造血干细胞移植展望_黄晓军

基金项目：国家自然基金重点项目（81230013）；北京市自然基金面上项目（7122193）

作者单位：1.北京大学人民医院北京大学血液病研究所造血干细胞移植北京市重点实验室，北京100044；2.北京大学－清华大学生命科学联合中心，北京100084

电子信箱：huangxiaojun@bjmu．edu．cn

专题笔谈·造血干细胞移植技术新进展

造血干细胞移植展望

黄晓军

1，2

文章编号：1005－2194（2014）02－0097－04

中图分类号：Ｒ446．11文献标志码：A

摘要：造血干细胞移植是治疗血液恶性疾病等人类疾患的一种规范化手段。亲缘单倍体等移植模式的发展使造血干细胞来源日渐丰富，进入“人人都能进行造血干细胞移植”的新时代。复发、移植物抗宿主病防治、预处理方案等技术的成熟和规范，促进了规范化造血干细胞移植体系的形成，使移植的适应证更广，疗效更好，生存质量更高，将促成“个性化移植时代”的到来。

关键词：造血干细胞移植;恶性血液病;移植物抗宿主病;预处理Prospective of hematopoietic stem cell transplantation．

HUANG Xiao-jun．1．Peking University People's Hospital ，Pe-

king University Institute of Hematology ，Beijing Key Laboratory of Hematopoietic Stem Cell Transplantation ，Beijing 100044，China ；2．Life Science United Center of Peking University and Tsinghua University ，Beijing 100084，China Corresponding author ：HUANG Xiao-jun ，E-mail ：huangxiaojun@bjmu．edu．cn

Abstract ：Hematopoietic stem cell transplantation （HSCT ）is an effective and sometimes the only option to cure patients with hematological diseases．The new era emerges as “Everyone has a donor for HSCT ”due to the development of HSCT models with alternative donors ，particularly haploidentical family donors．Furthermore ，as the maturation and standardization of strat-egies to overcome relapse and GVHD ，and conditioning ，the new age “Individualized HSCT ”would also come with wider diseases indications ，improved survival and better quality of life．

Keywords ：hematopoietic stem cell transplantation ；hematologic malignancies ；graft versus host disease ；conditioning

黄晓军，主任医师、教授、博士生导师。北京大学人民医院血液病研究所所长。兼任中华医学会血液学分会主任委员、中国医师协会血液科医师分会会长、中国病理生理学会实验血液学专业委员会副主任委员兼秘书长。An-nals of Hematology 高级编委，《中华医

学杂志》

(英文版)、《中国实用内科杂志》、《中国真菌学杂志》、《中国实验血液学杂志》副主编。

造血干细胞移植（HSCT ）已成为血液恶性疾病

等人类疾患的一种规范化治疗手段，引领了整个干细胞临床应用的潮流，基础与临床研究的进展与突

破，使HSCT 有可能在不远的将来实现质的跨越，其应用将会更广泛、疗效更好，乃至进化为细胞治疗等全新的模式。下面将从造血干细胞来源、移植技术等方面对HSCT 的应用进行展望。1

人人都能进行HSCT

长期以来人类白细胞抗原（HLA ）相合同胞供者的匮乏制约造血干细胞的应用，替代供者（alter-native donors ）的发展，不仅解决供者来源的瓶颈，还将使患者根据病情和多参数实验指标选择最优化的供者成为可能。替代供者是指除HLA 相合同胞以外的异体造血干细胞供者，主要包括亲缘单倍体供者、非血缘供者及脐带血。亲缘单倍体供者：北京大学血液病研究所建立的HLA 单倍体移植模式，很好地解决了HLA 不合移植受者对造血干细胞的排斥及移植物抗宿主病（GVHD ）问题，取得与同胞HLA 相合及非血缘移植

相当的疗效，彻底解决了造血干细胞来源问题

［1－2］

。国际上采用去T 细胞、

不去T 细胞等多种方式进行

HLA单倍体移植的实践，进一步巩固了亲缘单倍体移植的地位。国际骨髓移植登记组（CIBMTＲ）数据显示，2007—2010年单倍体移植占异基因移植3% 5%；欧洲血液与骨髓移植组（EBMT）2011年数据显示，单倍体移植比例上升至6.8%；中国骨髓移植登记组2012年数据显示单倍体移植比例超过30%，成为除HLA相合同胞外最大的造血干细胞来源［3］。单倍体移植体系的建立与完善使得“人人都能进行HSCT”。

HLA高分辨技术的发展使HLA相合的非血缘供者疗效得以逐渐提高。但仍有相当部分的患者不能查到合适的供者，一些高危、复发的急重症患者，往往没有充分的时间等待供者的查询，这些都制约了非血缘关系移植的发展［4］。

非血缘脐带血（UCB）目前已成为儿童血液病移植的良好选择，但因细胞数的限制对成人疗效仍待提高，多份脐血移植和脐血体外扩增是未来主要发展方向。

在后供者缺乏的时代，HSCT的供者来源不再是重要问题，而是如何进行供者优化选择，有以下几个关键要素要考虑。（1）原发病病情：高危、复发的恶性血液病患者往往没有充分的时间等待非血缘供者查询；而对亲缘供者来说①方便及时进行HLA配型及体检，较非血缘移植易把握最佳的移植窗口期；

②不去T细胞的亲缘单倍体移植较非血缘移植可能具有更强的移植物抗白血病（GVL）效应，白血病复发率更低；③亲缘供者方便再次采集造血干细胞进行供者淋巴细胞输注（DLI）预防、干预、治疗恶性血液病复发，或制备巨细胞病毒特异性细胞毒性T 细胞（CMV-CTL）治疗CMV血症等，因此单倍型供者应优于非血缘供者作为首选。（2）生存质量：国内外资料显示儿童脐带血移植慢性GVHD发生率较低，生存质量好，常作为儿童恶性血液病移植替代供者首选。有意思的是，HLA不合单倍型移植后生存质量并不比HLA相合移植后差［5－6］。（3）经济状况：HLA单倍体移植较HLA相合移植普遍采用更强的免疫抑制剂方案，如较多采用抗人胸腺细胞球蛋白（ATG）单抗等药物；或采用体外CD34+分选等处理步骤，其总体治疗费用偏高［7］。通过对患者疾病状态、并发症风险、生存质量、预后、经济状况等因素进行分层，从而找到最适合的供者来源将是未来HSCT研究的热点方向。

2HSCT技术规范化

HSCT的核心即是使干细胞在体内形成良好的功能进而治愈疾病。复发、GVHD防治、预处理方案的进步将促进HSCT的规范化治疗体系形成，其特点是分层及个性化治疗。分层及个性化治疗均需依据精确诊断信息而进行，是HSCT发展的必然趋势。

2.1移植后复发防治体系的建立复发是恶性血液病异基因HSCT后常见合并症和主要死亡原因之一。如何预测患者复发风险，并根据患者病情采取最合适的复发防治策略是HSCT研究的主要趋势。

2.1.1移植后复发分层微小残留病（MＲD）检测技术的进展使我们能使用特异性、非特异性基因或其他分子标记监测移植后的动态改变，实现白血病移植后复发的风险预测。如利用实时定量聚合酶链式反应（PCＲ）监测移植后BCＲ-ABL融合基因水平，或对泛白血病基因WT1动态监测，能对白血病复发的概率做出评估［8－9］；更为重要的是，基于这些分子标记预警的复发干预技术能明显降低移植后复发率，如标危白血病MＲD阳性患者干预后复发率可降低一半，累积复发率与MＲD阴性患者类似［10］。由于此技术是移植后动态监测，因此也能确定干预时机，并根据患者具体病情形成个性化治疗方案。

对于难治复发白血病，常规挽救性移植后复发率仍高达60%，大大超过完全缓解（CＲ）状态移植的患者。因此，难治复发患者应采用与CＲ状态不同的移植方式。如移植后预防性淋巴细胞回输可以降低复发率，提高存活率。

2.1.2复发治疗技术DLI、靶向药物及免疫调节治疗是复发防治的主要进展。治疗手段的多元化为建立与诊断分层相适应的复发防治体系奠定基础。

DLI是公认最有效的治疗方法，但DLI具有诱发GVHD风险、骨髓抑制、对急性白血病治疗效果差等特点。北京大学血液病研究所采用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员的干祖细胞代替静态供者淋巴细胞采集物，结合短程免疫抑制剂预防DLI后GVHD，形成改良的DLI（mDLI），减轻了DLI后GVHD，且GVL效应未减弱，使之可以安全有效用于急慢性白血病移植后复发的治疗，并因DLI安全性高，也可用于复发干预及预防［11］。

血液病的关键致病基因靶向药物也丰富了移植后复发治疗、干预的手段，如酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）目前广泛用于Ph+急性淋巴细胞白血病（ALL）和慢性粒细胞白血病（CML）的移植后复发预防和个性化干预，与HSCT形成合力进一步降低移植后复发率［12］。

干扰素（IFN）、白介素（IL）等免疫调节剂主要

通过促进相应免疫细胞的增殖及增强功能来发挥治疗作用。如IL-2可促进活性T淋巴细胞增生，北京大学血液病研究所发现小剂量IL-2注射有助于降低移植后白血病复发率［13］。IFN-α可增强自然杀伤细胞（NK细胞）、巨噬细胞和T淋巴细胞的活力，目前也开始用于复发防治［14］。

2.1.3复发防治体系的建立对难治复发白血病患者移植后进行预防性mDLI，然后持续MＲD监测，从而整体降低复发率。

对处于完全缓解状态接受移植的标危患者进行MＲD动态监测，一旦发现MＲD异常时予以不同措施干预，如根据Ph+ALL患者病情可以给予TKIs靶向药物，而对于其他白血病，mDLI、IL-2（或IFN-α）等生物干预措施。对于血液学复发的患者，北京大学血液病研究所发现化疗联合mDLI疗效优于单独化疗，可采用化疗联合mDLI或靶向药物治疗［15］。如此，白血病移植后复发防治管理可实现分层：高危患者预防、标危患者预警干预，多种手段治疗移植后复发的综合防治体系，使HSCT术后复发，在一定程度上实现可治、可控、可防，进而降低移植后的白血病复发率，提高患者无病存活率。

2.2GVHD防治技术的进步GVHD是HSCT术后的主要并发症和治疗相关死亡原因之一，有效地建立“预警－预测－干预”的体系是未来一段时间GVHD防治的主要研究方向。

2.2.1GVHD风险预警预测GVHD发病机制中一系列具有潜在病理生理学作用的免疫细胞或分子可作为GVHD预警预测的分子标记，如供受者杀伤细胞免疫球蛋白样受体（KIＲ）移植物组分中的Th17/Tc17，CD4+CD25－CD69+Treg［16－17］，移植后患者血清2，3-双加氧酶（IDO）等有助于GVHD鉴别诊断或预测发病［18－19］。根据这些分子标记，进行动态评估，从而筛选出GVHD高危患者，而这将是GVHD分层干预的基础。

2.2.2GVHD干预手段的完善GVHD发病中的关键免疫细胞或分子也是新GVHD治疗的靶点。如活化T细胞标记CD25，系统免疫激活标记肿瘤坏死因子（TNF）-α，其相应的单克隆抗体均已成为GVHD的重要治疗手段。小剂量甲氨蝶呤作为急性GVHD一线、二线、挽救性治疗均取得良好疗效［20］。而间充质干细胞（MSCs）、调剂性T细胞（Treg）为代表的过继免疫细胞输注，也是目前GVHD防治的研究热点。

2.2.3基于危险分层的GVHD防控体系如前所述，依据不同的分子标记可对患者急性GVHD风险作出预测，对高危患者可提前应用小剂量糖皮质激素等措施进行预防，有望降低GVHD发病风险。此后在固定时间点对移植患者进行急性GVHD分子标记的系统监测追踪及动态评估，对其中的高危患者采用再分层并进行干预，则有可能实现GVHD防治的个性化。对于已发病的急性GVHD患者，可在一线糖皮质激素治疗后及时评估分子标记，筛选出对一线方案不敏感的患者换用单克隆抗体、过继细胞输注等二线治疗方案。

综上，GVHD机制的研究进展为其防治提供了越来越多的分子靶点，对敏感度和特异度渐佳的分子指标进行有效组合有望建立系统的GVHD风险评估体系，进而实现分层乃至个性化治疗，必将进一步改善GVHD疗效，并尽量保留GVL效应，整体上改善患者预后和生存质量。

2.3预处理技术的进步传统的清髓方案逐步演化出增强、减低剂量预处理（ＲIC）方案，乃至“微移植”方案，预处理方案的多元化为根据患者病情进行分层选择奠定基础。北京大学血液病研究所采用“马利兰（Bu）+环磷酰胺（Cy）+ATG”增强预处理方案行非体外去T细胞单倍型移植，植入率超过99%，且发挥了更强的GVL效应，对高危、复发白血病患者相对具有优势［21］。ＲIC日益成为标准清髓方案外的重要移植预处理选择，与清髓相比，ＲIC最主要的优势来自于预处理相关毒性减少，可使更多的因为年龄、器官功能欠佳等不能耐受标准预处理强度的患者可以接受移植。

此外，单倍型外周血干细胞联合ＲIC形成的“微移植”在中老年患者中已取得了良好的疗效，基本无GVHD［22］。微移植与传统ＲIC的主要区别是并未形成完全的供者嵌合，其疗效的细胞学基础仍有待进一步阐明。

未来可以根据患者原发病复发风险、患者一般状况、供者来源、生存质量及预后等信息进行分层，从而选择最适合的预处理方案，同时搭配与之对应的复发、GVHD防控措施：如对白血病复发、移植物排斥高危患者采用增强型预处理方案，对疾病进展相对缓慢、器官条件有限的患者采用ＲIC方案，对移植风险较高的中老年患者采用“微移植”方案。同时，随着对HSCT有效的发挥GVL效应和造血修复作用的细胞、分子学基础日渐明确，GVHD与GVL 分离将变成可能。

HSCT非常有希望转变为靶向性的细胞治疗。

从而最大程度的发挥其治疗作用而避免目前困扰移植的诸多并发症，这将不是HSCT形式的终结，而是涅槃后的升华。

总之，造血干细胞来源的日渐丰富，HSCT技术的日渐成熟和规范，新的移植模式不断涌现，将使得移植的适应证更广，疗效更好，生存质量更高，所有的这些都将促使“人人都能进行HSCT”，乃至“个性化移植时代”的到来，HSCT必将为守护人类健康贡献更多力量。

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2013－10－18收稿本文编辑：张建军