发展中国家的教训和启示

OECD发展中国家的教训和启示

Francesca Colmbo

●引言

商业健康险（PHI）的角色以及合适的医疗融资机制OECD国家的重要议题。在这些国家，建立了良好的医疗体系，并覆盖了大多数人群。医疗开支平均占到GDP的9%，而且仍然在增加（OECD,2005a）。

某些OECD国家的政策制定者希望PHI来促进医疗体系的发展，尤其是提高成本效益。他们可能将PHI作为公共融资的补充机制甚至取而代之。也许他们将PHI作为实现其他医疗政策目标的工具，比如作为更灵敏的医疗体系和医疗融资中个人更多的责任。

发展中国家可能遇见更为紧急的医疗需求，但是他们也会遇到同样的医疗融资问题。一个运转不良的医疗体系可能是适当集中和公平融资的威胁，还可能减少经济增长的潜力和破坏其他社会目标的实现。因为发展中国家的的经济实力和其他资源相对较少，他们比发展国家有更迫切的资本升值需求。政府可能将PHI作为可选择的或者附加的医疗资源的来源，实现全民覆盖的机遇或者增加困境中的医疗体系的容量。

PHI一直是很多国家最有争议的话题。政策的制定一直被国家干预市场的赞成声和反对声所驱使。

●OCED国家商业健康保险的角色和范围

医疗保障安排在以下方面有所不同：交叉补贴的程度（时间，风险和收入群体的交叉），计划安排，自愿或强制参与，融资来源（图8.1）。

每个OECD国家的PHI市场都不同。PHI的平均市场份额不到私人部门医疗开支融资的1/4。（图8.2）平均是能够显示规模的差异：PHI开支占总医疗开支10%以上的只有4个国家（其中美国就占37%）（图8.3），少于2%的有10个国家（表8.1）。PHI覆盖的人群也有很大的差异。在OECD1/3的国家中，至少有30%的人有保单，在另外1/3的国家几乎就没有PHI。

相对于基本保证（通常是公共保障），PHI有不同的功能，从主要的医疗保障形式到公共机制的辅助角色（表8.1）（Colombo and Tapay 2004a；OECD 2004a）。在德国，荷兰和美国，PHI作为没有政府或社会医疗保障的人的主要保障来源。

在美国，2004年68%的人有某种形式的PHI，雇主支持的福利计划覆盖了60%的人群（U.S. Census Bureau 2005）。人群中只有少数人包括老人、残疾人和某些贫困人群能够通过医疗保险、医疗救助和国家儿童健康保险计划（SCHIP）获得医疗保障（Docteur, Suppanz, and Woo 2003）。除了规范的商业保障和定向的公共保障，2004年仍然有16%的人没有任何形式的医疗保障（U.S. Census Bureau 2005）。

在荷兰，1/3的人群（高收入阶层）不能获得社会疾病基金获得保障，他们几乎都购买了主要的PHI。目前这种双重的公共-商业保障体系正在被改革为一个瑞士式的全民强制医疗保障体系。

德国是OECD唯一的的国家允许收入超过一定水平的人选择性的退出疾病基金提供的公共医疗保障体系。据估计2002年10%的人选择退出（PKV2003），14%能够选择退出的人没有退出。一个原因在于一旦选择退出就不允许再重返公共保障体系。对于病人和有着大家庭的人来说，公共保障体系相对更为便宜（Thomson 2002）。

在澳大利亚，爱尔兰，新泽西，英国以及其他OECD国家，PHI提供与公共保障类似的全面保障，为同样的保障提供平行的医疗服务融资。在这些贝弗里奇式或税收融资的OECD医疗体系中，私人筹建的医院和医生在公共体系之外运营。PHI作为公共体系的替代，

为人们提供更多的供应商选择和更快的服务。近半的澳大利亚人和爱尔兰人购买了PHI，使澳大利亚和爱尔兰成为OECD最大的替代型VHI保险市场。被保险人能够在私人医院接受治疗或在公立医院作为“私人患者”（即能够选择医生和享受更好的医院住宿）。在这两个国家，很多外科医生同时在公立医院和私人医院执业，获得双重收入（Colombo and Tapay 2003,2004b）。

PHI同时也作为公共保障融资的补充，为个人负担的部分提供补偿。大多数OECD国家对公共保障提供的服务要求共同支付，免赔额或共同保险(OECD 2004b，表2.2)。在法国，补充型保险覆盖了超过90%的人群。个人承担的比例从适度的住院每日津贴，到内科医生常规诊治费30%的自担比例，再高达某下药物的65%的自担比例。在法国和美国有发达的补充型VHI市场（也叫做补充性医疗保险）。超过2/3的医疗保险受益人通过个人保单，雇主支持的保单或两者获得这种保障（OECD 2004a）。

最后，在很多OECD国家，附加型PHI为公共保障排除的服务和商品提供保障。这种PHI市场也很巨大。在加拿大，必须住院医疗和门诊内科诊治都由公共保障负担，商业保险公司禁止提供这种保障，只能提供附加型保险（Flood and Archibald 2001）。2/3的人拥有商业保险，而且大多数保单都有雇主支持（Colombo and Tapay 2004）。在澳大利亚，41%的人购买了附加型VHI(PHIAC 2005)。在瑞士，80%的人在拥有公共保障之外还购买了VHI，大多数都能获得私人或半私人医院病房。附加型健康保险覆盖了很多种服务，这些都是政府所不提供的。典型的服务包括眼科，牙科，某些新型高科技治疗技术和昂贵的或医学上不必须的治疗。

影响市场发展的因素

PHI对整体医疗融资的贡献在1990-2003年间仅增加了一点（OECD2005b）（见图8.4）。

某些国家（如奥地利和新西兰）经历了快速的PHI增长速度。其他国家（如澳大利亚和爱尔兰）在公共开支上增长更快（见表8.2）。

一个国家的经济增长好像并不能促进PHI市场的发展。PHI对医疗开支的贡献于GDP水平关联度很弱（见图8.5），对真实GDP也是一样（OECD 2004a）。

在新西兰和其他国家，PHI在医疗开支中比例的增加伴随着经济的增长，但在其他国家却不是这样。类似的，爱尔兰经济快速增长和PHI覆盖人口的快速增长相伴发生，但在其他东欧国家却不是这样（比如卢森堡）（OECD 2004a;Colombo and Tapay 2004b）。除了PHI 在总健康开支中的重要性增加以外，新西兰拥有VHI的人群比例却在下降（OECD 2004a）。

公共部门的缺口用自掏腰包的重要性来衡量，它被认为是人们购买PHI的一个原因。然而，在OECD国家自掏腰包与PHI市场规模并不相关（图8.6）。

PHI占比高的国家（10%以上）自负开支比例要低于平均水平。但是，PHI占比小的国家，家庭直接开支有高有低。总之，PHI的重要性与自负比例并不是正相关的。

对公共医疗保障的满意度也不能影响对PHI的需求，尤其是在人们为了非急需手术而

需要等待很长时间的国家，比如澳大利亚和爱尔兰（Colombo and Tapay 2003, 2004b）。但是非急需手术的长等待期并不能解释PHI市场。某些国家公共医疗体系有相当长的等待期，PHI市场也相对较小，比如北欧国家，西班牙和英国（图8.7）。

以下三个因素对PHI市场发展的影响有着重要的影响（Colombo and Tapay 2004a）。第一，PHI市场大的国家一般都有私人健康融资的传统并拥有成熟的保险市场。澳大利亚，法国，爱尔兰和美国的PHI市场的发展都遭遇全民公共医疗保障计划（OECD 2004a）。第二，政府政策能够扶持PHI市场。公共医疗保障的服务，供应商和覆盖人群都能影响PHI的规模。政府可以通过一些政策来塑造PHI市场的结构和范围，比如政府可以进行补贴，固定市场范围或者采取干预措施来树立公众信心和保护公众利益，澳大利亚，加拿大，爱尔兰和美国就是这么做的。第三，在加拿大，荷兰和美国，雇主对雇员购买保险的支持作为非工资福利大大提高了PHI的覆盖水平。在法国，PHI是一个明显的团险市场。在爱尔兰，雇主尤其是跨国公司越来越将PHI作为员工福利。在较小的OECD国家，比如比利时，葡萄牙和英国，团险市场也是大于个险市场的。

●PHI-related机遇和挑战

PHI可以帮助政府实现医疗体系的目标，也可以让其充满风险。其效果部分取决于PHI 的市场规模以及对公共保障体系的作用。那些拥有发达PHI市场的国家归功于想医疗体系投入的资源使他们更为灵敏。但是，这些国家也面临公平和成本控制的问题。

覆盖与护理的可及性

PHI能够促进医疗覆盖和护理的可及性。但是它的效果取决于PHI市场的发育程度与覆盖面的大小。比如在希腊、墨西哥，韩国和土耳其，公共医疗保障发展的并不充分，不能提供充足的财务保障，尽管公共体系出现了覆盖人口或服务的大缺口（OECD 2003a；OECD 2004c）。导致PHI市场的失败因素从缺乏健康险市场的历史到保费可承担性的鼓励。

即使在一些商业市场发达的国家，对某些群体的覆盖的可及性仍然是一个挑战。在那些对商业保险监管较少的国家，高风险的人群常常面临难以支付保费的困境，这中现象在美国尤为明显。在OECD1/4的国家里，政府采取了一些措施，全面或部分的干预或者增强保险的可及性和可负担性（OECD 2004a）。澳大利亚和爱尔兰制定了全部PHI市场的规则。在瑞士，基本的健康险市场（保险公司被要求提供社区费率）是任何人都能够申请，并确保覆盖更新的。其他国家更愿意去监管部分PHI市场，要么以高风险人群为监管目标，要么仅对某些覆

盖类型重点监管，比如主要PHI。德国和荷兰为适格的高风险人群以监管价格提供标准保单。德国的主要覆盖都是终身的，美国的很多州对主要保单使用可及性关联（access-related）监管。在OECD一半的国家，政府也对参与者，雇主或保险公司提供了税收优惠以激励购买PHI。但是这种政策的效果取决于对PHI的价格需求弹性。在澳大利亚，爱尔兰，西班牙和英国，PHI覆盖似乎对保费通胀和税收激励并不敏感（OECD 2004a）。

政府干预增加了PHI的可及性也带来了其他问题。在美国，可及性要求，高风险人群和税收激励为某些人缓解了覆盖问题。但是没有任何保障的人群仍在增加，近几年没有健康保险的非老人也在增加（EBRI 2005）。税收激励和补贴并不是最成本有效的激励高风险人群和低收入人群购买PHI的方法。税收激励可能对那些经济条件好的人群更为有利。当购买PHI 需要大量的激励时，公共收入的成本是很高的，比如澳大利亚和美国。

雇主购买PHI有以下优势。雇主比个人能够得到更好的保障，是风险在企业内和企业间汇集。在某些国家，PHI保费能够从雇主和雇员的税前列支。但是雇主支持的福利计划提高了企业的用工成本。从荷兰的经验发现，这是风险池分成团体和个人市场，而后者的稳定性更差。比如在美国，对团体的税收激励与对个人的税收激励并不平衡，这让企业在不平等的基础上竞争。

PHI在部分或不全面的公共保障中扮演了重要角色，这增加了服务的可及性。在美国，没有保障的人变得更容易生病，更穷（Hadley 2002），补充医疗保险增加了医疗服务的使用和降低了受益人获得医疗服务的时间。在法国，减少（某些情况是取消）自负成本，PHI大大提高了内科服务和处方药的使用。但是，对自负成本的保险导致了服务的过度使用，更难控制道德风险。

PHI导致服务可及性的不公平。高收入群体，受过相对高的教育和被雇佣的群体是PHI 的典型购买人群（OECD 2004a）。在那些有着发达PHI市场的国家，服务可及性与是否购买保险有关。对医疗服务进行比较研究发现，在法国，爱尔兰和美国，PHI鼓励更富有的人群消费更多的医疗服务；在爱尔兰，意大利，葡萄牙，西班牙和英国，这些人群比穷人更可能去看专科医生（van Doorslaer and others,2004;Jones,Koolman and van Doorslaer 2002）。在双重体制下，PHI比公共体系提供更高的护理水平，更多的选择，医疗服务更快的通道，尤其是被保险人进行非必须手术时能够节省更多的等待时间。

在大多数OECD国家，私人医疗服务部门给医生的待遇更高。尽管高的收入鼓励私人部门的高的服务容量和生产力，公共医疗部分的质量和数量可能会受损，尤其是供应商对公共保障的病人的义务和责任为明了和监督的情况下。私人部门的收入可能会鼓励医生减少对公共保障的服务以维持私人从业。多收入体系可能导致根据病人的保险状况而选择性对待，尽管体制在设计时尽力避免这种风险。基于这些公平的考虑，加拿大禁止公共部门的医生和医院的多种收入，澳大利亚禁止对急救服务提供替代型PHI。

选择与医疗体系灵敏度

在大多数OECD国家，PHI增加了客户的选择范围和医疗体系的灵敏度。首先，购买PHI 的机会给顾客在自掏腰包的基础上提供了额外的医疗服务融资和供应商的选择。但是这种机会并没有解决墨西哥，土耳其和美国的覆盖问题。第二，OECD国家大多数PHI市场为客户根据自身风险状况和产品偏好提供了丰富的产品种类。第三，PHI增加了客户对供应商和服务的选择余地。商业保险公司不愿限制顾客的选择权而与供应商选择性的订约，因为顾客强烈反对严格的管理式医疗（比如美国），或者因为与各种供应商订约的高成本，或仅仅因为更多供应商选择是顾客购买PHI的原因之一（Docteur，Suppanz,and Woo 2003）。最后，PHI 提供的选择取决于公共医疗保障体系的灵活性。在法国和瑞士，公共医疗保障就没有供应商的限制，保障的灵活性不是购买PHI的主要原因。

如果客户想要有意义的选择，保险公司的市场营销和产品信息必须明确并能够进行跨市

场的比较。在某些国家，政府或私人组织对散布关于质量，特性和健康计划成本的比较信息进行干预。比如，雇主支持的医疗计划雇主数据和信息（HEDIS）根据美国标准来比较计划绩效提供报告。在瑞士，联邦政府对广泛购买的基础医疗保障计划的保费提供比较信息。其他OECD国家印刷宣传册和解说材料来帮助公众理解PHI市场并对计划进行评价。然而，某些OECD国家的客户对产品质量的信息抱怨。在澳大利亚，对保障范围和条款的理解很薄弱，尽管政府主动促进产品透明性和信息传播。大量产品的选择降低了客户对市场和财务后果的理解能力。

PHI对医疗体系成本压力的影响

PHI增加了总医疗开支。这种增加可能是适当的，而且有助于人们购买需要的医疗产品和服务，或者反映资源配置的社会选择。但是，这种增长破坏了政府期望实现成本更好控制和减轻政府财政压力的预期。

在很多OECD国家，私人对行为和价格的控制能力比公共部门更为薄弱。商业保险公司在服务的质量和数量上讨价还价的能力不如公共部门，尤其是一个保险公司时。那些有多重主要医疗保障模式的国家，包括那些有着发达PHI市场的国家，一般都是人均医疗支出很高的国家，比如法国，德国，瑞士和美国。

PHI也不能通过支出从公共部门向私人部门转移而减少公共预算。有PHI的人常常继续以来公立医院，比如在澳大利亚和爱尔兰。私立医院集中于一些选择型服务上，留给公立医院更昂贵的治疗或人群。在OECD国家，政府只对低收入群体和自愿群体（德国，荷兰和美国）提供保障的比提供全民保障的医疗开支占GDP的比重要低（见图8.8）。

因为那些高医疗费用开支的人——老人，慢性病，长期失能——都被纳入公共保障范围。从公共保障中缩小保障范围，或者将医疗支出成本向私人部门转移，这常常限于低开支的服务（牙科和眼科治疗，可选药，物理治疗），这些服务可能是自掏腰包，也可能通过购买附加型PHI保单获得补偿。

与直觉相反，PHI增加了公共医疗开支。PHI为成本共担的部分提供保障（比如法国），会增加医疗服务的使用。另外，政府对PHI的补贴减少了政府收入或增加了公共成本。

PHI对医疗体系效率的影响

作为增强医疗体系效率的工具，PHI还有待改进。以下一些因素可以解释PHI平凡的表现。

第一，PHI引发高的管理成本来吸引和留住顾客，提供多样化选择，与不同供应商的合同谈判。在澳大利亚，加拿大，爱尔兰，荷兰和美国，商业保险的管理费用要高于公共保障。因为有多重支付和保障的分割，风险集中有效性更低，交易也更频繁，所以管理成本更高。

第二，商业保险公司很少通过管理服务的成本有效性来追求效率收益。很少有保险公司进行服务管理，即使有些公司了进行管理（主要是美国的公司），他们也开始放弃管理。美国以外的其他保险公司扮演损失补偿的角色，他们通过需求方面的工具比如补偿限制，成本共担和除外责任来进行成本控制和风险管理。

之所以会缺乏影响服务传递的努力是因为这种管理的成本高，供应商和被保险人的反对以及监管的不鼓励。

选择性订约能够建立那些表现好的供应商，但这种做法无法实现，取而代之的是与供应商选择性订约，可能是因为法律义务（比如瑞士），或因为补偿实践（比如荷兰）。即使保险公司单独与供应商协商，他们常常使用标准化合同。保险公司可以通过对高风险高成本的事例进行管理来增强成本有效性。但如果保险公司的风险暴露很低，比如PHI并不是主要的医疗保障提供者或者对医疗融资贡献有限的情况下，保险公司并不愿意那么做。简而言之，管理式医疗需要大量的投入，如果预期收入有限保险公司不愿意那么做，客户为保障灵活性下降而担忧，供应商反对第三方参与决定如何给病人提供服务，所有的这些因素限制了美国的管理式医疗。

第三，即使保险公司已经对服务进行管理，他们在成本和使用上的效果也是混合的。在美国，管理式医疗通过选择性订约影响服务传递，治疗限制，门诊执业引导，对高风险人群的特殊限制，通过激励和信息来促进使用成本有效的供应商或服务。这些措施并没有从根本上改变临床诊治，他们对服务绩效和临床结果的影响是非系统的。在大多数国家钱的价值是很低的，这需要一系列的改革措施，比如以绩效为基础的报酬激励来奖励支付者或雇主对改进质量和成本有效的努力，绩效管理的系统性使用和报告系统，实证医学的实践，自动医疗数据系统的广泛使用，这些措施可能会提高医疗体系的绩效。

第四，获得效率的困难可以从保险公司竞争的方式显露出来。在某些OECD国家，保险公司面临很少的竞争压力，因为顾客并不频繁的转换保险公司。高的交易成本阻止了这种转换，比如瑞士和其他国家。某些情况，转换受到商业保险缺乏移动性的限制，比如荷兰的附加型PHI，或者缺乏很多的竞争者，比如爱尔兰。

即使在充满竞争的市场，转换保险公司并不能保障更低的成本和钱的更高价值。供应商的浮动价格和质量竞争是改进有效性的先决条件。美国60个社区的研究表明推动有效性的市场力量受到了限制，如果PHI产业的力量弱于供应商的话。供应商的决定性市场地位可能导致高的医疗服务费用，并不受保险公司的影响。

为保证竞争力和不受逆选择的影响，保险公司更多的是采用成本转移和风险选择的措施，而不是提高服务的价值。防止不公平竞争的措施和保险公司准入的限制降低了保险公司管理服务的动力。强制保障或风险均衡安排能够帮助分散次健康群体的医疗成本，但是这带来了交换并增加了技术困难。尽管他们提倡平等的风险聚集反对风险筛选为基础的竞争，他们并不鼓励管理式医疗，如果他们要补偿高成本低效率的保险公司。

●对发展中国家的启示

不同的PHI角色带来不同的政策挑战

南非和智利，PHI作为医疗保障的主要机制。但是从美国的经验来看，高风险的人很难

买到合适的保险，即使有可及性相关的监管和政府对弱势群体的安全保护网。乌拉圭的强制商业保险可能是解决的办法。但是若保险公司没对高风险人群承保没有受到足够的补偿，由于竞争他们更愿意吸引低风险的人群。若他们受到足额的补偿，他们将没有动力进行服务管理。

当PHI扮演辅助角色时，政府面临分销和效率的考验。当PHI与公共保障平行（比如墨西哥），PHI为那些同时公共部门和私人部门从业的供应商提供额外的资金，这可能带来人力资源的扭曲，向那些购买了保险公司的病人倾斜。补充型PHI市场通过减低自负负担，增加保障体系的全面来能支持公共体系（比如韩国）。但是PHI的增加会伴随着公共开支的增加。保持最低的自担比例能保持有效消费的激励。最后，附加型PHI提供了为完善医疗体制带来了巨大的机会，只要前者不从后者抽取资源投入。

PHI不大可能满足穷人的需要

与自掏腰包不同，PHI是风险汇集的来源，预先支付医疗开支。它能在没有全民医保的国家扩大保障范围，也能在社会保障有较大服务缺口时加大保障深度。但是，它并不一定能够取代那些最贫困人口的高的自负医疗费用。来自OECD国家的经验表明，那些面临高额医疗开支的人群（比如老人和慢性病患者）获得商业保险的可能性要低于那些面临低医疗开支的人群。同样，发展中国家的贫困人群和脆弱人群很难买得起保险。

购买PHI的人群更多的是城市里的高收入人群，那些已经有公共保障的人群，有能力承受医疗开支的人群。面临巨额医疗开支的高风险人群排除在外。在南非，高收入前40%收入的人群购买PHI的比例为80%，而最穷的20%的人购买保险的比例为2%。在津巴布韦和纳米比亚，购买PHI的大多是正式部门的职员。在墨西哥，那些已经有公共保障的人购买PHI,也就是不缺保障的人购买保险。墨西哥政府认为政府资助的保险计划是实现全民医保的最成本有效的方式。

发展中国家现状尚不能快速推进自愿保障

PHI可以作为实现全民医保的过渡性阶段。在澳大利亚，日本和很多欧洲国家，自愿商业保险都在全民医保之前出现。这些国家通过渐进性的扩张保险，有的是政府主导进程（比如法国，韩国），有的是政府强制个人够吗指定的PHI（比如瑞士和荷兰）。但是将分裂的保障体系变为一个全面的全民的保障体系是一个长期和耗费的过程。政府需要大量规范的工作人员来执行和选择性的监控强制的保险购买。此外，需要有足够的收入水平和收入的增长速度来有效地调动资源。最后，各国政府必须愿意和有能力监测、规范和管理过渡。发展中国家应优先考虑建立这些先决条件。

PHI可能会带来服务可及性的不公平

在一些低收入和中等收入国家，服务的可及性和公平的医疗融资保护受到“隐藏的现象” 挑战，如非正规付款，非明确配给和不完善的问责制。一些国家的决策者欢迎私人保险市场以用透明的收费和开放的配给取代非正式付款和非正式排队，比如斯洛伐克和其他东欧国家。然而，PHI市场将不会让问题消失。事实上，它可能会加剧医疗资源分配的不公平。高低收入群体可以使用PHI绕过候诊或容量限制获得医疗服务。留给的是决定分配更稀缺的资源，如医生的时间和处理能力，这不符合需求平等机会平等的目标。

减少PHI带来的不公平的措施可能会抵消潜在的PHI关联的收益

PHI给对报酬不满和报酬很低的医生提供报酬，这更加剧了这些医生根据保险状态而差别对待导致的不平等。在公共部门和私营部门的不同的付款水平和机制带来治疗的区别对待，并鼓励供应商牺牲在公共领域的执业而转向更有利可图的私人领域执业。在低收入和中等收入国家，一个关键问题是缺乏医疗工作人员，PHI使人力资本远离公共部门，通常是唯一的选择提供给穷人。

一些OECD国家的决策者制定制度规范医生的参与公共和私人的做法，或限制PHI提

供了高水准的服务和选择以尽量减少风险的不平等。例如，荷兰规定在私营部门与公共系统在同一水平上价格提供服务，并对服务的可及性制定了同样的规则。在爱尔兰和英国，政府部门中顾问的集体合同明确了对公共职业的承诺。这些干预将根据保险状况和支付能力提供不同治疗的风险降到最低。然而，它们需要一个有效的监测系统，迄今即使在最发达经济体做的仍然不够。此外，这些干预减少了潜在的PHI补偿在公共系统收入较低的供应商的可能性，并为被保险人提供更灵活的医疗服务。

PHI能提升富裕客户的满意度

虽然PHI不可能为那些生活在偏远地区最贫穷的人提供保障，但是PHI可以作为新兴的中等收入阶层的金融选择，特别是在中等收入国家。随着经济环境改善，一些人已经满足了基本需求，变得更需要保障，医疗服务和照顾。这体现在OECD国家中，PHI可以提供更灵活的保障计划和服务选择权利满足高收入阶层的需要。此外，在PHI市场的活力和创新能力可以增加公共和私营部门竞争，从而刺激公共部门改善。

显然，PHI提供的更多的选择权可能产生一些不良影响。如果决策者允许中等收入阶层退出公共系统并停止向体系交钱，公共部门的资金来源会短缺。为了尽量减少这种风险，德国限制人们健康风险增加时退回公共保障体系。然而，荷兰建立了交叉补贴制度，即购买PHI的人捐助一部分钱帮助公共制度覆盖的高风险人群。

PHI并一定能带来钱的增值

约有13亿人获得充足的医疗保健存在困难（2005）。通过向卫生系统注入新的金融资源，PHI可以增加医疗服务的可及性。特别是，他们期望通过提高在私营部门服务量提高金融资源的生产力，并为私营部门的供应商创造额外的收入，从而保留在公共部门的医生允许有双重做法。但是，更多的资源并不一定能解决不充足或无效的供给问题。供应商需要一个适当的投入水平。除非额外收入都投资于生产性要素，如基本药物和材料供给，供给效率很可能依然很低。

PHI增长可能伴有机会成本

即使是在一些有部分医疗保险或高自付支出比例的中等收入OECD国家的，有PHI市场正在出现。在其他OECD国家中，PHI市场的困难在于扩大在农村和较不富裕地区的市场。虽然政府干预可以刺激市场的增长或扩张，他们会产生机会成本。如果需求具有弹性，财政奖励和税收优惠可以降低保险公司的净价格，鼓励购买PHI。但这样降低税收或增加了公众的成本。此外，这些政府资源用在别处可能获得更大的回报，如果为那些没有保障的人建立一个新的公共保障计划（比如墨西哥的大众医疗保险），或加强现有的医疗卫生系统和增加供给投入。

政府为了刺激或扩大PHI市场的干预对行政费用有着重要影响。多付款人和零散的系统往往这种费用最高。PHI市场增加市场分割，提高行政成本。这方面的考虑使韩国将其多保险系统变为一个单一付款人的社会保险计划。

从成本有效的角度看，促进某些PHI也可能是并不可取。如上所述，补充型PHI可以增加服务可及性但也鼓励无效消费。刺激平行的PHI市场可能不会减少资源的压力，如果富人需要重大疾病治疗时又重返公共保障体系。

政府必须管理PHI的机会与风险

促进PHI市场的发展可能带来市场公平的问题，而不是仅仅因为它吸引高收入群体，还因为稀缺资源可能会更好地使用，即用于高回报的地方。为了尽量减少风险和实现PHI

带来的潜在收益，政府必须管理公私的关系（包括传递市场）和处理困难的交换。

PHI市场出现后，决策者必须最大限度地挖掘市场汇聚风险的潜力和收入创造能力，同时确定适当的干预水平。偿付能力要求和最小的消费者保护机制将永远需要，但是PHI合同的要求的重要性取决于PHI扮演的角色，购买者的特点和政府的监管能力。PHI市场容易失败，

如保险公司选择低风险的人或者健康人没有保险，但国家干预市场涉及信息问题。奖励结构需要精心设计，以说服保险公司透露充足信息和表现。政府干预可能产生漏洞并引发利益冲突。