血液学检验重点

第一章血细胞形态（示教）

概念：是指血细胞经瑞氏染色后在光学显微镜下的形态特征。

第一节血细胞多媒体示教2学时

了解：初步认识各种血细胞外形及核的形态、胞浆着色情况、核染色质结构的不同点。

第二节正常血细胞形态（显微镜下示教）4学时

了解：初步认识粒细胞系、红细胞系、淋巴细胞系、单核细胞系、浆细胞系、巨核细胞系的各阶段细胞形态学特征，并画出每一台显微镜下的细胞图像。

（一）粒细胞系统

1. 原始粒细胞（myeloblast）：10~18μm，胞体圆或类圆形，核占细胞的2/3以上，居中或略偏位，核染色质呈细颗粒状排列均匀，核仁2~5个、较小、清楚；胞浆量少，染天蓝色，有透明感，无颗粒。

2. 早幼粒细胞（promyelocyte）：12~20μm，较原粒细胞大，核染色质较原粒细胞粗糙，染色质颗粒开始有聚集，核仁可见或消失；胞浆染淡蓝色、蓝色或深蓝色，含大小不等、形态不一的紫红色颗粒（即非特异性颗粒）。

3.中幼粒细胞（myelocyte）

①中性中幼粒（neutrophilic myelocyte）：10~18μm，胞核椭圆形或一侧开始扁平，可有凹陷，其凹陷处约占细胞的2/3~1/2，核染色质聚集呈索块状，核仁隐约可见或消失；胞浆量多，染淡红或少数区域略偏蓝，含大小一致的红色颗粒、即特异性颗粒（致少有一个区域）。

②嗜酸性中幼粒（eosinophilic）：15~20μm：核与中性中幼粒相似；胞浆内充满粗大而均匀、排列紧密的橘红色特异性嗜酸性颗粒。

③嗜碱性中幼粒（basphilic）：10~15μm，核圆形或椭圆形、但常常轮廓不清，核染色质较模糊；胞浆内及核上含有排列零乱、大小不等数量不多的紫黑色嗜碱性颗粒。

4、晚幼粒细胞（metamyelocyte）

①中性晚幼粒（neutropilic metamyelocyte）：10~16μm，核明显凹陷呈肾形，马蹄形，半月形，但其核凹陷程度不超过假设直径的一半，核染色质粗糙，排列更紧密，无核仁；胞浆量多，浅红色，充满中性特异性颗粒。

②嗜酸性晚幼粒（eosinophilic metamyelocyte）：10~16μm，核形及结构与中性晚幼粒相似；胞浆内充满橘红色的、大小一致的嗜酸性特异性颗粒。

③嗜碱性晚幼粒（basophilic metamyelocyte）：10~14μm，核固缩呈肾形，轮廓模糊；

胞浆内及核上分布有少量嗜碱性非特异颗粒。

5. 杆状核粒细胞（stab granulocyte）

①中性杆状核粒细胞（neutrophilic stab granulocyte）：10~15μm，核凹陷程度超过假设直径的一半，核径最窄处大于最宽处1/3以上，呈带状弯曲，核染色质粗糙呈块状；胞浆充满中性颗粒。

②嗜酸性杆状核粒细胞（eosinophilic stab granulocyte）：11~16μm，核与中性杆状相似；浆内充满嗜酸性颗粒。

③嗜碱性杆状核粒细胞（basophilic stab granulocyte）：10~12μm，核呈模糊杆状；胞浆内及核上分布有少量嗜碱性颗粒。

6. 分叶核粒细胞（segmented granulocyte）

①中性分叶核粒细胞（neutrophilic segmented granulocyte）：10~14μm，核呈分叶状，叶与叶之间有细丝相连或全断开，常分2~5叶，核染色质已浓集呈粗的小块状，染深紫红色；胞浆丰富，内含淡红色均匀细小颗粒。

②嗜酸性分叶核粒细胞（（eosinophilic segmented granulocyte）：11~16μm，核多分2叶，核染色质结构与中性分叶核相似；胞浆内充满粗大均匀一致的橘红色嗜酸性颗粒。

③嗜碱性分叶核粒细胞（basophilic segmented granulocyte）：10~12μm，核可分3~4叶或分叶不明显；胞浆分布有少量大小不等的紫黑色嗜碱性颗粒。

（二）红细胞系统

①原始红细胞（pronormoblast）：15~20μm，呈圆形或椭圆形，边缘常呈钝角状或瘤状突起，核呈圆形，居中或偏位，约占细胞体的4/5左右，核染色质呈颗粒状较原粒细胞粗而密集，核仁1~3个不等，且大小不一，形状不规则，呈浅蓝色或暗蓝色；胞浆量少，染深蓝色、不透明，有油画蓝感，无颗粒。

②早幼红细胞（earlynormoblast）：10~18μm，核圆形或椭圆形，约占细胞的2/3以上，核染色质颗粒有浓集现象，较原红细胞粗糙，核仁模糊或消失；胞浆量增多，染不透明蓝色或深蓝色，边缘可见瘤状突起。

③中幼红细胞（polychromatic normoblast）：8~15μm，核圆形，约占细胞的1/2，核染色质凝聚呈条索状或块状，中间有明显空隙，如压碎饼干样或打碎墨砚感，无核仁；胞浆量相对较多，浆内由于已合成不等量的血红蛋白，可染呈不同程度的嗜多色性。

④晚幼红细胞（orthochromatic normoblast）：7~10μm，核圆形居中或偏位，占细胞的1/2以下，核染色质致密聚集成结构不清的紫黑色团块状，无核仁；胞浆量较多，因已

合成大量血红蛋白，常染浅灰红色或浅红色。

⑤网织红细胞（reticulocyte）：7.2~7.5μm,为晚幼红细胞刚脱核而成，是尚未完全成熟的红细胞，瑞氏染色为多嗜性红细胞,用煌焦油蓝活体染色后在细胞内可见蓝色细颗粒或呈线状或网状结构。

⑥红细胞（erythrocyte）：正常红细胞平均为7.2μm，呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，染色浅，边缘较厚，染色深，呈粉红色，无核。

（三）单核细胞系统

①原始单核细胞（monoblast）：15~20μm，胞体圆形或椭圆形，核较大圆形或类圆形，核染色质纤细，呈疏松网状结构，核仁1~3个；胞浆量较其它原始细胞丰富，灰蓝色，不透明，边缘不规则或有伪足状突起。

②幼稚单核细胞（promonocyte）：15~25μm，核圆形或不规则形，易见扭曲、凹陷、切迹等改变，核染色质较原始单核细胞粗糙疏松，核仁可有可无；胞浆浅灰蓝色，不透明，可见细小颗粒。

③单核细胞（monocyte）：12~20μm，核形态常不规则，有肾形，马蹄形，“S”形，分叶状，笔架形等，核染色质疏松呈丝网状或条纹状结构，无核仁；胞浆量较多，染不透明的灰蓝色，可见细小红色颗粒。

（四）淋巴细胞系统

1．原始淋巴细胞（lymphoblast）：10~18μm，胞体圆形或椭圆形，核呈圆形或椭圆形，核染色质呈细颗粒状，核仁1~2个；胞浆量少，呈淡蓝色，透明，无颗粒。

2．幼稚淋巴细胞（prolymphocyte）：10~16μm，核圆形或椭圆形，核染色质仍较细致，核仁可有可无；胞浆量较少，淡蓝色，偶见有少许红色颗粒。

3．淋巴细胞（lymphocyte）

①大淋巴细胞：12~15μm，核圆形稍偏于一侧，核染色质排列紧密均匀，深紫红色；胞浆量相对较多，染透明淡蓝色，可有少量大小不等的红色嗜天青颗粒。

②小淋巴细胞：6~9μm，核相对较小，呈圆形，核染色质紧密呈大块状，结构不清楚，染深紫红色；胞浆极少，似裸核样，如可见则呈淡蓝色，一般无颗粒。

（五）浆细胞系统

1. 原始浆细胞（plasmablast）：14~18μm，胞体圆形或椭圆形，核圆形，占细胞的2/3以上，居中或偏位，核染色质呈粗颗粒网状，染紫红色，核仁2~5个；胞浆量多，染深蓝色，不透明，无颗粒。

2. 幼稚浆细胞（proplasmacyte）：12~16μm，胞体多呈椭圆形，核圆形或椭圆形，占细胞的1/2，居中或偏位，核染色质较原浆细胞粗糙紧密，开始聚集，染深紫红色，核仁模糊或消失；胞浆量多，深蓝色或紫蓝色或呈蓝色火焰状，不透明，有时可有空泡及少数嗜天青颗粒。

3. 浆细胞（plasmacyte）：8~15μm，核明显缩小，圆形，占细胞的1/3以下，偏于一侧，核染色质浓集成块状，常排列呈车轮状，无核仁；胞浆量丰富，染蓝色或紫蓝色，不透明，有时有泡沫感，浆内可含有小空泡及/或少量嗜天青颗粒，偶见胞浆中有较大的红色或淡蓝色透明的球状物，称Russell小体，是球蛋白聚集而成。

（六）巨核细胞系统

1．原始巨核细胞（megakaryoblast）：15~30μm，胞体圆形或不规则形，核大，呈圆形或不规则形，核染色质较其他原始细胞粗，呈粗网状或细条索状结构，染深紫红色，核仁2~3个，淡蓝色，不清晰，不规则；胞浆量较少，不均匀，不规则，染深蓝色，无颗粒。

2．幼稚巨核细胞（promegkaryocyte）：30~50μm，外形不规则，核亦不规则，有重叠，可扭转呈肾形或分叶状，核染色质呈粗颗粒或粗网状或局部浓集呈小块状，排列紧密，核仁可有可无；胞浆量增多，常有伪足状突出，染蓝色或浅蓝色，在近核处出现或多或少的很细小红色嗜天青颗粒。

3．巨核细胞（megakarycyte）

①颗粒型巨核细胞：40~70μm，可达100μm，外形不规则，核较大，形态不规则，多呈分叶状，核染色质较粗糙，排列紧密呈团块状，紫红色，无核仁；胞浆量丰富，染粉红色，夹杂有蓝色，内含大量细小红色颗粒，常聚集呈簇，但无血小板形成。

②产板型巨核细胞：40~70μm，可达100μm，形态大致与颗粒型巨核细胞相似，唯有不同的一点是胞浆内充满细小的红色颗粒及数量不等的血小板。

③裸核型巨核细胞：是产板型巨核细胞的胞浆解体后，释放出大量血小板，仅剩一个细胞核，称之为裸核。

4. 血小板（platelet）：胞体很小，2~4μm，呈圆形、椭圆形，逗点状，不规则形，中心部位有细小紫红色颗粒，无细胞核，涂片上血小板常三五成群堆集出现。

（七）其他细胞

1．组织嗜细胞（tissue basophilic cell）：又称肥大细胞（mast cell），12~20μm，呈圆形，椭圆形，梭形，三角形等，核小，呈圆形或椭圆形，居中或偏位，核染色质模糊，结构不清；胞浆充满圆形、大小一致的深紫色嗜碱性颗粒。

2．内皮细胞（endothelial cell）：8~22μm，形态极不规则，多呈梭形，核呈圆形或椭圆形，核染色质呈网状，多无核仁；胞浆量少，染淡蓝色，边缘常模糊不清，常沿核长轴的两侧或一端呈尾状伸出，可有细小紫红色颗粒。

3．纤维细胞（fibrocyte）：胞体较大，不规则，多为长尾形，核圆形或椭圆形（1~数个），核染色质呈或细或粗的网状结构，核仁1~2个，不清晰,成熟者无核仁；胞浆丰富，多在细胞两端，染淡蓝色，边界模糊，内含纤维网状物及少许嗜天青颗粒。

4．成骨细胞（osteoblast）：胞体较大，20~40μm，长椭圆形或不规则形，单个或多个成群分布，核圆形或椭圆形，常偏于细胞一侧，核染色质排列呈粗网状，染深紫红色，核仁可有1~3个；胞浆丰富，染深蓝色或灰蓝色，边缘常呈模糊云雾状。

5．破骨细胞（osteoclast）：胞体巨大，60~100μm，形态不规则，颇象巨核细胞，核小、数量较多，3~100个不等，圆形或椭圆形，大小大致相等，边缘清晰，彼此独立，无核丝相连，随意排列，核染色质呈粗网状，几乎每个核都有一个蓝色核仁；胞浆丰富，染淡蓝色或浅红色，含大小不等的紫红细小颗粒。

6．脂肪细胞（fatty cell）：30~50μm，胞体圆形或椭圆形，核较小，形状不规则，常被挤压在一边，核染色质呈细致密网状，无核仁；胞浆内充满大量空泡。

7．组织细胞（histiocyte）：胞体较大，20~50μm，形态多样，一般呈圆形或椭圆形及不规则形，核可有圆形，椭圆形，肾形，核染色质呈疏松网状结构，核仁2~4个不等；胞浆多少不一，染色也常不一致，有深蓝，淡蓝，灰蓝色等，边缘多不规则或不清楚，无颗粒或含有少量或细或粗或粗细不一的嗜天青颗粒，可有空泡或含异物等。

8．吞噬细胞（phagocyte）：不是一种独立的细胞，而是胞浆内含有吞噬物质的一组细胞的总称。具有吞噬功能的细胞有单核细胞、组织细胞、血管内皮细胞，纤维细胞等。吞噬细胞的形态极不一致，由吞噬物的类型及吞噬物的多少而定。其胞核圆形、椭圆形或不规则形，常一个核，有时为双核，核常被挤压至一侧，核染色质较疏松，核仁可有可无。胞浆多少不一，淡蓝色或淡红色，常有空泡，并有数量不等的吞噬物，吞噬物有空泡、色素、颗粒、有核细胞、红细胞、血小板、碳核、细菌等。有时吞噬细胞成堆存在。

第二节异常血细胞形态学（4学时）

了解：初步认识各种异常血细胞形态，并画出每一台显微镜下的细胞图像。

血细胞形态在病理情况下，可在胞体、胞核、胞浆等方面发生异常改变。

（一）粒细胞系统形态异常

1．白血病时粒细胞改变

①胞体：大小不等、畸形。

②胞浆：Auer小体，颗粒粗大、增多。

Auer小体：是在细胞浆内出现结构均匀一致的红色细棒状小体。产生原因是嗜天青颗粒融合而成。常见于急性非淋巴细胞性白血病细胞浆内。

③胞核：畸形、切迹、折叠、凹陷、扭曲、分叶等。如急淋时核易破碎，核分裂象增多。

④核浆比：增大、发育不平衡（M2b）。

⑤核仁：大、数量增多、亦可不清楚。

2．巨大粒细胞：可见于中、晚、杆、分阶段。常见巨晚幼、巨杆状。

①形态特征：与同期相比，胞体大、核大、核染色质较同阶段细胞细致。

②形成原因：核酸代谢障碍。

③常见疾病：巨幼贫、M6、MDS、M2b、抗叶酸类药物治疗后。

3．中性粒细胞分叶过多：分5叶以上，常见于巨幼贫、严重感染恢复期。

4．粒细胞中毒变性改变

①中毒颗粒：胞浆颗粒大小不等、分布不均、染紫黑色或深紫红色。见于严重感染、大面积烧伤等。

②空泡：浆或核内空泡。见于严重感染。

③杜勒小体（Dohle）：蓝斑，在细胞浆内直径约1~2μm的蓝色区域。见于严重感染，肝硬化等。

④核变性：核固缩、核肿胀、核碎裂、核溶解。见于严重感染。

（二）红细胞系形态异常

1．巨幼红细胞

①形态特征：与同期细胞相比，胞体大、核大、核染色质细致、排列疏松“幼核老浆”。

②产生原因：核酸代谢障碍。

③常见疾病：巨幼贫、M6、MDS、抗叶酸治疗后等。

2．低色素性红细胞

①形态特征：与同期细胞相比，浆量少、嗜碱性、着色偏蓝，核染色质无明显异常改变“幼浆老核”。成熟红细胞中心淡染区明显扩大。

②产生原因：Hb合成障碍（不能说缺铁）。

③常见疾病：IDA、Hb病、慢性感染性贫血等。

3．红细胞大小不等、形态不整：见于各种增生性贫血。

4．球形红细胞：＜6.4μm，中心淡染区明显缩小或消失。见于遗传性球形红细胞增多症。5．椭圆形红细胞：横径/长径＜0.78。见于遗传性椭圆形红细胞增多症。

6．靶形红细胞：见于低色素性贫血、地贫等。

7．嗜多色性红细胞：成熟红细胞染灰蓝色或浅灰色。多表示骨髓造血功能活跃，多见于溶贫、失血性贫血等。

8．嗜碱性点彩红细胞：瑞氏染色后在红细胞浆中有蓝黑色细小颗粒存在。表示骨髓再生加速。铅中毒时多见。

9．裂红细胞：即红细胞碎片。可见于微血管病性溶贫、DIC及损伤性。

10．红细胞中出现异常结构

①豪-周小体（Howoll-Jolly，s）：属核残余物。可见于巨幼贫、溶贫、脾切除后、铅中毒等。

②卡波环（Cabot，s ring）：可见于铅中毒、巨幼贫等。

（三）淋巴细胞形态异常

1．异型淋巴细胞：分浆细胞型、单核细胞、幼稚型。可见于出血热、传单及其它病毒感染。2．原、幼淋巴细胞：淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。

（四）单核-巨噬细胞系统形态异常

1．恶组：多形性、多核异组。

2．急单、类单核细胞白血病反应等。

3．戈谢细胞（Gaucher）：戈谢病。

4．尼曼-皮克细胞（Niemann-pick）：尼曼-皮克病。

（五）巨核细胞系统形态异常

1．幼巨产板：ITP。

2．小巨核：大小与成熟淋巴细胞相似，形态不规则，有伪足突起，核染色质浓集，无明核仁。可见于白血病、MDS等。

3．巨大血小板：见于巨大血小板综合症。

第二章检验的基本方法

第一节制片方法（1学时）

掌握：制片及染色的基本方法。

了解：染液及缓冲液的配制方法。

一、骨髓制片

1．第一次骨髓穿刺患者，骨髓涂片8张以上或将所抽骨髓液全部涂完，同时涂外周血

片4张。

2．复查病人，骨髓涂片4张，同时涂外周血片2张。

二、脱落细胞制片

1．一般包块穿刺，涂片1～2张。

2．胸腹水及尿液标本，取50ml以上离心（3000r/分）10分钟，取沉淀物涂片2张。

3．脑脊液标本，将全部送检物离心（3000r/分）沉淀，取沉淀物涂片1张。

4．痰液标本，取可疑部分涂片3～5张。

第二节血细胞及脱落细胞瑞氏-姬姆萨染色（1学时）

一、试剂

1. 瑞氏染色液：称1克瑞氏染粉，加入1瓶甲醇（分析纯，约500ml）中混匀，室温放

置3个月后应用或每天混匀1次，放置室温连续7天后应用。

2. 姬姆萨染色液：称0.5克姬姆萨（吉氏）染粉，加入33ml丙三醇（甘油，分析纯）中

混匀，放56℃水浴箱中3小时以上，中间混匀3～5次，取出冷确至室

温，再加入33ml甲醇（分析纯）中，混匀即可应用。

3. 磷酸盐缓冲液（PH=6.4～6.8）：磷酸二氢钾（无水，分析纯）5克

磷酸氢二钠（含12.H2O，分析纯）5克

蒸馏水10000ml

溶解混匀备用

4. 姬姆萨染色液—磷酸盐缓冲液混合比例：姬姆萨染色液约2～3ml，加磷酸盐缓冲液约

30～40ml混匀即可应用。每天上下午各新鲜配制1次。

二、染色方法

1．血或骨髓涂片在瑞氏染色液中固定5～8秒钟。

2．放入姬姆萨染色液—磷酸盐缓冲液混合液中染色15～20分钟，慢性粒细胞白血病患者涂片染色30分钟，取出凉干或用滤纸吸干即作镜下观察。

第三、四节血象及骨髓象检验分析步骤（2学时）

掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果的正常值，正常骨髓象的正常形态特征。

熟悉：常见血液病的临床表现及血象、骨髓象的形态学改变特征。

了解：其他系细胞的正常形态及异常形态。

（一）血象检验

1．在做骨髓穿刺的同时须做血象检验

?BRC、RC、WBC、PLT计数。

?涂片染色观察。

①红细胞形态有无异常。

②白细胞形态有无异常。

③血小板形态及数量有无异常。

④有无寄生虫及其他异常细胞。

2、作用

?提供思路

①一系减少：Hb↓、WBC及PLT正常→单纯贫血。

WBC↓、Hb及PLT正常→粒细胞减少或缺乏。

PLT↓Hb及WBC正常→ITP。

②二系减少：Hb及PLT↓WBC正常→ITP、急白、MDS、巨幼贫。

③三系减少：Hb、PLT及WBC均↓→AA、急白、巨幼贫。

?提供诊断依据

①骨髓象相似，血象有区别

如：球形RBC↑症骨髓红系↑、血象有核红↑、球形RBC↑。

IDA 骨髓红系↑、血象无有核红、RBC中心淡染区扩大。

②血象相似，骨髓象不同

如：AA 血象三系↓、骨髓巨核细胞↓及无白血病细胞。

非白血病性白血病血象三系↓、骨髓有白血病细胞。

MA 血象三系↓，骨髓粒系、红系、巨核系均有巨幼变。

③血象有明显变化、骨髓无变化

如：传单血象淋巴细胞↑、异淋↑（＞10%）、骨髓无变化。

传淋血象淋巴细胞↑、异淋↓、骨髓无变化。

④骨髓有变化、血象无明显变化

如：戈谢病骨髓有戈谢细胞、血象无明显变化。

尼曼-皮克病骨髓有尼曼-皮克细胞、血象无明显变化。（二）骨髓象检查

凡疑有血液系统或并发血液系统疾病均应作骨髓穿刺检查

1、适应症

①检查血常规有问题：血象增高、减少。

?临床体征有不明原因贫血、出血、发热、骨痛、肝脾淋巴结肿大。

2、禁忌症

①由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病，如血友病。

②晚期妊娠作骨穿检查要慎重。

③小儿及不合作患者不宜作胸骨穿刺术。

3、标本采集：一般由临床医生作。

?采集部位：胸骨、脊突、髂骨、胫骨粗隆（2岁以下小儿）。

?采集质量保证

①无菌、严防感染。

②死亡病例应在30分钟内完成。

③量不能多，一般不超过0.2ml，否则导致血稀（混血），影响判定诊断。

④对某些疾病采取多部位穿刺可提高诊断率。如转移癌、骨髓瘤等在病变或骨痛部位穿刺其阳性率

较高；如AA多部位穿刺有利确诊。

?涂片质量保证

①推片时角度太大、太快都使涂片厚，反之则薄。

②先涂血片、后涂骨髓片。

③骨髓抽太多，制片人应将剩骨髓液的玻片斜立，用棉花在斜面的底部吸去部分血液，再行涂片，底片不能丢。

④作好标识：姓名、血片（B）、骨髓（M）。

⑤涂片中前3张涂片，对估计PLT量较好。

?判定骨髓取材满意的几项指标

①抽吸骨髓时病人有特殊的痛感。

②骨髓液及涂片均可见骨髓小粒（骨髓渣）和脂肪滴。

③显微镜观察涂片可发现骨髓特有细胞。

④含有大量幼粒幼红细胞，粒细胞杆状核与分叶核的比值大于血片中的比值。

?干抽的概念：是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只得到少量血液。其常见疾病有：

①原发性或继发性骨髓纤维化。

②骨髓增生极度活跃，细胞过于浓集。如：白血病、真红。

③骨髓增生减低：AA。

④肿瘤骨髓浸润：恶淋、MM、转移癌等。

4、检验的方法及步骤

（1）低倍镜观察

①取材、涂片、染色情况：采用“良好”、“尚可”、“欠佳”等标准进行评价。

②判定骨髓有核细胞增生程度：有核细胞与成熟红细胞之比，分五级：

增生极度活跃：平均约1：1

增生明显活跃：平均约1：10

增生活跃：平均约1：20

增生减低：平均约1：50

增生极度减低：平均约1：200

③观察涂片尾部及边缘有无大的或成群（团）的异常细胞，同时计数全片巨核细胞。（2）油镜观察

①选择部位：在涂片体、尾交界处，选择细胞分布比较均匀处。

②有核细胞分类计数：可根据增生程度确定分类总数

增生减低及极度减低：分100或200个细胞。

增生活跃：分200或500个细胞。

增生明显活跃及极度活跃：分500个细胞。

③观察细胞形态

粒系：中毒颗粒、空泡、有无巨幼变粒细胞、Aure小体等。

红系：幼红细胞及成熟红细胞有无异常变化。

巨核系：小巨核、幼巨产板、巨大血小板、估计血小板量。

④注意有无寄生虫。

⑤判定低倍镜下观察到的异常细胞性质。

（3）计算结果

①根据分类结果计算出各系统及各阶段细胞的百分率。

②计算粒红比值：粒细胞系总和/红细胞系总和。

（4）填写报告

①根据骨髓象分类结果，按报告单要求逐项进行填写。

②做好骨髓象所见的形态特征描述。

（5）骨髓报告分析及意见

①取材、涂片、染色情况：良好、尚可、欠佳。

②骨髓增生程度，粒：红=？：？。

③粒系：

④红系：

⑤淋巴系或单核系：

⑥全片巨核细胞数，根据血小板分布估计其量是多、正常、少。

⑦有无寄生虫。

⑧血片分类及所见进行描述。

⑨写出诊断意见：根据血象、骨髓象和细胞化学染色所见，结合临床资料，提出具体诊断意见或供参考的意见。诊断意见分为以下几种：

肯定性诊断：骨髓有特异性变化，临床表现又典型者，如各种白血病、MA、MM、转移癌、戈谢病、尼曼-皮克病等。

支持性诊断：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如IDA、AA、溶贫等。

可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治性贫血等，要结合临床、作相应的检查，并动态观察其变化。

排除性诊断：如临床上怀疑ITP的患者，其骨髓中血小板易见（不少），巨核细胞无成熟障碍，即可排除ITP的可能性。

形态学描写：骨髓有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学变化的主要特点，并建议作动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。

⑩填写报告日期并签名。

5、骨髓象检查的注意事项

①由于细胞形态变化多种多样，故观察细胞时不能根据某一、二个特点就轻易作出肯定性诊断或否定性诊断，要全面观察细胞的形态变化，结合临床综合分析作出判断。

②同一病人的骨髓涂片，可因制作涂片不佳（太厚、太薄）、染色不好、选择分类或观察的部位不当均易导致判断错误。

③观察细胞形态要认识到血细胞的发育是一个连续不断的过程，对各系细胞划分为若干阶段是人为划分的，在实际观察中常会遇到一些细胞既有上一阶段的某些特征，又有下一阶段

的某些特点，由于血细胞是向成熟方向发育，故一般遇此情况归入下一阶段。

④对于个别介于两系统之间的细胞难以判断时，可采用大数归类法（即将此类难以判断的细胞归入细胞多的细胞系）。如在红系较多的骨髓片中，将介于浆细胞与幼红细胞之间的细胞归入红系细胞；介于原粒细胞与原淋巴细胞之间的细胞，一般情况原粒细胞较原淋巴细胞易见，故应归入原粒；如为急性淋巴细胞白血病的病人，应归入原淋巴细胞。切忌在急性白血病骨髓象中分出多种原始细胞（如原粒、原单、原淋都有）的现象。

⑤急性白血病时，各系统原始细胞在理论上虽各有特征，但有时及为相似，很难鉴别，这时应注意观察伴随出现的幼稚细胞、成熟细胞，并与其比较，同时要结合细胞化学染色、血象细胞形态等综合考虑，推测原始细胞的归属。

⑥有时可见到难以识别的细胞，可参考涂片上其他细胞后作出判断，如仍不能确定可归入“分类不明细胞”，但不宜太多，若有一定数量，则应通过细胞化学染色、集体阅片或会诊等方法弄清类别。

⑦骨髓涂中巨核细胞减少或血小板减，而外周血象中血小板数正常时，则往往是由穿刺凝固或涂片凝固所致。

⑧作骨髓细胞学检查时，应同时作血象细胞学检查，这有助于疾病的诊断及化疗后疗效判断。

（三）判定骨髓计数值的高低

根据骨髓各系统各阶段细胞的计数值与其相应的X±SD的离散程度进行判断。

计数值：在X±1SD以内视为正常

在X－1SD以下视为减低

在X＋1SD~2SD之间视为增高

在X＋2SD以上视为明显增高

从第五节起以下的实验课均让学生自已动手做，教师辅导。

第五节大致正常骨髓象（4学时）

掌握：血象检验结果及骨髓象检验结果的正常值，骨髓各系统各阶段细胞的正常形态特征，正常骨髓象报告的书写方法。

熟悉：其他系细胞的正常形态。

一般符合列情况者，可视为大致正常骨髓象。

1．骨髓有核细胞增生活跃。

2．粒红比值：2~4：1。

3．各系统各阶段细胞比值在正常范围，形态无明显异常。

①粒系：约占40~60%，其中原粒＜2%，早幼粒＜5%，中性中幼粒8%~12%，中性晚幼粒10%~15%，中性杆状核15%~20%，中性分叶核12%~20%，且杆状＞分叶，嗜酸＜5%，嗜碱＜1%。

②红系：约占20%~25%，原红＜1%，早幼红＜5%，以中、晚幼红细胞为主、各约占10%，形态无异常。

③淋巴细胞系：约占15~25%，均为成熟淋巴细胞，原幼淋巴细胞小儿偶见。

④单核及浆细胞系：各＜4%。无原幼单及原幼浆细胞。

⑤巨核系：通常在1.5×3cm的涂片膜上,可见7~35个巨核细胞。其中原巨0或罕见，幼巨0~5%，颗粒巨10~27%，产板巨44%~60%，裸核0~30%。血小板易见，呈堆存在。

⑥其它细胞：可见少量非造血细胞，如组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、破骨细胞、成骨细胞、脂肪细胞等。

⑦核分裂象少。

⑧无异常细胞及寄生虫。

⑨各系细胞形态正常。

第六节临床血液生化和血细胞化学

一、细胞化学染色（4学时）

掌握：NAP染色、铁粒染色、POX染色方法、结果判定、正常值及临床意义。

熟悉：NAP染色、铁粒染色、POX染色方法的试剂配制。

了解：NAP染色、铁粒染色、POX染色方法的。

（一）碱性磷酸酶染色（NAP）

———钙钴法

1.原理细胞内的碱性磷酸酶在PH9.2~9.8时，将底物β-甘油磷酸钠水解，产生磷酸根，后者与其质液中的钙离子作用形成磷酸钙，再与硝酸钴起反应，形成磷酸钴，最后与硫化铵作用形成硫化钴黑色沉淀定位于胞浆中。

2.试剂

（1）备用试剂：①95%乙醇②2%CaCl2③2%硝酸钴④1%硫化铵⑤β-甘油磷酸钠⑥Tris-HCl缓冲液(PH9.5):Tris6g溶于400ml水中,加0.1MHCl80ml, 调PH9.5, 加水至500ml

（2）孵育液(每次必须新鲜配制)：Tris缓冲液20ml，2%CaCl2

20ml,β－甘油磷酸钠200mg。

3.方法

（1）新鲜血片用95%乙醇固定10min,取出，自然干燥。

（2）将孵育液放入45℃水浴箱中先预温5min后，再放入涂片孵育30min, 取出涂片(不冲洗)立即放入2%硝酸钴中5min，取出用自来水充分冲洗干净。

（3）放入1%硫化铵溶液（每次必须新鲜配制）中2min，用自来水冲洗干净，用核固红复染30min。

4. 结果

阳性：中性粒细胞胞浆内有棕黑色沉淀。

阴性：中性粒细胞胞浆内无棕黑色沉淀。

5. 正常参考值

成人：积分80分左右。

儿童：因年龄而异。

6. 临床意义

（1）细菌：积分球菌↑↑>GN杆菌，病毒减低或无变化。但NAP积分正常/ ↓，不能除外细菌感染。

（2）慢粒↓↓，类白↑～↑↑。

（3）ALL↑，ANLL↓。

（4）AA↑↑，PNH正常/ ↓。

（5）恶组↓↓，反应性组织细胞增多↑～↑↑。

（6）增性红细胞增多症↑，继发性红细胞增多正常。

（7）激素治疗后NAP↑。

（8）妊娠期NAP↑。

7. 质量保证

（1）孵育液、1%硫化铵每次实验必须新鲜配制。

（2）Tris-HCl缓冲液的PH应控制在9.2~9.8之间。

（3）温度应严格控制在45℃左右（上下不超过1℃）。

（4）涂片在孵育液中准确温育30分钟。

（5）涂片从孵育液中取出时不能冲洗，应直接放入硝酸钴，否则实验失败。

（6）涂片从硝酸钴中取出时应用自来水冲洗3分钟，否则涂片太脏，结果不好观察。

（7）每次染色必须作对照。

（二）铁染色

1.原理骨髓小粒中的含铁血黄素称细胞外铁，其中的三价铁与分子中的蛋白质结合不牢固，经稀盐酸处理后而游离，并能在酸性亚铁氰化钾溶液中产生普鲁士蓝反应。细胞内铁也可用此法显示。根据反应的强弱了解骨髓中铁的含量。

2.试剂

（1）酸性亚铁氰化钾溶液

200g/L亚铁氰化钾溶液5份

浓盐酸1份

取200g/L亚铁氰化钾溶液置于试管中，缓缓滴加浓盐酸，边滴边摇匀，至出现白色沉淀，再滴加200g/L亚铁氰化钾溶液，亦边滴边摇匀，至白色沉淀消失为止，备用。（2）2g/L核固红—硫酸铝溶液

取硫酸铝2g溶于100ml蒸馏水中，再加入核固红0.2g，置37℃水浴中1小时，并随时振摇，使溶解，过滤后使用。

3.方法

（1）选髓粒丰富的骨髓片，用甲醇固定10分钟。

（2）髓片上滴满酸性亚铁氰化钾溶液，染色30分钟。

（3）用蒸馏水冲洗后，用核固红复染20分钟。

4.结果判断

幼红细胞内出现蓝绿色颗粒为阳性。

5. 正常参考值

正常：细胞内铁>20%，细胞外铁+~++。

IDA：细胞内铁<15%，细胞外铁阴性。

6. 质量保证

（1）需观察外铁时玻片最好作去铁处理，取材涂片后应尽量减少污染铁，最好立即进行染色。

（2）亚铁氰化钾溶液少量配制，如与盐酸混合后出现蓝色必须重配。

（3）酸性亚铁氰化钾溶液必须新鲜配制。

（4）选择髓粒丰富的骨髓涂片。

（5）胞外铁较规则，呈圆或椭圆，与细胞存在于同一平面，污染铁与细胞不在同一平面。

（6）瑞氏染色后的骨髓片，用甲醇脱色后仍可作铁染色。

（7）作阳性对照。

7.临床意义

（1）细胞内、外铁“↓”、吞噬细胞内无贮存铁，可诊断为IDA。

（2）细胞内铁“↓”、外铁“↑”、吞噬细胞内有贮存铁，可诊断为ACD。

（3）细胞内铁“↑”、外铁“↑/N”、红细胞形态小、低色素，提示可能为Hb病。

（4）细胞内铁“↑”、外铁“↑/N”、环形铁粒幼红细胞＞15%，可考虑为环形铁粒幼细胞性贫血（RAS）。

（5）MDS、AA：细胞内、外铁均“↑”。

（三）过氧化物酶染色法（POX）

1.原理细胞内的过氧化物酶（peroxidase）能将底物的过氧化氢分解，产生新生态氧。后者将试剂中的联苯胺氧化为联苯胺蓝，它是一种不稳定的中间产物，无需酶的作用进而变成棕色化合物沉淀于酶的所在部位。

2．试剂

（1）第一液

联苯胺0.3g

360g/L亚硝基铁氧化钠饱和液1ml

95%乙醇加至100ml

贮存于棕色瓶中，可保存一年。小瓶分装备用。

（2）第二液（稀过氧化氢液，新鲜配制）

3%过氧化氢0.3ml

蒸馏水25ml

3．方法

（1）于新鲜干燥血涂片或骨髓涂片上, 滴加第一液5~8滴,使盖满整个血膜，作用1~2分钟。

（2）滴加等量的第二液，混匀，染4~8分钟。

（3）勿倾去染液，直接用水冲洗。

（4）干燥后再用瑞氏染液复染。

4．结果

阴性：无蓝色或蓝棕色颗粒。

弱阳性：蓝色或蓝棕色颗粒小，分布较稀疏。

阳性：蓝色或蓝棕色颗粒略粗，分布较密集。

强阳性：蓝色或蓝棕色颗粒粗大。

5. 质量保证

（1）联苯胺配制在85%~88%的乙醇溶液中染色效果较好，勿用90%~95%的乙醇，否则细胞表面蛋白质很快凝固，妨碍试剂向内渗入而作用减弱。

（2）过氧化氢需新鲜配制，其浓度与加入量勿随意更改。

6.临床意义

（1）白血病类型：原始及幼稚细胞

阳性强：AML

①阳性率≥3%：ANLL

弱阳性：AMOL

②阳性率＜3%：ALL

（2）成熟中性粒细胞过氧化物酶变化

（3）活性↑：ALL、CLL、感染、AA等。

活性↓：AML、AMOL。

（4）恶组细胞：（－）

二、血液生化试验（选做4学时）

掌握：Coombs试验、蔗糖溶血试验、Hb电泳及HbF等试验的操作方法，结果判定，正常值及临床意义。

熟悉：Coombs试验、蔗糖溶血试验、Hb电泳及HbF等试验的原理。

了解：Coombs试验、蔗糖溶血试验、Hb电泳等试验的试剂配制方法。

（一）抗人球蛋白试验（Coombs试验，直接法）

1.原理抗人球蛋白试验（Coombs试验）是用于检验不完全抗体的试验。用正常人血清、血浆或血浆球蛋白注射免疫家兔，使兔体内产生抗人球蛋白抗体（温反应抗体）。其方法有直接试验和间接试验两种。直接试验的目的是检查病人红细胞表面的不完全抗体、即经盐水洗涤后的致敏红细胞悬液中加入抗人球蛋白血清，观察是否发生凝集，发生凝集者为Coombs 直接试验阳性。

2. 试剂

抗人球蛋白血清，生理盐水。

3. 方法

（1）取受检者脱纤维红细胞用生理盐水洗涤3次。然后配成20%红细胞生理盐水悬液。（2）将抗人球蛋白血清按1:2、1:4、1:8、1:16的比例稀释。

（3）取一块白瓷板，将上述各稀释度抗血清各1滴，然后分别加20%红细胞1滴，混匀，5分钟后观查结果。

4. 结果

不凝集为阴性，凝集为阳性。按效价报告。

5. 正常参考值

正常红细胞Coombs试验直接反应呈阴性。

6. 质量保证

（1）标本应新鲜。当天进行试验，否则反应减弱甚至呈阴性。

（2）红细胞应充分冼涤，除去吸附的血浆球蛋白，以免中和抗人球蛋白而出现假阴性。（3）冷凝集素很高的血标本，试验前应保持在37℃，并用温热盐水冼涤。

（4）抗凝剂对强抗体无明显影响，但可能对弱抗体或补体有影响。因此以脱纤维蛋白血为好。

7.临床意义

（1）自身免疫性溶血性贫血时Coombs直接试验常为阳性。

（2）部分慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核增多症、巨球蛋白血症、 -重链病、SLE、Evan综合征（ITP伴自免溶贫）可出现Coombs直接试验阳性。

（二）糖水试验

1.原理低离子浓度的庶糖溶液在37℃温育条件下，可促进补体成分与红细胞膜的结合，使补体敏感的红细胞形成小孔，庶糖水溶液进入红细胞内引起红细胞膜破裂，发生溶血现象。2．试剂

100g/L蔗糖溶液，38g/L枸橼酸钠溶液。

3．方法

（1）取患者枸橼酸钠抗凝血0.5ml，放于4.5ml100g/L蔗糖溶液中。

（2）混合后置37℃水浴中30分钟。

（3）低速离心，观察上清液有无溶血。

4．结果

阴性：无溶血；阳性：有溶血。

5. 质量保证

器皿必须清洁干燥，以免溶血。每次实验时作正常对照。

6.临床意义

（1）PNH患者常呈阳性，AA-PNH综合征患者亦可阳性。

（2）部分自身免疫性溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、遗传性球形红细胞增多症患者可呈阳性。

（3）健康人呈阴性反应。

（三）酸溶血试验（Ham’s试验）

1.原理阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）病人的红细胞由于膜有缺陷，对补体溶血效应的敏感性增加，在酸化的正常血清中（PH6.6~6.8），经37℃孵育，易破坏溶血。

2．试剂

（1）25mol HCl溶液。

（2）8.5g/LnaCl溶液。

3．方法

（1）取患者血4ml于有小玻璃珠的三角烧瓶内，轻摇使脱纤维，将此去纤维血用生理盐水洗涤红细胞3次, 配成50%红细胞悬液。

（2）取患者血4ml（不抗凝），待凝固后分离血清。

（3）按（1）、（2）方法取与患者同型或AB型正常对照的血制备红细胞悬液和血清。（4）取2支小试管，按下表操作。

实验操作步骤

反应物待测管对照管

健康人血清(ml) 0.5 0.5

患者50%RBC悬液(ml) 0.025 —

健康人50%RBC悬液(ml) —0.025

0.25molHCl(ml) 0.5 —

（5）两管均加塞，置37℃水浴中1小时。

（6）直接观察或低速离心后观察两管有无溶血现象。

4．结果判断

待测管溶血、对照管无溶血为阳性；两管均无溶血即为阴性。

5. 质量保证