妇科恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓的预防性护理

妇科恶性肿瘤术后下肢深静脉血栓的预防性护理

［摘要］目的：探讨预防妇科恶性肿瘤患者术后下肢静脉血栓形成的有效护理措施。方法：对96例妇科恶性肿瘤患者给予术前护理评估、健康教育、训练，术后早期功能锻炼、机械、物理性预防、药物预防、饮食指导等护理措施。结果：所以患者未发生下肢静脉血栓。结论：对妇科恶性肿瘤术后患者采取积极有效的护理措施，可有效防止下肢静脉血栓的发生，从而促进患者康复，提高患者的生活质量。

［关键词］妇科恶性肿瘤；下肢静脉血栓；术后

下肢深静脉血栓形成(deep vain thrombosis ,DVT）是指血液在下肢深静脉腔内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。主要表现为下肢皮肤发红、肿胀、疼痛、皮温偏高，是妇科恶性肿瘤术后常见的并发症之一。相关研究结果显示，妇科恶性肿瘤患者DVT 发生率为19.6％一38％[1]，而肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是导致妇科恶性肿瘤患者术后死亡的最主要因素[2]。此外，在围手术期发生过深静脉血栓的患者，有发生慢性血栓形成后综合征(postthrombotic syndrome，PTS)的风险，该综合征的特点包括静脉溃疡、水肿、疼痛、静脉曲张及顽固性水肿等，起初PTS发生率为30％，随访8年后大多数DVT患者都患有PTS，严重影响患者术后的生活质量[3、4]。因此对妇科恶性肿瘤术后发生DVT是临床安全的重点问题，本研究将对妇科恶性肿瘤术后患者深静脉血栓的预防措施的应用效果报道如下。

1 临床资料

2014年4月-2014年12月我科行妇科恶性肿瘤手术96例，年龄19-68岁，其中卵巢癌行卵巢肿瘤细胞减灭术28例；宫颈癌行子宫广泛切除、双附件切除、双卵巢移位、盆腔淋巴结清扫术45例；子宫内膜癌行全子宫切除、双附件切除、盆腔淋巴结清扫、腹主动脉淋巴结取样术21例；外阴癌行广泛外阴切除术2例。

2 妇科恶性肿瘤患者DVT形成的高危因素

静脉血栓形成的三大因素：血流速度减慢、血液高凝状态及血管壁的损伤。

导致患者术后下肢血流速度减慢的原因：术后又因切口疼痛、老年病人体质虚弱等需卧床休息，下肢长期处于松弛状态，致使血流缓慢。妇科恶性肿瘤手术时间长，术中麻醉作用导致下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，使其下肢静脉血流淤滞，而血流淤滞使血液中的红细胞、白细胞、血小板易沉积在血管壁上，同时手术导致血管壁损伤，血小板开始粘附并凝聚在损伤的血管壁，使血管内凝血启动，最终形成DVT［5］。

妇科恶性肿瘤患者术后血液高凝状态的原因：恶性肿瘤患者血液本身处于高凝状态，术

中由于创伤出血，止血药的应用或输入库存血，因库存血中颗粒、细胞碎片较多，粘稠度较高，促进血栓的形成［6］。术前禁饮、禁食，服用缓泻剂，术中出血等，特别是卵巢癌患者术前对肠道准备的要求特别高，腹泻次数增加，因而大量水分丢失，导致患者体液不足，血液浓缩。

血管壁损伤方面的因素：术中切除范围较大，对血管壁的损伤严重、足踝区输液途径的穿刺，从而激活血小板释放多种具有生物活性的物质启动内源性凝聚系统。同时静脉壁电荷改变导致血小板聚集，粘附形成血栓。

此外，妇科恶性肿瘤手术范围大，特别是腹膜后淋巴结清扫，使髂血管壁及其周围支持组织受损，这些因素使得妇科恶性肿瘤患者术后更易并发DVT[7]。由于女性盆腔的解剖特点，妇科肿瘤患者其发病部位的特殊性，手术创伤对疾病的影响以及并发血液粘稠度高、高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等DVT高危因素［8］。研究结果表明，盆腔恶性肿瘤患者，由于癌细胞可分泌类组织因子和促凝物质，术后更易发生下肢静脉血栓，晚期卵巢癌和外阴癌术后约45％发生DVT［9］。因此妇科恶性肿瘤术后更易发生下肢深静脉血栓。

4 预防护理措施

4.1 护理评估下肢静脉血栓预防优于治疗，正确的评估妇科恶性肿瘤患者术后深静脉血栓形成的危险因素，是预防下肢深静脉血栓形成的关键。术前对每个患者进行评分，年龄（41-60）、肥胖（BMI≥25）、下肢水肿、静脉曲张、肺功能异常、大手术（1月内）等其他高危因素各评1分；年龄（61-74）、石膏固定、需要卧床大于72小时、恶性肿瘤各评2分；年龄≥75岁、有血栓史、中心静脉置管的患者各评3分；脑卒中、瘫痪的患者各评5分。根据以上评分为1-2分为低危；3-4分为中危；5分以上为高危。低危患者可采取机械性预防措施，中危患者可采取低分子肝素或机械性预防措施，高危患者可采取低分子肝素+机械性预防措施。

4.2 术前健康宣教进行术前健康宣教，根据患者年龄、职业、文化程度及性格特点有针对性的讲解术后发生DVT的原因及后果，引起患者及家属的重视并主动配合，识别DVT 的早期临床症状及体征。指导并教会病人“活动五步曲”即（1）足背劲量伸、屈；（2）踝关节内外翻及360°旋转；（3）小腿屈伸；（4）下肢尽量上抬；（5）深呼吸、咳嗽。每个动作保持5秒以上，并做现场示范，发放健康资料，宣教知晓率达100％。

4.3 术前补液遵医嘱手术前一天静脉补液，若当天手术为接抬，手术前应静脉补充液体，可稀释血液预防静脉血栓。

4.4 术后早期功能锻炼早期功能锻炼可加快静脉回流的速度，是预防下肢深静脉的

关键。有研究表明：DVT多发生在术后早期，约50％发生在术后第一天，30％发生在术后第二天，甚至手术过程中血栓已经形成［10］。因此术后早期功能锻炼非常重要。手术当天患者麻醉未清醒时可协助患者按摩腓肠肌、股二头肌、股四头肌等，按摩方向由肢体远端向近端，每侧肢体按摩5min，每30分钟一次；患者清醒后可用小枕垫高患者的脚后跟，使患者小腿悬空，与床面形成20°-30°角为宜，抬高床头30°-40°。协助并指导患者及家属行床上“活动五步曲”，1-2h/次，鼓励患者多做深呼吸咳嗽，床上翻身，有利于下肢静脉回流。对惧怕疼痛，尿管、引流管等多管道留置不敢活动的患者协助翻身、指导并协助家属按摩双下肢，也可热敷双下肢，以促末梢血液循环，但应注意水温不宜太烫，避免增加腹压的动作。术后第一天鼓励病人主动床上“活动五步曲”并行效果评价。术后第二天病情允许确保安全的情况下可协助早期下床活动。

4.5 血管的选择在临床护理工作中，应选择合适的穿刺部位，避开关节、肌腱等部位。提高穿刺技能，尽量减少压脉带的捆绑时间，避免在同一部位、同一静脉反复穿刺，长期输入刺激性强、高营养药物时应采用中心静脉导管，尽量避免下肢静脉穿刺，因下肢静脉血栓的发生率比上肢高。

4.6 机械物理性预防（1）气压治疗：手术当天至术后2-3天遵医嘱行双下肢气压治疗2次/日，以促进下肢静脉回流，减少静脉血液淤滞。（2）医用弹力袜：医用弹力袜是借助专业的压力梯度设计，使压力由肢体远端向近端逐渐递减，能加快静脉血液回流速度。建议高龄、体弱、行动不便、患者有静脉曲张或有高血脂、高血压等DVT高危患者麻醉前协助患者穿好弹力袜，并保证弹力袜平整无皱褶；对已起床患者先卧床抬高患者10分钟后再穿，穿袜前将趾甲修剪平整，防治钩挂脱丝，干燥季节防治脚后跟皲裂，避免刮破袜子；穿袜时先将弹力袜从头卷至足趾，放入双手，撑开弹力袜，尽量使足趾伸入袜卷，轻柔向上拉起弹力袜，每班观察弹力袜的穿着情况，查看皮肤有无肿胀，每天脱下弹力袜清洁，穿弹力袜同时仍需进行肢体活动，去除发病因素，穿弹力袜应持续到术后2-3天患者可下床活动。使用弹力袜时应注意：根据患者的年龄、手术时间选择弹力袜，弹力袜的大小须合乎个人腿部周径，选择时要准确测量。

4.7 药物预防护理对高危患者遵医嘱采取药物干预，术后6-12小时预防性使用低分子肝素，持续用药7-10d。抗凝治疗期间最常见并发症为出血，注意监测凝血酶原时间、血常规等指标，观察有无出血的情况。

4.8 饮食护理手术当日禁食、禁饮，术后第二天，根据医嘱进食少许流质（牛奶、豆浆等含糖的饮食除外），待肛门排气后可进食易消化、富含纤维素、低脂肪、清淡饮食，

多饮水，多食汤类、新鲜蔬菜、水果、黑木耳降低血液粘稠度，少吃动物脂肪和动物内脏，协助腹部顺时针按摩，促进肠蠕动，保持大便通畅，防止便秘和腹压过大影响下肢静脉回流。若大便不畅及时报告医生，必要时遵医嘱给予缓泻剂。

4.9 病情观察随时巡视病房，注意观察患者双下肢有无肿胀，对难以判断是否有肿胀时，可采用皮尺测量双侧肢体不同平面的周径，以了解肿胀情况。观察皮肤的颜色、温度、并注意保暖，避免烫伤，认真听取患者的主诉，并做好记录。

DVT发生的主要原因是血流速度减慢、血管壁损伤及血液高凝状态。通过对妇科恶性肿瘤术前健康宣教、术中预防、术后早期锻炼，可有效的控制下肢静脉血栓的发生，从而促进患者康复和提高患者的生活质量。