院感暴发处理流程

医院感染暴发报告、确认、处置制度及流程根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，感染监测信息报告质量将纳入医疗质量管理考核体系，确保医院感染监测信息报告及时、有效地进行。并在信息系统建设中，不断完善感染监测系统与基础设施，提高医院感染监测效率。院感科在结合医院的实际开展有效的感染监测工作，并定期分析，及时发现医院感染暴发信息。特制定以下暴发报告制度及流程：

一、医院感染暴发报告制度及流程

（一）医院内部报告流程。

1、检验科细菌室短期内（视疾病的潜伏期而定）发现某科室有2名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，检验科负责人应立即电话和书面报告医院感染管理科。

2、临床科室短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的2名及以上患者时，科主任应立即电话和书面报告医院感染管理科。

3、手术室或消毒供应中心在短期内发现2例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染，科主任或护士长应立即电话和书面报告医院感染管理科。

（二）医院感染管理科接到报告后应立即进行调查，证实出现医院感染暴发或疑似暴发时，应立即向主管院长汇报。

（三）经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并应当于12小时内向所在地县级以上卫生行政部门和所在地的疾病预防控制中心报告。

二、医院感染暴发确认制度及流程

（一）首先确认是否为感染，根据患者的症状、体征并结合临床医生的诊断综合考虑是否为感染。如患者不存在感染，而确实培养出同一病原体，则应查清该病原体是污染还是定植。

（二）如患者确实为感染，应根据患者的发病时间、症状和体征出现时间及疾病的潜伏期来判定是否为医院感染，如为医院感染，则需调查医院感染可能的感染源和感染途径，并通过其病例出现的规律来判断是人传人（不同病例间隔时间为该疾病的潜伏期）还是同一暴露源所引起（短时间内大量病例出现）。

（三）如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义。

1、医院感染发病例数为3例或4例，如3例或以上的病源体具有同源性则可确定为医院感染暴发。

2、医院感染发病例数为3例或4例，但未能培养出病原体，则只能定义为疑似医院感染暴发。

3、医院感染暴发为5例以上，即可定义为疑似医院感染暴发病例，应按院内内部报告流程的基础上继续按级别报告：

（1）县级以上卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门.

（2）省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。

1）5例以上医院感染暴发。

2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。

（1）10例以上的医院感染暴发；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

三、医院感染暴发处置制度及流程

医院感染科接到发生医院感染聚集性事件的报告时，应积极进行流行病学调查，分析可能的传播环节，并采取预防控制措施。基本步骤如下：

1、初步定义和确定病例：确切定义感染病例，便于后期流行病学调查。首先应明确感染科室、人群和病原体，所有的病例均要确诊，与最初制定的感染病例相核对。

2、制定控制措施：在流行病学调查的同期制定和组织落实有效的控制措施，并通知相关部门予以落实，包括为患者做适当的治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者或关闭手术室；并随时调查监测新发病例。

3、标本收集：对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等行病原学检查。如环境中检测到病原体，必要时进行脉冲场凝胶电泳以检测其同源性。

4、流行病学调查：对感染患者及周围的人群进行详细流行病学调查，包括患者的基础情况、症状、体征、医院感染相关危险因素。

5、绘制流行曲线：分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；绘制出以时间为横坐标（时间界限视疾病潜伏期而定）、发病人数为纵坐标的流程图；绘出医院感染暴发病例在病区内的分布图。

6、完成初步调查：找到合适的流行病学方法，常规以病例对照研究为宜。分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，选择合适的对照组并同样调查其相关因素，进行统计分析，查找可能的的危险因素。

7、控制措施的执行和效果评估：采取措施后，应监测感染发生的情况，观察有无新发病例出现。如果有新发病例出现，应该检查所有措施是否得到及时严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。

8、书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下：

（1）流行或暴发感染病例的概括及现场工作情况描述；

（2）主要假设；

（3）临床、流行病学及实验室资料分析的结论；

（4）流行或暴发的起源与范围；

（5）感染控制和预防控制措施及其效果；

（6）经验教训。

厦门莲花医院感染管理委员会

2010-10-14制订

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