胃癌清扫淋巴结分组图
胃癌基本知识－胃引流淋巴结的分组
胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为：
N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a，后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a，肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁，N021.膈肌。
NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node）淋巴结的进一步分组：以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic)、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic)、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic)腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval)，这样，16组淋巴结可进一步分为28组,临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。
胃癌基本知识-D 手术
D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓
清。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组4站（N1-N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4。D0表示第Ⅰ站淋巴结未完全清除， D1 表示第Ⅰ站淋巴结完全清除，D2 表示第Ⅰ~Ⅱ站淋巴结完全清除， D3 表示第Ⅰ~Ⅲ淋巴结完全清除， D4表示第Ⅰ~Ⅳ淋巴结完全清除。
胃癌基本知识-囊外切除法 (Omentobursectomy):
将大网膜自横结肠上缘锐性剥离后连同横结肠系膜前叶整块向上剥离，达胰腺下缘后连同胰被膜向上剥离，然后切开肝十二指肠韧带前叶，自肝缘向下剥离并在胰腺上缘汇合，使整个剥离面均位于大小网膜外。胃右、胃左及胃网膜右血管均网膜外根部结扎，以清除相应的整组淋巴结。
绝对根治术是指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。如胃远侧部癌发生第Ⅰ站 (2、3、4、5 各组)淋巴结转移，而清除了第Ⅱ站 (1、7、8、9、10 各组)淋巴结(D2) 或第Ⅱ、第Ⅲ站(2、10、11、12、13、14、15、16 各组)淋巴结均作了清除 (D3，D4)，此时称绝对根治。如果仅清除第Ⅰ站淋巴结(D1)，虽然临床上无残存的转移淋巴结，但只能认为是相对根治。此外，R0，R1，R2所代表的意义也与以前的概念完全不同，以前的R代表根治(radical)，现在的R代表残留(residual)，即R0代表无任何残留，R1代表只有显微镜下才能发现的微小残留，R2代表有肉眼残留。
淋巴结分组
一、胃癌的淋巴结分组。
NO.1－贲门右淋巴结。
NO.2－贲门左淋巴结。
NO.3－胃小弯淋巴结。
NO.4sa－胃短血管淋巴结。
NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。
NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。
NO.5－幽门上淋巴结。
NO.6－幽门下淋巴结。
NO.7－胃左动脉淋巴结。
NO.8a－肝总动脉前淋巴结。
NO.8p－肝总动脉后淋巴结。
NO.9－腹腔干淋巴结。
NO.10－脾门淋巴结。
NO.11p－脾动脉近端淋巴结。
NO.11d－脾动脉远端淋巴结。
NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。
NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。
NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。
NO.13－胰头后淋巴结。
NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。
NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。
NO.15－结肠中血管淋巴结。
NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。
NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。
NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。NO.17－胰头前淋巴结。
NO.18－胰腺下缘淋巴结。
NO.19－膈下淋巴结。
NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。
NO.110－下胸部食管旁淋巴结。
NO.111－膈上淋巴结。
NO.112－中纵膈后淋巴结
最近日本胃癌研究会刚发表于新英格兰医学杂志上的研究结果，不主张行NO.16组淋巴结清扫，因为不增加生存率，反而并发症及术中出血和手术时间延长。
癌肿位置与淋巴结分站的关系
L－胃下部，M－胃中部，U－胃上部，D－十二指肠，E－食管。M－远处转移。E＋：食管侵润后淋巴结重新分站。肿瘤原发部位以及侵润部位一同描述。如LD －表示肿瘤在胃下部浸润至十二指肠；LM－表示肿瘤在胃下部浸润至胃中部。以下已远端胃癌根治介绍具体步骤。
手术步骤
1．游离大网膜和横结肠系膜前叶，切断胃网膜左动脉。
2．根部结扎胃网膜右静脉和动脉，清扫幽门下淋巴脂肪组织
3．清扫幽门上淋巴脂肪组织，结扎胃右动脉。
4．横断十二指肠。
5．清扫肝十二指肠韧带，肝总动脉，胃左动脉，腹腔干，脾动脉，结扎胃左动脉。
6．断胃。
7．消化道重建。
具体步骤：
1、切口：上腹部正中切口，上起剑突，下绕脐左侧达脐下2－3cm，必要时可切除剑突，以利于显露。进腹后探查，由远及进的原则探查，重点是肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主动脉周围淋巴结。如果以上该处有明显转移肿大淋巴结，则放弃D2淋巴结清扫，改为姑息性切除。
2、游离大网膜及横结肠系膜前叶：为了手术过程中不损伤脾脏，则在游离大网膜前用一块湿纱布垫放在脾脏后方，垫起脾脏，使其移向腹腔中部，并向上部抬起。第一助手用湿纱布向下牵拉并展开横结肠，第二助手向上牵拉并展开大网膜，分别自结肠肝曲和结肠脾曲开始向结肠中部，沿横结肠用电刀离断大网膜及横结肠系膜前叶。因为结肠中部的大网膜及横结肠系膜前叶最难游离。必要时可切除脾结肠韧带。
美国Mayo Clinic和M.D. Anderson Cancer Center的专家认为横结肠系膜前叶与胰腺包膜切除没有临床意义，他们一般不切除。美国Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的专家则追寻日本做法，行横结肠系膜前叶及胰腺包膜的切除。3、随着横结肠系膜前叶向上游离，到胰腺下缘时，在脾脏下极脾动脉分出胃网膜左动脉处结扎、切断胃网膜左血管，清扫NO.4sb淋巴结。在右侧向上游离横结肠系膜前叶过程中找到副右结肠静脉(也称上右结肠静脉)和胃结肠共同干（Henle干），沿胃结肠共同干找到中结肠静脉和肠系膜上静脉，清除肠系膜上静脉周围淋巴脂肪组织（NO.14v）。沿胃结肠共干寻找到胃网膜右静脉的起始部，在根部结扎、切断胃网膜右静脉。在这一清扫过程中要特别注意，不要用力向下或向右牵拉结肠，因为该处静脉牵拉容易撕裂出血，且止血困难，如果盲目钳夹止血容易损伤肠系膜上静脉。如果此处出血一般需要结扎胃结肠共干止血；如果
损伤了静脉，则不要慌乱钳夹止血，否则静脉裂口越来越大，应当保持镇静，用纱布轻轻压迫血管后，不要用力压迫，否则静脉撕裂越来越大，同时，此处的静脉如果断裂，则容易缩入胰腺内，使止血更加困难。此时，不要惊慌，压迫后，充分Kocher方法游离十二指肠和胰头，然后左手置入胰头后，用手指压迫出血点，吸尽出血，看清静脉裂口，用7个0或8个0的无创伤血管缝针、缝线缝合静脉的裂口，然后放开左手握住的胰头，使其在自然位置，然后轻轻结扎缝线，多能止血。横结肠系膜前叶在胰腺下缘与胰腺包膜延续，进一步自胰腺下缘向胰腺上缘、自胰腺中部向十二指肠游离胰腺包膜，直到发现胃十二指肠动脉，寻该动脉向下则找到现胃网膜右动脉（该动脉是胃十二指肠动脉的末端分支），在根部结扎、切断胃网膜右动脉，清扫NO.6淋巴结。
4、胃网膜右动脉切断后，胃和大网膜进一步向上牵拉，同时轻轻向下向后牵压胰腺，沿胃十二指肠动脉向上追踪，找到肝总动脉和肝固有动脉。然后助手把胃和大网膜向下牵拉，使小网膜、食管裂空周围浆膜及肝十二指肠韧带紧张展开，自贲门右侧开始切开小网膜，向右向下沿肝十二指肠韧带胆管左侧切开韧带浆膜到十二指肠球部上缘。该处在十二指肠球部有发自胃十二指肠动脉的十二指肠上动脉，要仔细结扎、切断，否则不注意这些小动脉，容易损伤出血。在切开小网膜的过程中注意有行走于小网膜的变异起源的肝左动脉，要注意尽量保护。自球部开始清除肝十二指肠韧带淋巴脂肪组织，主要清除肝动脉周围组织。首先找到胃右动脉（多数起始于胃十二指肠动脉或肝固有动脉），在根部结扎、切断，清扫NO.5淋巴结。清扫NO.12a淋巴结，自下而上、自右向左清扫，上端到近肝门处。清扫过程中用血管牵引带绕过肝固有动脉并向右向上牵拉，这样以利于清扫。
5、游离结扎、切断胰头于十二指肠之间小的血管、脂肪组织，充分游离十二指肠。用关闭器或Kocher钳切断、关闭十二指肠。
6、肝总动脉淋巴结清扫（NO.8）：把胃向左上方牵拉，用湿的纱布下压胰腺，使胰腺上缘与肝总动脉之间的组织紧张，自肝固有动脉处开始向左清扫，由于肝总动脉与胰腺上缘之间有小的血管，同时损伤胰腺容易出现胰漏，该处清扫时要仔细结扎。用血管牵引带绕过肝总动脉并牵开，仔细清扫淋巴脂肪组织，在向左侧清扫过程中遇到胃左静脉，则在胃左静脉进入脾静脉或门静脉处，结扎、切断胃左静脉。
7、清扫腹腔干及胃左动脉周围淋巴结（NO.9,NO.7）：上述清扫游离的淋巴脂肪组织与胃进一步向左上方牵拉，腹主动脉右侧的后腹膜向中线切开，显露右侧膈肌角，清除腹腔干右侧前面的神经淋巴脂肪组织，同时清除胃左动脉右侧淋巴脂肪组织，同样方法清除腹腔干左侧及脾动脉近端的神经淋巴脂肪组织，清除胃左动脉左侧淋巴脂肪组织，在根部结扎、切断胃左动脉。腹腔干与肠系膜上动脉之
间覆有坚实的神经丛，不能把该处的神经丛清除干净，否则术后腹泻、腹胀等，生活质量下降。
8、清扫脾动脉周围淋巴结（NO.11p）:由于脾动脉遇曲，且部分包裹在胰腺组织内，且脾动脉下就行走着脾静脉，在清扫时不要损伤脾动脉、脾静脉和胰腺组织。进一步把胃向左上方翻起，用纱布向下向后牵压胰腺，脾动脉近端用血管牵引带提起，清扫淋巴脂肪组织，遇到胃后动脉要结扎、切断。一般清扫脾动脉近端，不必清扫脾动脉全程。
在清扫肝固有动脉、肝总动脉、脾动脉的过程中均应该打开动脉血管鞘清扫。如果用Ligasure清扫则更好，用超声刀也很好，一般用血管钳、电刀、剪刀也可。
9、清扫贲门右及小弯侧淋巴结（NO.1,NO.3）：把胃向下向右牵拉，用直角钳自膈肌食管处向下清扫，首先清扫食管与胃小弯侧前壁淋巴脂肪组织，向下至胃预定切除线，同样方法清除食管、胃小弯侧后壁淋巴脂肪组织到胃预定切除线。在清扫贲门食管周围时切断迷走神经后干。
10、断胃：一般切除胃的2/3或4/5。一般小弯侧在距胃食管交界下2cm，大弯侧在距癌肿至少5cm，一般多在脾下极水平。如准备行Billroth I吻合，则大弯侧留4cm－5cm与十二指肠吻合，如准备行Billroth II吻合，则大弯侧留6cm－8cm与空肠吻合。断胃可用关闭器或Kocher钳切断，手工缝合。
11、吻合：多行Billroth II 吻合，结肠前吻合。有的行Billroth I 吻合，有的行Roux-en-Y吻合。一般是空肠近端对胃大弯的顺蠕动吻合，输入段长度不要太长，使吻合后输入段空肠无张力、无扭曲，同时输入段空肠不要压迫横结肠。结肠前多为15cm－20cm，不要超过20cm，过长的输入攀容易出现内疝，如输入段不长，那么即使不缝合空肠系膜与横结肠系膜之间的空隙也无妨，很少发生内疝；可行两层吻合或单层吻合。单层缝合，缝针间距一般3mm－5mm，边距约5mm。胃管可放入输入段或输出段空肠或放入胃内，一般多无差别。可行Gambee法一层缝合。注意“危险三角”的三针包埋加强缝合
目前对于胃粘膜下止血，有不同的止血方法，传统的用3－0丝线缝扎止血，现在多用电凝进行粘膜下血管止血。
术后处理：早期术后活动。术后给予补液、电解质等，一般可给予利尿剂，利于恢复，同时减少心肺并发症。胃管多在术后2－3天，肛门排气后拔除。给予清流质饮食，逐渐过渡到术后每天6次的少餐饮食。注意吻合口漏的发生，同时注意是否有淋巴漏，如果术后出现不能解释的发热、心率增快、肠麻痹等，则行CT检查，以发现是否腹腔有积液或脓肿。如果有明显的吻合口漏或腹腔积液或脓肿，则最好在CT或B超引导下经皮穿刺置管引流。
达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫的策略与效果_余佩武
中华腔镜外科杂志（电子版）2012年8月第5卷第4期Chin J Laparoscopic Surgery （Electronic Edition ），August 2012，Vol 5，No.4 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!"!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!" !!!!!!!!!!!!!!"余佩武，男，第三军医大学西南医院全军普通外科中心、微创胃肠外科中心主任，主任医师、教授、博士研究生导师。长期从事胃肠道肿瘤外科治疗的临床与基础研究，尤其在胃癌微创外科治疗方面积累了丰富的经验。在国内首先进行了腹腔镜胃癌手术的系统化研究，创建了系列行之有效的腹腔镜胃癌手术新技术和新方法。受中华医学会腹腔镜与内镜外科学组委托，牵头制定了中国《腹腔镜胃癌手术操作指南》，并主编出版国内首部《腹腔镜胃癌手术学》，及主编两部《腹腔镜胃癌根治术》电子音像教材，极大推动了我国腹腔镜胃癌手术广泛开展。率先在国内开展了达芬奇机器人胃癌手术，创建了其手术入路、淋巴结清扫和消化道重建的新技术，取得了显著疗效，引领了国内胃癌微创外科治疗新趋势。现任中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员、中国医师协会外科医师学分会微创外科专委会副主任委员、中国抗癌协会胃癌专委会常务委员、国家科技进步奖评审专家、全军普通外科专委会腹腔镜与机器人外科学组组长、重庆市医学会普通外科专委会副主任委员、中国西部地区胃癌协作组组长，担任《中华腔镜外科杂志（电子版）》编委。先后承担国家、军队及重庆市等科研项目10余项。已发表学术论文200余篇，其中被SCI 收录16篇，主编参编专著15部。先后荣获国家科技进步二等奖1项，军队科技进步一等奖1项，军队医疗成果一等奖1项，重庆市科技进步二等奖1项，国家发明和实用新型专利10余项。被评为军队育才奖银奖，荣立二等功1次，三等功2次。2000年7月，美国食品和药物管理局（food and drug administration ，FDA ）正式批准了Intuitive Surgical 公司研发的达芬奇机器人手术系统应用于临床外科治疗，在此后几年中，应用达芬奇机器人手术系统相继开展了胆囊切除术、胃底反折术、Heller 肌切除术、胃旁路术、结肠切除术等腹部外科手术[1-2]。在胃癌外科领域，2002年Hashizume 等[3]首次报道达芬奇机器人手术辅助胃癌根治手术治疗早期胃癌，取得了良好的近期效果。此后韩国、日本、意大利等国学者亦有零星散在报道[4-6]。近年来有学者开始尝试应用达芬奇机器人手术系统对进展期胃癌行D2根治手术[7-8]。但由于胃周解剖层次复杂，技术要求高，特别是胃周淋巴结分布广泛，彻底清扫难度大，所以淋巴结清扫一直是达芬奇机器人胃癌根治术的重点和难点，也是制约该手术发展的瓶颈之一。本中心于2010年3月在国内率先成功开展了达芬奇机器人胃癌根治术[9-10]，迄今已完成60余例，在淋巴结清扫的路径、方法和技巧等方面积累了一些经验。为此，本文就达芬奇机器人手术系统胃癌根治术中淋巴结清扫的策略和效果等相关问题作一探讨。 一、达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫原则 达芬奇机器人胃癌根治术应同样遵循传统胃癌根治原则：（1）充分切除原发灶以及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘。（2）彻底清除胃周淋巴结。（3）完全消灭腹腔内脱落癌细胞。其中，关于胃癌淋巴结清除 达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫的 策略与效果 余佩武郝迎学 ·· 专家论坛DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2012.04.006 作者单位：400038重庆，第三军医大学西南医院全军普通外科中心 通讯作者：余佩武，E -mail:yupeiwu01@https://www.360docs.net/doc/d17071652.html, 278··
胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施
胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施 陈凛卢灿荣 100853北京,解放军总医院普通外科 （发表于本刊2012年第15卷第2期第109-112页） 术前判断胃周区域淋巴结转移与否，仍然存在一定困难？因此，第3版日本胃 癌治疗指南（全文统称“指南”）规定，内镜黏膜切除术（EMR）?内镜黏膜下剥离术 （ESD）?D根治术和D+根治术仅适用于部分病灶小？分化好的早期胃癌；对术前可疑 淋巴结转移或浸润深度 T2者,仍然推荐标准D2根治术⑴？在我国,胃癌患者就诊时多 数已属于进展期，因此,推广标准D胃癌根治术意义重大？ “指南”将远端？近端或全胃根治术的淋巴结清扫范围固定下来，形成了更为 简明？规范的D2根治术？远端胃癌 D根治术淋巴结清扫范围包括：No.1 ?No.3? No.4Sb?No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.11p 和 No.12a;近端 D2根治术淋巴结清扫范围包括:No.1 ?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb?No.7?No.8a?No.9?No.10 和 No.11;全胃D2根治术淋巴结清扫范围包括：No.1 ?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb? No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.10?No.11 和 No.12a?淋巴结清扫是 D胃癌根治术的核心和难点，本文重点探讨下列各站组淋巴结清扫的技术要点及其实施？ 一、 No.6和No.14淋巴结清扫及相关问题 横结肠系膜前叶切除涉及两种层次的入路:（1）浅入路,仅解剖游离与胰腺被 膜延续的薄层膜性结构，至胰腺钩突部表面时，可清晰显露Henle干及其属支一—副右结肠中静脉及胃网膜右静脉，见图1;于胃网膜右静脉根部结扎离断，然后 于胃网膜右动脉根部结扎离断,可确保完整清扫No.6组淋巴结？副右结肠中静脉与胃网膜右静脉夹角易撕裂而导致出血，助手提拉时应注意勿使该处张力过高 ？ （2）深入路,指解剖游离薄层膜性结构及其下脂肪结缔组织,其实质是沿着结肠中血管表面行进，直至跨过胰腺钩突并达胰颈部下缘？此入路有利于直接显露肠系膜上静脉（肠系膜上动脉位于其左侧毗邻）？即使是横结肠系膜肥厚的患者，此入 路对于清扫No.14v和No.14a淋巴结亦较为便利？两组淋巴结清扫完成后,于胰腺下缘转换为浅入路可确保 No.14v?No.14a和No.6组淋巴结完整清扫
胃癌清扫淋巴结分组图
胃癌基本知识一胃引流淋巴结的分组 胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为： N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯（左群为4s，右群为4d）, N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a, 后表示为 N08p, N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p,脾动脉干远侧为N011d,N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a 沿门静脉为N012p,沿胆管为N012b，N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a肠系膜静脉旁为 N014V, N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下， N019.膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁,N021.膈肌。 NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node ）淋巴结的进一步分组： 以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上
缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、 16b2等4个区。根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic) 、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic) 、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic) 腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval) ，这样，16组淋巴结 可进一步分为28组，临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。 胃癌基本知识-D手术 D是Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓 清。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃 癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分 为16组4站(N1-N4)，根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4 DO表示第I站淋巴结未完全清除，D1表示第I站淋巴结完全清除，D2表示第 I 站淋巴结完全清除，D3表示第I ~川淋巴结完全清除，D4表示第I 淋巴结完全清除。 胃癌基本知识-囊外切除法(Omentobursectomy): 将大网膜自横结肠上缘锐性剥离后连同横结肠系膜前叶整块向上剥离，达胰腺下缘后连同胰被膜向上剥离，然后切开肝十二指肠韧带前叶，自肝缘向下剥离并在胰腺上缘汇合，使整个剥离面均位于大小网膜外。胃右、胃左及胃网膜右血管均网膜外根部结扎，以清除相应的整组淋巴结。 绝对根治术是指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。如胃远侧部癌发生第 I站(2、3、4、5各组)淋巴结转移，而清除了第U站(1、7、& 9、10各组)淋巴结(D2)或第U、第川站(2、10、11、12、13、14、15、16各组)淋巴结均作了清除(D3，D4)，此时称绝对根治。如果仅清除第I站淋巴结(D1)，虽然临床上无残存的转移淋巴结，但只能认为是相对根治。此外，R0, R1, R2所代表
胃癌手术淋巴结清扫的重要性
胃癌手术淋巴结清扫得重要性 ☆影响胃癌手术得疗效提高得主要因素有哪些？影响胃癌手术得疗效提高得主要因素有：①患者就诊时得早晚（病情得发展严重程度）；②患者手术得根治性，患者手术得根治性主要受两个方面得影响：第一就是肿瘤局部切除得完整性；第二就是胃周围淋巴结清扫得彻底性。☆胃癌手术都需要切除（清扫）那些淋巴结呢？根据最新得国际指南，胃癌手术要清扫得淋巴结主要有以下12组：这12组分别就是：NO、1－贲门右淋巴结。NO、2－贲门左淋巴结。NO、3－胃小弯淋巴结。NO、4－胃大弯淋巴结（NO、4sa－胃短血管淋巴结，NO、4sb－胃网膜左血管淋巴结）。NO、5－幽门上淋巴结。NO、6－幽门下淋巴结。NO、7－胃左动脉淋巴结。NO、8－肝总动脉旁淋巴结（NO、8a－肝总动脉前淋巴结，NO、8p－肝总动脉后淋巴结）。NO、9－腹腔干淋巴结。NO、10－脾门淋巴结。NO、11－脾动脉旁淋巴结（NO、11p－脾动脉近端淋巴结，NO、11d－脾动脉远端淋巴结）。NO、12－肝十二指肠韧带内淋巴结（NO、12a－沿肝动脉淋巴结，NO、12b－沿胆管淋巴结，NO、12p－沿门静脉后淋巴结）。☆胃癌手术淋巴结清扫得标准就是怎样得呢？目前胃癌手术淋巴结清扫得标准有五个标准：第一个等级就是0级根治（D0手术），第二个等级就是1级根治（D1手术），第三个等级就是2级根治（D2手术），第三个等级就是3级
根治（D3手术），第四个等级就是4级根治（D4手术）。D0手术由于根治性极低，除用于极早期胃癌外基本不被外科医生所采用。D1手术进行了胃周围得第一站淋巴结清扫（No、1，2，3，4，5，6组）具有一定得根治性且具有很高得安全性，广泛被欧美国家所采用。D2手术进行了胃周围得第一站淋巴结（No、1，2，3，4，5，6组）与第二站淋巴结清扫（No、7，8，9，10，11，12组），具有较高得根治性，但手术风险较大，尤其在非大型肿瘤中心进行手术容易发生术后并发症。D3与D4手术由于适应症与手术难度得问题，通常只有在大型肿瘤中心针对有特殊病情需要得病人才进行 此类手术，此类手术风险较D2手术成倍增加。☆胃癌手术为什么要进行彻底得淋巴结清扫？因为胃癌得转移途径主 要有血行转移、淋巴道转移、直接侵犯与种植转移四种。其中最重要得转移途径就就是淋巴道转移，因为淋巴道转移十分重要，胃癌专家们对此进行了深入得研究，目前胃癌得淋巴道转移也就是胃癌专家们研究得最为深入、最为透彻得胃癌转移途径。只有进行规范而合理得胃癌周围淋巴结清扫才能最大限度得降低患者得局部复发率，从而提高患者得总生存率。☆如果不进行彻底得淋巴结清扫会就是怎样得结果？日本在近年做了不少权威性得胃癌手术得淋巴结清扫 与生存率得对照：她们通过大规模得生存数据随访分析，将胃癌得手术分为D2手术组（彻底清扫组）与D1手术组（非
胃癌淋巴结的合理规范化清扫
胃癌淋巴结的合理规范化清扫 外科手术是胃癌治疗的最重要手段。目前，对于胃癌手术治疗比较一致的观点是：早期胃癌行缩小手术，进展期胃癌行扩大根治术。早期胃癌：局部仅浸润至粘膜层或粘膜下层，发生淋巴结转移者较少，可根据患者的具体情况行胃局部切除术或保留胃功能的根治性手术；胃癌根治术：包括充分切除原发癌肿及受侵器官,彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。应行远端胃次全切除、近端胃次全切除或全胃切除并清扫相应的第2、3站淋巴结。标准的胃癌根治术是提高患者生存率的关键；胃癌姑息性手术：包括姑息性胃大部切除术、姑息性胃切除+联合脏器切除、胃肠吻合术、胃肠插管造口。姑息性手术能够改善晚期胃癌患者疼痛、出血、梗阻等症状，提高生活质量。 由于绝大多数胃癌确诊时已经是中晚期，因此，为有效提高患者术后生存率，除应尽可能提高胃癌早期诊断率、合理应用综合治疗外，胃癌根治手术方式的标准化、规范化，对提高胃癌治疗效果至关重要。不可否认，我国胃癌外科治疗效果与日本比较，尚有一定的差距。主要原因有二：其一是早期癌占治疗病例的比率较低，日本占30%以上，有些医院甚至高达50%～60%，而我国一般在10%以下；其二是标准的胃癌根治术虽然在我国部分医院已经开展，但推广很不平衡．目前有许多医院仍沿用20世纪60，70年代的手术方式，即把病变的胃、大网膜和肿大的淋巴结切除当作胃癌根治术，有些颇具规模的医院的胃癌根治术特别是淋巴结清扫不甚规范，手术记录写着D2根治术，实际上第2站的淋巴结并没有全部清扫，致使疗效无法明显提高，数据统计和分析不够严谨和科学。要提高我国胃癌的诊疗水平，必须针对上述原因加以改进。日本的早期胃癌高比率是通过内镜广泛筛选获得的，我国胃癌高发区主要分布于经济欠发达的地区和农村，通过内镜广泛筛选来提高早期癌的比率显然是不现实的。因此，改进手术方法，推广D2标准术式，规范我国胃癌根治术特别是淋巴结清扫术具有重要和现实的意义。 胃癌外科根治术包括充分切除原发癌肿及受侵器官,彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。胃是淋巴组织最丰富的器官之一，有16组淋巴结，这16组淋巴结又分为4站。标准根治术包括远端／近端或全胃切除并清扫相应的第1、2站淋巴结。扩大根治术是在上述基础上淋巴结清扫范围扩大到3、4站。国际抗癌联盟最新规定：至少检出15个淋巴结才能称之为根治术。由于每位患者的淋巴结数目个体差异较大，因此，判断是否是根治术的方法还要看清扫淋巴结的组数和站数。最近美国国立癌症研究院一项包括15738例胃癌的调查显示：淋巴结的清扫范围越大，越有利于改善患者预后。手术切除及病理检查中检出的淋巴结数目能够明显影响术后分期及生存风险的合理评估，它还会对医生选择辅助治疗方案产生影响。不论肿瘤部位如何，7,8,9三组淋巴结永远属于第2站．所以，凡D2手术必须对肝总动脉和腹腔动脉干周围的淋巴结进行认真的清扫．为此，剥离应该在血管外膜和血管鞘之间进行．剥离后，起自腹主动脉的腹腔动脉血管簇包括腹腔动脉干、胃左动脉、肝总动脉、脾动脉起始段应全部裸露，达到既解剖清楚又彻底清除血管周围的淋巴结和其他疏松组织的目的。第12组淋巴结与第5组淋巴结关系密切，胃远侧部癌的12组淋巴结转移率较高，因此，对这一部位的癌肿，应将肝十二指肠韧带的清扫纳入标准D2的手术常规。要彻底清除肝十二指肠韧带上的淋巴结及脂肪组织，应在十二指肠外侧作Kocher切
胃癌清扫淋巴结分组图
胃癌基本知识－胃引流淋巴结的分组 胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为： N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a，后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a，肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，
N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁，N021.膈肌。 NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node）淋巴结的进一步分组：以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic)、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic)、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic)腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval)，这样，16组淋巴结可进一步分为28组,临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。 胃癌基本知识-D 手术 D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓清。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组4站（N1-N4），根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4。D0表示第Ⅰ站淋巴结未完全清除， D1 表示第Ⅰ站淋巴结完全清除，D2 表示第Ⅰ~Ⅱ站淋巴结完全清除， D3 表示第Ⅰ~Ⅲ淋巴结完全清除， D4表示第Ⅰ~Ⅳ淋巴结完全清除。 胃癌基本知识-囊外切除法 (Omentobursectomy): 将大网膜自横结肠上缘锐性剥离后连同横结肠系膜前叶整块向上剥
胃癌淋巴结分组及手术过程
一、胃癌的淋巴结分组。 NO.1－贲门右淋巴结。 NO.2－贲门左淋巴结。 NO.3－胃小弯淋巴结。 NO.4sa－胃短血管淋巴结。 NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。 NO.5－幽门上淋巴结。 NO.6－幽门下淋巴结。 NO.7－胃左动脉淋巴结。 NO.8a－肝总动脉前淋巴结。 NO.8p－肝总动脉后淋巴结。 NO.9－腹腔干淋巴结。 NO.10－脾门淋巴结。 NO.11p－脾动脉近端淋巴结。 NO.11d－脾动脉远端淋巴结。 NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。 NO.13－胰头后淋巴结。 NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15－结肠中血管淋巴结。 NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.17－胰头前淋巴结。 NO.18－胰腺下缘淋巴结。 NO.19－膈下淋巴结。 NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110－下胸部食管旁淋巴结。 NO.111－膈上淋巴结。 NO.112－中纵膈后淋巴结 最近日本胃癌研究会刚发表于新英格兰医学杂志上的研究结果，不主张行NO.16组淋巴结清扫，因为不增加生存率，反而并发症及术中出血和手术时间延长。 癌肿位置与淋巴结分站的关系 LMU/MUL MLU/UML LD/L LM/M/ML MU/UM U E+ NO.1 1 2 1 1 1 NO.2 1 M 3 1 1 NO.3 1 1 1 1 1 NO.4sa 1 M 3 1 1
D3胃癌根治术中淋巴结清除的技巧
D3胃癌根治术中淋巴结清除的技巧【关键词】胃肿瘤·外科手术 目前胃癌根治术分为根治Ⅰ式（D1）、根治Ⅱ式（D2）和根治Ⅲ式（D3）3种基本术式。规范的淋巴结清除已成为胃癌R0切除的有力保障。对某些早期胃癌，即病变局限于黏膜层，做D1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于进展期胃癌，D2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施D3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。淋巴转移是胃癌转移的主要途径，因此彻底清除胃周转移淋巴结是胃癌获得治愈的重要条件。近年来，根据日本《胃癌治疗规范》已将D2根治术定为胃癌根治术的标准术式，成为Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa期及部分Ⅲb期胃癌推荐术式。根据近年国内外报道，扩大根治术获得了很好的疗效，因而以D3为基础的胃癌根治术已日益引起人们的重视。 开腹后，首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移（Krukenberg tumor），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部，最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜时，应用干纱布覆盖封闭或用TH胶封闭。再检查肿瘤浸润范围、移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。 1 离断胃结肠韧带进入胰周间隙
网膜囊的左侧与脾下极粘连，稍用力牵拉，易导致脾被膜撕裂引起出血，不易止。因此开腹后首先轻柔结扎切断脾脏下极前面的小动静脉，勿损伤脾脏被膜，防止此处出血。如果出血用氩气刀烧灼效果较好。 沿大网膜与横结肠附着缘，从横结肠中动脉右侧开始，进行锐性解剖剥离，掀起横结肠系膜前叶，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易剥离。横结肠系膜两叶之间的间隙是胃背侧系膜前叶表面腹膜与横结肠系膜表面腹膜粘连、融合后形成的潜在间隙；其与相通的胰周间隙，均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙，特征为内部充满疏松结缔组织。此处结肠系膜血管与大网膜血管分属两个不同系统，互不相通，找对间隙不必结扎血管。沿途清除结肠中动脉周围淋巴结（No.15淋巴结）及其附着的脂肪淋巴组织。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。 2 离断脾胃韧带 胃网膜左动脉发自脾终动脉或脾级动脉，往往在胰尾左上后方发支，经脾胃韧带下份进入大网膜前两层之间，沿胃大弯右行。脾胃韧带是胃背侧系膜前层的衍生物，联系于胃体大弯上部与脾门之间，上接膈胃韧带，下续大网膜暨胃结肠韧带，是网膜囊左侧壁的一部分。脾胃韧带上份含胃短血管、脾上极血管。离断胃网膜左血管切除No.4sb淋巴结，离断部分脾胃韧带和胃短血管切除No.4sa淋巴结。结扎胃网膜左血管和胃短血管要靠近脾侧，不但能清除彻底，而且快捷。
胃癌根治术中NO.6(幽门下淋巴结)清扫的意义
胃癌根治术中NO.6（幽门下淋巴结）清扫的意义 淋巴结转移是胃癌最主要的转移方式，也是进行胃癌根治术的主要对象之一，准确、完整地清除相关的淋巴结是完成合理根治、改善胃癌预后的必要前提。NO.6（幽门下淋巴结）是胃癌转移中较重要的一组淋巴结。NO.6是胃癌转移中很重要的一组淋巴结，以往的研究观察发现：胃网膜右动脉管径较粗，是胃窦区域主要的供血血管，大多数的胃下部癌都是由胃网膜右动脉供血，或有其参与供血，即使是胃小弯癌。所以该区域的淋巴回流也主要是朝向NO.6的方向，NO.6是胃窦部最易出现转移的淋巴结。因此，完整、准确地清除NO.6对于提高下部、中部胃癌的手术效果是至关重要的。 腹腔脏器的淋巴回流多是沿着血管走行的方向，且静脉回流的方向更为重要。在幽门下方，源于胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉沿胃的大弯侧走行供血，同名静脉回流到幽门下方后则未与之继续伴行，而是在胰头前方斜行向下，在收集十二指肠内侧的回流静脉的同时与结肠中静脉汇合，形成了在解剖学上著名的胃结肠静脉干（Gastrocolic trunk）。也就是因为有静脉与同名动脉分开走行这种解剖结构的存在，在胃癌的淋巴回流途径中，NO.14V （肠系膜上静脉周围淋巴结）直接接受由幽门下方NO.6而来的部分淋巴回流，属仅次于NO.6的淋巴结，比NO.14A（肠系膜上动脉周围淋巴结）显得更重要。这样，NO.6实际上就由两部分组成，一是分布于胃网膜右动脉根部周围淋巴结，一是分布于胰头前方的胃网膜右静脉周围的淋巴结，且以后者为主。在《日本胃癌处理规约》上，NO.6的范围除自胃网膜右动脉的根部至向胃大弯侧发出第一条分支处的淋巴结外，还包括自胃网膜右静脉至与胰前十二指肠下静脉汇合处分布的淋巴结，如果对于幽门下区域的血管走行、NO.6的分布范围等没有一个完整的认识，只是按一般的胃切除术进行操作，即使能够从根部切断胃网膜右动、静脉也难以清除位于胰头前方的那部分胃网膜右静脉周围的淋巴结，从而易造成部分NO.6的残留。正确地清除NO.6的方法应是延续于剥除横结肠系膜的前叶之后，在剥除胰包膜的同时进行，在胃网膜右静脉与结肠中静脉汇合处结扎胃网膜右静脉，紧贴胰腺组织彻底清除胰腺前方的疏松组织，有时甚至可切除部分胰腺组织，其后再继续向上方解剖，于根部切断并结扎胃网膜右动脉，部分需行NO.14V淋巴结清除者则是延续于清除NO.14V之后进行上述操 作。
胃癌淋巴结清扫的认识
胃癌淋巴结清扫的认识 【摘要】自第一例胃窦癌切除手术起，学者们不断探索胃癌淋巴结回流体系，予分组、分站，不断完善使其更加准确地从解剖学上描述胃癌淋巴结回流系统，建立起胃癌根治术的理论基础。在实践中认识到胃癌淋巴结有跳跃性转移、淋巴结微转移与术后复发和远处转移密切相关，肿瘤细胞淋巴结包膜外播散导致腹膜转移和肝转移增加，使理论基础不断完善。淋巴结转移情况是评价胃癌预后的独立且重要的因素已达成共识，淋巴结清扫数目及切除率明显影响预后，U ICC 在第5版中TNM分期也规定进展期胃癌淋巴结清扫数目至少要15枚，在修订的第3版日本《胃癌治疗指南》中，废止了旧规约中解剖学N分期方法,采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念，推进胃癌根治术更加规范。 【关键词】胃癌；淋巴结；微转移；跳跃性转移；清扫 我国胃癌新发病率高居世界水平之上，是目前死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。随着胃癌研究的不断发展，各种治疗理念及技术日新月异，但时至今日，以外科手术为主的综合治疗理念仍然是广大学者的共识。而现代胃癌外科的治疗则是建立在淋巴结清扫基础之上，并采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念,对于淋巴结清扫范围规定了更为简明的D1/D2清扫术[2]。以下对胃癌淋巴结清扫的理论及相关问题予以综述。 1胃癌淋巴结清扫术的理论基础 1.1胃癌淋巴结解剖学理论的建立 自从1881年维也纳外科医师Billoth 首先行胃窦癌切除手术，人们便不断总结认识并探索胃癌的淋巴结转移。欧美学者最先对胃的淋巴回流系统及胃癌淋巴结转移规律进行了研究，尝试切除相关淋巴结，积累了初步的经验。日本学者接受了这些经验，在Kajitani的率领下日本胃癌研究会从解剖学上将胃癌相关的淋巴进行分组，描述其淋巴回流系统，并通过观察病理证实转移淋巴结的分布，总结转移规律，逐渐形成胃癌系统性淋巴结清扫的理论基础[3]，于1962年完成第1版《日本胃癌处理规约》，将胃癌的外科治疗推进到胃癌根治术的新时代。 淋巴回流系统主要沿静脉方向走行，而胃的静脉变异较多，淋巴回流网络复杂，但与静脉伴行的同名动脉相对固定，更利于解剖学的描述，确定了按动脉系统描述胃的淋巴回流系统。借鉴结肠癌肠旁淋巴结（N1）、中间淋巴结（N2）及主淋巴结（N3）的分期方法，先将胃的主要供血血管腹腔动脉周围淋巴结确立为主淋巴结分为一组，相当于中间淋巴结的胃左动脉、肝总动脉、脾动脉3根主要分支周围的淋巴结各分为一组，这三根动脉所发出的分支旁淋巴结相当于肠旁淋巴结，分别按动脉分支依次分组。由此，按照从上到下、从前向后、从小弯到大弯的顺序对各组淋巴结分别标记[4]，分为3站16组。最后，以癌为中心按由近及远的原则将各组淋巴结分为第一、二、三站。并在实践中不断完善，将各组
胃癌手术淋巴结清扫的重要性(一类特选)
胃癌手术淋巴结清扫的重要性 ☆影响胃癌手术的疗效提高的主要因素有哪些？影响胃癌手术的疗效提高的主要因素有：①患者就诊时的早晚（病情的发展严重程度）；②患者手术的根治性，患者手术的根治性主要受两个方面的影响：第一是肿瘤局部切除的完整性；第二是胃周围淋巴结清扫的彻底性。☆胃癌手术都需要切除（清扫）那些淋巴结呢？根据最新的国际指南，胃癌手术要清扫的淋巴结主要有以下12组：这12组分别是：NO.1－贲门右淋巴结。NO.2－贲门左淋巴结。NO.3－胃小弯淋巴结。NO.4－胃大弯淋巴结（NO.4sa－胃短血管淋巴结，NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结）。NO.5－幽门上淋巴结。NO.6－幽门下淋巴结。NO.7－胃左动脉淋巴结。NO.8－肝总动脉旁淋巴结（NO.8a－肝总动脉前淋巴结，NO.8p－肝总动脉后淋巴结）。NO.9－腹腔干淋巴结。NO.10－脾门淋巴结。NO.11－脾动脉旁淋巴结（NO.11p－脾动脉近端淋巴结，NO.11d－脾动脉远端淋巴结）。NO.12－肝十二指肠韧带内淋巴结（NO.12a－沿肝动脉淋巴结，NO.12b－沿胆管淋巴结，NO.12p－沿门静脉后淋巴结）。☆胃癌手术淋巴结清扫的标准是怎样的呢？目前胃癌手术淋巴结清扫的标准有五个 标准：第一个等级是0级根治（D0手术），第二个等级是1
级根治（D1手术），第三个等级是2级根治（D2手术），第三个等级是3级根治（D3手术），第四个等级是4级根治（D4手术）。D0手术由于根治性极低，除用于极早期胃癌外基本不被外科医生所采用。D1手术进行了胃周围的第一站淋巴结清扫（No.1，2，3，4，5，6组）具有一定的根治性且具有很高的安全性，广泛被欧美国家所采用。D2手术进行了胃周围的第一站淋巴结（No.1，2，3，4，5，6组）和第二站淋巴结清扫（No.7，8，9，10，11，12组），具有较高的根治性，但手术风险较大，尤其在非大型肿瘤中心进行手术容易发生术后并发症。D3和D4手术由于适应症和手术难度的问题，通常只有在大型肿瘤中心针对有特殊病情需要的病人才进行此类手术，此类手术风险较D2手术成倍增加。☆胃癌手术为什么要进行彻底的淋巴结清扫？因为胃癌的转移途径主要有血行转移、淋巴道转移、直接侵犯和种植转移四种。其中最重要的转移途径就是淋巴道转移，因为淋巴道转移十分重要，胃癌专家们对此进行了深入的研究，目前胃癌的淋巴道转移也是胃癌专家们研究的最为深入、最为透彻的胃癌转移途径。只有进行规范而合理的胃癌周围淋巴结清扫才能最大限度的降低患者的局部复发率，从而提高患者的总生存率。☆如果不进行彻底的淋巴结清扫会是怎样的结果？日本在近年做了不少权威性的胃癌手术的淋巴结清
胃癌淋巴结清扫研究进展
胃癌淋巴结清扫研究进展 发表时间：2013-06-07T10:29:03.483Z 来源：《医药前沿》2013年第11期供稿作者：刘林勋吴新民郭亚民 [导读] 目前，国内外学者均认为 D2 手术对于提高进展期胃癌患者的生存期有一定的益处 刘林勋吴新民郭亚民（青海大学医学院研究生院青海西宁 810000） 【中图分类号】R73-3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）11-0085-02 在胃癌根治术中，原发灶切除术式已基本成熟，而近年来，胃癌切除术后生存率、并发症较前有了改观除了早期胃癌的诊断率提高外还与淋巴结清扫或扩大清扫有关，因此关于淋巴结转移及淋巴结清扫便成为胃癌根治术中的焦点及探讨的话题，本文就胃癌根治术中淋巴结清扫的现状及研究进展做一综述。 1 胃癌预后与淋巴结转移的关系 胃癌胃壁肿瘤浸润程度与淋巴结转移的范围和程度密切相关。淋巴结波及范围的判定参照日本13版规约的N的解剖学分期的解析.多宗资料及大样本研究中心的数据显示随着淋巴途径的波及范围由近及远，患者5年生存率呈递减趋势。另外.按照第7版UICC／TNM分类用计算淋巴结转移枚数的指标解析显示，胃壁的浸润深度的增加淋巴结的转移数量也增加，同时5年生存率随之降低。因此.外科手术设计与实施时，应充分将胃周淋巴流向、区域淋巴结转移的部位和最大限度淋巴结廓清数量考虑在内是需要的。 2 胃癌淋巴结转移规律 肿瘤的转移机制目前仍不明[1],但研究表明癌瘤以淋巴转移为主，胃癌的淋巴循环非常丰富，从紧靠胃壁到腹主动脉旁淋巴结，可将其分成1、所属脏器附近淋巴结（壁淋巴结、旁淋巴结）；2、动脉沿线淋巴结（中间淋巴结）；3、动脉根部淋巴结；4、腹主动脉旁淋巴结。以往认为，肿瘤的转移或（和）淋巴转移遵循由近及远的原则，并在此基础上，将研究成熟的乳腺癌前哨淋巴结（sentinel lymph node SLD）的概念运用到胃癌中，SLD是指先引流肿瘤淋巴液并最先发生转移的淋巴结，如果按照解剖学及“由近及远”的转移原则，SLD 应当位于离胃癌原发病灶最近的胃壁淋巴结或旁淋巴结及N1，因此理论上如果未检测到此淋巴结转移，那么就可以免于行规范的胃癌根治性切除和广泛性淋巴结清扫（ELDH）,或者发现此淋巴结转移，则可以行区域性集中清扫或重点清扫，以获得良好的预后，但是胃癌淋巴引流错综复杂，同一部位肿瘤的SLD不经相同，甚至发现SLD并不在N1[2],有资料显示52.9（28/54）的SLD位于邻近胃癌病灶，而24%SLD分布在N2-N3之间。Li 的研究也结果显示，孤立淋巴结转移的胃癌患者中82.5% 的转移淋巴结位于N1，而17.4% 的转移淋巴结位于N2和N3,LEE发现SLN 最常见的部位是胃左动脉旁，即第7 组淋巴结。似乎胃癌的淋巴结转移无规律可循，或许对前哨淋巴结的定义不单单趋于解剖学上，而在于功能学上，这有待于进一步研究。多项研究仅仅针对不同时期胃癌淋巴结转移个数的统计，对淋巴结转移路径涉及较少，但一些国内外文献中研究的胃癌淋巴转移亦显示出相似性或规律性[3][4][5]，胃上部癌转移发生率高的部位主要是: No. 6、3、4、1、5、7、8a、9，胃下部癌清扫范围包括: No. 1、3、4d、4sb 及部分4sa、5、6、7、8a、9、11p 淋巴结。通常淋巴结转移循序渐进，转移率较高的淋巴结可能是淋巴结转移的起始，但仍有一些胃癌可以发生跨越式转移，即直接越过N1到达N2。 3 胃癌淋巴结清扫的范围 半个世纪以来，D2手术的良好预后使其广泛开展，手术风险逐渐降低，越来越受到外科医师的认可，也成为胃癌根治术的标准术式，但对于D2淋巴结清扫范围仍然存在争议，其中以日本为代表的亚洲国家通过回顾性研究认为D2术式明显延长患者5年生存率[6][7][8]。而大部分欧美国家缺对此持怀疑态度并认为D2较D1并未明显延长患者生存率，并对日本的回顾性分析解释为早期胃癌检出率提高和手术经验的积累促成了生存率提高，而非手术方式改变[9],但是近年来，对于D2术式的认可东西方趋于统一，认为D2 术更能降低进展期胃癌术后复发率和病死率并提高生存期[10][11]。由于我国胃癌多为进展期，故对D2手术的认知及掌握度较欧美更接近于日本。2010年日本第14版《胃癌处理规约》(废弃原来的解剖学N的分类，因此，新版D的定义是以手术方式规定的淋巴结廓清范围的分类，并基于已有的淋巴转移频率及清扫效果相关的数据，将淋巴结清扫范围定义为D1／D2，消除淋巴结分级的不连续性、临床分期的不确切性以及淋巴结分级变更。新版中将原来N1(1～6个淋巴结转移)分解为N1(1～2个淋巴结转移)和N2(3～6个淋巴结转移);将原来的N2(7～15个淋巴结转移)定义为新版的N3a原来的N3(＞15个淋巴结转移)定义为新版的N3b。 1.1-6组淋巴结，除远端胃切除和保留幽门的胃切除术中将2组淋巴结予以保留外，其余术式中均要求行淋巴结清扫术，其目的是防止过度清扫2组淋巴结而导致的残胃血运障碍，1、3组淋巴结常规清扫，其中3组淋巴结在各项研究中均提示有较高的受侵率，4组淋巴结清扫依据术式而定，全胃癌中均清扫，远端与近端胃癌中前者要求保留胃短动脉旁淋巴结。 2.7～9组淋巴结:在最新的日本胃癌处理规约中，将第7组淋巴结纳入 D1 清扫范围。很多国内外的研究报告中也提示第7组淋巴结有较高的转移率[12][13][14]，所以提倡在早期胃癌中因予以清除，第8，9 组淋巴结在D2术中已列为常规清扫，而且由于7、8、9组淋巴结在解剖上无明显界限，故笔者经验认为靠近胃左动脉根部结扎血管利于清除这类淋巴结。 3.10组淋巴结:第10组淋巴结在远端胃癌中被列为第3站淋巴结，但在全胃切除及近端胃癌根治术清扫第10组淋巴结是必要的。随着手术技巧的提高，主张在保留脾脏的情况下行第10组淋巴结清扫不仅可以减少术后并发症，也提高生存率[15]。 4.11、12组淋巴结:11组淋巴结可分为11p(近侧)和11d(远侧)，其中11p淋巴结在远端胃癌中转移率不高为6.1%[16]近端胃癌11组淋巴结两个亚组转移率为13%和25%，因此，远端胃癌清扫11p即可，而近端胃癌行全胃切除时，11p和11d需同时清扫。12组淋巴结按照与十二指肠韧带关系分不同亚组，其中12a在新版胃癌处理规约中实行远端胃和全胃切除时D2清扫时列为常规予以清扫,而12p和12b是否清扫国内外尚有争议[17]。12b淋巴结在国内研究中也显示与肿瘤的侵润深度及淋巴结转移数目有关，并呈正相关，因此对其清扫有可能对肿瘤的预后有期待的影响。 5.13～15组淋巴结:第13组淋巴结转移率不高，因此对其清扫存在争议，在新版日本胃癌规约中将其列为M1，但同时也之处在合并十二指肠侵润或转移中应将其清扫，因此术中常规探查十二指肠韧带后方及胰头周围，发现可以淋巴结因予以切除。日本学者在对13740例胃癌患者中行第14组淋巴结清扫的2513患者数据对比分析发现第14组淋巴结转移远比想象中的高，且第6组淋巴结转移是影响其转移的独立因素，因此主张在保障手术安全情况下，发现第6组淋巴结转移时，常规清扫第14组淋巴结以达到根治的目的。第15组淋巴结转移率也较低，在剥离横结肠系膜前叶时简单予以清扫即可得到较好的疗效。 6.第16组淋巴结属于第3站淋巴结，是否清扫既往争议较大。JCOG9501临床研究中不提倡包括第16组淋巴结在内的扩大淋巴结清
ⅡⅢ期胃癌D_2D_3淋巴结清扫的原则及适应证
2 东西方学者在胃癌治疗上的主要分歧 胃癌治疗成绩提高的主要原因一是早期胃癌病例数增加,二是胃癌外科与综合治疗水平的提高,这是无可争议的。但目前的治疗措施是否完全合理有效,能否推广应用呢?东西方学者存在较大的分歧,主要有以下几方面:①胃癌的分期;②胃切除范围及联合脏器切除的利弊;③消化道重建方式;④胃癌术前、术后化疗;⑤淋巴结清扫的范围。其中,争论最大的是淋巴结清扫的范围。日本、韩国,包括中国在内等东方国家主张扩大淋巴结清扫范围,以D2为标准术式,选择合理病例开展D3、D4手术,并报告了对ⅡA、Ⅲ期胃癌取得了相当好的疗效。许多西方国家医生则认为日本等国的研究是非随机性的回顾研究,存在着主观取样的偏差问题,结论不可信,于是,在过去10年里欧洲进行了D1和D2手术的大规模多中心的随机对照实验。英国医学研究报告了400例病人的研究结果,结论是D2手术的术后并发症(46%)明显高于D1手术(28%),而术后5年生存率D2手术(33%)并不比D1手术(35%)高。当然,这中间有参加实验医生技术不熟练的原因,使D2手术早期阶段的术后死亡率高达12%。为了提高手术质量,日本学者到荷兰几家大医院传播D2手术并进行质量监控,有996例病人进入该项研究,结论是D2手术的并发症及术后死亡率明显高于D1手术,而5年生存率两者无统计学差异。同样是欧洲,德国、意大利、奥地利等国学者的报告同东方学者的报告甚为相似。为什么东方学者在胃癌淋巴结清扫范围上有不同的观点,为什么同样的方法在欧洲却有不同的结论?首先应该肯定随机性和前瞻研究是科学的,但必须进行质量控制,如病例的数量、入选标准、实验方法、参加手术医生的数量、技术水平等都直接影响实验结果,尤其是外科医生的手术技能和经验,很难达到标准化,同样是D2手术,每个医生在术中处理、术后管理方面都有很大差异。在欧洲的多中心研究中就存在这样的问题,参加多中心研究的医院很多,病人的数量不足而分散,参与手术的医生很多,甚至高达七八十人,平均每个医生做10例手术,可以想象,这样的研究结果未必可信。相反,非随机的回顾性研究,可能存在一定偏差,但不能完全持否定态度,如何将两者结合,得出科学的结论是十分重要的。这就是循证医学研究的主要内容,即为胃癌的治疗寻找证据,寻找科学、全面的治疗方案,避免传统观念、个人经验带来的各种偏差。东西方学者在胃癌治疗的不同结论、不同观点产生的原因和基础是什么呢?主要是临床研究、动物实验不一样,有很多难以控制的条件。为了设计胃癌手术的合理治疗方案,应该具备以下4个条件:①病人的全身状态,这是手术能否顺利进行和安全的基础。肥胖是一个重要的原因,因肥胖病人易发生淋巴结转移扩散,还多以小淋巴孤立型的转移为主,手术难度较大,出血及副损伤增加,术后并发症增多。这是西方学者的观点,东方学者也不会否认此点,因此,在对肥胖病人设计手术方案时应该考虑此点,不能盲目从事。②病期早晚,这是制定手术方案的基本原则。早期胃癌应缩小手术,进展期Ⅱ、ⅢA期病人是D2、D3手术的最佳适应证。从我们的资料来看,D2手术对Ⅱ期病人可明显提高疗效,对ⅢA 期病人疗效则不如Ⅱ期,即使D3手术也不能再提高疗效。我们曾对1例局部转移晚期胃癌病人,清除154个淋巴结,其中153个转移,虽然手术范围很大,但术后不久又出现了转移复发。因此,病期的早晚应该是选择术式的基本原则。③肿瘤的生物学行为是个体化治疗的条件。近年的研究证明,胃癌的大体类型、浸润深度,淋巴结转移类型、胃癌浆膜面的类型、胃癌的浸润生长方式,明显影响胃癌的预后。如果是限局型、团块状生长方式,大结节型淋巴结转移,癌浆膜面呈突出结节型表现,应该扩大淋巴结清扫术,可取得较好的效果;如果是浸润型、弥漫型生长方式,小结节孤立转移,癌浆膜面呈睫状或多彩弥漫型表现,无论病期早晚,即使扩大清扫,也不会取得前者的效果。胃癌的生物学行为在术前检查,特别是在术中探索时可以判定,以决定术式。④医生及设备条件:实施D2、D3手术应建立在解剖学、肿瘤生物学、机体免疫学的基础上,坚实的理论,丰富的经验,良好的手术设备是完成此类手术的条件。综上所述,影响胃癌治疗效果的因素相当复杂,D2手术也只是其中之一。因此,因病人条件而异,因病期和胃癌生物学行为而异,因医生和医院条件而异,是设计胃癌合理有效治疗方案的基础,是平息东西方学者在胃癌治疗上纷争的一种趋势。 Ⅱ、Ⅲ期胃癌D2、D3淋巴结清扫的 原则及适应证 徐惠绵 [关键词] 胃肿瘤; 癌; 淋巴结清扫 [中图分类号]R735.2 [文献标识码]B 胃癌淋巴结转移是影响预后的重要因素,以彻底清扫胃周淋巴结为主的胃癌根治术,使胃癌的外科治疗取得了长足的进步。这在世界多数国家基本达成共识。唯西方少数国家对D2根治术作为进展期胃癌标准术式持反对意见,认为D2根治术后并发症高于D1根治术,而二者5年生存率相似,尤其对D3扩大淋巴结清扫术争议较大。60年代以来,日本首先倡导D2、D3胃癌扩大淋巴结清扫术,经过30余年积极的临床实践,Maraya2 ma等报告了Ⅱ、ⅢA期胃癌5年生存率分别从61%和39%提高到76%和63%,其他日本医疗单位也相继报告了令人羡慕的结果。正如王舒宝教授所言,我科1978年在国内首先引进日本胃癌D2、D3淋巴结清扫术,多年来手术医生相对固定,配合密切,术式及方案统一,共施行胃癌根治手术3000余例,经统计,根治术后5年生存率:60年代为19.6%,70年代为38. 5%,80年代为57.6%,90年代达到63.7%。结果显示,自开展D2、D3手术以来,5年生存率提高近20%,而手术并发症及死亡 48Chinese Journal of M odern Operative Surgery,Jun.2002,V ol.6,N o.2