特采申请单

发行编号： 承认确认作成

品名特采数量１．不良描述現（用略图简洁地表示）２．造成不良的原因

３．目前处理对策

承认确认日期：日期：

表单编号： 品番

申请特采理由

特 采 申 请 书

申

请

方

填

写

栏

判 定 承 认 栏客

户

填

写

栏判定结果：

□：特采可□：条件特采，条件如下：□：特采不可，理由如下：