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（编辑：杨

丹）

（收稿日期：2013-12-25

修回日期：2014-

02-26）·论著·

抗菌药物治疗儿童支气管肺炎的药物经济学研究

丁翔宇1，

张古英1，李成玲1，王建欣2

，尚涛3

（1．河北省儿童医院，河北石家庄050031；2．河北医科大学第一医院，

河北石家庄050030；3．河北省石家庄市第三医院，河北石家庄

050011）

基金项目：河北省卫生厅医学科学研究课题计划，

编号：20130393。作者简介：丁翔宇（1981．12 ），女，硕士，主管药师，主要从事临床药学工作，

E-mail ：dingxiangyu520@163．com 。通讯作者：张古英（1962．07 ），女，大学本科，副主任药师，主要从事临床药学工作，

E-mail ：zqf900810@163．com 。［摘要］目的：运用药物经济学的分析方法，探讨儿童支气管肺炎的最佳药物治疗方案，以最低成本获得最佳的治疗效果。方法：采用药物经济学方法并引入决策树模型，分析河北省儿童医院、河北医科大学第一医院、石家庄市第三医院2012年1月至2012年12月诊断为儿童支气管肺炎的1529个病例，根据给药方案分成13组，进行成本-效果分析。结果：13种治疗方案有效率比较差异无统计学意义(P ＞0．05)，

F 组(头孢替唑钠-头孢曲松钠)治疗方案成本最小，成本-效果比值最低。结论：头孢替唑钠-头孢曲松钠给药方案是治疗儿童支气管肺炎的最佳方案。［关键词］儿童;抗菌药物;支气管肺炎;药物经济学;决策树模型［中图分类号］

Ｒ969．3；Ｒ725．6［文献标识码］

A ［文章编号］

1672-108X （2014）06-0036-05Pharmacoeconomics Study of Antibiotic Therapy in Children with Bronchopneumonia

Ding Xiangyu 1，Zhang Guying 1，Li Chengling 1，Wang Jianxin 2，Shang Tao 3（1．Children ’s Hospital of Hebei Province ，

Hebei Shijiazhuang

050031，China ；2．The First Hospital of Hebei Medical University ，Hebei Shijiazhuang

050030，China ；3．The

Third Hospital of Shijiazhuang ，Hebei Province ，Hebei Shijiazhuang

050011，China ）

［Abstract ］Objective ：To obtain the optimal treatment with the lowest cost and best effect on children with bronchopneumonia by pharmacoeconomics analysis．Methods ：Clinical data of 1，529cases of children in three hospitals with bronchopneumonia from January 2012to December 2012were analyzed．The cost-effectiveness of these thirteen treatment groups which were divided according to dosage regimen was compared by pharmacoeconomics with decision tree model．Ｒesults ：There was no significant difference in effective rate of the thirteen treatment groups （P ＞0．05），the treatment cost of F group （ceftezole sodium-ceftriaxone sodium ）was the lowest．Conclusions ：Ceftezole sodium-ceftriaxone sodium is the best treatment for children with bronchopneumonia．［Key words ］Children ；Antibiotic ；Bronchopneumonia ；Pharmacoeconomics ；Decision tree model

支气管肺炎是儿童最常见的呼吸道感染性疾病，抗菌药物治疗是其最为有效的方法。如何合理、有效、经济地应用抗菌药物，对不同抗菌药物的治疗方案进行经济学分析，根据治疗的成本-效果分析作出最佳的选择，为临床合理应用抗菌药物和治疗决策提供客观依据，有效节约医疗成本，降低治疗费用是药学工作者的重要任务。本文应用药物经济学原理，对河北省儿童医院、河北医科大学第一医院、石家庄市第三医院2012年1月至2012年12月诊断为儿童支气管肺炎的1529例进行回顾性分析，并引入决策树模型，利用药物在治疗阶段的不同治疗效果和成本来构建决策树，从而进行成本-效果分析，以期为儿童支气管肺炎患儿提供最佳治疗方案，以最小的经济成本获得最佳的治疗效果。

1资料和方法

1．1病例选择

资料来源于河北省儿童医院（甲）、河北医科大学第一医院（乙）、河北省石家庄市第三医院（丙），抽取2012年1月至2012年12月诊断为儿童支气管肺炎的病例。入选标准为［1］：发热（早期体温多在38 39?，亦可高达40?）、咳嗽、气促或呼吸困难（咳嗽及咽部痰鸣音，早期明显呼吸增快，每分钟可达40 80次），肺部有中、细湿啰音，WBC计数异常或X光片提示肺部有感染性病变。剔除标准：严重肝、肾、心功能不全者，对头孢菌素类抗菌药物过敏者，支原体抗体阳性者，治疗方案差异较大的病例以及频繁更换抗菌药物的病例。根据给药方案分成13组，共计1529例，各医院患儿的基本情况及各组的基本情况分别见表1、表2，患儿年龄、性别、病程等方面比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

表1各医院支气管肺炎患儿一般情况（珔x?s）

医院例数男/女平均年龄（月）平均住院时间（d）

甲662368/29410．84?8．879．31?3．55

乙416219/19710．31?9．229．27?3．20

丙451263/18811．29?9．399．16?3．02

合计1529850/67910．83?9．129．26?3．30

表2各组支气管肺炎患儿基本情况（珔x?s）

分组病例数男/女平均年龄（月）平均住院时间（d）A273147/1268．81?7．788．65?2．01

B10266/3615．24?11．429．35?4．55

C8452/3213．18?12．019．58?4．16

D10658/4812．61?8．7610．34?3．12

E10160/419．74?6．869．40?2．91

F10552/5314．16?10．568．66?2．80

G6742/258．90?6．389．63?3．18

H6741/2610．60?7．379．27?3．44

I12368/558．89?9．568．94?3．16

J8548/379．23?6．369．47?3．20

K5331/2213．60?8．489．74?3．36

L10961/4813．11?12．309．82?3．49

M254124/1309．26?7．709．13?3．16

合计1529850/67910．83?9．129．26?3．301．2治疗方案

各组患儿的治疗方案见表3。药物包括：头孢硫脒（广州白云山制药总厂），头孢地嗪钠（汕头金石粉针剂有限公司），头孢替唑钠（哈药集团制药总厂），头孢曲松钠（台湾泛生制药有限公司），头孢他啶（海南海灵化学制药），头孢孟多酯钠（华北制药集团股份有限公司），头孢甲肟（浙江尖峰药业有限公司），头孢西丁（海口市制药厂有限公司）。

表3各组给药方案

分组给药方案

A头孢硫脒-头孢地嗪钠组

静脉滴注头孢硫脒50mg/（kg·d），如无

效，改用头孢地嗪钠50mg/（kg·d）

B头孢替唑钠-头孢地嗪钠组

静脉滴注头孢替唑钠50mg/（kg·d），如无

效，改用头孢地嗪钠50mg/（kg·d）

C头孢曲松钠-头孢硫脒组

静脉滴注头孢曲松钠50mg/（kg·d），如无

效，改用头孢硫脒50mg/（kg·d）

D头孢地嗪钠-头孢他啶组

静脉滴注头孢地嗪钠50mg/（kg·d），如无

效，改用头孢他啶50mg/（kg·d）

E头孢孟多酯钠-头孢曲松钠组

静脉滴注头孢孟多酯钠50mg/（kg·d），如

无效，改用头孢曲松钠50mg/（kg·d）

F头孢替唑钠-头孢曲松钠组

静脉滴注头孢替唑钠50mg/（kg·d），如无

效，改用头孢曲松钠50mg/（kg·d）

G头孢甲肟-头孢地嗪钠组

静脉滴注头孢甲肟50mg/（kg·d），如无

效，改用头孢地嗪钠50mg/（kg·d）

H头孢孟多酯钠-头孢地嗪钠组

静脉滴注头孢孟多酯钠50mg/（kg·d），如

无效，改用头孢地嗪钠50mg/（kg·d）

I头孢硫脒-头孢孟多酯钠组

静脉滴注头孢硫脒50mg/（kg·d），如无

效，改用头孢孟多酯钠50mg/（kg·d）

J头孢甲肟-头孢曲松钠组

静脉滴注头孢甲肟50mg/（kg·d），如无

效，改用头孢曲松钠50mg/（kg·d）

K头孢西丁钠-头孢曲松钠组

静脉滴注头孢西丁钠50mg/（kg·d），如无

效，改用头孢曲松钠50mg/（kg·d）

L头孢曲松钠-头孢西丁钠组

静脉滴注头孢曲松钠50mg/（kg·d），如无

效，改用头孢西丁钠50mg/（kg·d）

M头孢硫脒-头孢曲松钠组

静脉滴注头孢硫脒50mg/（kg·d），如无

效，改用头孢曲松钠50mg/（kg·d）

1．3疗效判定标准

按照卫生部抗感染药物疗效判定指标，将疗效分为痊愈、显效、进步、无效。痊愈：症状、体征、实验室检查及病原学检查4项均恢复正常；显效：病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病情有所好转，但不够明显；无效：用药后病情无明显进步或有加重者。痊愈和显效合计为有效，据此计算有效率。1．4成本确定

成本是指某一特定的药物治疗方案或药物治疗方案所消耗资源的总价值，包括直接成本、间接成本、隐性成本。直接成本指预防、诊断和治疗疾病所消耗的一切费用；间接成本指因疾病造成的缺勤、劳动力下降或丧

失、死亡等引起的费用损失；隐性成本是指患者在接受治疗过程中所忍受的痛苦、悲伤和抑郁等无法用货币确切表示的费用。本文章研究的所有患者均为儿童，均需家属看护，且分别来自经济条件不同的家庭，其误工费和陪护费较难统计，间接成本与隐性成本也较难计算，因此本文以直接成本计算治疗成本。所用费用均按河北省医疗服务价格手册和河北省药品统一招标采购中标价格为依据计算。

1．5统计学方法

计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1决策树模型与分析

决策树模型是常用的一种反映事件与决策随时间变化而产生各种结果的动态模型，其中每条路径表示可能的结果与决策事件，并有特定的发生概率，由此可计算效果或效用。本文决策树情况见图1。

2．2抗菌药物使用情况

1529例病例中，每种抗菌药物的使用情况为：头孢硫脒656例（42．90%），头孢曲松钠232例（15．17%），头孢替唑钠207例（13．54%），头孢孟多酯钠168例（10．99%），头孢甲肟158例（10.33%），头孢地嗪钠148例（9．68%），头孢西丁钠47例（3．07%），头孢他啶11例（0．72%）。

2．3疗效分析

本文中有效率为累计有效率，即E

累有效=E

初有效

+

E

初无效?E

换有效

［2］，其中E

累有效

为累计有效率，E

初有效

为初始

治疗有效率，E

换有效为换药后治疗有效率，E

初无效

为初始治

疗无效率。组间有效率比较采用χ2检验，各组有效率比较差异无统计学意义（P＞0．05）。见表4。

2．4治疗成本(C

总

)的计算

按下列公式“C

总=C

初有效

?E

初有效

+（C

换有效

?E

换有效

+

C

换无效?E

换无效

）?E

初无效

［2］”计算治疗成本，其中C

总

为总治

疗成本，C

初有效为初始治疗成本，C

换有效

为换药后治疗有效

成本，C

换无效

为换药后治疗无效成本。结果见表5。2．5成本-效果分析(C/E)及增量分析(ΔC/ΔE)成本-效果分析以C/E为指标，是成本与效果的比值，表示取得单位效果所需的成本。在多数情况下C/E 值越低，表明产生一份效果所需的成本越低，该方案的实施就越有意义。但由于C/E值的相对性在各方案互斥时易导致得出错误的评价结论，因此对互斥方案应进行增量分析（ΔC/ΔE）。该法是以最低成本的方案为参照，其他方案的成本-效果与之对比而得出，ΔC/ΔE值越低，表明增加一个单位所需增加的费用越低。本文以最低成本F组为参照与其他组进行比较。各组成本-效果分析结果见表6

。

图1各组给药方案的决策树示意图

2．6敏感度分析

药物经济学中的变量常常较难准确测出，许多难以控制的因素对分析结果都可能产生影响，因此需要通过敏感度分析验证有关因素对分析结果的影响程度。由于药品实行统一招标采购制度，并且随着社会医疗保险制度改革的深入，药品费用呈下降趋势，而治疗费、化验

费和护理费呈上升趋势。假设药品费用下降15%，其他医疗费用增长5%，重新分配治疗成本进行敏感度分析，结果见表7。由表可见，敏感度分析与成本-效果分析结果基本一致，说明成本-效果分析结果可靠。

表4各组疗效比较（%）

分组E初有效E初无效E换有效E累有效

A93．046．9689．5099．27

B90．209．8090．0099．02

C92．867．1485．7098．98

D89．6210．38100100

E88．1211．88100100

F92．387．6287．5099．05

G91．048．9683．3398．51

H89．5510．45100100

I94．315．6981．3398．94

J92．947．0683．3398．82

K88．6811．3283．3398．11

L90．339．6775．0097．58

M95．674．3381．8299．21

表5各组成本比较（元）

分组C初有效C换有效C换无效C总

A4160．865906．867546．414294．36 B4041．845852．668339．204243．67 C4709．774882．588863．574762．76 D4828．785034．6604850．15 E4955．655944．6805073．15 F3935．355052．668503．744053．36 G4576．808845．876388．144922．60

H4783．558215．1005142．15 I4147．066552．344608．224263．27 J4752．747564．268004．584956．42 K4911．206529．105404．355073．12 L4987．606699．098031．505185．31

M4489．826282．848046．664581．34

表6各组成本-效果分析

分组治疗成本（元）有效率（%）C/EΔC/ΔE

A4294．3699．2743．261095．45

B4243．6799．0242．86－6343．67 C4762．7698．9848．12－10134．29 D4850．1510048．50838．73

E5073．1510050．731073．46

F4053．3699．0540．920

G4922．6098．5149．97－1609．70 H5142．1510051．421146．09

I4263．2798．9443．09－1908．27 J4956．4298．8250．15－3926．35 K5073．1298．1151．70－1084．85 L5185．3197．5853．13－770．03

M4581．3499．2146．173299．88

表7各组敏感度分析

分组治疗成本（元）有效率（%）C/EΔC/ΔE

A4171．8899．2742．031050．86

B4103．6699．0241．44－5432．33 C4602．3698．9846．50－9452．43 D4669．1210046．69766．77

E4900．3910049．001010．21

F3940．6999．0539．790

G4724．0898．5147．96－1450．72 H4980．8610049．811094．92

I4157．0398．9442．02－1966．93 J4763．0398．8248．20－3575．39 K4912．8898．1150．07－1034．24 L5069．3697．5851．95－767．80

M4455．7199．2144．913218．88

3讨论

支气管肺炎是儿童最常见的呼吸道感染性疾病，儿童由于免疫功能差，如果治疗不及时，病情易加重，可发生呼吸衰竭、心力衰竭、败血症等，继而危及生命，因此及时、正确选择抗菌药物是控制感染的关键。社区获得性肺炎的主要感染病原为肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡他莫拉菌（MC），此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。SP是出生20d后各年龄段儿童社区获得性肺炎的首要病原菌，HI 主要见于3个月 5岁儿童，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿。由于采用青霉素类或阿奇霉素治疗方案的病例数少，因此未纳入统计。本文入选的病例主要治疗方案均采用头孢菌素类药物。第一代头孢菌素类药物对G+球菌（SP、SA等）作用较强，由于SP为主要病原菌，因此第一代头孢菌素类药物的使用率位居前位（头孢硫脒第1位，头孢替唑钠第3位）；第三代头孢菌素类药物对G－杆菌（HI、MC及肠杆菌等）等作用较强，主要用于第一代、第二代头孢菌素药物治疗无效时的治疗，或患儿病程较长的首选药物，其中头孢曲松钠除了具有较强的抗G－杆菌作用外，对青霉素中介（PISP）与耐药（PPSP）肺炎链球菌有效，因此该类药物的使用亦居第二位；第二代头孢菌素类药物对G+、G－菌均有效，但作用较第一、第三代头孢菌素弱，但由于该药的抗菌谱相对较广，因此应用亦较为广泛。

药物经济学兼顾药物效果与经济，即在保证疗效的前提下，以最小的经济成本得到最佳的治疗效果。本文收集河北省儿童医院、河北医科大学第一医院、石家庄市第三医院共1529例病例，样本量大，给药方案覆盖全面，同时避免了单家医院所使用的药品品种和给药方案单一的局限性，所得结论更客观和更具有普遍意义。决策树模型的引入，使入选病例范围扩大，无论对于单一还是中途换药的给药方案，均可进行成本-效果分析；引入模型后，计算累计有效率，即为初始治疗方案有效率和更换治疗方案有效率之和，以此为基础进行成本-效果分析，兼顾了整个治疗方案的成本与最终治疗效果，

从而得到更全面客观的结论。

本文结果显示，虽然D 组（头孢地嗪钠-头孢他啶）、E 组（头孢孟多酯钠-头孢曲松钠）、

H 组（头孢孟多酯钠-头孢地嗪钠）的累积有效率为100%，但是治疗成本较高。而F 组（头孢替唑钠-头孢曲松钠）的累计有效率

为99．05%，所用治疗方案成本最小，成本-效果比值最低，且敏感度分析也证实了结果的可靠性，表明F 组方案是治疗儿童支气管肺炎的最佳治疗方案。

在进行增量分析时，当ΔC /ΔE 为负值（方案组B 、C 、G 、I 、J 、K 、L ），表示其他方案组与最佳方案组相比花费的成本更高而效果最差，此为劣势方案不需要进行比较［3］

。而当ΔC /ΔE 为正值（方案组A 、

D 、

E 、H 、M ），此为效果好、成本高的方案，由于无法直接判断其经济性，因而需要借助增量分析法来进一步分析其他方案的经济

性。（1）若ΔC /ΔE ＞C F /E F ，说明与方案F 相比，其他方

案不具有经济性；（2）若ΔC /ΔE ＜C F /E F ，

其他方案具有经济性，即与最佳方案F 相比，其他方案虽然导致较高的治疗成本，但所产生的效果也较高，而且增加的治疗成本可以带来更加满意的增量效果，增加的疗效值得付

出更多的费用［4］

。由此可以看出，本文方案组A 、

D 、

E 、H 、M 不具有经济性。就评价治疗方案的经济性而言，C /E 的比较结果与增量分析的结果总是一致的，在同一次研究中为了筛选最经济的方案而同时应用C /E 比较和增量分析是无意义的，因而增量分析并不是选择最经

济方案的必要方法［5］

。但增量分析可为患者提供额外信息的一种方法，现实中患者的个体差异很大，且不同

患者的经济承受能力不同，思想观念也不同。而在获得

增量分析的结果之后，经济承受能力大、对身体健康要求高的患儿（家属），很可能不会选择最经济的方案F ，而是选择治疗效果最好的方案，而经济承受能力差的患儿（家属），则很可能会选择最经济的治疗方案F 。

综上所述，通过对药物经济学的分析，结合成本-效果的比值，我们最终可以得到最优化的药物治疗方案，为临床提供参考，以期用最低的成本获得最好的疗效。但由于受条件的限制尚有许多因素无法完全控制，如患儿家属的其误工费和陪护费较难统计，间接成本与隐性成本也较难计算等，必将导致结论存在一定的局限性，如果能考虑更多因素则能更客观地评价治疗方案为临床医师治疗方案的制定提供更多参考。参考文献：

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探讨［

J ］．中国药房，2004，15（11）：674．（编辑：王乐乐）

（收稿日期：2013-11-05

修回日期：2013-12-09）·论著·

儿童泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的危险因素分析及防治措施

汤小英1，熊小雨2，刘成军2

（1．四川省安岳县人民医院，四川资阳642350；2．重庆医科大学附属儿童医院，重庆400014）

作者简介：汤小英（1976.09 ），

女，大学本科，主管护师，主要从事儿科护理工作，E-mail ：517832176@qq．com 。通讯作者：刘成军（1969.03 ），男，硕士，副主任医师/副教授，主要从事小儿急救工作，

E-mail ：liucwd@sina．com 。［摘要］目的：探讨儿童泛耐药鲍曼不动杆菌(PDＲAb )医院获得性肺炎的危险因素及防治措施。方法：收集2011－2012年重庆医科大学附属儿童医院儿科重症监护室(PICU )收治的196例鲍曼不动杆菌(Ab )医院获得性肺炎患儿的临床资料，分为PDＲAb 组62例和非PDＲAb (non-PDＲAb )组134例，并对发生PDＲAb 的危险因素进行单因素分析和多元Logistic 回归分析。结果：196例Ab 医院获得性肺炎患儿中有62例感染PDＲAb (31．63%)。Logistic 多因素回归分析显示:感染Ab 前机械通气时间(OＲ=3．25)、PICU 住院时间(OＲ=5．91)、危重症评分＜70分(OＲ=6．81)、胸部引流管留置时间(OＲ=4．62)、鼻饲喂养时间(OＲ=4．15)、吸痰次数(OＲ=4．48)、抗菌药物使用时间(OＲ=2．76)和使用碳青霉烯类抗生素(OＲ=5．37)是PDＲAb 医院获得性肺炎的独立危险因素。结论：病情严重、住院时间长、滥用抗菌药物和多种接触性操作易导致PDＲAb 医院感染性肺炎发生。加强无菌管理和合理使用抗菌药物是预防和控制PDＲAb 感染发生和蔓延的关键。［关键词］鲍曼不动杆菌;危险因素;医院获得性肺炎;预防［中图分类号］

Ｒ446．5［文献标识码］

A ［文章编号］

1672-108X （2014）06-0040-04Hospital Acquired Pneumonia Caused by Pandrug-Ｒesistant Acinetobacter Baumannii ：Ｒisk Factors ，Prevention and Control Measures