类风湿性关节炎病历模板

类风湿性关节炎病历模板
类风湿性关节炎病历模板

患者李明,男性,48岁,汉族,已婚,农民,主因:反复多关节疼痛20年,加重1月。于2016/08/12 10:05以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。

一、病例特点:

1.病史:患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛,以双膝、双肘及左踝关节明显,活动时症状加剧,偶有发热,体温在37.2-37.8℃不等,伴晨僵,持续约1-2小时后自行缓解,无头痛,无恶心及呕吐,无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻,无肉眼血尿,10年来症状反复发作,逐渐加重,且出现肘关节屈曲畸形,于今年6月在县人民医院就诊,行“类风湿因子”定量示:内风湿因子↑107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示:双肘关节及左踝关节骨质疏松,关节缘骨质增生,关节间隙狭窄,给予抗“类风湿”治疗,症状稍有好转,一个月前停药后,症状再次加重,入院3天前不慎感冒,出现周身酸困,乏力,头晕症状,为诊治于今日入住本院,近一个月来精神、食欲睡眠差,大小便正常。

2.查体:T36.2℃ P68次/分 R20次/分

BP130/70mmHg

发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,查体合作。皮肤红润,弹性正常,无水肿,无皮疹,无出血点,无蜘蛛痣,浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形、未触及肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳突无压痛。鼻无畸形,鼻翼无扇动。口唇无发绀,口腔粘膜无出血点,无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体不大。颈软,未见颈静脉怒张,未触及异常搏动。气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓正常,未见胸壁静脉曲张,语音震颤两侧相等,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率68次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉怒张,腹壁软,无压痛,无反跳痛,未触及肝脏,未触及脾脏,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,无压痛,无叩击痛。双肘关节屈曲畸形,伸展受限,双膝关节及左踝关节肿胀,关节压痛明显,背伸受限,双下肢无水肿。双膝腱反射存在,巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征阴性。

3.专科情况:脊柱无畸形,无压痛,无叩击痛。双肘关节屈曲畸形,伸展受限,双膝关节及左踝关节肿胀,关节压痛明显,双手关节梭形样变,背伸受限,双下肢无水肿。双膝腱反射存在,巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征阴性。

4.辅助检查:已开出,待回报。

二、拟诊讨论:

1.初步诊断:

1.类风湿性关节炎

2.上呼吸道感染

2.诊断依据:

(1)患者李明,男性,48岁,汉族,已婚,农民,临洮县窑店镇人,主因:反复多关节疼痛20年,加重1月。于2016/08/12 10:05以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。

(2)体查:脊柱无畸形,无压痛,无叩击痛。双肘关节屈曲畸形,伸展受限,双膝关节及左踝关节肿胀,关节压痛明显,背伸受限,双手关节梭形样变,双下肢无水肿。双膝腱反射存在,巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征阴性。

(3)辅助检查:已开出,待回报。

3.鉴别诊断:

(1)痛风性关节炎:是一种忽发忽愈、有急性肿痛症状的慢性无菌性关节炎。血尿酸增高,常大于416umol/l。发作时,常伴有发热、多汗、头痛、心悸等症状。

(2)神经性关节炎:起病多隐匿,常有外伤诱因。受累关节进行性肿胀、积液、乏力,随后出现动摇部稳,活动范围异常增大,并有半脱位、脱位及各种畸形。

(3)风湿性关节炎:发病前有溶血性链球菌感染史(咽炎、扁桃体炎等),急性游走性关节炎征,主要侵犯大关节,常伴有风湿热的其他病征如心脏炎、皮下结节、环行红斑等,抗"O"阳性,关节不遗留强直或变形。

三.诊疗计划:

检查项目:血常规,尿常规,心电图,肝肾功,电解质。

四.治疗方案:

(1)完善相关检查。

(2)请上级医师查房并指导诊治。

(3)向患者及家属交代患者病情。

(4)根据病情变化及时调整治疗方案。

(5)针灸理疗。

风湿5病例

患者金某某,女性,47岁。公务员,北京宣武区欢乐家园25-2-501。2009年11月18日入院。患者13年前患者无明显诱因出现双侧手足关节疼痛,未系统治疗,渐出现双膝、双肘、双肩等关节疼痛,晨起后加重,伴晨僵,持续超过1小时,至我院,诊为类风湿性关节炎。先后于我院、中日友好等多家医院住院治疗,口服中药,消炎镇痛药为主治疗,曾服用甲氨蝶呤片(10mg qw)三年,疗效不佳,6年前出现双手、足关节畸形,膝关节强直,多关节活动受限。05年5月曾因双手、双肩关节疼痛加重于我院风湿科住院,以中医为主治疗症状减轻后出院。出院后病情尚稳定。今年初因受凉后出现发热(39℃),咳嗽、咳痰,关节疼痛加重,伴胸腔积液、心包积液于中日友好医院诊治,诊断为:1. 类风湿性关节炎,2. 系统性红斑狼疮?给予强的松(35mg qd)口服,症状缓解,此后约两周减药半片,目前口服强的松8.75mg,4天前再次出现发热,体温最高达38.9℃,为求系统治疗,遂于今日再入我院,刻下症见:全身关节疼痛,以双手近指、掌指、腕、肘、肩等关节疼痛明显,伴发热、咳嗽、咽痒,无畏寒,无咯痰,饮食夜眠可,头发脱落明显,皮肤无光过敏现象,大小便正常。患者既往否认肝炎,结核等传染病史,无高血压,糖尿病史,无外伤、输血史,03年5月份曾于我院骨科行第一跖趾关节人工关节置换术、第2-5跖骨头切除术、第1-5近趾间关节成形术,03年底于北京市第一人民医院行双膝关节人工关节置换术。对青霉素、磺胺类药物过敏。.体格检查:T38 ℃P 94次/分R 20 次/分BP 120/80 mmHg神志清晰,精神正常,营养稍差,发育良好,扶入病房,自主体位,查体合作。舌质红,苔黄,脉数。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀,咽部轻度充血,双侧扁桃体未见肿大。颈部对称,气管居中,甲状腺无肿大,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。胸廓对称,听诊双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。心率94次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝、肾区无叩痛,双下肢不肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。专科查体:左手第2指呈天鹅颈样畸形,右手第2、3、5指呈天鹅颈样畸形,有第4指呈纽扣花样畸形,腕关节伸约50,屈约250,双肘屈约1000,伸约-300,两侧髋关节屈曲外展、双膝关节屈伸受限,双膝关节伸侧可见一长约10cm手术疤痕,各关节局部无红肿。脊柱生理屈度可,无压痛、叩击痛。辅助检查:2009年5月18日查:RF92.4IU/ml今日急查血常规示:WBC 4.08×109 /L RBC 3.75×1012/L HGB 101 g/L NEU % 81.60 % L YM% 15 % 白虎桂枝汤宣痹汤

住院病历范本5篇

双流县中医医院 首次病程记录 2015年12月27日09时34分 患者王术华,女,75岁,农民,住院号136093;于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年,复发加重20天。"门诊入院。 1、病史要点:老年女性,起病缓,病程长,反复发作。以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症,咯大量白色粘稠痰,易咯出,伴活动后心累气紧,头晕,否认恶心,呕吐,无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热,无盗汗消瘦。 患者有慢性胃炎病史20余年,表现为纳差,嗳气,泛酸,本次入院有上腹部不适症状。 患者有5年高血压病病史,血压最高达180/?mmHg,服用降压药不详,血压控制不详。2、四诊情况:神志清楚,精神差,慢性病容,面色晦暗,形体正常,语言无力,言与意符,无异常气味,呼吸稍促,深浅适中,舌质暗紫,苔腻,脉细涩。 3、查体:T 36.7℃,P 84次/分,R 21次/分,BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促,查体合作。口唇发绀,颈静脉无充盈,肝颈征阴性,胸廓呈桶状,语颤减弱,双肺叩呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺闻及散在干湿性啰音,无胸膜摩擦音;心尖搏动未见,触诊无震颤,叩诊心界不大,心率84次/分,律齐,P2>A2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。腹平坦,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理征未引出。 4、辅助检查: 随机指尖血糖:5.8mmol/l。 初步诊断及诊断依据: 中医诊断:肺胀(痰瘀互结证)老年女性,病程长,以受凉为诱因,以反复咳嗽咯痰为主症,伴活动后心累、气紧,舌质暗紫,苔腻,脉细涩,中医辨病属"肺胀"范畴,为年老肺气亏虚,痰湿内生瘀肺,肺气不宣,故咳嗽、咯白色黏痰,气紧,日久心失所养,故心累,舌脉为痰瘀互结证之证。 西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1)老年女性,病程长,本次起病急。2)多以受凉为诱因,以反复咳嗽咯痰、喘息为主症,伴活动后气紧、心累,冬春易发,每年发病3月以上3)查体:口唇紫绀,胸廓呈桶状,语颤减弱,双肺叩呈过清音,双肺呼吸音粗,可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据:患者有5年高血压病病史,血压最高达180/?mmHg,服用降压药不详,血压控制不详。3、慢性胃炎活动期。依据:表现为纳差,嗳气,泛酸,本次入院有呕吐、腹痛症状。 中医鉴别诊断:肺胀与喘证相鉴别:两者均可长期咳嗽、咳痰不适,喘证以喘息气紧,甚则张口抬肩为主要表现,可见于多种急慢性疾病的过程中,而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来,咳喘上气,仅仅是肺胀的一个症状。 西医鉴别诊断:慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别:哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽,发作时双肺可闻及哮鸣音,症状可自行缓解或用药后很快缓解,故鉴别。 诊疗计划: 1、内科护理常规,Ⅰ级护理,持续低流量吸氧,清淡饮食,病重,心电监护,血氧饱和度监测。 2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析,心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查,根据痰培养+药敏调整抗生素。 3、患者肺胀,纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重,反复多次住院,考虑重症感染,予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染,氨茶碱注射液0.25g ivgtt qd解痉

类风湿性关节炎的病因病理详述

类风湿性关节炎的病因病理详述 类风湿性关节炎是一种常见的风湿类疾病,在我们的生活中非常多见。很多朋友对于类风湿性关节炎的病因不是很清楚。 类风湿关节炎它属于自身免疫炎性疾病,关节炎只是他其症状之一,起病原因是因为在骨骼之间缺少起着轴承作用的润滑油(骨水)而产生磨损的结果。是由于新鲜血液的供应不足(骨水的制造也是以血液为原料的),那么供血不足骨水就无法制造,缺少骨水关节磨损就快,原因是风寒引起血瘀和气滞堵塞了毛细血管。 人体的免疫功能主要是靠白细胞,寒湿侵袭是造成血瘀和气滞的直接原因,由于瘀血堵塞毛细血管,人体自身白血球无法接近病灶去修复和杀菌,细菌隐藏的部位就成为炎症的发源地。关节炎是说明在关节部位隐藏着的病原菌并在不断地繁殖,局部瘀血量更加增多,堵塞了血管,血液无法正常循环,关节的骨关节液(骨水)就造不出来,没有骨水,关节的磨损加快,细菌就容易侵入关节进行繁殖,就这样成为一个恶性循环。 类风湿关节炎有哪些病理变化? 类风湿关节炎的基本病理变化,从发病一开始即为滑膜炎,其显著特点是滑膜的血管增生和炎性细胞浸润;后者进一步导致滑膜、软骨乃至软骨下骨组织的破坏。 滑膜细胞分为A型、B型及C型。A型在形态上类似巨噬细胞,由骨髓迁移而来。B型细胞构成正常滑膜的绝大部分,富含粗面内质网,形似成纤维细胞。C型细胞在形态和功能上介于A和B型之间。该病最早期的滑膜病变为滑膜水肿和纤维蛋白沉积,随之是滑膜细胞的增生和肥大。正常滑膜仅有1~2层滑膜细胞,而在类风湿关节炎可增厚达3~7层。在早期类风湿关节炎,滑膜的另一种变化是血管内皮细胞肿胀和向柱状细胞的化生。

正常滑膜组织中仅有少量细胞成分。在类风湿关节炎病人,外周血淋巴细胞、单核细胞及中性粒细胞等,在细胞粘附因子及化学趋化因子作用下,穿过血管内皮细胞间隙进入滑膜间质。 类风湿关节炎另一重要病理改变是血管翳。该病早期即有血管增生,随着病变进展可形成血管翳。血管翳是一种以血管增生和炎性细胞浸润为特征的肉芽组织。血管翳和软骨交界处可见血管、单个核细胞及纤维母细胞侵入软骨内,形成“血管翳-软骨结合区”,局部基质金属蛋白酶增加、蛋白多糖减少或缺失及细胞因子分泌增加等。这些变化均可导致软骨的破坏。随着病变的进展,血管翳可逐渐覆盖软骨,导致其变性和降解,形成“血管翳-骨结合区”,引起不同程度的骨侵蚀和破坏等。 类风湿关节炎的关节外表现,很多与血管炎有关。类风湿结节可能是小血管炎后的一种肉芽肿性反应。类风湿血管炎可侵及小和中等动脉,可涉及肢体、周围神经及内脏器官。 更多详情请关注长沙仁康医院类风湿病专题:https://www.360docs.net/doc/c411255327.html,/lfs/p1/

类风湿性关节炎病历

主诉:反复多关节疼痛10余年,加重一个月 现病史:患者近10年来反复出现四肢多关节疼痛,以双膝、双肘及左踝关节明显,活动时症状加剧,偶有发热,体温在37.2-37.8℃不等,伴晨僵,持续约1-2小时后自行缓解,无头痛,无恶心及呕吐,无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻,无肉眼血尿,10年来症状反复发作,逐渐加重,且出现肘关节屈曲畸形,于今年8月在广东省中医院就诊,行“类风湿因子”定量示:内风湿因子↑107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示:双肘关节及左踝关节骨质疏松,关节缘骨质增生,关节间隙狭窄,给予抗“类风湿”治疗,症状稍有好转,一个月前停药后,症状再次加重,为诊治于今日入住本院,近一个月来精神、食欲睡眠差,大小便正常。 既往史:健康状况良好,否认“肝炎”、“结核”等传染病史,无传染病接触史,无外伤史,无手术史,无药物过敏史,无输血史,预防接种史不详。 个人史:出生生长于原籍,无长期外地居住史,生活条件良好,无吸烟史,无饮酒史,无冶游史,无毒物接触史,无疫水接触史。 月经史:已绝经、无异常阴道流血 婚育史: 21 岁结婚,孕2 产2 ,无流产史,无早产史,无难产史,无死产史,无产后出血史。育有1 子1女,配偶及子女健康状况均体健。 家族史:家族中无类似病史,无传染病史,无与遗传相关疾病史。 体格检查:T36.2℃,P68次/分,R20次/分,BP130/70mmHg,发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,查体合作。皮肤红润,弹性正常,无水肿,无皮疹,无出血点,无蜘蛛痣,浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形、未触及肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳突无压痛。鼻无畸形,鼻翼无扇动。口唇无发绀,口腔粘膜无出血点,无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体不大。颈软,未见颈静脉怒张,未触及异常搏动。气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓正常,未见胸壁静脉曲张,语音震颤两侧相等,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率680次/分,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉怒张,腹壁软,无压痛,无反跳痛,未触及肝脏,未触及脾脏,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。 专科情况:脊柱无畸形,无压痛,无叩击痛。双肘关节屈曲畸形,伸展受限,双膝关节及左踝关节肿胀,关节压痛明显,背伸受限,双下肢无水肿。双膝腱反射存在,巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征阴性。

手指类风湿关节炎怎么治疗

手指类风湿关节炎怎么治疗 手指类风湿关节炎怎么治疗1、熏洗治疗:熏洗疗法是将中药煎煮后,乘热对患部熏蒸或浸泡,使药性从毛孔直入病所。有祛风散寒,舒筋活络的作用。 2、外用膏药治疗:风湿性关节炎病在肌肉、关节、经脉,膏药外贴可使药性从皮毛而入腠理,通经活络,较服药更有有利的一面。 3、针灸疗法:治疗中,根据不同的疼痛部位选取相应的穴位。针刺手法,急性期用泻法,强刺激,甚或用三棱针点刺放血,放血量为0.5~1.0ml。慢性期用平补平泻,中等刺激,并可酌加温针或艾灸。除手法外,还可采用电针,以加强刺激,提高疗效。 4、药酒疗法:酒性辛温走窜,有祛风散寒,舒筋活血的作用。用酒将治疗风寒湿痹之有效中药进行炮制,则药力借酒力通达四肢关节,使气血行而风湿除,筋骨强而痹病愈。长期饮用对治疗慢性风湿性关节炎有较好疗效。 治疗手指类风湿关节炎的药膳1、辣椒、生姜、大葱各9克,同面条煮食,趁热吃下,以出汗为度,每日2次,连服10日。本法对寒型顽痹有益。 2、苡米50克,糖50克,干姜9克。先将苡米、干姜加水适量煮烂成粥,再调白糖服食。每天1次,连服1个月。本方对寒痹患者有益。

3、薏苡仁、木瓜、伸筋草、干年健各60克,用纱布包好,与猪脚1-2只,放入瓦堡中,再放入适量水,小火煨烂,去渣,不放盐,吃肉喝汤,分两次食用。本方宜于顽痹者食用。 4、五加皮50-100克,糯米500-1000克。将五加皮洗净,加水适量,泡透煎煮,每30分钟取煎液1次,煎取2次。再将煎液与糯米同煮成糯米干饭,待冷,加酒曲适量拌匀,发酵成为酒酿。每天适量佐餐食用。本方适用于湿邪偏胜、重着酸楚的湿痹。 5、生川乌头3-5克,大米50克,姜汁10滴,蜂蜜适量。将川乌头捣烂研为细末,先煮沸米粥,后加川乌头末,改用小火慢煮,熟后加入姜汁、蜂蜜,搅匀再煮片刻即可。早晚餐服用,5-7天为1疗程。本方适用于风痹。 6、黑大豆1千克,松节200-300克,黄酒250克。用小火将黑豆煮至酥烂,收水晒干。每次50粒黑大豆,随时嚼食,每日3次。本品具有补脾肾、强筋骨、通血脉、祛风湿、除骨寒等功能,适用于寒痹。 7、粗大鳝鱼(每条250克以上)4-6条,剖去内脏,阴干,研细粉,瓶贮备用。每次鳝粉10-15克,黄酒2-3匙,开水冲服或调粥服。每日服2次,2个月为1疗程。鳝鱼祛风力强,能补虚助力,通利血脉,善治三痹,风甚者更宜。 8、白番鸭肉1千克,植物油1匙,黄酒3匙,炖鸭酥烂,喝汤,吃肉及果,分2-3天吃完。白番鸭补脏腑,强筋骨,胜风湿。本方功能祛风除湿,润五脏,利筋骨,适用于风湿筋骨痛。 风湿性关节炎和类风湿关节炎的区别 1.发病情况不同:风湿性关节炎初发年龄以9-17岁多见,男女比例相当。类风湿关

(完整版)脑梗死住院病历

住院72小时内病情告知书 尊敬的张希山患者/家属/亲友: 患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级(中危)高脂血症 患者在我院内科住院治疗期间,我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况: 1患者目前诊断为初步诊断,入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。2患者住院期间王大林医师将为您的经治医师,如有与病情相关的问题,请及时与您的经治医师联系。 3患者病情特点及初步治疗意见如下: 1. 既往高血压病史3年余; 2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院; 3. 查体:T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常,神清,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,心律齐,腹平软,双下肢无水肿,四肢活动正常,肌力肌张力正常,巴氏征(-) 4.辅助检查:血糖:6.31mmol/l、甘油三酯:3.02mmol/l 、低密度脂蛋白 3.31mmol/l 、血流变:全血高粘症。(2017-11-26) 3.诊疗计划:(1)Ⅱ级护理 (2)低盐低脂饮食 (3)予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液,以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 (4)对症治疗,观察病情变化。 特此告知 以上情况已知晓,请签名——————————;与患者关系————————— 经治医师签名:————————— 年——————月————日 ——————————

内科病程记录 姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414 首次病程记录 2017-11-26 9:30 AM 一、病例特点; 1、患者张希山,男性,75岁,既往高血压病史3年余。 2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕,伴短暂右侧肢体麻木,症状持续3-4分钟, 缓解后一切活动如常。全身乏力,恶心,无呕吐,无发热,无视物旋转,无耳鸣,无胸闷、气短,无意识障碍。自服替米沙坦片(用量不详)未见明显好转,遂来院就诊。 3、查体:T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常,神清,头颅无畸 形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,伸舌居中,颈软,无抵抗,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰,心率72次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常,巴氏征阴性,克氏征阴性。 、辅助检查:血糖:6.18mmol/l、甘油三酯:2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变:全血高粘症。(2017-11-08) 二、初步诊断:.短暂性脑缺血发作高血压2级(中危) 三、诊断依据:1. 头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。 2.结合辅助检查 四、鉴别诊断:1、前庭神经炎:患者无上呼吸道感染病史,无发烧及咳嗽,查体无阳性发现。不 支持此病诊断。 2、梅尼埃综合症:患者既往无耳鸣耳聋病史,查体无阳性表现。不支持此病诊断。 五、治疗计划:1、Ⅱ级护理 2、低盐低脂饮食 3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注 射液1.0g qd,改善脑供血不足,营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。 4、对症治疗 3、观察病情变化 医师签字:

类风湿性关节炎与风湿性关节炎区别

类风湿性关节炎 (rheumatoidarthritis)是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作,可导致关节内软骨和骨的破坏,关节功能障碍,甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官,故本病又称为类风湿病。 类风湿性关节炎又称类风湿(RA),是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病,以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现,属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节,反复发作,呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍,晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形,并伴有骨和骨骼肌的萎缩,极易致残。从病理改变的角度来看,类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键),其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外,还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外,还包括全身的广泛性病变。 类风湿的概念须与风湿相区别。在19世纪中叶之前,人们往往将两者混为一谈。随着科技医疗发展,人们对类风湿也认识得越来越清楚。类风湿性关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的。1896年舍费尔和雷蒙将该病定为独立的疾病,

同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述。1931年塞西尔等人发现类风湿病人血清与链球菌的凝集率很高,1940年瓦勒发现类风湿因子。1945年卡维尔蒂、1961年斯勒芬分别提出类风湿发病机理的自身变态反应理论,并得到确定。1941年美国正式使用“类风湿性关节炎”的病名。目前,除中、英、美三国使用“类风湿性关节炎”病名外,法国、比利时、荷兰称之为慢性进展性多关节炎;德国、捷克和罗马尼亚等称之为原发性慢性多关节炎;前苏联称之为传染性非特异性多关节炎;日本则称之为慢性关节风湿症。 【类风湿性关节炎诊断标准及其分类】 一、类风湿性关节炎的诊断标准 目前通常采用美国风湿病协会1987年的诊断标准: (1)晨僵持续至1小时(每天),病程至少6周;(2)有3个或3个以上的关节肿,至少6周; (3)腕、掌指、近指关节肿至少6周;(4)对称性关节肿至少6周;(5)有皮下结节;(6)手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);(7)类风湿因子阳性(滴度>1:20)。 凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎;符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎;符合上述3项者为可能的类风湿性关节

类风湿性关节炎病历模板

患者李明,男性,48岁,汉族,已婚,农民,主因:反复多关节疼痛20 年,加重1月。于2016/08/12 10:05 以“1.类风湿性关节炎2.上呼吸道感染”收住入院。 一、病例特点: 1. 病史:患者近20年来反复出现四肢多关节疼痛,以双膝、双肘及左踝关节明显,活动时症状加剧,偶有发热,体温在37.2-37.8 C不等,伴晨僵,持续约1-2小时后自行缓解,无头痛,无恶心及呕吐,无胸痛及胸闷、无腹痛、腹泻,无肉眼血尿,10年来症状反复发作,逐渐加重,且出现肘关节屈曲畸形,于今年6月在县人民医院就诊,行“类风湿因子” 定量示:内风湿因子f 107.5IU/ML,肘及左踝关节DR示:双肘关节及左踝关节骨质疏松,关节缘骨质增生,关节间隙狭窄,给予抗“类风湿”治疗,症状稍有好转,一个月前停药后,症状再次加重,入院3天前不慎 感冒,出现周身酸困,乏力,头晕症状,为诊治于今日入住本院,近一个月来精神、食欲睡眠差,大小便正常。 2. 查体:T36.2 °C P68 次/分R20 次/分 BP130/70mmHg 发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,查体合作。皮肤红润,弹性正常,无水肿,无皮疹,无出血点,无蜘蛛痣,浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形、未触及肿块,睑结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳廓无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳突无压痛。鼻无畸形,鼻翼无扇动。口唇无发绀,口腔粘膜无出血点,无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体不大。颈软,未见颈静脉怒张,未触及异常搏动。气管居中,双侧甲状腺无肿大。胸廓正常,未见胸壁静脉曲张,语音震颤两侧相等,未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率 68次/ 分,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平坦,未见腹壁静脉怒张,腹壁软,无压痛,无反跳痛,未触及肝脏,未触及脾脏,双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,无压痛,无叩击痛。双肘关节屈曲畸形,伸展受限,双膝关节及左踝关节肿胀,关节压痛明显,背伸受限,双下肢无水肿。双膝腱反射存在,巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征阴性。 3. 专科情况:脊柱无畸形,无压痛,无叩击痛。双肘关节屈曲畸形,伸展受限,双膝关节及左踝关节肿胀,关节压痛明显,双手关节梭形样变,背伸受限,双下肢无水肿。双膝腱反射存在,巴氏征阴性,布氏征阴性,克氏征阴性。

类风湿性关节炎鉴别诊断

类风湿性关节炎的鉴别诊断 1.强直性脊柱炎:以往认为是类风湿关节炎的一种变型,现知两者各异。强直性脊柱炎的特点有: ①绝大多数为男性发病。 ②发病年龄多在15~30岁。 ③与遗传基因有关,同一家族有较高发病率,HLA-B27阳性达90%~95%。 ④血清类风湿因子为阴性,类风湿结节少见。 ⑤主要侵犯骶髂关节及脊椎,四肢大关节也可发病,易导致关节骨性强直,椎间韧带钙化,脊柱呈竹节状。 ⑥手和足关节极少发病。 ⑦如四肢关节发病,半数以上为非对称性。 ⑧属良性自限性疾病。 2.Reiter综合征:又称Reiter病,多见于20~40岁男性,反复发作多关节炎,主要发生在下肢、骶髂关节及脊椎。病人伴有泌尿及生殖道炎症。腹泻、结膜炎、虹膜炎、黏膜及皮肤病变也较常见。关节炎以膝、踝、跖趾及趾间关节等受累较常见,多为急性起病,受侵关节不对称。皮肤出现红斑,压痛明显。跟腱炎或跖筋膜炎明显,可发生痛性后跟综合征。骶髂关节炎可引起强烈下部背痛。这些症状在3个月内自行缓解。复发常伴有结膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹。继之,逐渐发生脊椎炎。血清类风湿因子阳性。 3.银屑病性关节炎:又称牛皮癣性关节炎,属血清阴性关节炎。伴有牛皮癣的皮肤表现。关节病变多发生在手指末端指间关节,指指间关节及足趾间关节,骶髂关节和脊柱也常受侵。当皮肤病变发展到指甲时指间关节炎相继发生。早期的关节病变就可呈强直性变,后期累及骶髂关节及脊柱。脊柱中以颈椎较多见。无皮下结节,但血沉加快,有时血尿酸增高,在诊断银屑病性关节炎时,首先应肯定牛皮癣的诊断。 4.肠病性关节炎:溃疡性结肠炎和局限性回肠炎,约20%合并关节炎。强直性脊柱炎约10%合并肠病。说明这些疾病在病因及发病机制方面有某些联系。肠病性关节炎可分为二型; ①周围关节炎,先有慢性肠炎,后发生关节炎。不对称性关节炎,有自限性,一般不出现侵蚀性病变,若出现也很轻微。以膝、踝及腕关节最常受侵,但髂关节、肩及肘关节也可发病,往往同时伴发结节性红斑。血清类风湿因子阴性。②肠炎并发强直性脊柱炎,病变主要在脊椎及骶髂关节,x线摄片与典型强直性脊柱炎没有区别。 5.感染性关节炎:有两种类型。 ①病原体直接侵犯关节,如金黄色葡萄球菌、肺炎链菌、脑膜炎奈瑟菌、淋球菌及链球菌等感染,尤其发生败血症时。在原发感染的基础上,病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛,关节肿胀、活动障碍。以下肢负重关节(如髋关节和膝关节)发病最多,不对称,多为单关节炎。关节腔穿刺液呈化脓性改变。涂片或培养可找到细菌。X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄。易并发骨膜炎及骨髓炎。 ②为感染性变态反应性关节炎,在感染过程中,由于细菌毒素或代谢产物所致,如金黄色葡萄球菌败血症、亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜炎后关节炎及布氏杆菌性关节炎等。主要表现为四肢大关节游走性疼痛,可有局部红肿,一般经1~2周自愈。 6.风湿性关节炎:多见于儿童及青年,以急性发热及关节肿痛起病。主要侵犯大关节,如膝、踝、腕、肘、肩等关节,关节红肿热痛,呈游走性,、一处关节炎症消退,另处关节起病。关节炎症消退后不留永久性损害,X线关节摄片骨质无异常,血清类风湿因子阴性,抗链球菌溶血素、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。 7.结核性关节炎:表现为全身性结核及低热、盗汗等结核病毒性症状。初期关节肿及瘘管

住院病人的完整病历

住院病历 姓名:张永安单位及职务:中首公司工人 性别:男现住址:衙门口西街45号 年龄:46岁入院日期:2005年3月19日 婚姻:已婚采集日期:2005年3月19日 民族:汉病史陈述者:患者本人 籍贯:北京可靠程度:可靠 主诉:反复上腹痛1年余,再发3天。 现病史:患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛,呈阵发性绞痛,疼痛向后背放散,无进行性加重,伴恶心,无呕吐、发热,无腹胀,无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等,就诊于我院,诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”,给予抗炎、补液等对症支持治疗后,疼痛缓解。此后,上述症状再发一次,伴眼睛及皮肤黄染,无恶心、呕吐,无发热,给予抗炎治疗后病情好转,黄染消失。3天前,患者再次出现上述症状,伴恶心、低热,无呕吐,来我院急诊,B超示:胆囊结石,胆囊炎,脂肪肝;查血淀粉酶:771.9u/l,尿淀粉酶:14039u/l。为进一步系统治疗,急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。患者自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,大、小便如常,体重无明显变化。 既往史:否认高血压、糖尿病,否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及手术史。否认药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽、咳痰、咯血史。 循环系统:无心悸、气短及紫绀病史。 消化系统:无恶心呕吐、腹泻及黑便史,无反酸嗳气。

泌尿生殖系统:无血尿、蛋白尿、水肿,无尿频、尿急、尿痛。 造血系统:无贫血及鼻出血史,无皮下出血史。 神经系统:无头痛、头晕,无意识障碍、癫痫发作史。 骨骼关节:无关节疼痛及运动障碍史。 个人史:生于原籍,否认疫区疫水接触史。吸烟20年,半包/日,已戒烟一年,平时间有饮酒,量中,已戒酒一年。否认其他不良个人嗜好。 家族史:否认相关家族遗传病史。 家族史:否认家族遗传病,父母体健。 体格检查 T:36.9℃P:76次/分R:20次/分Bp:154/95mmHg 一般状况:发育良好,营养中等,神智清楚,应答切题,急性病容,无贫血貌,自动体位,查体合作。 皮肤粘膜:略黄染、无出血点及蜘蛛痣。 淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、国窝均未触及浅表淋巴结肿大。 头部及其器官: 头颅:大小正常,无畸形。 眼:眉毛无脱落,眼睑无水肿,眼球无突出,睑结膜红润,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。 耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,听力正常。 鼻:无畸形,无鼻翼扇动及异常分泌物,鼻中隔居中,副鼻窦区无压痛。 口腔:无异常气味。唇色红润,舌苔正常,咽无红肿,扁桃体不大,伸舌居中,构音正常。

类风湿性关节炎病历

呼和浩特健安医院 入院记录 :光扣科别科病房 3区病床号 15 住院号112247 :光扣籍贯:呼和浩特市土左旗 性别:男地址:呼和浩特市土左旗 年龄:53岁工作单位:无 婚姻:已婚入院日期:2015-07-14 09:00 民族:汉族采集日期:2015-07-14 10:00 职业:无病史述者:患者本人 可靠度:可靠 过敏史:未发现记录日期:2015-07-14 11:00 主诉:反复多处关节疼痛3年,加重一周 1.现病史:患者于3年前起无明显诱因反复出现多处关节疼痛,活动关节 时疼痛加剧,主要位于双侧肩关节,腕关节及掌指关节及膝关节,关节 肿痛明显,伴有间断发热,体温37.2-38℃,自觉全身不适,乏力,无 头痛,无皮疹,无恶心及呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹痛及腹泻,无 腰痛及肉眼血尿,三年来患者症状反复,且逐渐加重,掌指关节出现屈 曲畸形,多次在当地医院就诊,给予抗炎止痛处理(不祥),症状无明 显缓解,一周前起,患者再次出现上述症状,右膝关节疼痛不能耐受, 夜间尤甚,生活不能自理,今来我院就诊,门诊以“类风湿性关节炎” 收入院。

病程中患者精神尚好,食欲及睡眠欠安,大小便正常,近期体力下降,体重稍下降。 2.既往史:高血压病3年,慢性胆囊炎1年。否认肝炎结核病史,糖尿病 病史,否认消化性溃疡及消化道出血史,否认药物过敏史。 3.家族史:不详; 4.体检:T37.4℃,Bp 140/90mmHg,心率80次/分,体重 85 kg,身高 165cm.神志清楚,表情痛苦,营养良好,发育正常,皮肤巩膜无黄染, 全身无皮疹,浅表淋巴结未及肿大,无突眼,双侧瞳孔等大等圆,直径 约3mm,对光反射灵敏,双侧甲状腺未触及肿大,双侧颈动脉未闻及杂 音,双肺呼吸音稍粗,未闻及啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹部饱满,无压痛及反跳痛,Murphy征阳性,肝脾肋下未触及,双肾区 无叩痛,双下肢无浮肿,双侧足背动脉可触及,四肢肌力5级,肌力正 常,病理征未引出。双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮 温稍高,关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节肿胀,有压 痛。双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受限。尤其以右膝关节为 著 5.专科体检:双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮温稍高, 关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节肿胀,有压痛。双侧 膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受限。右膝为著。 6.门诊资料:暂缺 7.诊断:类风湿性关节炎高血压病慢性胆囊炎 8.诊断依据:1.中年男性患者; 2.主因“反复多处关节疼痛3年,加重一周”入院;,活动关节时疼痛 加剧,主要位于双侧肩关节,腕关节及掌指关节及膝关节,关 节肿痛明显,伴有间断发热,体温37.2-38℃,自觉全身不适。 3.体检:双侧肩关节外展及背伸受限,双侧腕关节肿胀,皮 温稍高,关节压痛明显,双侧近端指间关节屈曲畸形,关节 肿胀,有压痛。双侧膝关节肿胀,压痛,关节屈曲及背伸受 限。右膝为著。 4. 门诊资料:暂缺。 10.鉴别诊断:1.骨关节炎:为退行性骨关节病,本病多见于50岁以上者。主 要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重,可有关节肿、 积液。手指骨关节炎常被误诊为RA,尤其在远端指间关节出现 赫伯登(Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)

类风湿性关节炎功能锻炼

类风湿性关节炎功能锻炼(健康宣教) 类风湿性关节炎患者进行力量练习和低强度的有氧练习,对改善症状和提高生活质量有着重要的意义。 1、活动期急性期受累关节因炎症所致充血水肿和渗液,使关节肿胀、僵硬、疼痛明显,不能握拳或持重,关节外表现较重的患者应卧床休息,不宜睡软床垫,枕头不宜过高并保持关节于功能位置,使关节休息,肢体不负重,以减轻关节疼痛,预防炎症扩散; 在肢体不负重情况下被动或主动的最大耐受范围内的四肢伸展运动,如作肘关节屈伸,指腕关节舒展和屈曲等活动的练习,每天可多次进行,防止关节废用。在病变关节的活动范围内,作肌肉的主动静力性收缩运动。(肌肉用力绷紧维持收缩5~10 s ,连续10 次) 。 1.1功能体位 (1) 肩关节不要处于外旋位,肩两侧可顶枕头等物品,双臂间置枕头维持肩关节外展位,维持功能位。 (2) 双手掌可握小卷轴,维持指关节伸展。 (3)髓关节两侧放置靠垫,预防髓关节外旋。 (4) 平躺者小腿处垫枕头,防止膝关节固定于屈曲位。(5) 足下垫软枕,定时给予按摩和被动运动,防止足下垂 2、稳定期 一般主张多做一些关节负重小或不负重的运动。此期关节活动应由被动运动转为主动运动。最后为抗阻力运动。但需注意各种训练要循序渐进,对关节炎所编的医疗体操、太极拳、健身操、游泳等有利于关节的康复。活动前关节局部热敷或红外线照射,缓解肌肉痉挛,增强伸展能力,有利于锻炼。①手指及足趾关节运动:一手帮助另一手,从远端指关节开始到近端指关节和掌指关节渐进作屈曲、旋转运动; 将双足跟抬起、脚尖踮起3 s后放下。②腕关节运动:将双手五指交叉合掌轻轻捏住作腕关节左右、前后及旋转运动。 ③肘关节运动:作肘关节屈伸、旋转、内收、外展、后旋运动; 肘关节伸直做肱三头肌的主动收缩;将双手合拢,双肘屈曲,沿身体中线上下摆动和左右摆动,或将手向前上方抬起,双手交替搭对侧肩膀。 ④足- 跖关节运动:双足站立,双手扶桌,然后抬起一腿做踝部背伸和画圆圈运动, 双腿交替进行。⑤髋关节及膝关节运动:放松髋、膝关节,做髋关节的内收、外展、内旋、外旋运动;取仰卧位,用手帮助一腿屈膝,足跟尽量向臀部靠拢,停留30 s 再伸直,双腿交替进行。 ⑥日常生活活动锻炼:鼓励患者独立完成梳头、洗漱、穿衣、解扣、书写、进餐、洗澡、如厕等,帮助患者树立独立生活的信心

(完整)高血压病历

入院记录 主诉:反复头晕5年,加重3天。 现病史:患者诉于5年前无明显诱因,反复感头晕,头重脚轻,持续约半小时,自行缓解无头痛、视物旋转、视物模糊,无恶心、呕吐,无心悸、面色潮红,无呼吸困难、发热,无咯血、发绀,无胸痛,无耳鸣、眼花,无晕厥、水肿,无四肢无力,无四肢疼痛等,曾多次就诊当地医院,测血压均高于150/95mmHg,血压最高达180/105mmHg,诊断为“高血压病”,不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗,血压控制尚可,波动于正常范围。入院前3天,感头晕,头重脚轻,持续性,休息不能缓解,无视物模糊、视物旋转,无恶心、呕吐,无四肢无力、二便失禁,无意识障碍,无心悸、气促,就诊我院,门诊查血压180/100mmHg 拟“高血压病”收住入院。自发病以来,精神、食欲、睡眠欠佳,二便如常,体重无明显化。 既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。 个人史:出生并长于原籍,居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无不良嗜好,生活习惯规律,无冶游史。 月经史:14岁5~7 28~30,2016年9月10日,经量一般色红,无血块及痛经,月经周期规则,量正常。白带正常,无痛经史。 婚姻史:25岁结婚,育1子1女,配偶及子女身体健康。 家族史:家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。父、母、子、女健康状况良好,无持殊病史可询。 体格检查 T36.5℃P78分R22次/分BP180/100mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官发育正常,额纹对称,双巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。双耳廓无畸形,双外耳道无异常分泌物流出,乳突无压痛,双耳粗测听力正常。鼻外观无畸形,鼻翼无煽动,鼻中隔无偏曲,鼻旁窦无压痛。口唇无发绀,伸舌居中,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形,呼吸运动自如,双侧语颤正常,无增强及减弱,双肺叩呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处,心界不大,心率78次/分,律齐,心音有力,无杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,腹软,左上腹有压痛,无反跳痛,肝睥肋下未及肿大,肝区、双肾区无叩痛,腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形,活动可,双下肢无水肿,生理反射存在,病理征未引出。辅助资料:TCD:脑供血正常,心电图无异常。 入院诊断:原发性高血压病3级(高危) 医生签名: __________ 首次病程记录 2016-09-17 9:09:26 一、病例特点: 1、患者系48岁未婚女性病程:5年加重3天 2、临床表现:无明显诱因,反复感头晕,头重脚轻,持续约半小时,自行缓解无头痛、

类风湿关节炎病历模板

确山县盘龙镇卫生院住院病历 主诉:四肢关节畸形伴间断性疼痛12年,疼痛加重伴心慌2月 现病史:患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛,到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛,慢慢四肢畸形。近2月来,四肢关节肿胀疼痛加重、伴心慌、头晕,口服药不能缓解,为求治疗,来我院。发病以来,神志清,精神差,饮食、睡眠正常,大小便正常,体重无明显变化。 既往史:无外伤及手术病史,无食物、药物过敏史,无输血及有偿献血史,无高血压、糖尿病慢性病史,无肝炎结核传染病接触史。预防接种随社会进行史。 个人史:出生本地,农民,无外地久居史,无疫水疫区及有害物质接触史,无烟酒等不良嗜好,无冶游史。 婚姻史:20岁结婚,爱人体健。 月经生育史:14岁、3-5/28-30、48。孕3产3,无早产、流产史 家族史:否认有家族性遗传病史。 体格检查 T:℃,P:91次/分,R:19次/分BP:100/70mmHg。 发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,查体合作,扶入病房。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,鼻翼无扇动,未见异常分泌物;口唇无紫绀,口腔无溃疡,咽后壁无充血,双扁桃体无肿大。颈稍硬,轻微抵抗。气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。颈稍硬,胸廓对称无畸形,双肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起;未触及明显震颤;心浊音界正常;心率:91次/分,律齐,未闻及杂音及额外心音。腹平坦,右上腹深

按压痛,无反跳痛、包块,肝、脾肋缘下均未触及肿大;叩诊无移动性浊音,肝、肾区无叩击痛,脊柱居中,生理曲度存在。手、足各个小关节畸形,活动受限,左膝关节肿胀,双肩活动受限,生理反射存在。 辅助检查 血分析:WBC: X109/L RBC:L HB:101g/l PLT: 201X109/L 空腹血糖:L 心电图示:窦性心律,ST-T段下降。 彩超提示:左房增大,左室舒张功能减低。 肝内胆管结石 胆囊炎 多普勒示:脑动脉硬化,伴脑动脉供血不足。 X片示:双侧肩关节退行性变 双手类风湿性关节炎 初步诊断 类风湿性关节炎 脑动脉硬化 :心肌缺血 肝内胆管结石 胆囊炎 医师: 2014-10-09 08:30 首次病程记录 张建华,女,65岁,以“四肢关节畸形伴间断性疼痛12年,疼痛加重伴心慌2月”为主诉入院。患者12年前无明显诱因出现四肢小关节肿胀、疼痛,到驻马店医院检查诊断类风湿性关节炎,住院对症治疗症状缓解,但仍有关节肿痛,慢

早晨手指发紧、僵硬小心患了类风湿性关节炎

早晨手指发紧、僵硬小心患了类风湿性关节炎 刘女士从事蔬菜零售工作,长期在农贸市场摆摊,不管风吹日晒都坚守岗位。52岁的她身体越来越不如从前了,尤其是最近,早晨起床后总是感觉双手手指发紧、僵硬,不能握拳,在活动一个多小时后才逐渐缓解过来。一开始刘女士以为是受凉导致血液循环不畅引起的,便去了一家中医院开了一些活血化瘀的中药服用,吃了一个多月不见好转。又去了一家西医诊所,吃了一些消炎止痛药,感觉缓解了不少,此后刘女士就时不时地自己买些止痛药来吃。后来症状越来越严重了,不光有晨僵现象,手指关节还疼得厉害。更糟糕的是右手中指有点变形了,此时才引起刘女士的警惕,赶紧去大医院检查,最后被确诊为类风湿性性关节炎。 “晨僵”是类风湿性关节炎十分重要的早期症状 据著名风湿骨病专家吕厚山教授介绍,类风湿性关节炎的症状表现之一就是清晨出现关节部位的发紧和僵硬感,医学上将患者清晨出现关节部位的发紧和僵硬感称为晨僵,晨僵是许多风湿病关节炎的表现之一,但在类风湿性关节炎中最为突出,95%以上的类风湿性关节炎患者会出现晨僵。很多患者晨起后经过局部活动,炎性渗出物被逐渐吸取,症状就会缓解,难以引起患者重视,容易错过治疗的最佳时机。 吕厚山教授指出,一般类风湿性关节炎最早的症状是关节尤其是双手关节痛及压痛,但有些患者晨僵的出现甚至比关节疼痛出现得更早,所以晨僵往往是类风湿性关节炎最早的信号。晨僵常常被误认为是受寒、受潮、睡觉姿势不当等原因引起的。但晨僵其实和这些没有关联,它通常是疾病的信号,尤其是类风湿关节炎的重要症状和诊断依据之一。若缺乏适当且有效的治疗,关节将变形、僵直而无法活动,需提高警惕。 认清类风湿性关节炎的晨僵特点有利于疾病的早发现、早诊断、早治疗 类风湿性关节炎的晨僵常在关节疼痛前出现,主要表现为,患者清晨起来后会感觉受累的关节及其附近肌肉僵硬、活动不灵活,握不紧拳,甚至连扣衣服扣子、梳头、刷牙等动作都难以完成,必须经过慢慢的活动后才得以缓解。严重的晨僵可表现为早晨或睡醒后出现关节僵硬,活动不灵,甚至全身僵硬,起床后经过活动或是温暖后可缓解。 除了关节晨僵外,关节的红肿热痛也是患上类风湿性关节炎的一个重要症状,并且常呈对称性关节发病,值得注意的是,类风湿性关节炎一般是手关节最易发病,患者的手甚至会变形;上下肢关节出现病变的也比较多,有的膝关节病变的患者甚至半年站不起来,脚部关节发生病变的甚至会影响走路。 类风湿性关节炎引起晨僵怎么办? 类风湿性关节炎是造成丧失劳动力和致残的主要原因之一,而防止走向残疾的关键是早期诊断和早期规范治疗。类风湿性关节炎早期及时规范治疗甚至可使

完整住院病历范文

完整住院病历 姓名:杨有喜 性别:男 年龄:61岁 婚姻:已婚 职业:火车站工作人员 出生地:湖南省怀化市 民族:汉 住址:湖南怀化市火车站家属区XX栋XX单元XXX 联系电话:1348XXXXXX 电子邮件:无 入院日期:2011-12-3 记录日期:2011-12-4 病史叙述者:本人 主诉:腰痛5天 现病史:患者自述5天前骑摩托车从2米高斜坡上摔下,致伤腰部后感疼痛,呈持续性钝痛,剧烈,可耐受,平卧时可稍缓解。伴腰部活动受限,无双下肢疼痛、麻木,无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛,无恶心呕吐,无大小便失禁等症状。未 予诊治,自予云南白药喷剂外用,效果不佳。为求进一步诊治,遂于2011-12-3 日入我院就诊,门诊X检查示“L3,L5椎体压缩性骨折”,收入我科。患者受伤以 来精神,食欲及大小便正常。 既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,曾接受过乙肝疫 苗接种。 系统查询:1、呼吸系统:既往无咳嗽、咳痰、咳血,无胸痛。 2、循环系统:既往无心悸、心前区疼痛,无头昏、头痛、晕厥,无少尿。 3、消化系统:既往无食欲减退,无嗳气、反酸,无腹痛、腹泻、腹胀,无吞咽

困难,无呕血、黑便、便秘,无黄疸,无体重下降。 4、泌尿系统:既往无苍白、浮肿,无尿频、尿急、尿痛、排尿困难,无腰痛、 尿色及尿量改变。 5、血液系统:既往无疲乏无力,无头晕、眼花、耳鸣,无出血、黄疸,无淋巴 结及肝脾肿大,无发热,无骨骼疼痛史。 6、代谢、内分泌系统:既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤。 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。 7、神经系统:既往无头痛、失眠、意识障碍,无昏厥、记忆力改变,无视力障 碍,无抽搐、瘫痪、精神异常等。 8、关节及运动系统:既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、 外伤骨折、脱臼等。 个人史:生于湖南省怀化市,久居本地,否认血吸虫疫水接种史,吸烟40余年,2包/日,未戒烟。 婚姻生育史:25岁结婚,有3个女儿,家人均体健。 家族史:否认家族遗传史。 体格检查: T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP130/80mmHg 一般情况:发育正常,营养良好,神志清楚,自动体位,正常面容,步态正常,查体配合。皮肤:全身皮肤、黏膜无黄染、色素沉着、发绀,弹性正常,温度正常,无皮疹、出血、蜘蛛痣,无水肿,无疤痕、溃疡。 淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,未触及肿块。 眼眉毛无脱落,无倒睫,双眼睑无浮肿,睑结膜、球结膜无充血,巩膜未见黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,双眼眼球运动正常。 耳耳廓无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛。 鼻鼻通气良好,无鼻中隔偏曲,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛,无脓性分泌物。 口腔无异味,唾液分泌正常,口唇红润无疱疹、溃疡,口腔黏膜无出血点、色素沉

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