高危儿童专案管理记录

高危儿童专案管理记录编号:

儿童姓名：性别：出生日期：年月日开始管理日期：年月日转诊单位：高危因素：既往患病情况：

转归：正常□转诊□拒转诊□失访□死亡□结案日期：年月日