公司一通三防典型事故案例

集团一通三防典型事故案例

1991年“12.22”特大火灾事故

事故时间：1991年12月22日18时13分

事故地点：65采区下部变电所着火，引燃煤层运输上山第二部皮带，造成特大火灾事故。

事故经过

1991年12月22日中班，65采区下部变电所着火，引燃煤层运输上山第二部皮带，造成特大火灾事故。火灾波及65采区2个采煤面，5个掘进头，一万一千多米巷道，严重威胁正在该区域作业的252名阶级兄弟的生命安全。

18时13分，矿调度所接井下报灾电话后，立即通知受火灾威胁的采煤一区、采煤三区和掘进一区、开拓一区等单位人员迅速撤到安全地点，同时通知矿、局有关领导并向淮北市矿务局求援。18时25分，矿成立临时救灾指挥部，向矿救护队火速下达救灾命令。矿救护队及矿领导带领的救灾人员立即赶赴现场，实施扑救。20时10分，淮北矿务局局长韩忠德、安监局长汪洋、省煤炭厅厅长聂广武和皖北矿务局局长马德久、副局长戚森、周恒焕、局党委副书记金耀宗、安监局长徐友传等相继到矿，立即成立救灾指挥部。分析灾情，即使制定救灾方案。

探险救人。指挥部根据65采区巷道布局和灾情，判断6544独头机巷迎头人员有生还可能，指挥部迅速制定以救人为主的探险措施。20时50分，淮北矿务局救护大队赶到现场，指挥部命其速派三个小队分三路进入灾区探险救人；一路从煤层运输上山下部进入观察火情；二路从635放水眼经652机巷向654机巷探进；三路从45轨道上山营救撤退人员。到23日零时30分，在65采区作业的252人中已有226人安全撤出，但尚有26人下落不明。

控制火区：三路小分队下井后，按指挥部命令，向指定地点探进，但由于火势猛、烟雾大、温度高大于70摄氏度以上，CO浓度达到百分之1.5，救护人员无法前进，抢险受阻。指挥部接到汇报后，及时调整方案，果断采取有效措施：①命令救护队在1#联络巷下部设置风障，减少煤层运输上山进风量，控制火势；②命令救护队沿煤层辅助上山将各供给火区的联络巷1#至7#由下往上逐一封闭；③命令救护队迅速接通灭火水管至7#联络巷，实行逐段灭火降温，便于救灾。采取以上措施后，到24时10分，1#至7#联络巷已全部设置封闭，火区风流得到有效控制。

分段灭火，全面搜索，寻找遇难人员。在控制火区风流的同时，指挥部命令组织力量尽快铺设灭火水管，到24日17时10分，灭火水管已铺至7#联络巷，并在1#至7#分别设置水幕，相继实现喷水封火，灾区温度逐渐下降，有害气体浓度降低。24日12时46分，指挥部命令救护队分路向654轨道巷，654机巷、652机巷，南风井回风石门探进搜索。通过搜索至25日10时，分别在煤层运输上山1#下、3#下、654轨道巷口向上，654机巷口、651下部轨道巷、652轨道巷口向上、652轨道巷、652外段机巷、煤层运输上山上口、654独头机巷迎头，未发现受灾人员。指挥部这时断定剩余人员已无幸存希望，于是决定，救灾工作转向以灭火为主，同时，继续寻找遇难人员。根据灾情，命救护队一方面加固1#以下风障密闭，进一步控制火区进风量，另一方面，沿煤层运输上山1#至6#联络巷向上向下分段喷水灭火。由于措施得力，灭火工作进展较为顺利，截止26日12时零5分1#至6#煤层运输上山明火已全部扑灭。根据这一情况，指挥部命令打开煤层运输上山上部两道风门及1#下部调节风门，一是为发现并扑灭残火；二是为稀释灾区有害气体，达到逐段解放灾区巷道，为对受火灾破坏的巷道进行修护做好准备。至27日15时40分，27名遇难人员已全部发现。其中包括一名在抢险中不幸牺牲的救护队员，截止27日20时10分，灾区巷道残火全部扑灭，65采区恢复正常通风。

这起特大火灾事故发生后，各级领导十分关心和重视，省委领导同志多次打电话询问事故处理情况。龙年副省长和能源部、劳动部、全国总工会、煤矿地质工会、地方煤矿公司以及省市有关部门的领导同志还亲临现场指导抢险工作。

原因分析：

据事故调查组的勘察分析，这起事故是由于矿井井下电气管理混乱，设备陈旧，维修不及时，保护系统未按规定进行整定而造成的重大责任事故，事故的直接原因是：

1、掘进25KW内齿轮绞车开关QC83---80N负荷侧地线搭在电源中相接线柱上，负荷侧右相接线柱绝缘损坏接地，在按操纵按钮时，开关吸合造成两相接地短路。

2、低压馈电开关DW80---350，整定值均调整在1200A刻度上，线路出现两相短路时未能跳闸。

3、KSJL------320/6变压器低压侧接线端子压接出紧固程度不够而产生电弧火花，引起该处弧光短路，产生强大电流高温，将低压侧瓷头炸碎，接线柱落架接触变压器外壳再次造成短路，使变压器油温和压力急剧上升，在强烈的高温下点燃油气着火。高温将另两台变压器，四态高压开关油气化，助燃了火势，并顺风冲向皮带运输机上山，引燃第二部皮带。

由于以上三条直接原因同时具备，才导致此事故的发生。

预防措施：

1、认真贯彻党和国家安全第一的生产方针，摆正生产与安全的关系，加强电器管理的基础工作，建立健全机电设备管理的台帐，图纸、资料。做到明确可靠。

2、强化机电管理的领导，健全机构，明确责任。严格井下拆接线搭火申请审批制度。

3、开掘及其他单位电工在业务上归口机电科管理，设备整定值要准确可靠，设备实行包机制度，挂牌留名。

4、完善井下通讯系统，采掘工作面及有固定人员地点均要安装电话并保证通讯系统灵敏可靠。

5、强化安全技术培训，开展岗位练兵，提高职工素质，杜绝违章行为。

6、认真组织职工学习矿井灾害预防和处理计划，使每一个职工都能熟悉避灾路线。

7、矿领导改变作风，深入井下现场，发现并解决实际问题。

8、加强安全检查，提高安监人员素质，支持安监人员工作。

9、增加安全投入，补齐安全欠帐，逐步更换陈旧设备，对现有设备加强检查维修，配备自救器。

653风巷1997年“8．4”放炮事故

事故时间：1997年8月4日早班10：30分左右

事故地点：653风巷掘进工作面

事故经过

8月4日早班，通风区放炮员马子金，在653风巷执行放炮时，让掘进三队郭清合、马明付做炮头，装药联线，当放完第一茬炮后（采用分期放炮），第二次装药联线由队长陈海燕带人操作，放炮员马子金在后面躲避硐内睡觉，看见有人出来，以为人员全部撤离，就拧响放炮器放炮，造成郭新田重伤的放炮事故。

原因分析：

1、放炮员马子金对工作不负责，工作不到现场，不装药，不联线，在躲避硐内睡觉，是造成这起事故的直接原因。

2、掘进三队队长陈海燕违章指挥，带领工人郭清合、马明付在迎头违章装药连线，也是造成这起事故的重要原因。

预防措施：

1、加强职工安全意识教育，牢固树立“安全第一”的思想，在全矿范围内开展安全大检查，抓“三违”、查隐患，把事故隐患消灭在萌芽状态。

2、加强对班组长、放炮员的岗位培训和业务学习，搞好职工的自保、互保、联保。

3、严格执行放炮“三人联锁”管理制度。放炮时，放炮员必须严格执行“一吹、二喊、三看、四放炮”的制度，切实搞好安全生产。

4、加强井口检查，对精神状态不佳的员工，坚决不准入井。

6113工作面1998年“1.4”放炮崩人事故

事故时间：1998年元月四日夜班2：00左右

事故地点公司6113工作面

事故经过

元月四日夜班12：00左右，6113工作面开始放炮，放炮方向是从机尾第四部车向机头方向，2：00左右，放到第二部车中部，这时位于第二部车机尾第245#和246#棚之间的邵新友，在本茬已挂好三根梁子，载好两根柱子，在挖第三个柱窝时，手镐扒响了雷管，炸伤本人双眼和正在经过的王新敬。

原因分析：

1、放炮员和当班班长责任心不强，在放炮前后，没有进行认真联炮和验炮，造成落炮，埋下重大安全隐患，是事故发生的主要原因。

2、跟班区干部和安监员现场监督检查不力，未能及时发现隐患并及时处理，是事

故发生的重要原因。

3、伤者本人安全意识不强，在发现本茬没有爆破的情况下，没有怀疑落炮或瞎炮的存在就用手稿扒炮，扒响雷管，是事故发生的直接原因。

预防措施：

1、放炮员和班长严格执行放炮管理制度，打多少眼、装多少药、放多少炮应做到心中有数。放炮前认真联炮，放炮后，认真验炮，发现落炮、瞎炮立即处理。

2、严格按照作业规程规定进行打眼、装药和放炮，“三人联锁”、交换牌制度、“一炮三检”制度，警戒人员必须由副班长以上人员担任。

3、加强放炮员、班队长安全意识和责任心，落实班队长安全生产责任制。同时加强职工安全教育，提高职工自我保护能力。

4、跟班干部和安监人员要善于发现隐患，处理隐患，对跟班不负责任的区队干部和安监人员严肃处理，决不姑息迁就。

5、建议工作面放炮从机头向机尾方向进行，以免拉断炮线，造成落炮。

4410工作面2003年“2．3”放炮崩人事故

事故时间：2003年2月3日夜班24：00分左右

事故地点：恒源公司4410工作面

事故经过：

2月3日夜班，采三区在4410工作面，23：25分左右从二部车机尾开始往三部车放炮，23：45分左右到二部车机尾放拉炮，23：50分左右放了一炮后，中间停顿了约5分钟，这期间从下口陆续过了4个人，此时，上口警戒处的两人龙洋、刘辉看到过人后，也急忙拿起家俱向下走去，就在龙洋离197#棚1~2米处，炮响了，龙洋被炮崩伤左脸部，造成轻度花脸，破皮伤。

原因分析：

1、放炮员赵飞虎玩忽职守，工作不认真，违章作业。

2、没有执行放炮“三人联锁”制度和放炮警戒制度。

3、警戒人没有认真把好警戒。

4、现场管理不细致，监督不到位。

预防措施：

1、加强特殊工种人员的工作责任心和业务素质。

2、加强对职工的安全教育，提高职工的安全意识和自保能力。

3、加强现场跟班和监督检查力度，对凡是未经允许进入放炮警戒区或上、下警戒人未联系好就放人的，要严肃处理。

2002年“8．13”静力破碎剂伤人事故

事故时间：2002年8月13日夜班凌晨1：00左右

事故地点：恒源公司42皮带运输上山下部小眼

事故经过

8月13日夜班，修护区班长史志永带领陈华贤、徐钦宇、郑红军、刘华到42皮带运输上山下部小眼补打眼，安装静力破碎剂，以供第二天进行挖破，凌晨1：00左右，新打眼只剩三孔没安装，当陈华贤俯身拿药时，正好静力破碎剂喷射至陈华贤的面部和右眼内。

原因分析：

1、使用新产品，不熟悉新产品的性能。修护区技术员在班前会，没有进行新产品说明介绍是发生这起事故的主要原因。

2、单位领导安全意识淡薄，工作安排不细是导致这起事故主要原因。

预防措施：

1、使用新产品，必需向职工详细介绍产品特性和注意事项。

2、使用静力破碎剂时，必须佩带防尘眼镜。

3、提高职工的安全防范意识和自保能力。

2002年“10.26”二采区运输石门瓦斯燃烧事故

事故时间：2002年10月26日早班

事故地点：2002年“10.26”二采区运输石门瓦斯燃烧事故

事故经过：

2002年10月26日11时，防突区预测预报工单刚强到二采区运输石门迎头准备打探眼，发现迎头矸石较多，占巷道断面的40％左右，当即安排江苏公司出矸。迎头矸石出净后，于12时07分在迎头右帮底部垂直底板打一探察孔，孔深2.2米，未见煤，用便携式瓦斯检测仪测得左帮巷道底部瓦斯浓度2％，空气中瓦斯浓度0.3％底板有气泡，当即通知中班可以放一茬炮，然后离去。中班瓦斯检查员李飞14时10分与早班瓦斯检查员关明亚交接班。关明亚交待李飞二采区轨道与运输石门已放完炮没什么问题，四采区轨道上山已打好眼急需装药放炮，你赶紧去。（该瓦检员负责二采区轨道石门、二采区运输石门和四采区轨道上山的瓦斯管理）随即李飞先到四采区轨道上山进行放炮作业。15时左右，江苏公司一队早班放炮员开始放第二茬炮，放炮后早班工人上窑。炮后约十几分钟后，江苏公司一队班长朱从建带领中班工人进入迎头，并和另一工人抬U型棚至迎头，第二根在15时30分左右抬到迎头。当第二根U型棚梁子撂下时，随即从巷道底板着火。跟班队长董光祥立即汇报矿调度，汇报时间为15时38分。

原因分析：

直接原因：1、二采区运输石门迎头12米范围内堆积矸石约80方，造成巷道底部积聚瓦斯；2、生产单位人员进入迎头作业，在抬运钢梁撂下时互相撞击产生火花，引燃积聚瓦斯。

间接原因：江苏公司一队在测气员未在现场的情况下放交接班炮，未执行一炮三检放炮制度。

防范措施：

1、石门揭煤工作面，揭煤前迎头必须将矸石全部出完才允许继续进行下一循环施工；

2、石门揭煤工作面必须做到瓦斯检查员专人专头检查瓦斯，并对顶、底、帮全面

立体检查，不留死角；3、加强一炮三检、三人连锁放炮管理；4、耙矸机到迎头距离不得超过15米。

经验教训：

运输、使用金属工具、材料时必须轻拿轻放，严禁摔打、撞击，防止产生火花引燃、引爆瓦斯。

2005年“2.18”二采区轨道上山上段瓦斯燃烧事故

事故时间：2005年2月18日7时10分

事故地点：二采区轨道上山上段

事故经过：

2月18日晨5时10分左右，二采区轨道上山上段下部15个煤眼装好药准备放炮，此时风筒距迎头5.0m，迎头巷道高度2.0m，炮前炮后，瓦斯浓度达0.4%，在未出货的情况下，继续打顶部矸石眼， 6时55分装好药，当时检查瓦斯，风流中0.23％、煤堆上0.2m处测得瓦斯0.8~0.9%左右，6：55起爆，炮后回风流瓦斯为0.8，跟班班长李锦华和放炮员关明亚到迎头验炮，行至耙矸机（距迎头15m）,发现迎头爆落的矸石上有火苗，班长和放炮员立即用水桶舀积水进行灭火，并于7时10分汇报矿调度室。接到井下事故汇报后，正在调度所的总工程师付昆岚当即安排停掉受影响区域的供电，组织人员运灭火器至迎头进行灭火，同时安排救护队、安监处组织人员处理事故。7：40，汇报明火消除，7时55分救护队现场汇报迎头温度60度，CO浓度30ppm，整个事故未造成人员伤害。

原因分析：

直接原因：1、放炮出现明火，引燃巷道第一次爆落煤体上溢出的高浓度瓦斯；。

间接原因：1、掘进面爆落的煤未及时运走，造成堆积物中积聚瓦斯，从煤堆表面涌出并在几个角处积存；2、放炮员在放炮前瓦斯检查不到位，未查明巷道落煤堆后，肩窝处瓦斯情况；3、爆破最小抵抗线较小，不符合规程规定：岩石爆破最小抵抗线不

小于0.3米.

防范措施：

通风区：1、加强现场管理和对放炮员的管理、培训；2、边缘地点，每天必须有区管理人员到现场，掌握一通三防措施到位情况；3、通风调度加强调度，按照检查项目逐项询问；

安监处：1、对于边缘地带，安监处安排专人负责；2、值班人员按照安监员检查项目，逐项询问当班情况;3、必须做到每天有管理干部到现场检查，所查隐患，按照五定表形式，实行闭合管理；矿领导：必须重点掌握边缘地点安全设施、日常监督，调度部们要加强日常调度，每天必须向分管领导汇报。

经验教训：

重新修订放炮管理，力争做到规范化、程序化。必须做到：1、严格执行“一炮三检”制度；2、正常情况下全煤巷、煤层在巷道上部的半煤巷及岩巷爆破地点20米以内浮矸（煤）超过巷道设计断面的1/3或浮矸（煤）堆积最高点距巷顶少于2米时，严禁装药、放炮；对底板距煤层法距小于5.0米的岩巷，煤层在下部的半煤巷及底板瓦斯涌出异常的巷道，爆破地点20米以内浮货必须出净，达到设计高度90％，方可装药、放炮；3、煤巷、半煤巷掘进工作面，只有在采取瓦斯防治措施后的允许进尺范围内，方可放炮进尺；4、严格执行“一炮三泥”制度；5、对于煤巷、半煤巷掘进工作面，实行分次打眼、分次放炮的，必须一次打眼，一次起爆，对不能装药的炮眼，必须由迎头班队长用黄泥填实，否则严禁放炮；6、煤巷、半煤巷的煤体部分，炮眼深度必须严格控制在1～1.5米以内，岩巷炮眼深度控制在1～1.8米以内，分次打眼时，原则上煤巷必须先打上部或掏槽眼，打掏槽眼时，炮眼数必须严格控制在8个以内，且必须是楔形掏槽，半煤巷煤在上部先放煤体部分，煤在下部则先放岩体部分；7、迎头打眼时，放炮员必须按规程要求，同时做好引药，当迎头打好眼，放炮员必须检查炮眼个数和抽查炮眼深度，并做好记录； 8、装药时，由迎头一名班队长带领三名富有经验的老工人，在测气员的监督下协同放炮员进行装药。母线和脚线的连接，必须由放炮员独立完成，装药时，测气员必须认真全过程监督“三泥”的使用情况，凡未按规定执行的，立即停止装药，进行整改；9、放炮前，由放炮员或在放炮员的监督下，班队长安排专人将大线撒放到警戒处，探头挪移到指定地点吊挂好、动力电源停掉后，放炮员最后必须沿途检查探头情况、母线有无明接头情况、动力电源是否停掉以及风筒至迎头是否超距情况等，确认无事后，方可进行放炮；10、放炮前，必须由迎头班队长安排打开放炮喷雾，放炮过程中必须严格执行“三人连锁放

炮制”； 11、放炮员必须严格执行“一炮三哨”； 12、放炮后，待迎头炮烟吹散后，必须先由放炮员和瓦检员及班队长进迎头检查迎头通风、瓦斯、顶板、支架、拒爆、残爆等情况，在确认无危险，并将T1探头移至距迎头3～5米范围内后，其他人员，方可进入迎头施工；13、处理拒爆、残爆要按标准要求进行处理；14、放炮后，关闭放炮喷雾，迎头必须及时用水将迎头浮矸（煤）洒透后，方可施工。

2005年2月25日二采区轨道上山贯通瓦斯超限事故

事故时间：2005年2月25日9：09分至9：30分

事故地点：

事故经过：2月24日中班测气员吴运富汇报，二采区轨道上山下段与上段剩有4.1m 贯通，通风区安排封闭队副队长徐光颍、测风员王传义及封闭队4名调风人员地面待命，要求夜班测气员汪辉待巷道剩余2.0m贯通时，停止迎头作业并立即汇报通风区值班安排调风人员下井，25日5：00左右，测气员汪辉汇报还有1.6m贯通，调风人员当即下井，7：00左右，测风员王传义用钎子捣通巷道确认剩余1.6m后，离开迎头去查看设施。9：09分左右，掘进区一队工人用风镐将巷道挖通，当即巷道内局部瓦斯超限，测气员刘伟立即将人员撤下，由于现场无通风区管理人员协调指挥，调风措施未能及时实施，造成该头在贯通时瓦斯超限，局部瓦斯浓度达到1.71%，通风区长许建华赶到即采取措施，停掉二采区轨道上山下段局扇，9：30分左右瓦斯浓度降到1.0%以下。

原因分析

直接原因：

1、该巷道上下段挖通后，下段局扇供风风流90%从迎头贯通处直接回走，致使二采区轨道上山下段风筒出口以下巷道处于微风状态，不能稀释巷道局部顶、帮、底涌出瓦斯，造成瓦斯超限。

2、巷道贯通时，通风区未能及时采取预先制定的调风方案，致使瓦斯超限达21分钟之久。

间接原因：区长许建华安排工作不到位，虽事前制定了详细的调风方案和有效措施，

并在会上用黑板作图贯彻，却在工作安排上未将责任明确到人，当班没有按措施要求安排管理人员小班现场跟班，统一协调指挥，致使事故发生，负有直接管理责任。

防范措施：

1、认真吸取事故教训，提高认识，工作安排必须做到严、细、实，责任明确到人、落实到人；

2、必须加强干部跟班，强化现场管理，盯重点，抓关键，严把巷道贯通、瓦斯排放、石门揭煤、瓦斯检查、放炮管理等重要关口，切实把制度、措施落到实处；

3、必须加强学习，提高业务素质，对所制定的方案、措施必须做到知其然和其所以然，提高解决问题和事故应对的处理能力；

4、加强培训，提高职工队伍素质，强化制度、措施在现场的执行力度；

5、措施贯彻必须到位，要求参与者必须对作业流程程序清楚明白，明确职责，严格按程序规定操作，杜绝违章。

经验教训：

1、安排工作责任不明，分工不细，落实不到位，是管理工作中的大忌。

2、必须认真对待整个作业流程各个环节，重视细节管理，工作中忽视了细节，大而化之，终会造成事故发生。