病历借阅制度

病历借阅制度

1、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。

2、律师需借阅或复印病历，必须要出具本人身份证明及所要复印病历患

者本人的委托书，由医务科办理手续后方能借阅和按规定复印。

3、患者本人或死者配偶需借阅或复印病历，必须出具有效身份证明，并写申请，经医务科办理相关手续后方可按规定复印或借阅。

4、病历借阅者对所借病历应妥善保管和管护，不得转借、涂改、拆散、缺页和丢失，借阅病历不得复印外传。

5、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。

6、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。因科研、教学需借出数量较多的病历时，应经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。

7、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。

8、对违反本规定的各种要求及借口，病案管理人员可给予拒绝。

病历复印制度

一、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构：

1、患者本人及其代理人；

2、死亡患者近亲属及其代理人；

3、保险机构。

二、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的

有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证

明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属

关系的法定证明材料；

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者

死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证

明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与

死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、

承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法

定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人

同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或

复制：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予

以提供。）

1、患者转科的；

2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要

求的；

3、患者在本机构诊疗活动终结的；

4、发生医疗事故争议时；

5、患者死亡的；

6、省级以上行政部门规定的其他情形

四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：住院志

（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手

术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病

历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员

的有效身份证明，并经医务科审核。

六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况

外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支

出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复

制病历资料上加盖证明印记。

七、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复

印件，核对无误后，必须签字留档。

八、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部

门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封

存死亡病历讨

记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。

九、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅

档案规定收取工本费。

十、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予

重复复印或复制。

抢救工作制度

一、目的：及时、迅速、有效抢救病人的生命，提高抢救成功率。

二、适用范围：急、危重病人的抢救。

三、要求

1、抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

2、如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。

3、当抢救病人时医生尚未到达，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救

作准备。

4、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医师及时补开医嘱。

5、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。

6、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚。定位、定量放置，定人保管，每班清点并签名，启用后必须及时补充、清点、检查。每月至少清查1-2次。

7、做好抢救登记及抢救后的处置工作。

交接班制度

一、目的：保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。

二、交接班要求

1、交班者在交班前完成本班的各项工作，按护理病历书写规范要求做好护理记录。

2、交班者整理及补充常规需用的物品，为下一班做好必须用品的准备。

3、交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人等）的病情记录。

4、交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。

5、接班交班者双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。

6、特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。

三、交班方式：

1、书面交班

2、口头交班

3、床边交班。

四、交班内容：

病人动态，包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。

病人病情，包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液余量内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。

物品，包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。

护理差错、事故登记报告制度

1．各科室建立差错、事故登记本。

2．发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

3．当事人按规定时间向护士长、科护上长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。

4．发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

5．差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，

改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

6．发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

7．护理部应定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。