“决定”下中国医改走向——市场化OR行政化？
“决定”下中国医改走向——市场化OR行政化？
中国医改一直存在市场化还是行政化的争议。十八届三中全会关于深化改革的“决定”出台后，明确指出“紧紧围绕使市场在资源配置中起决定性作用深化经济体制改革”，似是给市场化打了一剂强心针。但是，医疗体系应属于“经济体制”还是“社会体制”引起了争论，不同的体制将适用不同的改革路径，前者适用“市场资源配置”，后者适用“政府更好发挥作用”。
学院派极力支持医院市场、医保基金市场化。国务院医改专家咨询委员会专家刘国恩认为：中国医疗服务体系目前凸显的各类问题，如以药养医、医患危机、药价虚高、诱导医疗等均是主要矛盾的表现形式；其主要矛盾是供需矛盾，医疗市场的需求由市场决定，包括人们对健康的诉求、医疗技术的推进、老龄化、医保制度促进等；而供应体系的资源仍由行政部门配置，医院数量由地区配置、医护人员非自由职业约束医生生产力、医疗服务资源垂直沟通缺乏等等，供需双方的不匹配是造成“看病难”、“看病贵”以及其他种种问题的主要原因。医疗市场市场化是唯一的出路，政府应服务于市场，为市场配置资源保驾护航。
这一论点得到了国务院研究室社会发展司原司长朱幼棣、中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏、中国医药企业管理协会会长于明德等的支持。
朱幼棣认为，在GDP增长到现有水平、增速下滑而税收情况不乐观的情况下，医改将面临投入减少的状况。因此，应充分利用社会力量、利用市场配置资源。过去，卫生行政部门通过行政化，控制了公立医院，医院又通过事业单位的人事、职称、学术研究等控制医疗人力资源，使医生和人才无法流动，医院又与医生一起控制要药品销售终端、医疗设备（过度检查普遍），为医院创造经济收入。因此，医疗资源的高度行政化是造成资源分布上的不均衡、医疗资源在城市大医院高度积聚、“劳动、知识、技术、管理、资本的活力”得不到迸发，造成“看病难”、“看病贵”。去行政化应成为下一步公立医院等资源型改革的主旋律：
构建开放性的医疗卫生体制、促进医务人员流动、把药品价格交由市场决定。
而同是国务院医改专家咨询委员会委员的李玲认为：“决定”在强调“市场起决定性作用”的同是也强调了“政府更好发挥作用”；医疗卫生体制属于社会事业、公共服务范畴，适用“决定”中五大改革的第四条“紧紧围绕更好保障和改善民生、促进社会公平正义深化社会体制改革”，因此仍应由政府主导。这是过去“医改”一直在走的路。美国充分市场化的医疗体系确实也未能解决“公平性”的问题。
结合10月14日“国务院关于促进健康服务业发展的若干意见”，民营资本进入医疗市场的政策壁垒将逐渐降低，机会增加，是市场化的一个表现。
医保是医疗体系中的筹资方，相关专家一致认为运作需要市场化。人社部研究院董朝晖博士认为，在整个医疗体系中，医保基金的功能应包括协调政府与市场的关系，通过市场机制达到政府扩大和优化供给的目标，目前筹资由政府主导的现状不会改变；房志武认为医保基金的运作仍停留在“保障”阶段，距离“保险”还有很长的路要走，在此过程中，或可借鉴美国医保交由专业机构市场化运作的经验。
市场主导
政
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导
市场主导
相关争议话题
“三保合一”合给谁？
中国医疗保障体系包括三部分（商业险除外）：城镇职工医保、城镇居民医保、新农合。2012年，三保共计覆盖13.41亿人，支出7951亿元，人均支出593元。其中：城镇职工医保覆盖人口最少，占覆盖总人口20%，基金支出最高（占总支出的61%），人均支出达到1837元，为整体平均水平的3倍；新农合覆盖人群最广，占覆盖总人口的60%，但基金支出仅占总支出的30%，人均支出299元，为整体平均水平的一半；城镇居民医保覆盖人口与城镇居民医保相当，人均支出均与新农合相当。
2012年各类医保基金覆盖人口及支出情况
各类医保对不同人群的惠及程度存在极大的差异。在现行体制下，资源仍然集中于优势群体，而非最需要惠及的城镇居民和农村人口。三保合一后进行统筹支付是改变现状的路径之一。但由于当前管理归口部门不同（城镇职工医保、城镇居民医保由人社部管理，新农合由卫计委管理），三保合并后归人社部还是卫计委引起争议。从控费的角度看，由人社部管理较为合理；而卫计委管理有益于费用合理支出。其他国家因各自实际情况不同也分别归口在不同的部门，并无万全的经验可以借鉴。
不过，无论医保基金归属哪个部门，“控费”是目前医保支出的主基调。据国务院医改专家咨询委员会委员房志武，中国目前医疗保险与80年代的美国很相似，刚从“直接支付”、“扩大保险覆盖面”开始转向“节省费用”。在这一阶段出现了专业的处方药福利管理公司（PBM），进行核保定损、健康管理，从而达到影响患者行为、甚至疾病管理的水平。从美
国的模式看，药品流通公司拥有大量行业信息、数据信息，同时具备专业技能，是从事该项业务的不二之选，无论是CVS还是ESI均是物流业务与PBM业务的综合体。
“香港模式”推行之争
药品采购招标的发展经历了四个阶段，到现阶段大致分为四种模式：
（1）大药采购：主要用于县级以上政府和国企举办的非营利性医疗机构的药品采购；
（2）基层基药招采模式：主要用于基层基本药物采购，以双信封为代表；
（3）县级医院用药采购模式：安徽、山东在推行；
（4）药品交易所模式：对于解决社会办医监管难题提出了一种探索。
由于药价虚高或虚低、药品利益链上腐败丛生、医改后医患矛盾未见改善，招标制度作为药品进入医院市场极为重要的环节，被认为是相关问题产生的根源，业界频繁讨论什么形式的招标制度才能解决上述问题。
香港药品采购由非政府机构“香港医管局”负责，按照药品使用量的大小，采用三种不同的采购方式：（1）用量小的药品医院直接采购，一般为每年支出少于5万元港币的药品；（2）用量具有一定规模的药品竞争性谈判采购，一般为每年支出在5万~100万元港币的药品；（3）用量大的药品组织集中招标采购，一般为每年支出大于100万元港币的药品。第三种方式的核心是：带量采购、低价是取，也是安徽“双信封”的借鉴之处。在内地医疗体制环境下，安徽“双信封”推行后产生了各种问题，其中最受诟病的是“唯低价是取”，国产大厂纷纷落标，药品质量无法保障。
对此，卫计委发展研究中心药政研究室主任傅鸿鹏认为，目前所遇的各项问题，如：价格虚低、医院用药量难以统计、质量层次不一难以评价、医生在招标中存在利益倾向等，都可以通过制度或技术解决；而商业贿赂、医疗机构补偿不到位、医患矛盾等问题并非招标制度一力可以解决。他认为，技术准入本来就是一个控制费用的途径，香港模式必然要推广，
推广将从上往下延伸，目前是在基本药物中得到了应用，未来也将逐步在二级三级医院应用，不过，这个不会在短期之内做到实处。
而药交会期间，相关专家对此持否定态度，认为香港模式无法落地。主要原因有如下几点：
（1）招标机构主体不同：香港医管局为非政府组织，约30个组成人员中，3个公务员，其余人员为社区医院医生、患者代表等，内地招标机构多为卫生部门本身，官办、官控、官享；
（2）招标机构内分工、流程不同：香港医管局遵循了WHO的建议，将药品采购流程分4个部门管理，分别是总药剂师办事处、中央药物采购组、投标书评估小组、中央投标委员会，部门间相互独立、人员专业，流程严密，最大限度保证不受个人利益支配；内地招标部门未能实现专业分工；
（3）医疗体系环境不同：香港私立医院比重较高，医管局仅负责公立医院及诊所的药品采购；内地民营医院才刚起步，远未达到与公立医院分庭抗礼的水平。
因此，朱恒鹏等认为香港模式这个“淮南桔“在内地结出的果子只能是“淮北枳"，无法推行。
WHO推荐用“公平（Equity）、效率（Efficiency）/成本控制（Cost Control）、质量（Quality）”三项原则来评价卫生系统改革成效。从目前的现状看，无论是单一的市场化还是继续加强行政化都无法兼顾三项指标的达成，这也是近期各部委就“三保合一”、“二次议价”、“香港模式”等问题无法达成一致的重要原因；医改相关环节众多，每个环节都将面临相同的问题，哪些交由市场决定、哪些交由行政管控仍然需要时间。因此，在相关部门达成一致前，现行的各项政策仍将延续，包括招标政策、价格下调、药品耗材器械国产化等。