2011年医务科医疗质量管理检查表

检查日期2011年1月25日

主要检查重点1、住院部登记本；2、病历及时归档；

督导信息来源1、行政查房；2、医务科督导检查；3、院病历考核小组的月考核；4、各职能部门的反馈。

医疗质量安全管理存在问题1、a、35岁以上患者登记本记录间断；b、门诊日志登记不连续；c、大型器械维修记录不完整。2、a、医生交接班本有漏记；b、危重病人讨论记录本登记不完整，缺参加人员签字；3、病历考核：a、个别病历首页缺项；b、病历语法不通顺，读起来比较拗口；c、病人名前后不一致；

整改措施（包括处罚情况）1、要求交接班医生在交接班同时要及时做好记录。3、对危重病人讨论要认真对待，防止医疗纠纷发生。4、病历中存在问题对责任医师进行了处罚。

反馈方式1、晨会通报；2、文字性反馈。

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）1通过主任督导，质控员反复抽查，基本能够完整做好记录；

2、经各科主任的强调，质控员对登记本抽查，都能将记录补充完整。

3、通过医院继续医学教育学习，加强对危重病人管理，能够有效防止医疗纠纷。病人满意度较高，得到院领导的肯定。

下期抽查的重点内容1、患者病情评估制度落实情况； 2、告知制度落实情况；

3、手术分级管理；

4、大型设备阳性率。

检查日期2011年6月25日

主要质控重点1、患者病情评估制度落实情况； 2、告知制度落实情况；

3、手术分级管理；

4、大型设备阳性率。

督导信息来源1、医务科督导检查； 2、八个排队记录；3、病历考核小组的考核。

医疗质量安全管理存在问题1、a、外科一例重症患者评估只有住院医师签字，无上级医师签字。b、部分住院医师对患者病情评估制度不够熟悉，评估不到位。2、a、部分医生在告知患者病情时告知不到位，引起患者家属的不满意； 3、a、手术科室对本专业手术分级管理制度没读懂，让低年级住院医师单独去做一些手术。b、重大手术审批的原始资料不够完整。

4、相关科室对CT、B超阳性率经行了统计，CT、B超阳性率都做的相对较好。

5、病人满意度较高。

6、病历中共性问题a、化验单无眉批；b、电子病历病程记录千篇一律，甚至对患者性别都不加改动，出现低级错误；c、手术同意书上缺手术医师签字，d、部分科室病历不能按时归档。

整改措施（包括处罚情

况）1、相关科室加强对《患者病情评估制度及告知制度》的学习，做到熟读制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任对临床医师的手术分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，做好原始记录。3、要求科主任把好科室病历出科前第一关，对出现问题的责任医

师进行了处罚。问题处方已处罚相关人员。反馈方式1、晨会通报；2、文字性反馈。

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）1、通过科室加强对《患者病情评估制度及告知制度》的学习，能够做到熟读制度，并按制度要求做好工作。2、通过相关部门对临床医师的手术分级管理，手术科室都能按手术权限实施手术。并能按规定实行重大手术报告、审批制度，做好相关原始记录。3、病历中的共性问题得到改善。

下期抽查的重点内容1、门诊患者就诊流程； 2、首诊制度落实情况；3、会诊制度的落实情况；4、病历、处方考核；5、门诊服务环境。

6、对门诊满意度调查。

医疗质量安全管理季通报记录

检查日期2011年9月25日

主要质控重点1、门诊患者就诊流程； 2、首诊制度落实情况；3、会诊制度的落实情况；4、病历考核；

督导信息来源1、医务科督导检查； 2、平时巡查；4、病历考核小组的考核。

医疗质量安全管理存在问题1、a、门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口在周一、二患者等待时间超过15分钟。b、放射科做CT患者，自检查到出具结果时间大于半小时；c、导医台护士对全院情况了解不到位，无法正确引导患者就医；2、通过对门诊病历的抽查及对当班大夫的问题，首诊负责都能落到实处；3、急诊患者会诊做的不到位，急诊患者被急救车送到120后做完相关检查后才通知会诊，延误会诊时间。4、a、个别病历首页缺项，填写错误；b、患者预约时间模糊，不够详细。c、病历中做了辅助检查，但无辅助检查分析；d、现病史描述不够完整；e、缺相关辅助检查。5、门诊患者满意度较高。

整改措施（包括处罚情

况）1、a、经月质量会议分析、讨论，制定相关制度，对门诊服务流程进行了优化。b、通过业务院长与放射科主任沟通，简短了出片时间，使患者都能在30分钟内拿到报告。2、通过对导医的培训，使导医能够熟悉医院工作流程，掌握各科基本情况。3、通过对急诊会诊制度的改进，要求120

出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第一时间给

患者会诊。4、病历中存在问题下发科室已得到改正，对存

在问题的病历经行了经济处罚，病历都能按时归档；5、门

诊科室满意度较高。

反馈方式1、晨会通报；2、文字性反馈。

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）1、经过改进门诊服务流程得到了优化，缩短了病人等待时间，患者满意度得到了提升。2、导医能够熟悉医院工作流程，掌握各科基本情况。3、通过对急诊会诊制度的改进，要求120出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第一时间给患者会诊。4、病历质量得到提升。

下期抽查的重点内容1、依法执业； 2、围手术期管理制度；3、病历、处方考核；4、夜间查岗。

医疗质量安全管理季通报记录

检查日期2011年12月25日

主要质控重点1、依法执业； 2、围手术期管理制度；3、病历、处方考核；4、夜间查岗；5、满意度调查。

督导信息来源1、医务科督导检查； 2、总值班夜间查岗；4、病历考核小组的考核。

医疗质量安全管理存在问题1、a、手术未进行术前讨论；b、病历中缺术前讨论记录。

2、首页医疗信息未填写；b、缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划。c、有明显涂改、在病历中摹仿他人或代替他人签名；d、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名。e、病历中做了辅助检查，但无辅助检查分析。5、总值班夜查岗无人缺岗。6、患者满意度较高，无特殊。

整改措施（包括处罚情

况）1、病历中存在问题下发科室已得到改正，对存在问题的病历经行了经济处罚，病历都能按时归档；2、门诊科室满意度较高。

反馈方式1、晨会通报；2、文字性反馈。

效果评价（主要针对上期出现问题的整改效果）1、主要医师书写的病历经科主任再上强调，上级医师都能按规定签字。2、科主任对出科病历都能按要求去查看，病历质量得到提升。

下期抽查的重点内容1、急救药品、设备2、危重病人抢救制度3、查对制度3、病历考核

医务科日常工作

医务科日常工作内容医务科主要工作有：医疗管理（应急服务、会诊管理、新技术准入、医患沟通、管理组织、医疗质量管理、病历质量控制、医疗安全等）和教学培训与传承（岗前培训、指导下级等）、医德医风（统计锦旗和拒收红包、处理投诉）、归档病历解锁。医疗管理应急服务：制定应急预案、工作计划、应急知识培训课件及记录、应急演练、影像资料收集、应急能力测试、考卷。会诊管理：院内会诊制度、会诊资料、院外会诊制度、会诊邀请函、外院专家来院会诊登记。统计上月全院医务人员会诊费，每月20日前报财务科。新技术准入：新技术新项目准入管理制度、新技术新项目履行评价、准入、登记、建立新技术档案，开展新技术培训。医患沟通：建立医患沟通管理制度、医患沟通知识培训、记录及收集课件资料、医患沟通效果评价、医患沟通满意度调查。接待医疗纠纷事件，代表医方跟患方协商处理；若协商无法处理的，告知患方可通过市卫计委申请医疗事故鉴定或法院上诉途径处理。

管理组织：建立院科二级医疗质量管理组织、管理体系、管理职责分工、每季度开展医疗质量评价会。转诊管理：请示双向转诊领导小组，组织专家进行病例讨论，督促科室经治医师和科主任填写好转诊单，并登记备案。医疗质量管理：科室工作计划及总结、科室（包括临床各科室及医技科室）月质控资料及整改措施、医务科医疗质量管理及持续改进方案、每季度核心制度检查记录、每季度重点关键环节质量检查评价分析及整改措施。病历质量控制：建立住院病历书写控制制度、每月对各科病历质量抽查、每季度对各科病历抽查并评价反馈。医疗安全：制定医疗安全制度与预案、医疗责任保险合同、医疗安全知识培训与资料收集、各科医疗缺陷月报表、医疗纠纷登记统计表、对事故责任处理文书。教学培训与传承岗前培训：岗前培训制度及计划、岗前培训内容及课件、记录等、岗前培训考试卷与考核、岗前培训心得体会。

质量管理现状调查表

产品质量管理现状调查表基本情况

第一部分单位概况 1. 单位所属行业：公司主导产品： 2.质量管理机构与体系名称： □单独机构□合署办公 □是否有质量检验机构 (名称： ) 现有质量管理制度：(名称： ) 现运行的质量管理体系： 3.从事质量工作人员基本情从业人员总数：人。从事质量工作人员总数：人，其中：质量管理人员：人，专职检验人员：人，计量管理人员：人，标准化管理人员：人（一人多职时只计1次）其他涉及质量管理人员人。共有质量工程师（国家发证）人，计量工程师人，标准化工程师人。有ISO9000管理体系内审员人，外审员人；有六西格玛管理绿带人，蓝带人，黑带人；有QC小组活动国家级诊断师人，市级诊断师人；有人参加过《卓越绩效评价准则》国家标准相关学习或培训。注：从事质量工作人员总数 =质量管理人员数+专职检验人员数+计量管理人员数+标准化管理人员数 4.外部认知情况： ⑴近三年获得质量奖励的情况： □全国质量奖□地方质量（管理）奖 □质量技术奖□其他(请说明： ) ⑵持有驰名商标的情况：□有□没有商标名称： ⑶持有名牌产品的情况：□国家级□省部级□地市级□没有名牌产品： ⑷已获得的认证有（可多选）： □ISO9001 □ISO14001 □OHSAS18001 □Q HSE □TS16949 □HACCP/ISO22000 □QS □安全质量标准化

□GMP □其他（请说明：）

第二部分质量管理情况 A1．领导关注和参与质量工作的方式为（多选）： 1.全权委托给质量部门 2.没有固定的方式，有质量问题的报告随时协调处理 3.定期听取质量部门关于质量工作的全面汇报，有问题决策处理 4.建立沟通协调制度，及时评价质量绩效，发现机会，决策并督促改进 5.建立质量激励制度，鼓励员工参与改进创新活动，领导抓质量取得了显著的成效 A2．实施质量持续改进的主要驱动因素有（多选）： 1.顾客投诉 2.国家、地方监督抽查结果，外部认证审核 3.对质量方针、目标的实施和完成情况进行统计分析 4.标杆企业的绩效和经验 5.相关的绩效考核指标 6.企业的愿景和战略目标 A3．近三年在质量管理方面经费投入相对较多的几项为（最多选3项）： 1.员工质量管理知识及质量技能培训 2.质量改进及创新项目 3.检验及质量监测设备 4.识别顾客需求 5.解决顾客抱怨及投诉 6.质量奖励 7.质量信息系统 A4.质量责任制度的状况及执行情况（单选）： 1.没有建立质量责任制度 2.明确了质量部门的责任，要求质量部门对质量问题负全责 3.在质量部门和生产部门建立质量责任制度，并严格执行 4.建立覆盖全公司的质量责任制度，并严格执行 5.在4的基础上，公司从总经理到每位员工都明确了质量责任 A5.质量管理职能设置情况（单选）： 1.没有专门的质量管理职能 2.有职能，隶属于其他部门（如企管部、生产部等）

(医疗版)医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

富源县人民医院医疗质量管理与持续改进记录表

主要检查内容一、医疗制度（以核心制度为主线）执行情况医务人员在临床诊疗活动中应严格遵守医疗规章制度和诊疗操作规范 1、首诊负责制：是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的病人特别是急危重病人的检查、诊疗、治疗、转科和转院工作负责到底。 2、会诊制度：合理会诊是充分利用某个学科专家的资源，集中力量解决疑难、危重病例诊疗问题的方法。要求：对急危重症患者的会诊被邀科室必须主任或主治医师及以上职称人员出诊，并在接到会诊通知后5-10分钟内赶到邀请科室，有记录，会诊后需转科治疗的病人必须有责任护士或主管医生护送，并有完善的病情与资料交接。 3、门诊病历：是门诊医疗工作的原始记录，，凡门诊病人不论初诊、复诊都应填写。对有可能引起纠纷的情况，检查治疗要全面，要留取门诊病历复印件和拒绝检查治疗同意书，并让病人在门诊登记备注栏和上述复印件上签字为证。 4、临床路径：是医疗规范化管理中一项有效的质量效益型模式，实施临床路径的科室，对符合进入临床路径标准的患者力求达到入组率不低于80%，入组后完成率不低于70%。二、台账诊疗指南操作规范术前讨论会诊记录会诊登记业务学习交接班记录本入、出院登记双向转诊登记危重病例抢救记录检验检查危急值登记本医疗安全不良事件登记及分析本疑难病例讨论（要求每月至少一次）死亡病例讨论（病人死亡后一周内完成）科室质量与安全管理小组工作记录住院时间超过30天的患者评价分析记录

医疗质量管理与持续改进记录表

检验科质量控制管理工作检查表

检验科医疗质量日常工作检查表分值检查项目检查内容及要求评分方法存在问题得分5分工作面貌及职业道德 1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。 2、团结协作，科室协调。 3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。做好每日交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。一、1、2、3、一项不合格扣1分。二、无交接班扣5分。三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不得分。造成不良后果的，视情况交院办处理或按相关法规进行处理。 15分常规检验工作和生化检验工作 1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。标签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时纠正，确保检验前质量。 2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。做好每日检验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确性。 3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的内容可用“/”表示。 4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单（外送除外。）； 1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者扣0.1分/次。 2、出具报告缺项漏项的，一处扣0.1分。 3、出具报告未进行手签名的，扣1分/处。 4、不合格标本应及时纠正，并做好登记。如没有登记而说别人不合格，扣5分。 5、发错检验报告，一次扣1分。打印报告结果错误的直接扣10分，并记差错一次。 10分院感监测工作 1、按时完成院感监测工作。 2、院感监测每月一次，并不定期抽查； 3、监测报告应实事求事，才能对院感防控工作提供指导性数 1、无特殊情况必须按时完成院感监测工作，每月未完成的，扣科主任5分。 2、出具报告应真实可靠，弄高作假的本项不得

医务科医疗质量改进和安全管理计划

医疗质量改进与安全工作计划为落实医疗核心制度，提高医院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，我科严格按照“三甲”医院评审标准要求，结合2012年医疗质量、安全管理存在的问题制定的相应的计划，拟定本年度的医疗质量改进与安全工作计划，具体如下：一、组织结构（一）医务科科长是医疗质量管理的第一责任人（二）三级医疗质量管理构架 1.医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高权力机构，决定医院医疗质量与安全改进的方针、政策、方法，制定医院医疗质量改进、患者安全制度计划和长远规划；确定医院医疗质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行，为质量改进与患者安全配置相适应的资源。 2.医务科：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医疗年度质量改进与监控重点，确定本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。 3.科室质量管理小组：负责本部门质量与安全管理，汇总分析与实施持续质量改进。各科室医疗质量与安全管理小组由科主任和骨干医师组成，根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量与安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室学习安全管理培训和教育，收集汇总科内质量和安全管理相关数据。二、医疗质量与安全管理的依据 1.侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医疗机

构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定、医疗废物管理条例、医疗机构临床用血管理办法、医疗机构病历管理规定、医疗机构病历管理规定、医疗技术临床应用管理办法等法律法规。 2.医院各项工作制度、职责和流程。 3.卫生行政部门颁发的各项规章制度。 4.三级传染病医院评审标准及实施细则。 5. 医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动实施方案。 6.卫生部三好一满意量化指标。 7. 本年度医疗工作重点 8. 上年度医疗质量考评情况三、医疗质量与安全管理目标详见科室(临床)主要质量、效率、安全指标一览表四、质控项目及责任分工 1.管理质量对医疗质量相关管理工作分工明确，责任到人，每月有监控，问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。科主任负责。 2.常规控制项目（见表）医务科定期进行督查。 3.年度重点监控项目（见表）医务科定期进行督查。 4.监测指标（见表）医务科、统计室定期进行监控。五、质量持续改进程序 1.建立健全各项管理规定、诊疗常规、操作流程，组织科室层面的培训，全科人员对各项管理规定、诊疗常规、操作流程，知晓率100%。

浅谈医务科管理

浅谈医务科管理医务科在医疗质量管理中的作用医务科作为医院医疗质量管理的核心部门，负责全院临床、医技科室等协调工作，在医院管理中担当承上启下的枢纽作用。如何体现医务科的“枢纽”作用？如何体现“核心”部门，让我们从医务科的角色和工作特点中来寻找答案。医务科承担的角色 1、医务科是法律法规和规章的执行者涉及卫生的法律法规、规章较多，据不完全统计，共有130多部，大部分的法律法规和规章都是由医务科来贯彻并落实的。 2、医务科是医院抓好医疗质量的核心部门，要按照医疗质量形成的过程及规律，按层次进行有效控制。除了督促、检查临床、医技科室的质控外，对检查的问题进行还要进行总结、分析、点评，并提出解决办法，使医院医疗质量处于可控状态。 1

3、医务科在院长、分管院长的领导下，拟定全院的医疗业务发展规划，并具体组织实施。 4、医务科室负责接待医疗投诉、妥善解决医疗纠纷的职能部门。 5、对外工作的联络者，如：组织抢险救灾、突发事件的医疗救援、卫生下乡等工作都由医务科组织实施。医务科工作的主要特点医务科与临床、医技科室是服务与被服务、管理与被管理的关系。医院最主要的任务是向社会提供优质高效的医疗服务，院内任何部门的工作情况，最终都会在医疗质量上表现出来。如：思想工作直接影响着医德医风建设；护理工作关系每一项治疗措施能否正确执行；职工的工资职称评定等问题都会不同程度地影响医疗治疗质量。上述问题一旦影响到医疗质量时，不论是否属于医务科的工作范畴，都会首先反映到医务科来，要使这些问题得到及时的解决，就需要各科室之间的合作配合。从医务科的角度看，要处理上述问题，在 2

平时与职能科室间建立良好的协作关系至关重要。一、加强医务科自身建设基于医务科的工作特点，在医疗管理中所担当的角色，要想做好医疗管理工作，首先需要加强医务科自身建设。我们的体会是“四个一”，为医疗管理工作打下良好基础。要想最大的发挥团队作用，达到1+1＞2的效应，就必须有明确的分工，各司其职、各尽其责，加强团队协作。二、有明确的工作思路三、制定全院业务发展规划、医务科工作计划四、以《三甲标准》为准绳，以病人为中心，健全制度体系 1、熟悉各科室建设与管理指南，根据相关要求配备人员、设施、设备，把好结构质量基础质量关。 2、制定适合本院的流程、预案、制度 3

质控指标(医务科)

二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标（医务科）一、评审细则中所涉及指标 1.平均住院日≤10天。 2.继续医学教育学分完成率＞90%。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。 4.医嘱、处方合格率≥95%。 5.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率 ≥95%。 6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 7.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基” 考核合格率≥95%。 8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。 9.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。 10.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。 11.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。 12.甲级病历率≥90%，无丙级病历。 13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓100%；医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓100%。 14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 15.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 16.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 17.肿瘤手术切除组织送检率100%；手术离体组织送检率100%。 18.麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓100% 19.麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性100%；麻醉师参加手术安全核查并签字达100%；麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 20.医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行，不合理处方≤1%、处方药品通用名使用率达≥95%。每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30份出院病历进行点评。 21.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

检验科医疗质量检查表教学内容

检查者：检查日期：检查指标检查要点检查方法检查情况一、制度执行情况临床实验室执行各项规章制度、技术规范和标准；传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染管理（职业暴露、消毒记录、医疗废物、）、检验质量管理、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、投诉处理、急诊及危急值处理和记录、危化品管理记录。 1.查看各项管理登记记录 2.查看科室业务学习资料及现场抽查医务人员对业务学习内容的掌握 3.抽问危急值掌握情况二、统一标准，统一质控，保证质量1.组织实施临床检验分析前质量保证措施，标本接收等标准操作规程。 2.执行临床检验报告发放制度，现场检查临床检验报告内容是否完整。 1.现场查看患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收情况 2.急诊报告是否30分钟内发出三、临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求1．实验室生物安全管理小组。 1.生物安全管理小组活动记录。 2．检查废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、持续改进、应急事故处理记录四、全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评1.制定质量管理方案，建立质量管理小组，实施全面质量管理与改进制度并有效实施。 2．对照《医疗机构临床实验室管理办法》现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录。 3．查阅室内质控记录和有关部门原始记录。 4.室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估。 5.“危急值”登记 1.查看科室质量管理登记记录，不定期抽查登记本是否延续记录。 2. 现场检查实验室室内质量控制和参加室间质评记录；室间质评不合格项目有无原因分析及整改措施。 3.查看危急值登记本

医务科医疗质量改进与安全管理计划

医务科医疗质量改进与安全管理计划为落实医疗核心制度，提高医院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，我科严格按照“三甲”医院评审标准要求，结合2012 年医疗质量、安全管理存在的问题制定的相应的计划，拟定本年度的医疗质量改进与安全工作计划，具体如下：一、组织结构（一）医务科科长是医疗质量管理的第一责任人（二）三级医疗质量管理构架 1.医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高权力机构，决定医院医疗质量与安全改进的方针、政策、方法，制定医院医疗质量改进、患者安全制度计划和长远规划；确定医院医疗质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行，为质量改进与患者安全配置相适应的资源。 2.医务科：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医疗年度质量改进与监控重点，确定本职责范围内的质量和安全管理重点，并

实施质量和安全管理监控与推进。 3.科室质量管理小组：负责本部门质量与安全管理，汇总分析与实施持续质量改进。各科室医疗质量与安全管理小组由科主任和骨干医师组成，根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量与安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室学习安全管理培训和教育，收集汇总科内质量和安全管理相关数据。二、医疗质量与安全管理的依据 1.侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定、医疗废物管理条例、医疗机构临床用血管理办法、医疗机构病历管理规定、医疗机构病历管理规定、医疗技术临床应用管理办法等法律法规。 2.医院各项工作制度、职责和流程。 3.卫生行政部门颁发的各项规章制度。

项目部质量管理检查表

项目部质量管理检查表（第三版）ZLJ-2012-01 考核内容考核评分办法分值得分 1 质量计划（40分）项目部保存《项目部质量管理目标责任书》，就责任书未对项目管理人员 3 按《中建股份有限公司质量管理条例》配备专职质量员，质量员持证上岗，有任职文件 3 建立项目部质量管理责任制、制度、组织架构；项目人员如变更，新进人员需执行责任制签字手续，对质量责任制进行考核，并有考核记录；有项目质量管理制度，并进行交底学习；项目部质量管理组织架构图及时更新 3 项目部要制订培训计划，按照计划进行培训 1 项目部与各分包签订工程质量管理责任追究制度，并有制度落实奖罚记录 3 上级单位下发质量管理要求，项目及时传达，要有执行记录的 2 项目部制定对分包单位施工现场质量管理的要求和规定；建立分包单位资质管理和管理人员资格档案；专业分包和30人以上的劳务分包单位需配备专职质量管理人员；分包专职质量管理人员没持证上岗 4 项目部未组织对总包合同、分包合同进行交底；交底中有质量管理职责和目标指标 3 质量管理目标，责任目标的制定、分解和考核；项目质量目标每季度进行目标考核 3 工程检验批划分及验收计划 3 工艺试验及现场检（试）验计划 3 关键部位控制及监测计划 3 其它与质量管理有关的计划（项目质量策划书） 2 未开展QC小组活动，并有QC成果；未季度开展工程质量满意度调查； 2 工程施工所需的工程技术规范、标准配备齐全且为有效版本（按施工图纸总说明要求） 2 2 质量监督（40分）未有效落实各级技术交底，技术交底内容缺乏针对性、完整性，交底无、交底未履行有效签字手续 2 建立重要工序旁站监控制度，重要工序旁站监控记录；混凝土浇灌全过程，有管理人员旁站监控，以施工日志、旁站记录抽查为证 2 建立质量“样板”制度，有“样板”检查记录，样板确认单未经过分公司工程部确认 2 混凝土浇灌令下达前，必须对模板、支撑系统、钢筋进行综合验收，及时按验收标准做隐蔽验收记录 2 未按照项目部质量检查制度的要求进行质量检查；项目经理带队进行质量检查；对查出的质量问题提出处理意见（措施），及时处理，并有复查结果和签字手续 2 每周开展一次综合检查，并有检查记录；保存分公司对项目部综合自查和整改记录 2 对各类专业分包按照合同要求统一质量管理 2 施工工长必须记录每日工作量完成情况，以施工日志、每日情况报告表为证，；施工日志中要包含夜间施工内容；质量员未进行质量员日记记录 2 质量报表未按照规定时间上报的 2 项目经理本人填报《项目经理月度报告》；项目经理每天写施工日志分；项目经理施工日志中应有10天以上晚上处理现场问题的记录；项目生产经理、施工工长填写《项目每日情况报告表》 2

医务科质控方案样本

南阳卧龙医院医务科医疗质量控制方案一、目的经过科学的质量管理, 建立正常、严谨的工作秩序, 确保医疗质量与安全, 杜绝医疗事故的发生, 促进医院医疗技术水平, 管理水平, 不断提高。推行全面质量管理, 建立任务明确职责权限相互制约的质量保证体系, 使医院的医疗质量管理工作达到标准化, 规范化, 努力提高工作质量及效率。二、目标: 1、遵循”以病人为中心, 以质量为核心”的原则, 在现有技术条件下, 尽量满足病人的基本需求, 努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理的优质医疗服务。 2、以医疗安全为目标, 规范各种医疗行为, 杜绝因个人( 包括医患双方) 不规范行为造成的医疗事故和差错。 3、强化医疗质量责任和法律知识, 尽量减少医患双方的诊疗风险, 保障患者的医疗安全和医患双方的合法权益。 4、建立完善的医疗服务质量监督机制, 量化质量管理标准, 实施医疗服务质量的全程控制。 5、努力提高医疗技术水平和医疗服务质量, 提高管理人员的素质和管理水平, 实现提高整体医疗水平和管理的目标。 6、将质量管理与效益直接联系, 在充分利用现有卫生资源的前提下, 创造良好的社会效益和经济效益。三、健全质量管理及考核组织。

1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会, 明确院长是医疗质量管理的第一责任人, 各临床、医技主任是科室管理的直接责任人。医疗质量管理委员会负责制定医院的医疗质量管理目标及质量考核标准, 按照医疗工作制度, 诊疗护理技术操作规程, 对医院的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案, 对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法, 落实奖惩制度。医院医疗质量管理委员会: 主任: 晏志保院长副主任: 杨秀江副院长崔云杰副院长郝营利副院长王丽阁副院长成员: 刘阳王东阳崔磊李萍朱相华刘国兰贾正珂赵玲张凯印高攀登王旭龙远照晏永静王同迅王科弟蒋玉霜樊兴海魏少林陈颖鎏邢琦胡晓慧胡书超董宏曲高各临床、医技等科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室的医疗质量进行管理。定期检查登记和考核上报。成立医院医疗质量检查小组, 由分管院长杨秀江、崔云杰、郝营利、王丽阁分别担任组长, 医务科刘阳、护理部王东阳分别负责医疗

医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度二月份：病历书写三月份：三级医师负责制度四月份：抗菌药物临床应用指导原则五月份：危重病人抢救流程六月份：手术诊疗管理七月份：病种质量监控管理八月份：病种质量监控管理九月份：麻醉工作程序十月份：运行病历的监控与管理十一月份：三级医师负责制度十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

专业资料科室医疗质量与安全管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控评价（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）（四）核心制度执行情况（五）住院超过30天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析

（八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月）（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等（三个月）（十）手术科室手术质量评价（三个月）（十一）“三基”培训和掌握情况（三个月）（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月）三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。专业资料

科室日常医疗质量与持续改进记录表检查日2013 检查人庞文英、王媛、银兴主要检查内患者病情评估及告知制医疗质量存实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范问题（包括定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变者姓名、住和评估结果调整诊疗方案，中医治疗参与号存在问题不合格相关责人等全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时改进措整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须记录，制定鼓励措施，加强中医治疗的参与及中药、中医治疗技术的使用质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量效果评价有所改进。

医疗质量核心制度检查表

核心制度考核记录表科室：检查时间:年月日检查人：项目要求检查结果及存在问题整改措施核心制度知晓情况每次抽查科室2位医师18项核心制度知晓情况（1）履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、 1、首诊负责制危重病人派专人护送、书写门诊病历（2）危重病人先抢救再办相关手续 2、三级医师查房制度抽查运行病历和出院病历：及时查房并书写查房记录、记录规范（1）有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三 3、疑难病例讨论制度级医师；（3）疑难危重病例必须进行病例讨论。讨论人员、准备、程序、记录符合要求、规范（是否记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草是否易辨认、有无记录医师签名等）（1）申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时 4、会诊制度（2）院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录外院专家会诊覆行相关手续、有会诊资质按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内5、危重患者抢救制度据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登，或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范 1

6、手术分级管理制度严禁超范围手术、进行手术评估、手术安全核查 7、术前讨论制度术前进行讨论、术前讨论内容规范，三级及以上手术有第二手术方案 8、死亡病例讨论制度应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断）（1）科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度 9、交接班制度（2）及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班；交接班记录规范的（查看记录）（1）工作环节严格执行查对制度 10、查对制度（2）有定期检查考核登记（3）有持续改进和整改措施 11、危急值报告制度在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）（1）麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三 12、手术安全核查制度方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。（2）超范围手术要申报审批（3）各级医生按照手术分级管理进行手术申报、审批、操作 13、新技术、新项目准（1）开展新技术有审批，审核规范入制度（2）新技术开展有安全保障措施 2

2016年医疗质量持续改进检查表

科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2016、1、 30 检查人员朱侯吴邦武主要检查内容疑难病例讨论制度术前讨论制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.个别疑难病例缺讨论制度； 2.术前讨论制度内容简单不全面改进措施认真学习（疑难病例讨论制度）（术前讨论制度），加强责任心效果评价明显改进质控员签字朱侯复查时间2016年2月6 日科主任签字朱侯科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2016、2、 28 检查人员朱侯，吴邦武主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问1、主任查房没有详细分析责任人：欧帮雄 2、主任查房记录过简责任人：杨海

题、相关责任人等）改进措施加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。复查效果评价有所改进，上述情况明显好转质控员签字朱侯复查时间2016年3月6日科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2016、2、 30 检查人员朱侯主要检查内容危急值报告制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.危急值报告后未及时处理 2.部分处理了，未复查追踪处理的结果改进措施1.认真学习危急值的主要性 2.加强责任心的学习复查效果效果评价明显改善

复查人员：朱侯复查时间 2016年6月6日科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2016、3、 30 检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容交接班制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.未认真履行交接班制度，忙时未进行床边交班； 2.交班记录及值班记录书写简单改进措施1、应该执行交接班制度，一定要进行床边交班 2、认真书写交班记录复查效果评价明显改善，都进行床边交班了质控员签字朱侯复查时间2016年5月6日科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2016、5、 31 检查人员朱侯，黄芳主要检查内容查对制度的落实

医务科、质控科工作中的亮点

2015年述职报告（医务科、质控科亮点内容） 1、加强病历内涵质量建设，着力推进病历质量控制工作前移，完善电子病历系统信息平台的建设，由过去对归档病历的质量检查向运行病历及归档病历的双重检查转变，严格把关病历书写质量，对发现的问题以书面或当面谈话的方式及时反馈到科室或医生个人，落实整改措施。切实提高医疗质量，规避医疗风险，减少医疗纠纷。1-3季度抽查归档病历XX份，运行病历XX份，病历甲级率90.76%。 2、由医务科、质控科牵头，组织药剂科、科教信息科、设备科、医疗纠纷办，采取定期和不定期的检查方式加大对医疗质量的检查力度，着重对各科室药品使用、保存，科研、教学，设备管理、运行的监管。对发现的问题书面反馈到各科室，及时整改，持续提高医疗质量。 3、进一步落实“分级诊疗，双向转诊”工作。成立了分级诊疗领导小组，监督、指导工作，负责制定双向转诊服务流程及有关双向转诊工作实施细则等。办公室设在医务科，确定专人负责该项工作。严格按照相关规定，审核双向转诊，全面落实分级诊疗制度，切实改善群众看病难、看病贵问题。2015年1—10月目前我院上转人数为XX人，下转人数为XX人。自2014年10月份开始，我院与多家三级甲等医院、县同级、下级医院及中心卫生院等46余家医院签定了双向转诊协议，建立了良好的双向转诊合作关系。 4、加强临床路径和单病种质量控制管理工作，修订奖惩制度，提高科室人员的重视度。由医务科、质控科牵头，各科室信息管理员共同参与形成管理体系，负责监督、执行临床路径和单病种质量控制管理工作。2015

年1-3季度实施情况如下：时间病总数入组例数完成例数入组率入组完成率 2015年 4342 3590 2589 82.68% 72.12% 2014年 3678 2580 2370 70.15% 91.86% 入组例数 1000 2000 3000 4000 2015年2014年入组例数入组率 60.00% 65.00% 70.00% 75.00% 80.00% 85.00% 2015年2014年入组率 5、加强住院病人超过30日管理，缩短患者平均住院日，降低平均住院费用，提高群众满意度。1-10月患者平均住院天数为10.74天，较去年降低1.28天（去年12.02天）。 6、加强抗菌药物分级管理、手术分级管理、麻醉医师分级管理和麻醉药品使用权限的管理，对职称有所变动的人员，及时考核，变更权限。调整抗菌药物使用权限49人，调整手术权限35人。组织新进人员“三基三严”，医疗核心制度，抗菌药物使用的培训，经考试合格后方能上岗。共组织6

医疗质量检查表以及检查标准创意版.doc

医疗质量检查表以及检查标准一、季度检查用表（一）临床科室季度检查使用10个表格 1)季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9)8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10)9.护理质量检查评分表 11)10.院感质量评分标准及评分表（二）医技科室季度检查使用8个表格 1)季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5)9.护理质量检查评分表 6)10.院感质量评分标准及评分表 7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表

8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表（三）季度检查评分汇总表 1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一） 2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二）二、月检查用表 1)16.门诊质量管理制度工作评分表 2)17.急诊科质量监控制度工作评分表 3)18.医疗安全管理制度工作评分表 4)19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5)20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6)21.检验科质量控制制度工作评分表 7)22.输血科感染控制制度工作评分表三、日常抽查用表 1)23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表四、病历专审 (一)日常检查（每份必查） 1)24.归档病历评定标准 (二)月检查 1)25.出院病历检查结果反馈表 2)26.运行病历检查结果反馈表

医务科医疗质量改进与安全管理计划

任和骨干医师组成，根据医院医疗质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量与安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室学习安全管理培训和教育，收集汇总科内质量和安全管理相关数据。二、医疗质量与安全管理的依据 1.侵权责任法、民法通则、传染病防治法、执业医师法、医疗机 1 构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定、医疗废物管理条例、医疗机构临床用血管理办法、医疗机构病历管理规定、医疗机构病历管理规定、医疗技术临床应用管理办法等法律法规。 2.医院各项工作制度、职责和流程。 3.卫生行政部门颁发的各项规章制度。 4.三级传染病医院评审标准及实施细则。 5. 医疗质量万里行活动、三好一满意活动、平安医院创建活动实施方案。 6.卫生部三好一满意量化指标。 7. 本年度医疗工作重点 8. 上年度医疗质量考评情况三、医疗质量与安全管理目标详见科室(临床)主要质量、效率、安全指标一览表四、质控项目及责任分工 1.

医务科医疗质量改进与安全管理计划_精选范文

医务科医疗质量改进与安全管理计划 According To The Actual Situation,Through Scientific Prediction,Weighing The Objective Needs And Subjective Possibilities,The Goal To Be Achieved In A Certain Period In The Future Is Put Forward. 深思远虑目营心匠 Think Far And See, Work Hard At Heart

医务科医疗质量改进与安全管理计划温馨提示：该计划书文本主要根据实际情况，通过科学的预测，权衡客观的需要和主观的可能，提出在未来一定时期内所达到的目标以及实现目标的必要途径。文档可根据实际情况进行修改和使用。为落实医疗核心制度, 提高医院医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成, 我科严格按照三甲医院评审标准要求, 结合20__年医疗质量、安全管理存在的问题制定的相应的计划, 拟定本年度的医疗质量改进与安全工作计划, 具体如下：一、组织结构（一）医务科科长是医疗质量管理的第一责任人（二）三级医疗质量管理构架 1.医疗质量管理委员会：是医院医疗质量管理的最高权力机构, 决定医院医疗质量与安全改进的方针、政策、方法, 制定医院医疗质量改进、患者安全制度计划和长远规划；确定医院医疗质量改进及监控的重点项目, 并监督和指导执行, 为质量改进与患者安全配置相适应的资源。 2.医务科：是质量管理的具体实施者, 按照科室职能分工和医疗年度质量改进与监控重点, 确定本职责范围内的质量和安全管理重点, 并实施质量和安全管理监控与推进。 3.科室质量管理小组：负责本部门质量与安全管理, 汇总分析与实施持续质量改进。各科室医疗质量与安全管理小组由科主任和骨干医师组成, 根据医院

医疗质量管理考核标准(医务科)

XXXXX医院医疗安全质量管理考核记录本医务科 2016年月检查科室非手术科室：内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室: 普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验(输血)科、病理科注：1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件(不良后果事件)——

在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。非手术科室医疗质量管理考核标准(100分) 科室：日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分 1.质控小组活动记录每月≥1次 1.科室2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分质量管3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小理工作 4.科室会议记录不全组未开展质控活动扣5分 (15分) 5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字2.依法 3.无资格医师独立值班.会诊.手术或执业每项不符合要求扣2分有创操作 (15分) 4.开展新技术新业务准入及质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.3.住院抽查住院病历.重点考核本误治(含手术)或病情加重.住院时间患者诊科前5位住院病种

医疗质量控制方案医务科

医疗质量控制方案医务科 1

宁中医办发〔〕7号关于下发〈宁南县中医院医疗质量控制方案( 试行) 〉的通知医院各相关科室: 为了进一步加强临床、医技、药剂科室标准化、规范化、制度化建设, 规范医务人员的医疗行为, 加强医疗质量控制, 提高医疗质量, 保障医疗安全, 全面落实医疗工作目标, 为创立”二甲”医院打下良好基础。为此, 根据《执业医师法》、《医疗事故处理务例》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》、《中华人民共和共侵权责任法》、《四川省综合医院评审标准》等法律法规, 以及医疗制度、诊疗常规和规范, 结合医院工作实际制定了医疗质量控制方案, 经医疗质量管理委员会讨论经过, 院长批准, 现下发科室, 请科室认真组织学习, 按照本标准, 结合科室工作特点, 修订完善本科医疗质量管理考核方案, 并遵照执行。 2

附: 天全县人民医院医疗质量控制方案( 试行) 二○一三年一月七日主题词: 关于医疗质量方案通知宁南县中医院 1月7日附件: 3

附件: 宁南县中医院医疗质量控制方案( 试行) 总则一、医疗质量与安全管理质控工作总目标以病人为中心, 提高医疗质量, 确保医疗安全, 为病人提供安全、有效、优质、满意的医疗服务。二、强化医疗质量管理组织领导, 加强工作改进, 使医疗质量不断持续改进 ( 一) 充分发挥各管理委员会的工作职能医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、医院感染管理委员会、临床输血管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会等按照管委会工作制度和职责, 管委会办公室定期不定期召开会议, 汇报质控工作, 研究和解决医疗质量管理中存在的问题, 制定整改措施并监督执行。 ( 二) 医院医疗质量控制考评小组人员组成与职责 1、人员组成组长: 付洪祥( 业务副院长) 副组长: 高翔( 医务科科长) 姚代芬( 护理部主任) 成员: 彭子美( 肛肠科主任) 、周友春( 外科主任) 、龙玉斌( 内科主任) 、张春梅( 妇产科主任) 、胡义正( 门诊部主任) 、罗明亮( 针灸科主任) 、陈平( 检验科主任) 、李浩( 放射科主任兼B超室) 、张红( 药剂科主任) 2、医疗质量控制小组职责 4