胸部检查(九) 心脏检查-听诊
胸部检查(九) 心脏检查-听诊
心脏听诊的目的，在于听取心脏正常的及病理的音响，以作为诊断心脏疾患的证据。听诊是检查心脏的重要方法，也是较难掌握的临床基本技能之一。
(一)心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开闭时所产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位则称为心脏瓣膜听诊区。
心脏各瓣膜产生的声音，常沿血流方向传导至胸壁的不同部位，因而与各瓣膜口在胸壁上投影的位置并不完全一致。
1.二尖瓣区正常在心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。相当于血液从左房向左室充盈的方向。心脏增大时，心尖向左或左下移位，这时可选择心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。
2.主动脉瓣区在胸骨右缘第2肋间。
3.肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋间。
4.主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3肋间。风湿性联合瓣膜病主动脉瓣关闭不全时舒张期叹气样杂音在此区听诊较清晰。此处又称Erb区。
5.三尖瓣区在胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
6.Luisada听诊区(Luisada's auscultation area)指主动脉瓣区、肺动脉瓣区、右房区、右心室区、左心室区、左房区、降主动脉区共七个听诊区。是Luisada根据传统听诊区部位修改而提出的，又称新听诊区。其优点除听诊范围较大，不易遗漏体征外，还在于听诊区域和解剖部位基本一致，便于确定相应病变，使心脏听诊与心音图相互印证，对于正确识别正常心音、额外心音及心脏杂音，记录并阐明某些心音和杂音产生的机制等均有重要意义。是对传统听诊区的补充和发展，但并不能完全代替传统听诊区，有时需二者结合，以利诊断。
(二)心脏听诊的方法
1.病人多采取仰卧位，医生站在病床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。必要时让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或作适当运动(在病情允许时)等。
2.听诊时，需将胸件贴紧胸壁，适当加压。频率较高的杂音用膜形听诊器听诊较清楚。
3.心脏听诊要按一定顺序
(1)常用的规范顺序按逆时钟方向依次听诊，即：二尖瓣区(心尖部)→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。这一检查顺序易学易记，不会遗漏，较其他心脏听诊顺序为佳。
(2)其他心脏听诊顺序如肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→二尖瓣区→三尖瓣区。此法区分第一、第二心音较好，适用于在心尖部不易分清第一、第二心音的病人。
(3)按瓣膜病变频率高低顺序听诊:二尖瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二区
→肺动脉瓣区→三尖瓣区。
4.对疑有心脏病的病人还可听诊心前区其他部位，必要时也可在腋下、颈部和背部进行听诊。
5.心脏听诊时，环境应安静，医生的思想要高度集中，按照规范的方法，仔细而认真地听诊。
(三)听诊内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音等。
1.心率(heart rate)指心跳的频率，即每分钟心跳的次数。检查时将听诊器放在心尖部听诊第一心音计数。正常人心率为60～100次／分, 平均约为75次／分，女性稍快。3岁以下儿童多在100次／分以上。老年人多偏慢。
心率的改变有心动过速与心动过缓。为临床上常见而重要的体征。提示心肌的自律性、兴奋性或传导性异常。
(1)心动过速(tachycardia)指安静状态下，成人心率超过100次／分，婴幼儿心率超过150次／分者。可分为：
①生理性多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动时。
②病理性见于发热、贫血、缺氧、出血、休克、甲状腺功能亢进、心力衰竭、心肌炎、心肌病、洋地黄中毒等。
③药物性见于使用肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙基肾上腺素等。
窦性心动过速
(2)心动过缓(bradycardia)指安静状态下，心率每分钟小于60次者。可分为：
①生理性窦性心动过缓多见，常发生于青年人，尤其多见于强体力劳动者及运动员。随着年龄的增长，其发生率逐渐降低。按压颈动脉窦和眼球时也可引起窦性心动过缓。
②病理性窦性心动过缓可发生于：
窦房结或心房的疾患，如冠状动脉疾患及心肌炎等，房室传导阻滞；
代谢性疾病，如甲状腺功能减退及营养不良等；
中枢神经系统疾患伴颅内压增高(如脑肿瘤、脑溢血、脑膜炎等)；
急性传染病恢复期、重度黄疸、粘液性水肿、营养缺乏等。
③药物性窦性心动过缓如洋地黄、奎尼丁、新斯的明、吗啡、利血平及心得安等药物均可引起窦性心动过缓。
2．心律指心脏跳动的节律。正常成人心律规整。青少年和儿童心律可稍有不齐。心律的改变：常见的有窦性心律不齐、过早搏动和心房颤动等。
(1)窦性心律不齐(sinus arrhythmia) 指听诊时心律不规则，且在吸气时增快，呼气时变慢，屏住呼吸心律不齐仍不消失者。其心率在正常范围，心率缓慢时心律不齐明显，在运动或注射阿托品使心率增快时，心律不齐消失。多数窦性心律不齐与呼吸有关，少数则与呼吸无关。根据与呼吸之间的关系，分为两种：
窦性心律不齐
①呼吸性心律不齐为一种生理现象。是由于迷走神经张力在吸气时因肺充气而受抑制，在呼气时则增高；以及吸气时静脉回流增加，上、下腔静脉压力增高，通过朋氏反射抑制了位于大静脉和右心房之间的迷走神经，使心率加速；呼气时则相反。常见于儿童、青春期，以8～15岁多见，随着年龄的增长而减少。
②非呼吸性心律不齐心率时快时慢与呼吸无关，可能系节律点在窦房结内游走所致。往往发生于洋地黄中毒或冠心病等疾病并发早期心力衰竭时。
(2)过早搏动(premature beat)简称早搏，又称“期前收缩”。指听诊时，在正常的节律中闻及一个提前出现的心音，其后有一较长的间歇者(代偿间歇)。听诊时很容易发现这种节律的失常。
1)听诊特点
①在规整的节律中提前出现的心音。
②提前出现的那一次心跳的第一心音增强，第二心音减弱；这是因为，提前的搏动使前一个心动周期的舒张期缩短，心室充盈不足，引起第一心音明显增强；由于提前搏动的排血量减少，主动脉和肺动脉充盈也少，主动脉和肺动脉内压力降低，可使第二心音减弱。
③较长间歇后出现的第一个心跳，其第一心音减弱。
2)早搏分类按其来源可分为房性早搏、交界性早搏和室性早搏)三种，这在心电图上容易辨认，但在听诊上难以区别。
房性早博
室性早博
3)临床意义过早搏动为主动性异位节律中最常见的一种。可为功能性或器质性：
①功能性早搏最常见。健康人都可偶尔出现过早搏动。主要见于植物神经功能不稳定的人，在饭后或安静时出现，常由饮酒过度、吸烟而诱发或增多，运动或注射阿托品后早搏可减少或消失。
②器质性早搏可发生于各种心脏病(如心肌炎、心肌病、风湿性二尖瓣狭窄、冠心病、心肌梗死、甲状腺功能亢进等)及洋地黄、奎尼丁等药物中毒时。
(3)心房颤动(简称房颤，atrial fibrillation) 是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。
心房颤动(风湿性心脏病)
1)听诊特点
①心律绝对不规则。
②第一心音强弱不等。
③脉率少于心率，这种脉搏脱漏现象称为脉搏短绌或短绌脉(pulse deficit)。
2)临床意义
①器质性心脏病50岁以下的成年人发生心房颤动，最多见的原因为风湿性心脏病二尖瓣狭窄；也常见于心肌炎、心肌病、高血压性心脏病、肺原性心脏病等。中年以上者，冠状动脉疾患为其常见原因，是由于心房缺血所致。婴幼儿心房颤动很少见，如发生，则多为先天性心脏病房间隔缺损所致。
②心外因素如感染、纵隔肿瘤、内脏栓塞、头颅外伤及洋地黄中毒等，均可导致心房颤动。
③极少数(约5%左右)的心房颤动找不到病因，称之为“特发性”心房颤动。情绪激动、疲劳、酗酒、吸烟等常为其发作的诱因。
3.心音(heart sound；cardiac sound)心脏跳动时，由于心肌收缩、瓣膜关闭和血流冲击的振动而产生的声音。可用听诊器放在胸壁的适当部位听到，也可通过心音图仪将其记录下来。
心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音(S3)和第四心音(S4)，其产生机制各不相同。通常只能听到S1和S2，有时亦可听到S3，尤其是儿童和青少年。S4一般听不到，如能听到可能为病理性。
(1)第一心音(first heart sound，S1) 于心室收缩开始时听到或被心音图仪记录到的心音，即为第一心音(S1)。
产生机制主要由于心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生，其他如左室和主动脉因血流冲击产生的室壁和大血管壁的振动，半月瓣的开放，心室肌收缩，心房收缩终末部分，也参与第一心音的形成。
听诊特点：
①音调较低；
②强度较响；
③性质较钝；
④历时较长(持续约0.1s)；
⑤与心尖搏动同时出现；
⑥心尖部听诊最清晰。
(2)第二心音(second heart sound，S2) 在第一心音之后听到的心音。标志着心室舒张(舒张期)开始。
产生机制主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。其他如血流加速和对大血管壁冲击引起的振动，房室瓣的开放，心室肌的舒张和乳头肌、腱索的振动也参与S2的形成。
听诊的特点：
①音调较高；
②强度较S1为低；
③性质较S1清脆；
④历时较短(约0.08s)；
⑤在心尖搏动之后出现；
⑥心底部听诊最清楚。
第一心音与第二心音的区分具有重要的临床意义。只有正确区分S1和S2，才能正确判定收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期以及与S1、S2的时间关系。听诊时可通过以下三点来区别S1与S2：
①S1音调较低，时间较长，以心尖部最响；S2音调较高，时间较短，以心底部最响。
②S1与S2的间隔较短，而S2与下一心动周期S1的间隔则较长。
③S1与心尖搏动同时出现，与颈动脉搏动也几乎同时出现；S2则出现于心尖搏动之后。
(3)第三心音(third heart sound)又称“舒张早期音”、“快速充盈音”。出现在心室舒张早期，第二心音之后0.12～0.18s。
1)产生机制S3的产生是由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁(包括乳头肌和腱索)振动所致。
2)听诊特点
①音调低(＜50Hz)；
②强度弱；
③性质重浊而低钝，似为S2的回声；
④持续时间短(历时0.03～0.10s,平均0.05s)
⑤心尖部及其内上方听诊较清晰
⑥可因心率加快，静脉回流增多(如运动、抬腿、吸气及腹压增加时)而增强;相反，心率减慢，静脉回流减少等因素如按摩颈动脉窦、静脉止血带扎肢体、呼气、直立位时，可使之减弱或消失。
⑦一般在呼气末较清楚。
3)分类第三心音可为生理性或病理性。
①生理性第三心音发生于心室快速充盈末期，是由于心室快速扩张突然受限，血流充盈中止、变速形成一作用力，使心室壁、瓣膜、及其支持结构发生振动所致。因此，当舒张期心室充盈速度加快，高心排血状态(运动、妊娠等)及交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多等，均可产生第三心音。大约有40～50％的正常儿童及青少年可出现生理性第三心音。随着年龄的增长，其发生率逐渐减少，25岁以后即很少闻及，40岁以上的人一般不应听到，若听到则多为病理性。
②病理性第三心音又称心室性奔马律或舒张早期奔马律。它反映心室功能低下，提示左室充盈压、左房压和肺动脉压明显增高。临床上常发现心脏扩大、心室舒张终末压增高、心力衰竭等。可见于二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、各种心肌炎、心肌病等。
(4)第四心音(fourth heart sound)又称“心房收缩音”、“心房音”。出现于第一心音之前，可在心尖区或三尖瓣区，以及上述两区之间听到，其音调低沉、响度弱、短促而重浊似he(合)音。此音与第一、二心音形成“le(勒)－de(得)－he(合)--le－de－he”样声响。
1)产生机制在心室舒张晚期，由于心房有力的收缩，血液迅速地进入心室，使心室充盈突然增加，引起心室壁振动，或因代偿不全的心室突然充盈扩张所致。
2)S4的听诊特点
①在S1之前；
②低钝、重浊、短促；
③听诊部位在心尖部及其内侧。
4.心音改变包括心音强度、性质的改变和心音分裂。
(1)心音强度改变除了胸壁厚度和肺含气量多少以外，影响心音强度的主要因素还有：心室充盈情况与瓣膜位置，瓣膜完整性与活动性，心室收缩力与收缩速率等．
1)第一心音强度改变
第一心音增强(first heart sound increase)心脏听诊时，第一心音响度及音调升高，带有拍击性，为第一心音增强。心音图上表现为S1振幅明显增高。第一心音增强可为病理性，亦可为生理性。
生理性多见于儿童及胸壁薄者，因心音传导较好，故第一心音增强；也见于运动、情绪激动、过量饮酒，饮浓茶、咖啡等使心率加快时。
病理性见于
①二尖瓣狭窄由于在心室舒张期，血液自左心房流经狭窄的二尖瓣口时受阻，左心室充盈延长，充盈度减少，心室收缩前，二尖瓣处于最大限度地展开状态，瓣膜位置低，瓣叶的游离缘尚远离瓣口。故左心室收缩时，二尖瓣在关闭过程中，瓣叶的游离缘要移动较长的距离才回到关闭状态，因而产生较大的振动，导致第一心音增强。但重度二尖瓣狭窄时，因瓣膜活动明显受限，第一心音反而减弱。
②三尖瓣狭窄在吸气时明显。
③房间隔缺损及肺静脉畸形引流因通过三尖瓣的血液增多，而使瓣膜在舒张晚期仍处于开放位置，从而导致第一心音增强。
④心动过速由于舒张期缩短，瓣膜于“舒张晚期”仍处于开放状态。见于贫血、发热、甲亢及应用某些药物(如异丙基肾上腺素、肾上腺素、麻黄素、阿托品等)引起的窦性心动过速，也见于某些快速性心律失常(如阵发性心动过速、心房扑动时。
阵发性室性心动过速
阵发性室上性心动过速
心房扑动
⑤P-R间期缩短见于预激综合征。因心室收缩提前，房室瓣仍处于开放下垂位置所致。
⑥房室脱节见于完全性房室传导阻滞及干扰性房室分离。因心房与心室各自以自己固有的节律搏动，若P-R间期缩短时，则第一心音增强；若心房与心室恰好同时收缩，则第一心音极度亢强，称为“大炮音”。
⑦心房粘液瘤。
第一心音减弱(first heart sound decrease) 听诊时第一心音低钝，呈含糊的声音，为第一心音减弱。见于：
①二尖瓣关闭不全由于二尖瓣返流，左心房贮血增多，从左心房流入左心室的血量增加，左心室舒张时过度充盈，心室收缩前二尖瓣叶已靠近房室瓣口，加之瓣叶纤维化或钙化，且又关闭不全，因而关闭时振动减小，导致第一心音减弱。
②心肌炎、心肌梗死、心力衰竭及左束支传导阻滞时，心肌收缩无力，心室收缩时，压力上升迟缓，引起第一心音减弱。
③心包积液因胸壁与心脏的距离增大，液体影响心音的传导，心包积液限制了心室的充盈并减小了心肌的收缩幅度，使第一心音减弱。
④主动脉瓣关闭不全时，血液自主动脉返流入左心室，使左心室过度充盈，二尖瓣关闭缓慢，引起第一心音减弱。
⑤Ｉ度房室传导阻滞因房室收缩时间间隔延长，即心室收缩在心房收缩后较长时间才发生，心室舒张期亦延长，在心室收缩前，房室瓣的瓣叶位置已接近房室瓣口，因而在心室收缩时瓣膜关闭的振动减弱，第一心音也随之减弱。
⑥重症主动脉瓣狭窄系左室扩大、僵硬、顺应性下降，致左房收缩期增强，左室舒张晚期压力增高，接近心房压力的水平，房室间压差缩小，结果二尖瓣趋向关闭，致第一心音减弱。
⑦胸壁厚、肺气肿、休克、营养不良等，均可导致第一心音减弱
第一心音强弱不等S1强弱不等主要见于心房颤动和室性心动过速、频发室性早搏及Ⅲ度房室传导阻滞。
2)第二心音强度改变S2有两个主要成分，即主动脉瓣成分(A2)和肺动脉瓣成分(P2)，通常P2在肺动脉瓣听诊区最清晰，A2在主动脉瓣区听诊最清晰。
第二心音增强(second heart sound increase)
主动脉瓣第二心音增强：是由于主动脉内压力增高所致。可见于：
①高血压由于主动脉内舒张压升高，在心室舒张期主动脉瓣关闭有力，引起较大的振动而使主动脉瓣区第二心音增强。
②主动脉粥样硬化由于主动脉硬化而失去弹性或因舒张压升高所致。
③主动脉炎伴有主动脉瓣关闭不全当病变尚未累及瓣膜时，瓣膜也可受到较大的回流血液冲击，而产生较强的振动，引起第二心音增强。
④大血管转位或法络四联症等，可使主动脉靠近前胸壁，使心音传导较好。
⑤老年人，在正常情况下主动脉瓣第二心音也可增强，属生理性。
肺动脉瓣第二心音增强常见于：
①肺动脉高压症原发性肺动脉高压症，以及风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全、肺气肿、肺心病、肺纤维化等病所致的继发性肺动脉高压症，均可使肺动脉瓣关闭有力，产生较大的振动，而使肺动脉瓣区第二心音增强。
②房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主－肺动脉隔缺损等病左向右分流时，导致肺循环血流增多，造成肺动脉瓣关闭有力，也可使肺动脉瓣第二心音亢进。
③右心房增大，将肺动脉推近前胸壁时。
④儿童和青少年，在正常情况下肺动脉瓣第二心音也可增强，属生理性。
主动脉瓣区和肺动脉瓣区第二心音共同增强：
可在体循环和肺循环的压力均增高时发生，如高血压伴心力衰竭等。
第二心音减弱
第二心音减弱(second heart sound decrease)指主动脉瓣区第二音或肺动脉瓣区第二音响度减弱、音调低钝、失去清脆性者。前者为主动脉瓣区第二心音减弱，后者为肺动脉瓣区第二心音减弱。
主动脉瓣区第二心音减弱:
①任何使自左心室进入主动脉的血流量减少或速度减慢，从而使体循环血压下降的疾病，均可使主动脉瓣区第二心音减弱。如：主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、左心室衰竭、末梢循环衰竭、发生微弱的过早搏动或心房颤动者。
②周身性低血压多见于末梢循环衰竭、重症贫血或各种衰弱性疾患。
③能阻碍主动脉瓣关闭的主动脉“瓣叶”的病变如主动脉瓣关闭不全，重者可使第二心音完全消失。
肺动脉瓣区第二心音减弱：
由于肺循环阻力降低，流量减少，使动脉压力降低，肺动脉瓣关闭无力或不能很好关闭，导致肺动脉瓣区第二心音减弱。常见于单纯性肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄、法洛四联症
及与瓣膜粘连的肺动脉血栓等。有时肺动脉瓣区第二音可消失，使第二心音呈单一音。也可发生于肺动脉瓣的破坏、挛缩、硬化等疾病，但临床上少见。
3)第一、第二心音同时改变
S1 、S2同时增强见于心脏活动增强时，如劳动、情绪激动、贫血等。胸壁薄者，心音听诊清晰有力，但并非心音增强。
S1 、S2 同时减弱见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌严重受损和休克等循环衰竭时。心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿、胸壁水肿等，使心音传导受阻，听诊时S1 、S2皆减弱。肥胖者听诊时心音远较消瘦者减低。
(2)心音性质改变
钟摆律(pendulum rhythm)又称“胎心律”、“胎心样心音”。在心尖区听诊时，第一心音失去其原来固有的低钝性音调，而与第二心音相似，同时心动过速，使舒张期缩短，与收缩期时限几乎相等，极似钟摆之“滴答声”，故称为钟摆律。在心率增快至120次／分以上时，两心音连续发生，酷似胎儿心音，故又称为“胎心律”。钟摆律为临床上一重要体征，常提示病情危重。多见于：
1)长期发热性疾患导致心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎、克山病、末梢循环衰竭等。
2)阵发性心动过速或甲状腺功能亢进等心搏频数者。
(3)心音分裂(splitting of heart sound)在生理情况下，心室收缩时二尖瓣与三尖瓣关闭并不完全同步。三尖瓣关闭约迟于二尖瓣0.02～0.03s。心室舒张时主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭也不完全同步，肺动脉瓣关闭约迟于主动脉瓣0.026～0.03s。一般情况下，这种差别人耳不能分辨，听诊时仍为单一的S1和S2。如在某些情况下，这种差别增大，在听诊时出现一个心音分成两个部分的现象，称为心音分裂。
构成S1两个主要成分即二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大，形成S1分裂；构成S2两个主要成分即主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间差距加大，形成S2分裂。
1)第一心音分裂(splitting of first heart sound) 第一心音分裂指二尖瓣和三尖瓣不同时关闭以致第一心音的两个主要成分之间有较长的间距，听诊时可感觉它们分裂成两个声音。
由于第一心音的二尖瓣成分较为响亮且传导较远，三尖瓣成分较弱而局限，故在三尖瓣区听诊能较清楚地听到分裂的心音；再者，第一心音分裂一般在吸气末或呼气末最为明显。正常时左右心室的收缩略不同步，二尖瓣和三尖瓣的关闭时间先后略有差异，但不易听出。在左右心室收缩的不同步变得显著，二尖瓣成分和三尖瓣成分两顶峰间隔超过0.03s时，则可听到第一心音分裂。临床上分为：
①正常分裂(生理性分裂) 正常人尤其是儿童及青年，胸廓扁平、瘦小者，在体力劳动或运动后易出现第一心音分裂。
②异常分裂由于心脏的电活动或机械收缩延迟引起。见于：
完全性右束支传导阻滞，由于右心室的收缩落后于左心室，导致第一心音分裂。
二尖瓣狭窄、左或右心房粘液瘤、爱勃斯坦畸形等病时，二尖瓣或三尖瓣延迟关闭，可产生第一心音分裂。
一侧心室衰竭，导致该侧心肌收缩无力，压力上升迟缓，两侧房室瓣关闭的时距加大，而产生第一心音分裂。
房间隔缺损、肺动脉高压等，由于三尖瓣关闭延迟而导致第一心音分裂。
起源于左心室的异位心律，在心电图上呈现右束支传导阻滞图形的心室自身节律、过早搏动等，均可引起第一心音分裂。其机制分别由主动脉瓣关闭提早，肺动脉瓣关闭相对延迟而引起。
心脏神经官能症、甲状腺功能亢进症等病，因左心排血量增加，亦可引起第一心音分裂。
2)第二心音分裂(second heart sound split)在主动脉瓣听诊区和肺动脉瓣听诊区听到
第二心音分裂为二(第二心音的两个主要成分，主动脉瓣第二音和肺动脉瓣第二音的时距超过0.03秒)，心音亢进不脆，为第二心音分裂。可为生理性分裂(吸气性分裂)或病理性分裂。
①第二心音正常分裂(normal splitting of second sound) 又称生理性分裂(physiological splitting)指正常人吸气时第二心音的Ａ2与Ｐ2间距平均增宽0.03～0.04s，听诊时分裂为二个音。系由于吸气时右室充盈增加，右室机械收缩略为延长，肺动脉瓣关闭音更为延迟所致。此种分裂采取坐位并于呼气时消失。
第二心音生理性分裂可见于50岁以下的正常人，以儿童及青少年尤为多见。
②通常分裂这是s2分裂最常见的类型，即由于某些疾病，使右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣关闭时间，或主动脉瓣关闭时间提前。前者常见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等；后者常见于二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等，左室射血时间缩短，主动脉瓣提前关闭，因而出现s2分裂。
③第二心音反常分裂(paradoxical splitting of second sound)又称逆分裂(reversed splitting),是指第二心音的二个主要成分的顺序逆转，形成Ｐ2在先，Ａ2在后的分裂现象，于呼气时明显。常见于完全性左束支传导阻滞、动脉导管未闭、主动脉狭窄及高血压病等。其发生机制是由于左心室电激动延迟或左心室舒张期负荷过度，使左心室的收缩期延长，主动脉关闭延迟。少数是由于肺动脉瓣关闭提前(三尖瓣关闭不全、右心室提前排空)所致。
④第二心音固定分裂(fixed splitting of sound)指吸气与呼气时第二心音的A2－P2间期均增加至0.03s以上，两者变动不超过0.02s。主要见于大量左向右分流的先天性心脏病，如房间隔缺损、肺静脉部分畸形引流等。其机制系由于心房过量贮血，不论吸气或呼气，右心室搏出量均增多，故变化不大。
5．额外心音(extra heart sound)指除正常的四个心音之外，尚能听、录到的附加音。所占时间约在0.01～0.08s之间，接近一般正常心音所占的时间，频率为25～100赫兹，亦可达150赫兹。包括喀喇音、喷射音、开瓣音、奔马律、心包叩击音及肿瘤扑落音等，其中喷射音、喀喇音发生在心室的收缩期，余均在舒张期。
舒张期额外心音：
(1)奔马律(gallop rhythm)在第二心音之后出现的一个较响亮的额外的附加音与正常的第一、二心音共同组成三音律，其韵律犹如骏马奔驰时的蹄声，故称为“奔马律”(缺)。
按其出现的时间可分为三种：即舒张早期奔马律，为病理性第三心音(又称第三心音奔马律或室性奔马律)；收缩前期奔马律(又称舒张晚期奔马律)，为病理性第四心音(又称第四心音奔马律或房性奔马律)；重叠型奔马律(又称舒张中期奔马律)。
1)舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早时期。听诊时在S2之后，故通常称为舒张早期奔马律，因为它实际上是由病理性S3与S1、S2所构成的节律，故又称第三心音奔马律。
产生机制由于心室舒张期负荷过重，在心室舒张早期，心房压力增高及心室舒张末期压力增高，已经扩大的心脏受到急速的血流充盈，使顺应性减退的心室壁发生振动和膨突所引起。故也称室性奔马律(ventricular gallop)。实际上是加强了的第三心音伴心动过速。
分类舒张早期奔马律按其来源分为：左室奔马律和右室奔马律。两者在听诊部位和临床意义方面略有不同，以左室奔马律常见，临床意义较重要，右室奔马律较少见。除了特别指明外，一般所言之舒张早期奔马律通常是指左室奔马律。
听诊特点：
①音调较低；
②强度较弱；
③其额外心音出现在舒张期即S2后；
④听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律在胸骨下端左缘；
⑤呼吸的影响，左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱；右室奔马律吸气时明显，呼气时减弱。
临床意义：舒张早期奔马律的出现提示心肌功能失去代偿，极可能是心力衰竭的最早表现。常见于心力衰竭、急性心肌梗死、急性心肌炎、心肌病、贫血性心脏病和慢性肺原性心脏病等。
舒张早期奔马律与生理性第三心音的鉴别：两者的产生机制相似，且发生时间、声音性质也大致相同，但两者又有重大区别：
①舒张早期奔马律出现在有严重器质性心脏病的病人，而生理性S3出现于健康人，尤其是儿童和青少年多见；
②舒张早期奔马律出现于心率较快，常在100次／分以上时，生理性S3多出现在心率低于100次／分时；
③舒张早期奔马律不受体位影响，生理性S3于坐位或立位时消失；
④生理性S3 距S2较近，声音较低。舒张早期奔马律的额外心音距S2较远，三个心音间隔大致相等，声音较响。
2)舒张晚期奔马律(late diastolic gallop)由于发生较晚，在收缩期开始之前即S1前0.1s，故常称为收缩期前奔马律(presystolic gallop)。由于它实际上是由病理性S4与S1、S2所构成的节律，也称为第四心音奔马律。
产生机制主要是由于心室充盈增加和心肌顺应性降低，导致心室舒张末期压增高，使心房收缩力加强所致。因而也称为房性奔马律(atrial gallop)。实际上为加强的第四心音或病理性第4心音。它反映心肌肥厚和结构异常(如心肌硬化、瘢痕、纤维化等)。
听诊特点：
①音调较低；
②强度较弱；
③额外心音距S2较远，距S1 近；
④听诊最清晰部位在心尖区稍内侧(如来自右房者则在胸骨左缘3、4肋间)；
⑤在左侧卧位时听诊最明显，坐位或立位时，可减轻或消失；
⑥呼气末最响(如来自右房者则在吸气末加强)。
临床意义：
舒张晚期奔马律的出现反映心室收缩期压力负荷过重，室壁顺应性降低，多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、肺动
脉瓣狭窄等；也可见于心肌受损出现的心肌顺应性下降等疾病，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎、心肌病等。
3)重叠奔马律(summation gallop) 又称“舒张中期奔马律”。当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，听诊呈“ke-len-da-la”四个音响，宛如火车头奔驰时轮机发出的声音，称为四音律，又称“火车头”奔马律。当心率增至相当快(＞120次／min)时，舒张早期奔马律的S3与舒张晚期奔马律的S4互相重叠，称为重叠奔马律。当心率减慢时，又恢复为四音律。
产生机制当心率相当快(在120～130次／分以上)时，舒张期缩短，心室的快速充盈与心房收缩同时发生，使发生于舒张早期的病理性第三心音(舒张早期奔马律)在舒张中期出现，与病理性第四心音(舒张晚期奔马律)相互重叠而引起。同时，又因房室传导阻滞，P－R间期延长，心房收缩落在心室舒张的快速充盈阶段，加速了心室的充盈，第四心音增强，使重叠音进一步加强。
临床意义：重叠奔马律常见于左或右心力衰竭伴心动过速；也可见于风湿热伴有P－R间期延长与心动过速的病人，偶可见于正常人心动过速时。
(2)开瓣音(opening snap) 又称二尖瓣开放拍击音。它是在二尖瓣狭窄时，第二心音后(0.07S)出现的一个高调而清脆的额外音。
1)产生机制是在舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。
2)听诊特点
①此音在胸骨左缘第3、4肋间，或心尖与胸骨左缘之间最易听到；
②紧跟第二心音之后出现；
③音调较高；
④响亮、清脆、短促，呈拍击样；
⑤呼气时增强。
①该音的存在表明瓣膜尚有一定的弹性，其活动度特别是二尖瓣的前叶活动度尚好，无严重的纤维化、钙化或粘连，可作为二尖瓣分离术的指征之一。
②该音也可见于二尖瓣腱索断裂、左房粘液瘤，某些先天性心脏病左向右分流时，如动脉导管未闭、室间隔缺损等引起左心室负荷过重，较大的血流量以较快的速度突然打开二尖瓣流入左心室，而产生二尖瓣开放拍击音。
(3)心包叩击音(pericardial knock)：在心尖部、胸骨下段左缘、或心前区闻及一出现于舒张早期的额外音响为心包叩击音。此音属于三音节律的一种。不伴随滚筒样舒张期杂音，高音调，响度变化较大，响亮时可呈拍击性。
1)产生机制是由于心包缩窄，心室舒张受限，在心室快速充盈时，进入心室血流突然受阻，血流速度突然减慢，形成漩涡冲击心室壁，引起室壁振动而产生。
2)听诊特点
①在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘第3、4肋间最清楚；
②出现在第二心音主动脉瓣成分开始之后0.07～0.13s（平均0.1s）处；
③频率高于S3；
④历时短促。
3)临床意义心包叩击音为缩窄性心包炎的重要体征，一旦发现此音，应疑有心包疾患存在，如缩窄性心包炎、钙化性心包炎。心包积液时也偶可闻及此音；
(4)肿瘤扑落音(tumor plop) 在心尖与胸骨左缘之间第3、4肋间处第二心音之后，闻及一个与舒张期杂音同时出现的音调较高而清脆、易随体位和时间而变化的音响，为肿瘤扑落音。
1)产生机制当心房粘液瘤体阻塞房室瓣口时，左心房内压力增高，因此在心室舒张时充盈压力阶差较大，将二尖瓣突然打开，血液从左心房骤然冲入左心室，使有活动度的粘液瘤撞击心房壁、冲击二尖瓣的瓣叶，以及瘤体移向心室时柄蒂突然拉紧而产生此音。
胸肺体格检查操作流程
胸肺部体格检查操作流程 一、操作前准备 1、器具齐备：听诊器、薄膜手套、手表、弯盘、笔、记录单。 2、评估环境：房间温度、湿度、光线适宜，适合做胸肺体格检查。 3、和患者沟通：站在病人右侧，向病人问候，告知查体注意事项。 二、操作步骤 1）、视诊：主要骨骼标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝 1、视诊主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙），主要垂直 标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线），自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、腋窝）。 2、视诊内容：胸壁、胸廓形态、呼吸运动。 2）、触诊： 1、前胸廓扩张度：检查者双手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿 两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。 2、后胸廓扩张度：检查者将两手平置于患者背部，约于第十肋水平，手 指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。 3、胸膜摩擦感检查：检查者用手掌或两手尺侧缘放置于胸廓的下 前侧部，嘱被检查者作深呼吸运作，有无胸膜摩擦感。
4 2-3 4、正常肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下线生分别为第 6、8 6-8cm 3）、 1 10
1 、听诊顺序：由肺尖开始，自上而下，由前胸到两侧及背部， 由内而外，左右对称部位进行对比听诊。 2 、听诊方法：被检查者作平静而均匀的呼吸，必要时作深呼吸 或咳嗽几声后立即听诊。 3 、听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振、胸 膜摩擦音。 4 、胸膜摩擦音：听诊器放置于前下侧胸壁，嘱被检查者深呼吸或将听诊器体件加压可使其增强，屏住呼吸则消失。 三、洗手、整理用物。
胸部体格检查
胸部体格检查评分标准 科室姓名总分 项目名 称 检查内容分值得分 胸部1.胸部视诊:胸廓、皮肤、静脉、肋间隙、呼吸运动、乳房。 口述“两侧胸廓对称、无畸形；胸壁皮肤正常，无静脉显露； 肋间隙无回缩、膨隆；呼吸均匀；双侧乳房对称，无红肿、溃 疡、色素沉着和瘢痕等，双侧乳头对称，无内陷、回缩，腋窝、 锁骨上窝无包块、红肿、瘘管、瘢痕等。” 6分 2.触压胸廓，了解胸廓的弹性，有无皮下气肿、胸壁压痛、胸骨 压痛（2分）。乳房触诊：先健侧，后患侧，按外上、外下，内 下、内上顺序，用手指掌面，旋转或来回滑动的方式由浅入深 触诊，左侧顺时针方向，右侧逆时针方向。最后触诊乳头，以 “十”字星方向轻柔挤压乳腺小叶及乳晕。口述“患者乳房柔 软，质地均匀，未触及肿块，无异常分泌物。”（8分） 10 3.检查胸廓扩张度。前胸部：两手置于胸廓下面的前侧部，左右 拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部 位，两手掌及伸展的手指置于前侧胸壁。后胸部：两手平置于 患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮 肤向中线轻推。然后嘱被检者作深呼吸动作，观察两手动度是 否一致。 8 4.触诊语音震颤。令受检查者以同等强度发“yi”长音，将左右 手掌尺侧缘或掌面置于两侧胸部对称部位（前3后4），从上到 下，两侧对称交叉检查。口述“双侧语颤对等，无明显增强或 减弱。” 8 5.触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其做深慢 呼吸运动。口述“无胸膜摩擦感。” 8 6．前胸部、侧胸部叩诊。按照“从上到下、由外到内、左右对 称，先前胸、后侧胸、最后后胸部”的顺序。前胸部沿锁骨中 线、腋前线；侧胸部沿腋中线、腋后线。 6 7．后胸部叩诊：肩胛间区，扳指与脊柱平行，从左到右，从上 到下，检查对称；肩甲下区，扳指与肋骨平行，从左到右，从 上到下，检查对称，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查。 6 8．肺部听诊。听诊顺序：肺尖、前胸部、侧胸部、后胸部。肺 尖听诊：用钟型体件置于锁骨上窝，听诊双侧肺尖。其余听诊 位置、原则同胸部叩诊。口述“双侧未闻及异常呼吸音、啰音、 胸膜摩擦音。” 10 9．检查语音共振。方法同触诊语音震颤。口述“双侧语音共振 相同，无明显增强或减弱。” 8 10．听诊胸膜摩擦音。在前下侧胸壁听诊，深吸气或听诊器体 件加压时，摩擦音强度增加。 8
体格检查——心肺听诊训练
体格检查——心肺听诊训练 心脏听诊 心脏听诊 杂音的特性与听诊要点： 重点提示：考这么多年，基本没有逃过这几个点，心脏听诊5个听诊区心脏瓣膜病的听诊，窦性心律不齐，早搏、二联律、三联律、房颤、奔马律，心包摩擦音。 解题要点： 多听，实用主义至上！ 但如果在考试中不能正确辨听杂音，怎么办？根据杂音出现位置+时相+口诀=解题！ 心脏瓣膜听诊模式图 听诊区名称具体位置 二尖瓣区（又称心尖区）位于心尖搏动最强点，正常位于第5肋间左锁骨中线内0.5～1.0cm 肺动脉瓣区在胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区在胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4～5肋间 解题 X线杂音位置杂音性质杂音传导二尖瓣狭窄梨形心心尖区舒张期隆隆样杂音局限不传导二尖瓣关闭不全球形心心尖区收缩期吹风样杂音左腋下传导
二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响； 不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上； 狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导； 左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。 X线杂音位置杂音性质杂音传导主动脉瓣狭窄- 主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）收缩期粗糙喷射性杂音颈部传导 主动脉瓣关闭不全靴形 主动脉二区 胸骨左缘第3肋间 舒张期吹风样/叹息样杂 音 心尖区传导 主动狭窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般； 递增递减颈部传，A2减弱伴震颤； 主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减； 穿靴朝左心尖走，二区较清前倾声； 呼末屏气易听见。 增大部位X线杂音位置杂音性质杂音传导室缺- - 胸骨左缘第3、4肋间收缩期响亮粗糙- 动未闭- - 胸骨左缘第2肋间连续的机器样杂音- 心率 正常成人在安静、清醒的情况下心率范围为60～100次/分，成人心率大于100次/分、婴幼儿心率超过150次/分称为心动过速，心率低于60次/分称为心动过缓。 心律 心律指心脏跳动的节律。心律不规则常见原因为期前收缩、心房颤动、窦性心律不齐。 期前收缩（早搏）在规则心律基础上，突然出现一次心跳，其后有一较长间歇二联 律 每一次窦性搏动后均出现一次期前收缩（期 前收缩与窦性心律交替出现）
畜牧兽医：胸部听诊
一、听诊的方法 在大家畜多用间接听诊法．在特殊情况下可采用直接听诊法。对小动物则多用间接听诊法．肺听诊区和叩诊区基本一致。听诊时宜先从肺部的中1／3部开始，由前向后逐渐听取，其次是上l ／3，最后是下1／3。每个部位听2—3次呼吸音，再变换位置，直至听完全肺。如发现异常呼吸音，为了确定其性质，应将该处与临近部位进行比较，必要时要与对侧相应部位对照听取。 当呼吸音不清楚时，宜以人工方法增强呼吸，为此，可将家畜作短暂的驱赶运动：或闭塞其鼻孔片刻，然后松开，并立即听诊，往往可以获得良好效果。 二、正常呼吸音 ( 一) 肺泡呼吸音(Vesicular respiratory sound) 类似柔和的“夫”音，一般在健康 家畜的肺区内可以听到。将唇做成发“夫”音的口形，缓慢地吸入或呼出气体所发的声音，类似肺泡呼吸音。在吸气时，较明显，时间也长，吸气之末更清楚，呼气时短而微弱，仅在呼气之初可以听到。这是由于吸气是一种主动运动，单位时间内吸入肺泡空气量较大，因此气流速度较快，肺泡维持紧张的时间较长，故肺泡呼吸音在吸气时较明显，时间也长。而呼气则为被动运动，呼出的气流逐渐减弱，肺泡壁随之逐渐转为弛缓，故肺泡呼吸音仅在呼气初期能听到，在呼气的末期不能听到。 肺泡呼吸音在肺区中1／3比较明显，上部较弱，而在肘后，肩后及肺的边缘部则很微弱，甚至不易听到。 肺泡呼吸音一般认为由下列诸因素构成。 1．毛细支气管和肺泡入口之间空气出入的摩擦音。 2．空气由细小的支气管进入比较宽广的肺泡内产生漩涡运动，气流冲击肺泡壁产生的声音。 3．肺泡收缩与舒张过程中由于弹性变化而形成的声音。肺泡呼吸音的强度和性质，可因家畜的种类、品种、年龄，营养状况，胸壁的厚度和代谢状况而有所不同。生理的紧张，运动，使役，兴奋以及外界气温的变化等对肺泡音亦有一定影响。 马的肺泡呼吸音较其它家畜为弱，牛的肺泡呼吸音比马强，羊的肺泡呼吸音比牛高朗而粗厉，在整个肺区都可听到，猪一般因较肥，肺泡呼吸音多不清楚，犬和猫的肺泡呼吸音同其
胸部体格检查
项目 名称 检查内容分值得分 胸部20分1.视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉； 蹲下观察胸廓外形；视诊两侧乳房、乳头的位置。 5 2.触压胸廓，了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸 壁压痛、胸骨压痛。 女性则常规触诊乳房，先查健侧，后查患侧。按外 上、外下，内下、内上顺序由浅人深触诊，最后触 诊乳头。 15 3.检查胸廓扩张度。两手掌及伸展的手指置于胸廓 前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向 剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸 动作。 5 4.触诊语音震颤。将双手掌置于被检者胸部上、中、 下三部位的对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长 音，并双手作一次交换。 5 5.触诊胸膜摩擦感。双手掌置于被检者胸廓下侧部， 嘱其深吸气。 5 6．检查胸部叩诊音分布。由第1肋问至第4肋间， 按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。 10 7．肺部听诊。按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，10
胸部体格检查 评分标准 科室姓名总分 注：叩诊手法不正确者不得分。 上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。 8．检查语音共振。嘱被检者以—致的声音强度重复发“yi ”长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧对比。 10 9．听诊胸膜摩擦音。嘱被检者深吸气，在前下侧胸 壁听诊。 5 10．背部叩诊。肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位， 左右腋后线、肩胛线上下共4点，先左后右。 10 11．叩诊肺下界和肺下界移动范围。沿左肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界。嘱被检者作深口受气后屏住呼吸，迅速自上而下叩至浊音区，翻转板指，在其中点作——标记。再嘱其深呼气后屏气，迅速自上而下叩出浊音区，翻转板指，再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。用直尺测量两个标记间的距离。再叩右侧。 20
临床体格检查规范
（一）内科技能操作规范 1、临床体格检查规范 体格检查是医师运用自已的感观，并借助一些简单的工具，了解身体状况，发现患者阳性体征最基本的检查方法。常用的器具有体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。 病房内查体，病人多取仰卧位。医师步入病房，站在病人右侧, 向病人问侯,并作自我介绍，告之查体注意事项，希望病人予以配合。通过简短的交流，消除其紧张情绪，增强信任感，并了解病人的应答和言语状态。 取体温表,先检查体温表内水银柱是否已甩至35?C以下，然后把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤，如有汗液则须擦干后测体温，并嘱病人用上臂将体温表夹紧。 检查脉搏时右手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处，至少计数30秒脉搏搏动次数。同时观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数30秒。 测量右上臂血压前必须在安静环境下休息5 ~10分钟。先打开血压计开关，检查水银柱液面是否与0点平齐。使病人右上肢裸露，伸直并外展约45?，袖带气囊胶管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上2～3cm, 袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进1指为宜。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体件置于肱动脉上，不宜将体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气，待动脉搏动消失，再升高20 ～30mmHg（2.6～4.0kPa）。然后缓缓放气，使水银柱缓慢下降，以每秒2mm速度为宜。两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压；水银柱继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右，取最低值为血压值。解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45?，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。 取出体温表,观察刻度后甩下水银, 将体温表放入托盘内。分别记录每分钟脉搏、呼吸次数、血压和体温。 观察被检者发育、营养、体型、面容、表情和体位。观察头发、头颅外形。用双手拨开头发，检查整个头颅有无压痛、包块、损伤等。 观察眉毛分布有无脱落，眼睑有无下垂、水肿。嘱被检者眼睛下视，用右手示指和拇指捏住左上眼睑中部的边缘，轻轻向前牵拉，然后示指向下压，并与拇指配合将睑缘向上捻转，翻转上眼睑。观察眼睑结膜和穹窿结膜。提起上眼睑皮肤，使眼睑翻转复原。按同样方法检查右上眼睑。用双手拇指置于下眼睑中部，请受检者向上看，同时向下牵拉睑缘，观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜。 观察眼球的外形有否突出或下陷，双侧瞳孔是否等大等园。取手电筒，聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔,手电光由外向内移动,直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后，用手隔开双眼,再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。 检查者伸右臂, 竖示指, 距受检者左眼前约30～40cm处。嘱被检者注视示指的移动，并告之勿转动头部, 可用左手固定被检者头部。示指按水平向外∏外上∏外下∏水平向内∏内上∏内下, 共6 个方向进行。检查每个方向时均从中位开始，观察有无眼球运动障碍和
胸部体格检查步骤
胸（心）部 一、、胸部视诊 胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）胸廓形状等内容方面，桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等；视诊呼吸运动的主要内容，呼吸频率、呼吸节律 二、胸（肺）部触诊 胸部（廓）扩张度双手触诊方法 前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱被检查者作深呼吸，观察比较两手感触到胸廓的活动度情况。 语音震颤触诊方法： ①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发"yi"长音。 ②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱胸膜摩擦感操作方法： 操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均可触及 三、胸（肺）部叩诊 (1)间接叩诊：①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节 ②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化。 (2)直接叩诊手指方法； 检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。 (3)叩肺下界移动度。 ①患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。 ②当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点。 四、.胸部（肺）听诊听诊方法、顺序； 听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比。 (2)表述肺部听诊四种主要音的名称 正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。 ［心脏］ 五、心脏视诊(1)心脏视诊方法； ①被检查者仰卧位，暴露胸，检查者在其右侧。
最新全身体格检查的步骤及答案
全身体格检查 一、全身体格检查的基本要求： 1、内容务求全面系统。 2、顺序应是从头到脚分段进行。 3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅。 个别顺序可作适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。 4、体格检查应注意原则的灵活性。如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。 5、全身体格检查的顺序总的原则是； 先整体后局部，从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行， 检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下： ①卧位受检者: 一般情况和生命体征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→（受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位） ②坐位受检者:一般情况和生命体征→上肢→头颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（受检者取卧位）前胸
部、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站立位）。 保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位更动。 6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30～40min内完成。 二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例） 1、一般检查及生命体征 （1）查体前洗手；必须当受检者的面洗手。 （2）准备和清点器械； 听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔 （3）自我介绍（姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）； 您好！我是您的主管医生。我姓张。为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？询问病人姓名、年龄、家庭住址、疾病情况等情况，观察病人的意识情况，同时与病人沟通、交流。（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态； 汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、无病态面容、神志清醒、自动体位、异常情况：发育不良、超常。营养；中等、不良、肥胖、恶液质。
胸部(心肺)听诊的体会和技巧
胸部（心肺）听诊地体会和技巧 作者：阜外心血管病医院程显声 直至年，医师发明了听诊器，开创了著名地""间接听诊法""后，才抛弃用耳朵直接贴在患者胸部地“直接听诊法”，使听诊进入一个辉煌地时代.然而，由于近代高科技地迅速发展，特别是超声心动图地广泛应用，听诊器逐渐被冷落，听诊技术逐渐被荒废，甚至成为挂在医师颈上像征性地装饰物.人们会问：当今听诊器是否还有前途？最近有些胸部听诊培训调查发现，医学生和年轻医师地听诊水平令人担忧，有地学者甚至呼吁要“捍卫听诊器”，就不足为奇了.由于老一代医师所处地历史年代，缺少现代诊断检查技术与方法，加上当时严格地床边训练，使之掌握一些来得不易地听诊技巧与经验.趁我们还键在地时候，想与年轻医师交流一下有关胸部（心肺）听诊地一些看法、体会和技巧.文档来自于网络搜索 一、实践中地感受 尽管在高精尖诊断检查技术高度发展地今天，认真准确地听诊有时会给心肺疾病地诊断带来非常有价值地信息和线索，这样地例子并非个别，仅就笔者所经历地病例中举例如下：文档来自于网络搜索 （）一例心尖区闻及Ⅲ级、高调、全收缩期、向腋下传导地杂音患者，第一次超声心动图检查未发现异常，后来再共同检查超声心动图时，发现二尖瓣前叶部分腱索断裂，一束狭窄地反流信号沿左房侧壁闪现，患者得到了确诊.文档来自于网络搜索 （）一例扩张型心肌病患者，两次门诊均听到明确地第心音增强.在通常情况下，扩张型心肌病第心音多减弱，而该患者却增强，似显反常，心电图也未发现缩短，难以解释.后共同复查超声心动图，发现患者有明显地二尖瓣瓣环钙化.不仅解释了第心音增强地原因，同时也发现了合并地心脏病变.文档来自于网络搜索 （）一例活动后气短地年轻女性患者，在北京市某大医院心脏科就诊，未发现心脏异常（包括超声心动图检查），后来我院门诊，于胸骨左缘第二肋间听到Ⅱ级收缩期喷射性杂音，亢进及固定性分裂，呈典型先天性心脏病心房间隔缺损地听诊所见，后经食管超声心动图检查证实了诊断.行心房间隔缺损修补术，痊愈.如果能重视听诊检查，就不至于在院外被漏诊了.文档来自于网络搜索 （）曾在门诊看一岁女性患者，超声心动图检查仅描述主动脉跨瓣压差为．前向血流较快，未提出诊断性意见.但在听诊时发现，在胸骨左缘第三肋间有典型喷射音和Ⅲ级收缩期喷射性杂音，杂音高峰时间位于收缩早期，向颈部传导，以右侧为著，听诊所见符合“轻度主动脉瓣狭窄”地诊断.文档来自于网络搜索 （）一例中年男性慢性风湿性瓣膜病患者，行二尖瓣和主动脉瓣置换术，术后多次复查发现心前区有双期杂音，疑主动脉瓣周漏，主动脉瓣反流.后当笔者检查时听到连续性杂音，疑主动脉窦瘤破裂入右室，后经超声心动图检查证实.再次手术修补成功，痊愈出院.文档来自于网络搜索 （）一例岁女性患者，因肺癌行左全肺切除术，术后年逐渐出现呼吸困难和重度肺动脉高压（肺动脉收缩压＞）.通常情况下，年轻患者行一侧肺切除，肺动脉压应仍保持在正常范围或仅轻微升高，而该患者地重度肺动脉高压推测可能另有原因.在查体时除三尖瓣区闻及Ⅲ级全收缩期杂音外，在右侧第二肋间锁骨中线附近听到一响亮粗糙地收缩期血管杂音，疑有右肺动脉狭窄，后经增强电子束检查证实为右肺动脉干外压性狭窄.行支架置入术后，肺动脉压下降，杂音强度减弱，症状缓解，出院.显然，该患者地正确诊断主要归因于右侧第二肋间杂音地识别，所提供地重要信息.文档来自于网络搜索 （）一例年轻男性慢性风湿性瓣膜病患者，自江西省来京拟行机械瓣置换术.查体时肺部听诊两肺呈重度慢性阻塞性肺疾病（）体征（特点见后），估计已不适宜做开胸心脏手术.后经肺功能检侧，证实了肺部听诊所见.该患者如能在江西省认真做肺部听诊，疑及，在当地做
体格检查临床技能操作标准手册
内科部分 体格检查（一般情况） 男性患者，65岁，平常血压升高，近期头晕明显，请完成体格检查（一般情况），在模 1.如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？答：应记录为140－150/80－90mmHg。 2.肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。 3.为什么听诊器头不能塞入袖下？答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。
男性患者，23岁，发现头部包块3天，伴头痛、嗜睡，现需作头部检查。请在医学模 理论题： 1.两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍。 2.两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应。 3.两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？答：动眼神经损害。
女性患者，36岁，发现颈部包块1周，现需作颈部检查。请在医学模拟人上进行操作。 理论题： 1.发现淋巴结肿大应如何描述？答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。 2.肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。 3.颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。 4.甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题？答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。 5.甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？答：因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别。
胸部检查(含心肺听诊)
第四章体格检查——胸部检查（含心肺听诊）
（一）胸部视诊 1.胸部的体表标志 包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。 （1）骨性标志 1）胸骨角（Louis角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4胸椎下缘。 2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。 3）C7棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。 4）肋脊角：第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。 （2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。 （3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。 （4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间。 2.胸壁、胸廓 （1）胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。前胸壁静脉曲张，血流方向向下见于上腔静脉阻塞。侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。观察有无皮疹、蜘蛛痣。 （2）胸廓：观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径：左右径约为1：1.5。 1）异常胸廓：①桶状胸：前后径：左右径≥1，同时伴肋间隙增宽，见于肺气肿。 ②佝偻病胸：为佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。③脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧凸均可造成胸廓形态异常。 2）单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆：见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷：见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。 3.呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。 （1）呼吸运动 1）正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。 2）呼吸运动类型变化及其临床意义：①胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；②腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。 3）呼吸运动强弱变化的临床意义：①呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限（膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水）；②呼吸深快：见于剧烈运动、情绪激动、Kussmaul 呼吸。 4）两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。 （2）呼吸运动的频率和节律 1）正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率12～20次／分，与脉搏之比约为1：4。
第四章_体格检查——胸部检查
第四章体格检查－－胸部检查 （一）胸部视诊 1.胸部的体表标志 包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。 （1）骨性标志 1）胸骨角（Louis角）：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第4胸椎下缘。 2）肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。 3）C 7 4）肋脊角：第12肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。 （2）重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。 （3）胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。 （4）肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间。
2.胸壁、胸廓 （1）胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。前胸壁静脉曲张，血流方向向下见于上腔静脉阻塞。侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。观察有无皮疹、蜘蛛痣。 （2）胸廓：观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径：左右径约为1：1.5。 1）异常胸廓：①桶状胸：前后径：左右径≥1，同时伴肋间隙增宽，见于肺气肿。②佝偻病胸：为佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。③脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧凸均可造成胸廓形态异常。 2）单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆：见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷：见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。 3.呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。
体格检查胸肺部
胸部检查 ?体表标志 o胸骨角:两侧平对第二肋软骨，支气管分叉，心房上缘和上下纵膈交界及第四或第五胸椎水平 o脊柱棘突:第七颈椎棘突最为突出 o肋脊角:12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管上端所在区域 o垂直线 ?前正中线 ?锁骨中线:为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的 垂直线 ?腋前线 ?腋中线 ?腋后线 ?胸壁、胸廓与乳房 o胸壁 ?静脉 ?皮下气肿:捻发感，握雪感 ?胸壁压痛:肋间神经炎等。骨髓异常增生者，常有胸 骨压痛和叩击痛，见于白血病患者 ?肋间隙 o胸廓
?成年人前后径：左右径=1:1.5 ?扁平胸 ?桶状胸：前后径与左右径几乎相等，圆桶状-- 严重COPD ?佝偻病胸-多见于儿童，沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状--佝偻病串珠 ?胸骨剑突处显著内陷--漏斗胸 ?胸骨向前凸起--鸡胸 ?胸廓一侧变形--一侧病变--积液、积气、肺气 肿、肺不张等 ?胸廓局部隆起--心脏明显肿大，大量心包积液 等 ?脊柱畸形引起的胸廓改变--脊柱结核 o乳房（正常儿童及男性乳头大约位于锁骨中线第4肋间隙）--先健侧后患侧 ?视诊 ?对称性 ?皮肤改变 ?发红（鉴别炎症及癌症）
?水肿（炎症、乳腺癌--毛囊及毛囊孔明 显下陷，局部皮肤呈“橘皮”或“猪皮” 样） ?乳房皮肤回缩--外伤、炎症或恶性肿瘤 ?乳头 ?腋窝和锁骨上窝 ?触诊（上界--第二或第三肋骨，下界第六或第七肋骨； 外上象限开始顺时针，最后触诊乳头） ?硬度和弹性 ?压痛 ?包块 ?部位 ?大小 ?外形--是否规则，边缘是否清楚或与周 围组织粘连固定 ?硬度 ?压痛 ?活动度 ?肺和胸膜 o视诊 ?呼吸运动
体格检查考试试题(含答案).
体格检查考试试题(含答案 1. 时间:60分钟 2. 总分:100分 3. 答案写在答题卡上一、选择题(每小题 2分,共20分 1、体格检查的基本方法有:( A 、视诊触诊扣诊听诊嗅诊 B 、视诊触诊扣诊问诊切诊 C 、视诊触诊问诊听诊嗅诊 D 、问诊视诊听诊巡诊嗅诊 2、视诊的概念是:( A 、以视觉来观察患者全身或局部表现的一种诊断方法 B 、通过观察病情变化和检查结果来分析病情的方法 C 、通过查看心电图、胸片、 CT 等检查了解病情的方法 D 、通过查看病历资料了解患者病情的一种方法 3、全身视诊的主要内容是观察( A 、发育营养表情体位姿态等 B 、心尖搏动心界大小心率快慢心影位置等 C 、体温脉搏呼吸血压体位等 D 、病灶的大小活动度质地有无压痛等 4、触诊( A 、可明确视诊所不能明确的体征 B 、仅能触及体表可见的包块,不能触及深部病变
C 、可用于神经系统、呼吸系统、造血系统等系统的检查 D 、将很快被现代化仪器设备所取代 5、浅部触诊法常用的触及深度约为( A 、 1公分左右 B 、 3公分左右 C 、 5公分左右 D 、 7公分左右 6、深部滑行触诊法常用于( A 、胸壁病变的检查 B 、腹壁病变的检查 C 、腹腔深部包块和胃肠病变的检查 D 、肝脾病变的检查 7、冲击触诊法是否属于触诊法( A 、是 B 、不是 C 、不确定 8、触诊的方法有( A 、浅部触诊法深部滑行触诊法双手触 诊法深压触诊法等 B 、双手触诊法深部触诊法深压触诊法局部触诊法等 C 、间接触诊法局部触诊法双手触诊法冲击触诊法等 D 、浅部触诊法直接触诊法间接触诊法深压触诊法等 9、腹部检查压痛、反跳痛时,常用的方法是(
心脏检查步骤讲课稿
心脏检查 被检者可以采取坐位或仰卧位，充分暴露前胸，面对光线，注意保持身体不要倾斜，以免使心脏的位置发生变化。 心脏视诊包括：心前区有无隆起、心尖搏动和心前区的异常搏动。在视诊心尖搏动时，检查者应站在被检者的右侧，双眼与胸廓同高，观察心前区有无隆起，然后顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他位置有无搏动。 心脏触诊包括：心尖搏动、心前区的异常搏动震颤和心包摩擦感的检查。在触诊心尖搏动时，先将手掌平放在乳头的下方，感触心尖搏动，然后用食指和中指指尖准确触诊心尖搏动最强点的位置和范围，触诊震颤时，用手掌的小鱼际紧贴在心前区的不同部位进行触诊，注意不要将手掌用力的按压在胸壁上，如果触及到震颤，要注意震颤的部位，以及震颤的时相，震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，在心尖搏动时冲击手掌，或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而之前出现的为舒张期震颤。心包摩擦感：应在胸骨左缘第四肋间进行触诊。 心脏的叩诊包括：心界叩诊和锁骨中线测量。主要是确定心脏的大小和形态。在叩诊心界时，如被检者为卧位，则检查者的扳指与心缘垂直，从心尖搏动的最强点所在肋间的外侧两厘米处开始叩诊，扳指每次移动距离不要超过一厘米，当叩诊音由清音变成浊音时，做标记，为心脏的相对浊音界，注意叩诊力度要适中，均匀，然后从下向上依次叩诊至第二肋间，右侧心界的叩诊，从肝浊音界的上一肋间开始，依次向上叩诊至第二肋间，叩诊结束后用直尺测量心脏外缘，到前正中线的投影距离，并记录，同时记录左锁骨中线和前正中线的距离，了解正常成人心脏相对浊音界数值： 右界（cm）肋间左界(cm) 2~3 Ⅱ2~3 2~3 Ⅲ 3.5~4.5 3~4 Ⅳ5~6 Ⅴ7~9 （左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm） 如被检者为坐位时，则检查者的扳指与心缘平行，进行叩诊。 心脏听诊：在进行心脏听诊前，先了解心脏听诊区的部位，二尖瓣听诊区位于心尖部，主动脉瓣第一听诊区位于胸骨肋缘第二肋间，肺动脉瓣听诊区位于胸骨左缘第二肋间，主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第三类间，三尖瓣听诊区位于胸骨体下端，及胸骨左缘第四五肋间。在进行心脏听诊时，可以从二尖瓣区开始，依次按逆时针在肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣第一听诊区、主动脉瓣第二听诊区和三尖瓣区进行听诊。在进行心脏听诊时，首先要学会区分第一心音和第二心音，与第二心音相比，第一心音声音低沉但较强，而第二心音响亮却比第一心音弱，第一心音与第二心音间的时间比第二心意到第一心音的时间短，第一心音在心尖部，及二尖瓣听诊区最响，第二心音则在心底部较响。 听诊的内容包括：心率、心律、心音、附加音、杂音和心包摩擦音。 首先要计数心率，同时注意心律是否整齐，如果心律不齐，应计数一分钟，听诊心音时，要注意心音的强度，有无心音分裂和附加音等，如果听到杂音，应
胸部(心肺)听诊的技巧
[转帖]胸部（心肺）听诊的技巧--------程显声中国医学科学院阜外心血管病医院（北京100037） 直至1816年，Laennec医师发明了听诊器，开创了著名的"间接听诊法"后，才抛弃用耳朵直接贴在患者胸部的"直接听诊法"，使听诊进入一个辉煌的时代。然而，由于近代高科技的迅速发展，特别是超声心动图的广泛应用，听诊器逐渐被冷落，听诊技术逐渐被荒废，甚至成为挂在医师颈上像征性的装饰物。人们会问：当今听诊器是否还有前途？ 最近有些胸部听诊培训调查发现，医学生和年轻医师的听诊水平令人担忧，有的学者甚至呼吁要"捍卫听诊器"，就不足为奇了。由于老一代医师所处的历史年代，缺少现代诊断检查技术与方法，加上当时严格的床边训练，使之掌握一些来得不易的听诊技巧与经验。趁我们还键在的时候，想与年轻医师交流一下有关胸部（心肺）听诊的一些看法、体会和技巧。 一、实践中的感受 尽管在高精尖诊断检查技术高度发展的今天，认真准确的听诊有时会给心肺疾病的诊断带来非常有价值的信息和线索，这样的例子并非个别，仅就笔者所经历的病例中举例如下： （1）一例心尖区闻及Ⅲ/6级、高调、全收缩期、向腋下传
导的杂音患者，第一次超声心动图检查未发现异常，后来再共同检查超声心动图时，发现二尖瓣前叶部分腱索断裂，一束狭窄的反流信号沿左房侧壁闪现，患者得到了确诊。（2）一例扩张型心肌病患者，两次门诊均听到明确的第1心音增强。在通常情况下，扩张型心肌病第1心音多减弱，而该患者却增强，似显反常，心电图也未发现P-R缩短，难以解释。后共同复查超声心动图，发现患者有明显的二尖瓣瓣环钙化。不仅解释了第1心音增强的原因，同时也发现了合并的心脏病变。 （3）一例活动后气短的年轻女性患者，在北京市某大医院心脏科就诊，未发现心脏异常（包括超声心动图检查），后来我院门诊，于胸骨左缘第二肋间听到Ⅱ/6级收缩期喷射性杂音，P2亢进及S2固定性分裂，呈典型先天性心脏病心房间隔缺损的听诊所见，后经食管超声心动图检查证实了诊断。行心房间隔缺损修补术，痊愈。如果能重视听诊检查，就不至于在院外被漏诊了。 （4）曾在门诊看一15岁女性患者，超声心动图检查仅描述主动脉跨瓣压差为10．2 mmHg,前向血流较快，未提出诊断性意见。但在听诊时发现，在胸骨左缘第三肋间有典型喷射音和Ⅲ/6级收缩期喷射性杂音，杂音高峰时间位于收缩早期，向颈部传导，以右侧为著，听诊所见符合"轻度主动脉瓣狭窄"的诊断。
胸部听诊体会和技巧
胸部（心肺）听诊的体会和技巧 作者：阜外心血管病医院程显声 直至1816年，Laennec医师发明了听诊器，开创了著名的""间接听诊法""后，才抛弃用耳朵直接贴在患者胸部的“直接听诊法”，使听诊进入一个辉煌的时代。然而，由于近代高科技的迅速发展，特别是超声心动图的广泛应用，听诊器逐渐被冷落，听诊技术逐渐被荒废，甚至成为挂在医师颈上像征性的装饰物。人们会问：当今听诊器是否还有前途？最近有些胸部听诊培训调查发现，医学生和年轻医师的听诊水平令人担忧，有的学者甚至呼吁要“捍卫听诊器”，就不足为奇了。由于老一代医师所处的历史年代，缺少现代诊断检查技术与方法，加上当时严格的床边训练，使之掌握一些来得不易的听诊技巧与经验。趁我们还键在的时候，想与年轻医师交流一下有关胸部（心肺）听诊的一些看法、体会和技巧。 一、实践中的感受 尽管在高精尖诊断检查技术高度发展的今天，认真准确的听诊有时会给心肺疾病的诊断带来非常有价值的信息和线索，这样的例子并非个别，仅就笔者所经历的病例中举例如下：（1）一例心尖区闻及Ⅲ/6级、高调、全收缩期、向腋下传导的杂音患者，第一次超声心动图检查未发现异常，后来再共同检查超声心动图时，发现二尖瓣前叶部分腱索断裂，一束狭窄的反流信号沿左房侧壁闪现，患者得到了确诊。 （2）一例扩张型心肌病患者，两次门诊均听到明确的第1心音增强。在通常情况下，扩张型心肌病第1心音多减弱，而该患者却增强，似显反常，心电图也未发现P-R缩短，难以解释。后共同复查超声心动图，发现患者有明显的二尖瓣瓣环钙化。不仅解释了第1心音增强的原因，同时也发现了合并的心脏病变。 （3）一例活动后气短的年轻女性患者，在北京市某大医院心脏科就诊，未发现心脏异常（包括超声心动图检查），后来我院门诊，于胸骨左缘第二肋间听到Ⅱ/6级收缩期喷射性杂音，P2亢进及S2固定性分裂，呈典型先天性心脏病心房间隔缺损的听诊所见，后经食管超声心动图检查证实了诊断。行心房间隔缺损修补术，痊愈。如果能重视听诊检查，就不至于在院外被漏诊了。 （4）曾在门诊看一15岁女性患者，超声心动图检查仅描述主动脉跨瓣压差为10．2 mmHg 前向血流较快，未提出诊断性意见。但在听诊时发现，在胸骨左缘第三肋间有典型喷射音和Ⅲ/6级收缩期喷射性杂音，杂音高峰时间位于收缩早期，向颈部传导，以右侧为著，听诊所见符合“轻度主动脉瓣狭窄”的诊断。 （5）一例中年男性慢性风湿性瓣膜病患者，行二尖瓣和主动脉瓣置换术，术后多次复查发现心前区有双期杂音，疑主动脉瓣周漏，主动脉瓣反流。后当笔者检查时听到连续性杂音，疑主动脉窦瘤破裂入右室，后经超声心动图检查证实。再次手术修补成功，痊愈出院。（6）一例29岁女性患者，因肺癌行左全肺切除术，术后2年逐渐出现呼吸困难和重度肺动脉高压（肺动脉收缩压＞70mmHg）。通常情况下，年轻患者行一侧肺切除，肺动脉压应仍保持在正常范围或仅轻微升高，而该患者的重度肺动脉高压推测可能另有原因。在查体时除三尖瓣区闻及Ⅲ/6级全收缩期杂音外，在右侧第二肋间锁骨中线附近听到一响亮粗糙的收缩期血管杂音，疑有右肺动脉狭窄，后经增强电子束CT检查证实为右肺动脉干外压性狭窄。行支架置入术后，肺动脉压下降，杂音强度减弱，症状缓解，出院。显然，该患者的正确诊断主要归因于右侧第二肋间杂音的识别，所提供的重要信息。
体格检查考试试题(含答案)
体格检查考试试题（含答案） 1.时间：60分钟 2.总分：100分 3.答案写在答题卡上 一、选择题（每小题2分，共20分） 1、体格检查的基本方法有：（） A、视诊触诊扣诊听诊嗅诊 B、视诊触诊扣诊问诊切诊 C、视诊触诊问诊听诊嗅诊 D、问诊视诊听诊巡诊嗅诊 2、视诊的概念是：（） A、以视觉来观察患者全身或局部表现的一种诊断方法 B、通过观察病情变化和检查结果来分析病情的方法 C、通过查看心电图、胸片、CT等检查了解病情的方法 D、通过查看病历资料了解患者病情的一种方法 3、全身视诊的主要内容是观察（） A、发育营养表情体位姿态等 B、心尖搏动心界大小心率快慢心影位置等 C、体温脉搏呼吸血压体位等 D、病灶的大小活动度质地有无压痛等 4、触诊（） A、可明确视诊所不能明确的体征 B、仅能触及体表可见的包块，不能触及深部病变 C、可用于神经系统、呼吸系统、造血系统等系统的检查 D、将很快被现代化仪器设备所取代 5、浅部触诊法常用的触及深度约为（） A、1公分左右 B、3公分左右 C、5公分左右 D、7公分左右 6、深部滑行触诊法常用于（） A、胸壁病变的检查 B、腹壁病变的检查 C、腹腔深部包块和胃肠病变的检查 D、肝脾病变的检查 7、冲击触诊法是否属于触诊法（） A、是 B、不是 C、不确定 8、触诊的方法有（） A、浅部触诊法深部滑行触诊法双手触 诊法深压触诊法等
B、双手触诊法深部触诊法深压触诊法局部触诊法等 C、间接触诊法局部触诊法双手触诊法冲击触诊法等 D、浅部触诊法直接触诊法间接触诊法深压触诊法等 9、腹部检查压痛、反跳痛时，常用的方法是（） A、深部滑行触诊法 B、双手触诊法 C、深插触诊法 D、冲击触诊法 10、确定胸腹水的有无或多少，最常用的体检方法是（） A、视诊 B、触诊 C、扣诊 D、听诊 二、简答题（只答要点，不需展开论述，每小题20分，共80分） Ⅰ、浅表淋巴结及头颈部检查： (1)颈部淋巴结检查顺序？（6分） (2)检查浅表淋巴结三个主要部位（6分） (3)发现淋巴结肿大应如何描述？（8分） Ⅱ、胸部视诊： (1)主要胸部体表标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝？（写出名称即可）（12分） (2)胸廓视诊主要内容？（8分） Ⅲ、心脏听诊： (1)心脏4个听诊区位置？（8分） (2)心脏听诊顺序？（6分） (3)心脏听诊主要内容？（6分） Ⅳ、腹部视诊： (1)腹部体检时的体表标志及九分区？（写出名称即可）（10分） (2)腹部视诊主要内容？（10分）
公卫执业医师实践技能：胸部触诊和听诊
公卫执业医师实践技能：胸部触诊和听诊 胸部触诊 1.胸廓扩张度：即呼吸时胸廓的活动度，在胸廓下部检查较易发现，因为呼吸时该处的活动幅度较大。外语学习网 (1)检查方法：①前胸廓扩张度检查时，被检查者取坐位或仰卧位，检查者两手紧贴被检查者两侧前下胸部，两手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和手指置于两侧胸壁。 ②后胸廓扩张度检查时，被检查者取坐位，检查者将两手掌面平贴于肩胛下区对称部位(约第10肋骨水平)，两手拇指与后正中线平行，并将两侧皮肤向后正中线轻推。嘱被检查者做深呼吸运动，观察比较两手的活动度是否一致。胸廓扩张度减弱的一侧提示胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。 (2)注意事项：①检查前应向被检查者说明此项检查的目的和要领，取得相互之间的配合;②被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查前胸壁时可取坐位或仰卧位，检查后胸壁时取坐位;③检查者的手掌和手指应平贴于检查部位，但不要用力挤压胸壁;④嘱被检查者做深呼吸同时注意观察两手的活动度和两拇指与正中线的活动距离，判断胸廓扩张度的正常与否。 2.胸部语音：震颤被检查者发音时声带振动所产生的声波，沿气管、支气管及肺泡传到胸壁，引起胸壁的共鸣振动，而使检查者的手感觉到，故称语音震颤(又称触觉震颤)。根据检查胸部语音震颤的强弱，可判断胸内病变的性质。
(1)检查方法：检查者将两手掌面或手掌尺侧缘平贴于被检查者两侧胸壁的对称部位，嘱被检查者用低音调拉长说“一”字音或重复发“一、二、三”字音，自上而下、从内侧到外侧两手交叉比较两侧相应部位的语音震颤是否相而。 一般来说，前胸上部的语音震颤较下部强，后胸下部较上部强，右胸上部较左胸上部强;男性的语音震颤较女性强，成人较儿童强，消瘦者较肥胖者强。 病理情况下，语音震颤可以增强或减弱。①语音震颤增强：见于大叶性肺炎肺实变期、大面积肺梗死、空洞型肺结核、肺脓肿及肺癌等。②语音震颤减弱或消失：可见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或高度肥厚、胸壁皮下气肿等。 (2)注意事项：①检查前应向被检查者说明此项检查的目的和要领，取得相互之间的配合;②被检查者应尽量裸露腰以上的胸部，检查时可取坐位;③检查者的手掌或手掌尺侧缘应平贴于检查部位，但不要用力挤压胸壁或手掌与胸壁之间有空隙;④嘱被检查者用同等强度、低音调重复发“一”长音;⑤检查顺序应从上到下、从内到外、两侧交叉对比;⑥语音震颤检查应在温暖和相对安静的环境中进行。 3.胸膜摩擦感：胸膜有炎症(纤维素性胸膜炎)时，两层胸膜因有纤维蛋白沉着而变得粗糙，呼吸时壁层和脏层胸膜相互摩擦而产生震动所致。 (1)检查方法：检查者将双手掌轻贴于胸壁两侧，嘱被检查者做深