重症急性胰腺炎临床诊治研究进展_潘素华

重症急性胰腺炎临床诊治研究进展

潘素华

广西来宾市人民医院消化内科　５４６１００

摘要　对近年来各期刊报道的重症急性胰腺炎临床诊治研究方面的文献进行归纳、整理和分析。通过检索万方、中国知网等大型数据库及国外数据库，查阅近年来有关重症急性胰腺炎临床诊治的研究文献。发现目前的诊治方法和手段主要集中于早期病情程度与风险评估、早期液体复苏与脏器功能支持、营养支持疗法、抗生素的预防性应用、血液滤过及腹腔灌洗疗法、外科手术治疗以及中医药治疗等众多方面。

关键词　重症急性胰腺炎　临床诊治　研究进展

中图分类号：Ｒ６５７．５＋１　文献标识码：Ａ　ｄｏｉ：１０．１９３８１／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－７５８５．２０１６．２２．０１２

急性胰腺炎（Ａｃｕｔｅ　Ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＰ）是指因多种因素引起的人体胰腺的胰酶被过度激活导致的一种临床常见的、多发的外科急腹症，其主要病理变化是胰腺组织的水肿、出血、坏死等炎性反应，其临床主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛等［１］。当本病进一步恶化则演变成重症急性胰腺炎（Ｓｅｖｅｒｅ　ＡｃｕｔｅＰａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＳＡＰ），又称为急性出血坏死性胰腺炎，它具有发病急骤、病情严重复杂、病势转变迅速、临床并发症多样、死亡率高的特点，占ＡＰ发病人群的１６％～２５％，临床上主要以全身炎性反应综合征和多脏器功能衰竭为其主要病理表现［２］。因ＳＡＰ是一种全身多器官的急性严重性疾病，发病急，死亡率高，故早期诊断、早期干预治疗对挽救患者生命、降低ＳＡＰ的死亡率及改善患者远期预后具有重要的临床意义［３］。目前，针对ＳＡＰ的临床诊治，多采用“个体化的系统诊疗方案”，主要是早期干预各脏器功能，当后期出现穿孔、出血等临床严重并发症时，及时予以手术干预，即达到了内科诊治与外科诊治的有机结合。而近年来在研究干预、治疗ＳＡＰ这一领域内，不断有新的诊疗方案的探索和成果的出现。现将近年来ＳＡＰ临床诊治研究进展综述如下。

１　早期病情程度与风险评估

对于ＳＡＰ病患，需要在入院早期给予及时明确的病情严重程度评判以及病情风险的预评估，为后续的针对性处理治疗奠定基础，这样可以更大程度的保护患者的脏器功能。当前，有诸多的评分系统与评分量表可以作为评估病情风险的参考，如研究表明［４］，脓毒症相关器官衰竭评分系统（ＳＯＦＡ）以及ＡＰＡＣＨＥⅡ评分系统在ＳＡＰ的疾病严重程度评价上具有较高的敏感性与特异性，可以作为临床诊治ＳＡＰ时的病情预估评判参考标准；同时目前尚有Ｍａｒｓｈａｌｌ评分体系、Ｒａｎｓｏｎ评分体系等作为参考标准来评估ＳＡＰ的病情程度；临床上亦较多见用相关的生化检查、炎性指标、ＣＴ、ＭＲＩ等作为评估风险与病情的参考标准［５］。

２　早期液体复苏与脏器功能支持

ＳＡＰ发病后的早期主要的病理过程是全身性

的炎性反应综合征以及多器官功能的下降甚至是衰竭，而全身性炎性反应的出现使血管功能紊乱，加上早期患者呕吐反应、胃肠减压、禁食等措施，导致患者的水、电解质等内环境平衡紊乱，血容量丢失严重，此时急需早期的补液支持治疗，通过液体复苏进行扩容，以保证患者内环境的稳定，同时补液过程中也需要遵循个体化适量的原则，如过量补液可引起肺隔离症，而补液不足则可增加胰腺坏死的风险；因炎性反应导致器官功能的下降与衰竭，早期需要针对性抗炎治疗以保护脏器功能，如糖皮质激素等［６］。研究表明［７］，生长激素及其类似物对ＳＡＰ的临床诊治具有良好的疗效，如奥曲肽不仅可以抑制胰酶活性剂胰腺分泌，还可以抗氧化、抑制炎性细胞因子的过度激活与分泌，从而有效达到抑制炎性反应及减少脏器功能损伤的危害，降低并发症的发生率。

３　营养支持疗法

ＳＡＰ患者因全身炎性反应的激活，具有高代谢与高消耗的特点，加上患者肠胃功能障碍及后续治疗中的禁食、胃肠减压等处理，各器官代偿功能下降或衰竭，容易导致患者物质代谢功能障碍、紊乱，加上营养摄入不足，极其容易出现营养不良、水电解质紊乱、免疫力低下、多系统感染等并发症，从而加重ＳＡＰ病情的进展，甚至是促使脏器功能的衰竭。因此，对ＳＡＰ患者给予营养支持疗法是重要的诊治方案之一。在营养支持方式上，早期肠内营养更加符合营养物质吸收的生理过程，可将营养物质小分子直接输入肠道中，通过肠壁直接吸收利用，有助于保护肠道黏膜的正常生理功能，更快的恢复患者受损肠道功能，最大限度地保证肠道菌群的协调平衡，以此来加强营养吸收为患者提供能量，进而提高患者免疫力，预防相关感染的发生［８］。如李钊等［９］研究显示，肠内营养支持疗法可显著抑制ＳＡＰ患者的炎症反应，降低ＳＡＰ患者脏器功能衰竭率及死亡率。４　抗生素的预防性应用

ＳＡＰ因胰腺腺体的水肿、坏死、出血、脓肿等病理变化，导致胰腺周围液体集聚，同时全身炎性反应发生，易发生感染，如出现胰腺感染性坏死，则使疾

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病诊治处理十分繁杂，患者死亡风险也不断加大。有研究统计，并发感染一般发生在ＳＡＰ发病后的２～５周内，且感染发生率高达２０％～３５％［１０］。因此，针对ＳＡＰ患者是否可以预防性使用抗生素以及使用抗生素后带来的疗效好坏与否，一直处于研究中，也存在着争议。如一项Ｍｅｔａ分析研究［１１］指出在重症急性胰腺炎患者中预防性应用抗生素可以显著降低ＳＡＰ患者的胰腺感染发生率以及死亡率，这提示预防性应用抗生素可以取得很好的疗效及远期预后。但也有研究显示，预防性应用抗生素并不能有效降低ＳＡＰ患者的感染发生率及死亡率［１２］。因此，笔者依据ＳＡＰ的发病特点，依据个体情况，在治疗初期适当的经验性的选择应用抗生素，如头孢菌素类，以达到预防感染发生的目的，同时需要密切观察患者的病情变化，及时发现和治疗感染。

５　血液滤过及腹腔灌洗疗法

ＳＡＰ发病后的早期主要的病理过程是全身性的炎性反应综合征以及多器官功能的下降甚至是衰竭，这些炎性细胞因子的大量产生，促使病情进一步加重恶化，因此，清除炎性因子，抑制炎性反应的发生，对治疗ＳＡＰ具有重要的意义。近年来，血液滤过及腹腔灌洗疗法逐渐在临床上得到应用，这一疗法通过液体物质的弥散或对流产生的滤过作用来清除体内产生的大量炎性细胞因子，以抑制全身炎性反应，从而阻止ＳＡＰ病理过程的进展，以达到逐步减轻胰腺组织水肿，促进脏器功能的恢复，保障体内内环境的平衡稳定。如Ｙａｎｇ等［１３］研究表明，在ＳＡＰ患者的诊治中联合应用血液滤过，可以显著改善患者的腹痛等症状，降低患者死亡风险以及缩短患者的总体住院时间，且能明显降低患者血清白介素及肿瘤坏死因子等炎性细胞因子的水平。

６　外科手术治疗

ＳＡＰ的外科手术治疗作为一种重要的诊治方法，需要严格掌控ＳＡＰ手术治疗的时机与指征，选择最佳的手术时机，是保证手术成功、提高治疗效果的基础。当前研究表明［１４］，当出现ＳＡＰ诊断不明或者并发穿孔、梗阻、出血等严重并发症时，才需要予以外科手术干预，且外科干预的最佳适应证是胰腺坏死并发感染，因此临床上需要结合相关的理化检查才能明确手术适应证。在手术时机的选择上，有研究指出［１５］，早期手术容易导致患者循环代谢紊乱，增加患者死亡的风险。在手术方式的选择上，目前以多采用胰腺被膜切开坏死组织清创引流术、经后腰腹膜后引流等腹腔镜微创手术方式，这些手术方式的应用，不仅可以提高患者手术成功率、降低死亡率，还具有较高的安全性，对患者的创伤较小，所以目前临床应用较为广泛。

７　中医中药治疗

当前，传统的中医中药在ＳＡＰ的诊治中也在不断得到应用，且临床上能取得较为明显的疗效，其主要的作用是有效改善ＳＡＰ患者的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等临床症状，降低患者的出血、穿孔等临床严重并发症的发生率以及降低治疗费用、缩短治疗周期。

何雷等［１６］研究探讨联合应用通腑解毒汤治疗ＳＡＰ患者的疗效，将其研究对象分为治疗组与对照组，治疗组患者联合通腑解毒汤，对照组予以常规治疗，研究结果显示治疗组患者的临床症状、血清学指标均较对照组有显著改善，患者的ＡＰＡＣＨＥⅡ评分及Ｒａｎｓｏｎ评分亦显著降低，且患者的白介素－６等炎性因子的浓度亦较对照组下降明显，表明中药通腑解毒汤可以明显减轻ＳＡＰ患者的炎性反应，提升临床疗效。何峰等［１７］研究发现，ＳＡＰ治疗中联合应用中药复方制剂柴芩承气汤，可以明显降低患者临床并发症的发生率以及死亡风险，且其临床疗效显著优于常规的西药治疗。

８　结语与展望

已有研究表明，在研究干预、治疗ＳＡＰ这一领域内，目前的诊治方法和手段主要集中于早期病情程度与风险评估、早期液体复苏与脏器功能支持、营养支持疗法、抗生素的预防性应用、血液滤过及腹腔灌洗疗法、外科手术治疗以及中医药治疗等众多方面。因此，在临床诊治ＳＡＰ过程中，需要依据个体化的病情需要选择合理的诊疗方案，采取综合性的个体化治疗措施，才能有效提升临床疗效，降低死亡率。虽然，ＳＡＰ的病情复杂，并发症多、死亡率高，但随着医学科学技术的进步，各项研究的不断深入，诊治ＳＡＰ的手段与方法会越来越多，临床诊疗效果也会越来越好。

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３

５

０

３

选择于胃左动脉、十二指肠动脉［２

０］等位置进行造影

手术，注入血管升压素或肾上腺组造影剂，通过胃镜注入患者肠胃内，促进毛细血管的收缩，改善出血状况。治疗无效的患者可以进行外科手术治疗，结合

明胶海绵栓塞，达到止血的目的［

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ｃｒａｆｔ　Ｅ，Ｍａｄｄｅｎ　Ｓ，ｅｔ　ａｌ．Ｈｏｗ　ｄｏ　ｐａｒｅｎｔｓ　ｏｆａｄｏｌｅｓｃｅｎｔ　ｐ

ａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｎｏｒｅｘｉａ　ｎｅｒｖｏｓａ　ｉｎｔｅｒａｃｔ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅｉｒｃｈｉｌｄ　ａｔ　ｍｅａｌｔｉｍｅｓ？Ａ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｐａｒｅｎｔａｌ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅｆａｍｉｌｙ　ｍｅａｌ　ｓｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　ｆａｍｉｌｙ－ｂａｓｅｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ〔Ｊ〕．Ｉｎｔ　Ｊ　ＥａｔＤｉｓｏｒｄ，２０１５，４８（１）：７２－

８０．［１２］　Ｓｔ－Ｈｉｌａｉｒｅ　Ａ，Ｓｔｅｉｇｅｒ　Ｈ，Ｌｉｕ　Ａ，ｅｔ　ａｌ．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｓｔｕｄｙ　

ｏｆｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｐｒｅｎａｔａｌ　ｍａｔｅｒｎａｌ　ｓｔｒｅｓｓ　ｏｎ　ｌａｔｅｒ　ｅａｔｉｎｇ－ｄｉｓｏｒｄｅｒｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ａｆｆｅｃｔｅｄ　ｏｆｆｓｐｒｉｎｇ：Ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｐｒｏｊｅｃｔ　ｉｃｅ　ｓｔｏｒｍ　ｃｏｈｏｒｔ〔Ｊ〕．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｅａｔ　Ｄｉｓｏｒｄ，２０１５，４８（５）：５１２－

５１６．收稿日期２０１６－０６－

０８（编辑　落落檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾

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