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：
随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率：占外伤的第二位（平时10~15%，战时15~20%），死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致；战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视
五、总结
这次护理查房我们的李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。
普外科护理查房教学文稿
商州区人民医院 第三季度护理部护理查房 时间：2017-9-6 地点：普外科 参加人员：护理部主任及各科护士长 主持：李建霞 内容：普外科5床患者王小民护理查房 一、普外科护士长舒秀峰学习相关知识： 简要病史：5床，王小民,男，46岁，以“外伤后头痛，腹痛，左下肢疼痛不适4小时”为主诉入院。患者于4小时前不慎从 高约3米处摔下，伤后觉下腹部持续性钝痛，头皮外伤， 左下肢疼痛并出血。 临床诊断：1肠破裂 2头皮裂伤 3左胫骨开放性骨折 治疗要点：全麻下行肠破裂修补术，头皮裂伤缝合术，左胫腓骨骨折石膏固定术，术后持续心电监测，吸氧，胃肠减压，留置 导尿，腹腔引流，抗炎补液维持电解质平衡等常规护理。围手术期护理常规 1:评估：生命体征；既往史、生理状况、心理社会状态、营养状况、睡眠情况；家庭支持、治疗依从性；患者的一般检查检验结果等。
2：心理护理：指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。使患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。 3：呼吸道准备：根据病人进行深呼吸锻炼，吸烟者瞩其戒烟。术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。 4：胃肠道准备：根据手术类型、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。指导患者练习床上大小便。 5：手术区皮肤准备：术前日洗头、剪指甲、更换清洁病号服，术日晨充分清洁手术区域皮肤。 6;特殊病人准备：纠正营养不良、脱水、酸中毒、糖尿病、高血压、心脏病、肝肾功不全等，甲亢病人术前服碘。 7：急症手术准备：争分夺秒，迅速建立输液通道，纠正休克；简单覆盖伤口；禁食备皮，药敏试验；急查血、尿常规，出凝血时间、血型、血型交叉试验；术前用药，嘱病人排尿或留置导尿管，及时与手术室沟通，急送手术室。 8：遵医嘱完善其他各项术前准备 二、责任组护士党建霞介绍病情： 5床，王小民,男，46岁，以“外伤后头痛，腹痛，左下肢疼痛不适4小时”为主诉入院。患者于4小时前不慎从高约3米处摔下，伤后觉下腹部持续性钝痛，头痛，左下肢疼痛并出血。急来我院急诊科行全腹部CT未见异常，腹平坦无胃肠形及蠕动波，全腹肌紧张，压痛（+），反跳痛（+），以下腹部明显，肝脾肋下未及，肝区双肾区
泌尿外科护理业务查房
护理业务查房
何利琼护士长：膀胱全切术的术后护理非常重要，下面请徐灵芝讲一下膀胱全切术的术后护理要点。 徐灵芝护士：膀胱全切术的术后护理 1)患者返回病房后，按全麻术后护理，患者麻醉恢复后适当床上活动，定时更换卧位，保 持床单元清洁，干燥，预防压疮的发生。 2)严密观察神志及患者生命体征的变化。 3)注意创口渗出情况，观察渗出液的性质、量及颜色，及时更换无菌敷料，使用抗生素， 预防伤口感染。 4)饮食肛门排气后改半流术后3-4天可恢复进清淡普食，避免辛辣刺激性食物，增加营养 的摄入，促进切口愈合。 5)伤口疼痛时遵医嘱予以镇痛药。 6)协助患者做好生活护理，及满足患者的生活需要。 7)妥善固定各种引流管，保持各引流管通畅，床旁引流袋低于导尿管出口水平，以利于引 流及预防逆行感染，保持引流管足够的长度；协助病人翻身时，动作要轻柔，防止引流 管滑脱，定期更换引流袋，操作时严格执行无菌技术。 8)注意个人卫生，保持尿道口清洁，每日用0.1%洗必泰擦洗尿道口3-4次。 9)告知患者及家属勿用热水袋等取暖用品。 10)定时按摩皮肤，促进局部血液循环。 何利琼护士长：该病人术后要永久性的佩戴尿路造口袋，我们不仅每位护士要掌握尿路造口 袋的护理，而且还要教会病人及家属掌握尿路造口袋的护理，请曾瑶讲一下尿路造口袋的护 理。 曾瑶护士：尿路造口袋的护理 1)饮食方面：多饮水，每天2000ml以上，多进食维生素C丰富的食物或饮料，五谷类， 面包，玉米，瘦肉，花生，鱼肉等，以提高尿路的酸性浓度。 2)尿液的观察：白色絮状物常由肠管分泌的黏液，可通过多饮水减少这种絮状物，尿液浑 浊有异味，尿量减少，尿色加深应考虑感染，泌尿造口者睡觉时最好接床边袋，防止尿 液过满逆流影响肾功能，也避免影响造口袋的稳固性。 3)造口袋的选择：防逆流，透明，二件式较好。 4)尿路感染的预防措施，每天饮水足量是预防尿路感染的最好方法，使用防逆流的造口袋， 腿带，晚上使用床边尿袋，三分之一满时排放尿液，床边袋每周更换一次。 5)造口袋的更换方法：造口袋撕下前用手轻压造口周围，使代膀胱内的尿液排空，减少换
脑外科护理查房
脑外科护理查房 1127床高明付，患者男，44岁，因“跌倒致头部外伤1小时余伴意识障碍”于9.21 11:15拟“颅脑外伤”收住入院。患者伤后昏迷，具体时间不详，醒后感头痛头昏不适，反复呕吐胃内容物数次，无二便失禁。入院时神志嗜睡，双瞳等大等圆光敏，左耳道有活动性出血，枕部皮肤肿胀，舌质红苔薄白脉弦。 否认既往史，否认高血压心脏病史，否认食物药物过敏史。 患者目前神志清，双瞳等大等圆光敏，纳食差（减少），夜寐欠沉，主诉头痛头昏，小便自解，大便正常。根据病人当日情况进行修改 主要阳性辅助检查：09-21 ＣＴ：双侧额颞中部硬膜下血肿 双侧额叶脑挫裂伤伴血肿形成 蛛网膜下腔出血 右侧枕骨骨折、颅底骨折 09-22 ＣＴ：双侧额颞部硬膜下血肿较前吸收，血生化肌酸激酶 980.00U/L↑ 09-23 钾 3.46mmol/l↓氯 93.50mmol/l↓磷 0.69mmol/l↓ 09-24 小三阳（乙肝） 09-25 CT：双侧额叶挫裂伤伴血肿形成较前吸收 09-28 白细胞 11.4×109/l↑中性粒细胞 77.2％↑ 主要用药：予以（甘露醇+速尿）脱水，（止血敏+止血芳酸）止血，（神经节苷+尼膜同+依达拉奉）营养脑神经改善脑血管痉挛 营养支持（复方氨基酸） 护理诊断 09-21 ㈠有窒息的危险：与反复呕吐有关 ㈡不舒适：头痛与气血运行不畅，髓海失养有关 ㈢潜在并发症：颅内压增高与颅内损伤、出血有关 ㈣潜在并发症：颅内感染与颅底骨折、脑脊液耳漏有关 09-23 ㈤水电解质紊乱与禁食、呕吐甘露醇脱水有关 09-24 ㈥体温过高 T38.4℃与损伤有关 ㈦睡眠形态紊乱失眠 ㈧生活自理能力缺陷 ㈨营养失调：低于机体需要量与摄入不足，消耗增多有关 ㈩有受伤的危险 与意识障碍及疾病导致躁动不安有关
泌尿外科护理业务查房
大家好，欢迎大家参加泌尿外科的业务查房，今天我们所查疾病是膀胱肿 1.掌握膀胱肿瘤的临床表现； 2.掌握膀胱全切术的术后护理； 3. 掌握尿 4、出院健康宣教。希望通过这次业务查房，我们共同提高该病的医学相 关知识，共同探讨该疾病术后护理要点，也及时解决目前该病人存在的护理问题，希望大 家多 多指导，多提宝贵意见。 何利琼护士长：下面请责任护士程丽汇报病史 责任护士程丽护师： 患者李国森，男，75岁，因“无痛肉眼血尿 2+天”，于2016年8月 20日以血尿待查收入我科住院。既往有高血压病史，自行停药后未正规监测。长期吸烟、 饮酒史，否认毒物接触史 及家族性遗传病史。 入院查体：T 36.8 C P 72次/分R20次/分BP 165/90mmHg 膀胱区无明显充盈，轻度压痛。直肠指诊：前列腺明显增大。 辅助检查：入院后彩超提示膀胱内等回声团块， CT 提示膀胱左侧壁占位性病变可能性大, 提示病变表面大量钙化灶。尿常规提示白细胞及红细胞均增多。 初步诊断：1.膀胱恶性肿瘤；2.泌尿道感染；3.高血压病。 入院后予以尿液培养，行对症抗感染治疗; 8月22日行尿道膀胱镜检查患者配合差， 未能顺利取活检。8月23日行TURBT 术后病检结 膀胱高级别尿路上皮癌（T4N0M0）,充分术前准备后于 2016年8月31日在全身麻醉下华西医 病员下床活动。 病区 查房 题目 参加 人员 泌尿外科 膀胱肿瘤根治, 后护理 N0 N1 N2 N3 N4 查房时间 2016.9.8 生膀胱全切术 +回肠膀胱术术 主查者 主持人 何利琼 何利琼 职称 记录 主管护师 周媛 查 房 内 容 查房记录： 何利琼护士长： 瘤，查房的目的： 路造口袋的护理。 果为尿路上皮癌，灶性区域内疑有高级别，经强化 CT 考虑已穿透膀胱壁可能，明确诊断为 院教授来院行腹腔镜根治性膀胱全切术 +回肠膀胱术，术中诊断为膀胱癌（ T4N1M0，手术 顺利，术后考虑患者咼龄，心肺功能差， 术毕送 ICU 监护治疗。术后第二天 9月2日9:00 生命体征平稳后转回我科继续治疗, 予以抗炎、 止咳、营养支持等对症治疗, 持续胃肠减压、 深静脉置管、腹腔引流管、盆腔引流管、 双侧单 J 管均在位通畅。9月3日停胃管；9月5 日肛门排气；9月6日停腹腔引流管, 指导病员进流质饮食； 9月9日停盆腔引流管，指导
神经外科护理查房
监护室-4床，刘明春，男，60岁，病历号174133 病人因突发神志不清一小时入院，于2011年11月27日，15时30分收入内三科，平车推入病房，测T36.0，P76，BP200/120。病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光放射灵敏，头CT示：左丘脑出血破入脑室。 于19时30分双侧瞳孔不等大，左侧大于右侧，光反射弱，转入我科，测T P BP 立即给予术前准备，术区备皮，术前禁食水，术前生理盐水100毫升，头孢替唑1.5克静点，安定10毫克，阿托品0.5毫克，术前三十分肌注。生理盐水50毫升，硝普钠持续泵入3毫升/小时。 于21时40分入手术室，在全麻插管下，行左侧脑内血肿钻孔引流术。 于23时30分术终安返病房，立即给于去枕平卧，头偏向一侧，接通头部引流管，测T37.3，P76，BP110/70，病人神志不清，双侧瞳孔不等大，左侧大于右侧，呈不规则状，右侧正常大小，光反射迟钝。头部敷料完整，无脱落及渗出，头部引流管通畅，气管插管通畅，遵医嘱给予一级护理告病危，禁食水，吸氧，心电监护，按医嘱给药（甘油果糖250毫升，20%甘露醇125毫升，每六小时静点，降低颅内压。生理盐水100毫升，头孢替唑2.25克，日两次静点。生理盐水250毫升，神经节100毫克，日一次静点。生理盐水100毫升，泮托80毫克，日一次静点，保护胃黏膜。葡萄糖250毫升，速止1.2克，日一次静点，止血。生理盐水100毫升，依达拉奉30毫克，日两次静点。生理盐水50毫升，α糜蛋白酶4万u，每六小时雾化吸入。鲁米那0.5克，每日两次肌注。生理盐水250毫升，α糜蛋白酶4万u，气管内滴药。生理盐水50毫升，硝普钠50毫克，监测泵入，控制血压。） 11月28日术后第一日：T37.3，P84次/分，BP在硝普钠作用下维持在120/80，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射存在，左侧脑室引流通畅，引出血性液体约300毫升，左脑内引流欠通畅，引出少血液体少许。 11月29日术后第二日：T37.1，P88次/分，BP在硝普钠作用下维持在130/90，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射，头部敷料完整，无脱落及渗出，头部引流管通畅，引出血性脑脊液50毫升。 11月30日术后第三日：T36.9，P86次/分，BP130/90，病人神志不清，双侧瞳孔等大同圆，光反射，左侧脑室引流同窗，近一日引出血性脑脊液300毫升，左脑内血肿无液体引出，予以拔除。 病人现肺部感染，痰量多，行气管切开术，遵医嘱给予鼻饲。 12月1日T37.9 P BP ，体温偏高，给予物理降温？更换抗生素（）头部引流管通畅，引出血性液体300毫升。 12月3日生命体征平稳，气管直观通畅，头部引流管夹闭行CT检查，未见脑室扩张，放出部分脑脊液后给予拔除。 12月5日头部切口间断拆线，无红肿及渗出。病人神志不清，气管置管通畅，BP在硝普钠作用下维持在150/90，硝普钠泵入改为：葡萄糖50毫升，硝普钠100毫克，3毫升/分钟泵入。 12月6日血压在硝普钠作用下维持在170/100，请心内科会诊，调节降压药物：倍他乐克25毫克，依那普利10毫克，硝苯地平缓释片20毫克，每日早6点，下午4点纳胃。 12月7日行腰穿术，放出淡黄透明脑脊液约30毫升，嘱其去枕平卧4小时。 12月9日再次行腰穿术，引出淡黄色透明，脑脊液约30毫升，头部创口拆线，T趋于平稳。
气胸患者护理教学查房
气胸患者护理教学查房 Nursing Teaching Round of Pneu mothorax Patients 欢迎各位护理同仁莅临指导（胸外科护理教学查房） 教学查房程序（The Proesses of NTR） 知识回顾病史汇报体格检查护理问题及措施 健康教育讨论专家点评指导 知识回顾（K nowledgeReview） 1.定义 气胸（P neumothorax）：气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。 Gas into the pleural cavity, resulting in product gas state, called pneumothorax. 2.病因（The cause ofDisease）： 自发性气胸的病因：(1) 由于肺结核、慢性支气管炎、哮喘、矽肺引起的肺气肿，肺大泡破裂。(2) 肺脓肿、肺癌破坏胸膜腔引起。 (3) 从高气压环境突然进入低气压的环境，如潜水，航空无防护措施。 (4) 部分病人原因不明。(5) 诱发因素有迸气用力提取重物，剧烈运动、咳嗽、喷嚏、大笑、刺激性气味引起呛咳(如炒辣椒时)。 3.分类及临床表现（Type and C linical Manifestations）： 根据病理结构气胸又分为以下类型： 闭合性气胸（Closed P neumothorax）：胸闷、胸痛、气促和呼吸困难。小量气胸（肺萎陷<30%）；中量气胸（肺萎陷30%-50%）；大量气胸（肺萎陷在>50%）。
开放性气胸（Open P neumothorax）：明显呼吸困难，气促，烦躁不安。 纵膈摆动或者纵隔扑动（mediastinal flutter）：伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。致呼吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。 张力性气胸（Tension P neumothorax）：极度呼吸困难。 根据发病原因气胸可分为以下几种类型： 创伤后气胸（Post traumatic pneumothorax）：胸部被锐器刺伤后引起； 原发性气胸（primary spontaneous pneumothorax）：没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸，多见于20-40岁的青壮年，男性多见； 继发性气胸（secondary spontaneous pneumothorax）：继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸，如慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺癌等。 4.检查方法（Check the method）： X线检查（X-ray）：是诊断气胸的重要方法。
外科护理查房
外科护理查房 时间：xxx年xx月xx日 15:30 地点：外科 内容：腹股沟斜疝病人得护理 主持人：护士长xxx 参加人员：xxx 护士长xxx：各位同事大家下午好，今天我们查房内容就是腹股沟斜疝病人得护理，目得就是要掌握腹股沟斜疝病人得护理常规、健康宣教、出院指导，其次要了解腹股沟斜疝得病因、临床表现、治疗措施。下面请责任护士xx介绍病情。 图片 责任护士xx作病情介绍 患者xxx，男，xx岁，因"发现右侧腹股沟可复性肿块6+月。"于xxx年xx月xx日10时33分入院。患者于6+月前无意中发现右侧腹股沟约拇指尖大小肿块，质软，活动可，站立、活动及负重时肿块易脱出，平卧休息时肿块消失，无发热、疼痛；无恶心、呕吐；无尿频、尿急、尿痛及血尿，未正规治疗，今为明确治疗，故就诊于我院，以"右侧腹股沟斜疝"收入院。病来精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。体格检查：T36、6℃，P78次/分，R20次/分，BP：124/78mmHg;自动体位，步入病房。会阴部皮肤完
整，未见淤血、瘀斑，右侧腹股沟可扪及约4×3cm肿块，下端可未入阴囊，可触及肠蠕动感，可用手还纳回腹腔，双侧睾丸位于阴囊底，约2、2×2、0cm大小。初步诊断：右侧腹股沟斜疝？直疝？于12月12日进行手术。 图片 管床护士为患者体格检查 护士长xxx：患者存在得护理问题有哪些？ xx护士回答: 术前 1．术前睡眠形态紊乱：与环境陌生有关。 2、焦虑：与病程时间长、担心疾病预后有关。 3、知识缺发;；缺乏有关术前准备知识。 术后： 1、有排尿困难得可能 2、疼痛：与手术切口有关 3、有阴囊水肿及感染得危险 4、自我形象紊乱：与排便、排尿方式改变有关 5、知识缺发：缺乏预防腹内压升高得知识 护士长xxx 患者术前得一般护理措施有哪些？ xx护士回答： 1、心理护理; 告知病人戒烟，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物。巨大疝者，应劝其卧床休息，离床活动时，
外科护理查房讲课教案
外科护理查房
外科护理病例 学校 姓名： 患者一般情况:姓名：余吉祥性别：男年龄：49 职业：失业婚姻：已婚文化：初中 地址：宁波市海曙区丽园北路471弄26号405室入院诊断：食管中 段癌病区：胸外科住院号：00565059 主诉：进食哽噎感、偶伴反酸近半月。 现病史：患者近半月前无明显诱因下开始出现进普食有哽噎感，饮水后可逐渐缓解，进半流质饮食及饮水时无明显不适，无胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴轻度反酸。自诉早晨起床后偶有头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、咳血，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无饮水呛咳，无声音嘶哑，全身外周无疼痛不适，未予以重视和诊治。近半月来患者上述症状反复出现，无明显缓解及加重趋势，今为求近一步治疗，已到我院诊既往史:治。门诊行胃镜检查显示食管距门齿30~35cm处粘膜僵硬，左侧壁见不规则新生物突出，质硬，触之易出血，表面覆盖污秽物，故拟“食管中段癌”收治入院。 患者病来神志清，精神可，饮食如上述，大小便无殊，体重近半月约轻5Kg（具体不详），发现“糖尿病”病史两年余，一直未服药，具体不详。 患者既往体质可，否认“伤寒、肺炎、肺结核”等传染病史，否认“心脑肺肝肾”等重大脏器疾病史，否认高血压、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左侧肩胛骨骨折，来我院行左肩胛骨更位术（具体不详），目前无明显畸形及功能障碍 个人史：出生并生长于浙江省宁波市，初中文化，失业，否认长期外地居留史；否认血吸虫等疫水疫源等接触史:否认工业毒物及放射性物质接触史；否认长期粉尘吸入史；否认药物嗜好史；吸烟约3包/天×30余年；饮酒史约1000ml（白酒）/天×30余年；否认个人冶游史。 婚姻史：27岁结婚，育有一子。妻子与儿子均体健，家庭关系和睦。 家族史:中有家族性遗传病病史、传染病类及肿瘤类病史。 相关实验室检查：胃镜检查显示：“食管距门齿30~50cm初见左侧壁不规则新生物突出，质硬，触之易出血，考虑食管CA，慢性浅表性胃炎。”胸部增强CT：右肺上叶见不规则性密度增音影，边界欠清，伴两上肺索条状影，全两肺见散在片状透亮影，未见明显结节及占位征象，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结影。食道中下段管壁明显增厚，长约8.5cm，增强后部分强化，病灶与周围胸血管，心包间隙边界尚清。 体格检查：无异常 护理诊断/问题 一：营养失调：低于机体需要量与进食量减少，消耗增加有关 二：体液不足：与吞咽困难，水分摄入不足有关 三：焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关 四：潜在并发症：肺不张，肺炎，吻合口瘘，出血，乳糜胸等
护理查房(颅内占位)
护理查房 神经外科张琴一．病情介绍 杨大均，71床，男，54岁，因头晕、头疼、精神差、意识障碍3天于2013年3月29日入院。既往史：无特殊.查体：T36.5°C，P70次/分，R18次/分，BP120/72ｍｍＨｇ，意识呈昏睡状，精神差，大声呼之可应，问答基本切题，语言含糊不清，查体合作，肢体活动、乏力。双瞳等大形圆光敏约０.３ｍｍ，耳鼻腔未见流血流液。辅查：ＭＲＩ示颅内占位.诊断：颅内占位/动脉瘤？左额颞胶质瘤?现为入院第二日。颅内压力高，病情危重。 二．专科概述 颅内占位性病变：是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称，临床上以颅内压增高（即成人颅压>1.96kPa或200mmH2O）和局灶性神经损害为特征，其中以颅内肿瘤，脑脓肿等为常见。 发病机理：正常人颅腔内主要有脑组织、脑脊液、脑血管及其管腔内流动着的血液。在正常情况下，颅腔完全封闭，颅腔容积与其所包含内容物的体积是恒定的，颅内保持着一定的压力(大约0.686-1.96千帕，或者70-180毫米水柱)。所谓颅内占位性病变，是指颅腔内一定空间被局灶性病变所占据，引起临床局灶性神经症状、体征和颅压增高，这种病变称为颅内占位性病变。①颅脑损伤引起的各类颅内血肿(如硬脑膜外、下血肿，脑内血肿，混合性血肿)。②各种自发性颅内出血及血肿。③颅内各种原发和转移性肿瘤。④颅内脓肿。⑤颅内各种肉芽肿。⑥颅内各种寄生虫病。⑦其它占位性病变。该患者怀疑动脉瘤。 临床表现 1、颅内压增高：在颅腔内占有一定空间位置的肿块样病变。如脑肿瘤、脑脓肿和脑血肿。随着病变体积的增大，颅内压生理调节失代偿，其颅内压力超过正常值（80-180mmH2O），常伴有脑功能障碍。 2、头痛颅内压增高时其脑膜、重要的血管神经受牵拉引起。发病初起不典型，重时可逐渐呈持续性，甚至难以忍受。 3、呕吐是脑干移位和牵拉或肿瘤直接刺激延髓的呕吐中枢，呕吐呈喷射性，不伴有其他消化道症状，常在头痛剧烈时出现，呕吐后头痛稍缓解。儿童因肿瘤常发生在后颅凹，早期即可出现呕吐，易被误诊为消化道疾病。 4、视乳头水肿颅内压增高，眼静脉回流受阻，视乳头边界欠清、静脉充血、渗出或出血，早期视力正常，中晚期因继发性视神经萎缩而视力逐渐减退。 5、癫痫发作是占位性病变刺激皮层产生的异常放电。成年人的癫痫发作往往是占位性病变引起。 6、复视、耳鸣、精神异常 7、脑疝是颅内压增高的晚期并发症。手术是唯一可靠的选择手段，可去除病变，缓解颅压高，改善症状，恢复脑功能。个别病变不能手术切除者可行颅内或颅外减压术，缓解症状，延长寿命。脱水药物可暂时减轻颅高压，缓解症状。 疾病检查影像学检查 注意有无皮下结节、淋巴结肿大、皮肤血管痣、黑痣、色素沉着、紫纹、头部畸形、隆起、压痛、血管怒张、头颈部及眼部血管杂音、肝脾肿大、病理性肥胖等。详查心肺等脏器。颅内占位性病变，如病变较小，又位于非重要功能区，临床上可无症状。若病变位于重要的脑功能区或病变范围较大，临床常出现颅压增高的症状(如头痛、恶心、呕吐等)和局灶性的
外科护理查房
外科护理查房 时间：xxx 年xx 月xx 日15:30 地点：外科内容：腹股沟斜疝病人的护理主持人：护士长xxx 参加人员：xxx 护士长xxx ：各位同事大家下午好，今天我们查房内容是腹股沟斜疝病人的护理，目的是要掌握腹股沟斜疝病人的护理常规、健康宣教、出院指导，其次要了解腹股沟斜疝的病因、临床表现、治疗措施。下面请责任护士xx 介绍病情。图片 责任护士xx 作病情介绍 患者XXX，男，XX岁，因"发现右侧腹股沟可复性肿块6+ 月。" 于xxx 年xx 月xx 日10 时33 分入院。患者于6+月前无意中发现右侧腹股沟约拇指尖大小肿块，质软，活动可，站立、活动及负重时肿块易脱出，平卧休息时肿块消失，无发热、疼痛；无恶心、呕吐；无尿频、尿急、尿痛及血尿，未正规治疗，今为明确治疗，故就诊于我院，以"右侧腹股沟斜疝"收入院。病来精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。体格检查：T36.6 C, P78次/分，R20次/ 分，BP: 124/78mmHg;自动体位，步入病房。会阴部皮肤完整，未见淤血、瘀斑，右侧腹股沟可扪及约 4X 3cm肿块，下端可未入阴囊，可触及肠蠕动感，可用手还纳回 腹腔，双 侧睾丸位于阴囊底，约2.2 x 2.0cm大小。初步诊断：右侧腹股沟斜疝？直疝？于12 月12 日进行手术。
图片管床护士为患者体格检查护士长xxx ：患者存在的护理问题有哪些？xx 护士回答: 术前 1．术前睡眠形态紊乱：与环境陌生有关。 2. 焦虑：与病程时间长、担心疾病预后有关。 3. 知识缺发; ；缺乏有关术前准备知识。 术后： 1. 有排尿困难的可能 2. 疼痛：与手术切口有关 3. 有阴囊水肿及感染的危险 4. 自我形象紊乱：与排便、排尿方式改变有关 5. 知识缺发：缺乏预防腹内压升高的知识护士长xxx 患者术前的一般护理措施有哪些？xx 护士回答： 1. 心理护理; 告知病人戒烟，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物。巨大疝者，应劝其卧床休息，离床活动时，用手压住内环。 2. 消除致腹内压升高的因素了解并观察患者有无咳嗽、腹胀、便秘及排尿困难等可能引起腹内压增高的情况，指导并采取措施帮助患者减少这些情况的发生。 3. 病情观察密切观察患者病情，突出的疝是否可以回纳，有无腹痛，是否发生嵌顿和绞窄。 4. 活动和休息术前避免剧烈活动或增加腹内压的活动，如较严重，
外科护理查房
外科护理病例 学校 姓名： 患者一般情况:姓名：余吉祥性别：男年龄：49 职业：失业婚姻：已婚文化：初中 地址：宁波市海曙区丽园北路471弄26号405室入院诊断：食管中段癌 病区：胸外科住院号：00565059 主诉：进食哽噎感、偶伴反酸近半月。 现病史：患者近半月前无明显诱因下开始出现进普食有哽噎感，饮水后可逐渐缓解，进半流质饮食及饮水时无明显不适，无胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴轻度反酸。自诉早晨起床后偶有头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷气促、咳血，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无饮水呛咳，无声音嘶哑，全身外周无疼痛不适，未予以重视和诊治。近半月来患者上述症状反复出现，无明显缓解及加重趋势，今为求近一步治疗，已到我院诊既往史:治。门诊行胃镜检查显示食管距门齿30~35cm处粘膜僵硬，左侧壁见不规则新生物突出，质硬，触之易出血，表面覆盖污秽物，故拟“食管中段癌”收治入院。 患者病来神志清，精神可，饮食如上述，大小便无殊，体重近半月约轻5Kg（具体不详），发现“糖尿病”病史两年余，一直未服药，具体不详。 患者既往体质可，否认“伤寒、肺炎、肺结核”等传染病史，否认“心脑肺肝肾”等重大脏器疾病史，否认高血压、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左侧肩胛骨骨折，来我院行左肩胛骨更位术（具体不详），目前无明显畸形及功能障碍 个人史：出生并生长于浙江省宁波市，初中文化，失业，否认长期外地居留史；否认血吸虫等疫水疫源等接触史:否认工业毒物及放射性物质接触史；否认长期粉尘吸入史；否认药物嗜好史；吸烟约3包/天×30余年；饮酒史约1000ml（白酒）/天×30余年；否认个人冶游史。 婚姻史：27岁结婚，育有一子。妻子与儿子均体健，家庭关系和睦。 家族史:中有家族性遗传病病史、传染病类及肿瘤类病史。 相关实验室检查：胃镜检查显示：“食管距门齿30~50cm初见左侧壁不规则新生物突出，质硬，触之易出血，考虑食管CA，慢性浅表性胃炎。”胸部增强CT：右肺上叶见不规则性密度增音影，边界欠清，伴两上肺索条状影，全两肺见散在片状透亮影，未见明显结节及占位征象，所见各支气管腔通畅，肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结影。食道中下段管壁明显增厚，长约8.5cm，增强后部分强化，病灶与周围胸血管，心包间隙边界尚清。 体格检查：无异常 护理诊断/问题 一：营养失调：低于机体需要量与进食量减少，消耗增加有关 二：体液不足：与吞咽困难，水分摄入不足有关 三：焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关 四：潜在并发症：肺不张，肺炎，吻合口瘘，出血，乳糜胸等 护理措施
外科护理查房记录
2011年3月护理部业务查房记录 科别：外科日期：2011年3月13日主持人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬主查人员：於志芬考核人员：张向梅主任、 患者姓名：杨昌云床号：3床查房病例：肠痈 参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰 业务查房内容：肠痈 一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%。有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。 二、查房步骤 (—）、听： 首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史： 患者杨昌云，男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液（机体不详）治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。当时存在护理问题有： 体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。 现存在的问题：体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染 (二)、查： 全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检： 首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/105mmHg。 接着护师於志芬进行体检： 1．查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。 2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。 於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。 参加者向患者陪人提问： 内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。 内2科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的？ 患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后（通常2-3天就会），就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会
外科护理学复习题(6-20章)
外科护理学复习题（三） 第六章手术前后病人的护理 1.关于手术室空气的清洁消毒，哪项不正确 Ａ.手术室必须建立打扫卫生，空气消毒等制度 Ｂ.无须控制参观人员数量 Ｃ.有急性呼吸道感染者，不应参加手术 Ｄ.进入手术室或进行无菌操作，口罩应遮住口鼻部 Ｅ.进入手术室应肃静，不要大声说话和咳嗽，如有喷嚏应将脸侧向地面 4.以下哪一项是手术护士与巡回护士的共同责任 Ａ.管理器械台的传递器械 Ｂ.协助手术人员穿衣 Ｃ.手术结束后整理手术台和清洗器械 Ｄ.术前洗手、穿无菌手术衣和戴手套 Ｅ.手术开始和结束前，清点器械、敷料、缝针和缝线 5.0.1％新洁尔灭溶液泡手，每桶最多可用 Ａ.20人次 Ｂ.30人次 Ｃ.40人次 Ｄ.50人次 Ｅ.60人次 6.戴无菌手套时，未戴手套的手只能接触手套的 Ａ.外面 Ｂ.套口的翻拆部分 Ｃ.掌面 Ｄ.套口 Ｅ.侧面 7.穿无菌手术衣及戴手套时，那项是错误的 Ａ.先穿无菌手术衣，后戴湿手套Ｂ.先穿无菌手术衣，后戴干手套Ｃ.先戴湿手套，后穿无菌手术衣Ｄ.戴手套时勿使手套外面与皮肤接触 Ｅ.穿戴完毕，其前胸、手臂、腰 部以上为无菌区 8.手术者身上无菌区除双上肢外 包括 Ａ.整个躯干 Ｂ.腰部以上前胸后背 Ｃ.腰部以上的前胸 Ｄ.颈及整个躯干 Ｅ.整个躯干除背部 9.手术进入中，下列哪一项违背了 无菌原则 Ａ.双手下垂在腰部以上，传递器 械在手术者前面进行 Ｂ.前臂、肘部被参观者接触时应 套以无菌袖套 Ｃ.手术人员需调换位置时，一人 应退后一步，面对面的转身调换， 以免污染 Ｄ.被盖的无菌布单浸湿后，应立 即在上面再复盖一块手术巾 Ｅ.在切开皮肤及缝合之前，应再 用70％酒精消毒一遍 10.指出手术人员无菌准备中错误 之处 Ａ.紧急抢救手术，来不及按常规 洗手，用碘酊和酒精消毒双手和前 臂，应先戴手套，后穿手术衣，再 戴一副手套 Ｂ.戴湿手套，应先戴好手套，后 穿手术衣 Ｃ.戴干手套，应先穿好手术衣， 后戴手套 Ｄ.连台手术应先脱手套、后脱手 术衣，再浸泡消毒，先穿手术衣， 后戴手套 Ｅ.感染手术后接台，必须重新刷 手 11.手术者作手术区皮肤消毒和铺 巾错误的是 Ａ.手术者戴好无菌手套和穿好无 菌衣后再进行消毒 Ｂ.由手术者进行手术区皮肤消毒 Ｃ.常规方法是先用磺酊消毒，再 用酒精脱碘两次 Ｄ.消毒范围与备皮范围相同 Ｅ.面部、会阴部皮肤不能用碘酊 消毒，可用0.1％新洁尔灭溶液 12.无菌术后接台手术时手套未破 可以 Ａ.重新洗手后，酒精浸泡５分钟 Ｂ.酒精泡手５分钟，再重新穿手 术衣戴手套 Ｃ.直接更换手套，手术衣 Ｄ.用无菌生理盐水洗手套后连台 手术 Ｅ.用酒精擦手套后连台手术 13.手术进行中，下列哪项不符合 无菌原则 Ａ.手术人员双手不可下垂超过腰 以下 Ｂ.不可从手术者背后递送器械 Ｃ.所铺无菌单要有２层 Ｄ.术中如手套接触到非无菌区， 应立即更换 Ｅ.无菌区的布单有沾湿时，应加 铺盖上无菌巾 14.下列手术区采用碘酊皮肤消 毒，错误的是 Ａ.颈部 Ｂ.胸部 Ｃ.腹部 Ｄ.会阴部 Ｅ.四肢 15.下列哪项是违反手术进行中无 菌原则的 Ａ.手术人员双手不可下垂至腰以 下 Ｂ.切开胃肠等空腔脏器前应先用 纱布遮盖，保护周围组织 Ｃ.切开及缝合皮肤之前，应再用 70％酒精消毒一遍 Ｄ.术中手套接触到有菌区或剌破 小孔，立即用酒精涂擦消毒 Ｅ.前臂、肘部被参观者接触后， 应套以无菌袖套 16.手术护士在传递器械时，哪一 项是错误的 1
护理查房的流程
护理查房的流程 (1)主查人说明查房目的。 (2 )责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理 措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关 问题组织护士进行讨论,做出评价。 2一般工作流程 2.1准备 2.1.1病例选择对于二级查房须先行选择病情危重、大型手术、特殊手术及开展新技术 手术的病例。护士长每周制定查房计划,通知责任护士做好查房准备,通知护理人员预习病吏、 查阅有关的资料向患者进行工作解释并取得患者的同意。 2.1.2查房时间在不影响患者休息、安全舒适及不加重思想
负担的时段下进行护理查房, 避开护理工作的高峰时段,让所有规定参加的护士都能参与。本科查房时间选定下午15∶00, 以保证患者午休,同时不影响护理工作。 2.1.3查房地点主要选择床边查房,也可适当选择病房及护理站进行。 2.1.4用物准备根据患者的疾病情况准备病历、听诊器、查房讨论本及外科医疗专门 用品等。 2.1.5查房位置站立规定为便于检查,主持者应站于病床右边,全体护士站于病床左边,责 任护士站立位置排在首位,以便协助主持者对患者进行身体检查[2]。 2.2进行方式 2.2.1听讲主持者提出本次查房目的,责任护士介绍患者的病情、主要症状及体征、心理 状态、护理计划、采取的护理措施及效果主持者对该护理措施及效果进行评价,提出存在 的护理问题,根据患者当前情况,提出护理诊断和措施意见确定后续
神经外科护理查房
护理查房 一、一般情况介绍 一般资料 姓名：性别：女年龄：59岁 职业：农民民族：汉族文化程度：小学 婚姻：已婚宗教信仰：无出生地：湖南省湘潭 入院方式：步入入院时间：2015-07-16 病史陈述者：本人（认为可靠）病史记录时间:2015-07-16 主诉左侧耳鸣、听力下降3年，左侧面部感觉减退6个月，吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。 现病史患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降，未予重视，6个月前患 者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木，3个月前，患者出现吞咽硬物困难，饮水快时易呛咳及行走不稳，以上症状均未做处理。20天前患者走路时摔倒，遂入当地医院查头部MRI，发现左侧CPA区巨大占位性病变，考虑听神经瘤可能性大。为行手术治疗，今日入我院我科。患者自起病以来，食欲睡眠情况尚可，二便正常，体重未见明显减轻。 既往史平素体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”“冠 心病”等慢性病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，否认阿司匹林服用史，预防接种随当地进行。 个人史生于原籍，于原籍长大，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史，平素生活起居规律，无重大精神创伤史。 月经史初次月经14岁，末次月经55岁，已绝经。 婚育史23岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均体健。 家族史家族中无同类病史者及遗传性疾病患者。 心理社会资料有新农合医保，无经济负担，家人陪护照料家庭支持系统良好，患者及家属对疾病相关知识了解不足，态度积极，担心疾病预后。 体格检查T36.8℃，P80次/分，R12次/分，BP130/80mmHg。神清语利，记忆力、 定向力、智力正常，嗅觉未见明显减退，双瞳孔等大等圆直径3mm大小，对光反射灵敏，左眼视力0.6，右眼视力0.9，视野无明显缺损，眼球活动自如，左侧角膜反射减退，左侧颜面部痛觉较右侧减退，张口稍向左侧歪斜，双侧咬肌力量正常对称，双侧鼻唇沟无变浅，鼓腮示齿吹哨可，左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱，左侧舌前2/3味觉减退，左侧听力较右侧明显减退。左侧咽反射较右侧减退，伸舌居中，颈软，四肢活动可，肌力肌张力正常，克、布、巴氏征阴性，左侧轮替试验（+），左侧跟膝胫试验（+），一字步不稳，昂伯征（+）。
医保外科护理教学查房记录
直肠癌护理教学查房 2019-11月 带教老师：田老师（护理组长） 实习学生： （山西XX大学）: 李XX（主讲）王XX 张XX 霍XX 刘XX （北京XXX医药大学）: 刘XX 李XX 陆XX 患者：15号董xx 查房内容 1.查房名称：直肠癌根治术后的护理（Hartman手术） 2.查房时间：2019-11-15 （周五15：00 ） 3.查房对象：（山西XX大学、北京XX医药大学）实习护生8人 4.查房方式：床旁问诊会议室讨论 5.查房学时：60分钟 6.查房前准备：医疗病历、护理病历。 7.教学查房的目的：实习学生更贴近临床，了解直肠癌根治术手术方式。 9.查房难点：护理评估方法、临床思考方法、护理依据（与解剖、病生等联系） 10.查房准备：实习学生进行预先复习，老师准备思考问题 11.查房过程的设计：责任护士参与，教学老师引导，同学进行汇报； 12.思考与作业：直肠癌手术有哪些术式 13.进展与参考资料：外科护理学；护理教学查房手册
教学查房过程（模拟） 带教老师（田）： 今天有机会我们进行一次教学查房，这是既上次我们进行直肠癌患者进行术前造口定位那节课的第二次查房。我们知道直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，在护理中有他的特殊性，特别是对于一个带有人工肛门的患者，在护理方面会有很多难度。你们之前也见习了造口的换药，大家也有了一定认识。今天我们对一位术后第X 天的直肠癌患者进行查房，今天由李XX同学作为责任护士，带领我们了解一下患者的情况。先请李XX同学介绍病例。 （李xx） 老师好，我是山西….在外科实习的学生XXX，今日我跟着东二组的带教老师张老师进行一天责班工作，负责东二组病人共个，（说细节的数字） 一级护理、陪住、术前患者目前有、术后患者、目前有静点、小治疗、……. （参考大夜班交班）今日我进行查房的患者为 15号董xx，男x岁，直肠癌于2019-11-3在全麻腹腔镜下行………手术（Hartman） 以下是患者情况： 入院原因 既往史： 现病史：患者术后天，现在情况是： 精神饮食饮水睡眠小便（尿管）大便（造口）出入量。 锁穿造口伤口 压疮评分、跌倒评分，自理能力评分，疼痛评分。
神经外科护理查房
神经外科护理查房 时间：2013年4月18日16:00 地点：护士办公室 主持人：唐婧（护士长） 记录人：李青 查房主题：教学查房 （一）病史介绍： 32床张贻旺男 71岁，患者因脑出血术后一月余于2013年4月1日入院。查神态呈浅昏迷状、双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。查：T36.5℃ P122次/分 R27次/分，呈急性病容，被动体位，口耳，鼻腔无出血，颈软，无抵抗力感、气管切开，胸廓形态正常，双肺可闻湿罗音，Glasgow评分为6分，四肢肌力检查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均为阴性；入院诊断：①高血压脑出血、②气管切开术后、③肺部感染。4月3日实验室培养：白细胞13.55×10--9/L，血红蛋白87g/L，红细胞3.0× 1012/L，药敏结果：铜绿假单孢菌阳性。 （二）药物处理： 抗炎：甲磺丙左氧氟沙星 护脑：醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 化痰：盐酸氨溴索葡萄糖 扩容：低分子右旋糖酐 营养针剂：脂肪乳、脂溶性维生素 （三）护理诊断、目标、措施、评价 P1：脑组织灌注量不足与颅内出血使脑血灌注减少，脑水肿造成脑组织发生功能和结构上的损害。 目标： 1、病人脑组织灌注不足的病情减轻。 2、未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。 措施： 1、卧床休息，抬高床头15—30度，保持呼吸道通畅，保持病房安静。 2、监测神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，出现病情变化及时报告医生，并协助处理。
3、根据病情调节输液速度20—40滴/分。 4、遵医嘱及时，准确留取各种检验标本。 评价：病人在住院期间未出现脑组织灌注量不足的表现。 P2：清理呼吸道低效于气管切开，意识障碍不能自行排痰有关。 目标： 1、病人无喉部痰鸣音。 2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 措施： 1、保持病房清洁，维持室温18-22度，湿度50%--60%，避免空气干燥。 2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。 3、每4小时监测体温一次。 4、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次洗痰时间不超过15秒，防止脑缺氧。 5、痰液粘稠时遵医嘱气管内滴药每小时一次，气道湿化，或雾化吸入每4-8小时一次，必要时气道冲洗，以湿化痰液。 P3：营养失调低于机体需要量，与浅昏迷、意识不清醒有关。 目标： 1、病人无营养不良症状。 2、能维持病人生理所需的维生素、能量和水电解质、酸碱平衡。 措施： 1、胃管插入胃内、给予营养液补充所需的营养。 2、静脉输液滴注营养物质进入体内。 P4:有皮肤受损可能与意识障碍、肢体瘫痪而不能自行改变体位及全身营养不良有关。 目标：病人无皮肤损伤。 措施： 1、评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2、定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。 3、及时更换汗湿、尿湿的衣被，并及时抹洗局部。 4、勤剪指甲，防止自伤。 5、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。 评价:病人无皮肤损伤。 P5：自理缺陷与卧床、活动限制，瘫痪有关。 目标： 1、病人卧床期间的生活需要得到满足。 2、病人舒适，无口腔炎、坠床、褥疮等发生。 措施： 1、做好病人日常生活护理。 2、意识障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 3、及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。 评价：病人卧床期间的生活需要得到满足，无存在发生并发症的危险因素。 P6躯体移动障碍与意识障碍，不能有目的移动躯体，肢体瘫痪，躯体移动受限有关。 目标：1、病人生活需要得到满足。 2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 措施：1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背，每2小时1次。 3、做好生活护理。口腔护理每天2次，定时喂食，大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、保持肢体功能位，并行肢体按摩，每天3次。 评价：病人在住院期间未发生褥疮、肺不张，病人卧床期间的生活需要得到满足。