外科美容整形手术知情同意书

外科美容整形手术知情同意书
外科美容整形手术知情同意书

医院美容外科手术知情同意书

病历号:

上睑下垂矫正术手术知情同意书

丽尚整形美容门诊部手术知情同意书 ——上睑下垂矫正术 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须 向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下: 一禁忌证 严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。 二医疗风险 (一)一般风险: 1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若 出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。 2 受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外,由于各人的审美观点不同,有时在手术非常成功的情况下,患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快事件发生。 3 术后手术部位仍会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数 患者的瘢痕会在一年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。 4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月,重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

(二)特殊风险: 1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态,使角膜显示率增加,眼睛神态感增强; 2、术后形态不可能象重睑那样自然。若为单侧,术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致; 3、术后可能有睑闭合不全现象存在。 三注意事项 1 就医者必须为年满18岁,具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。 2 就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理。 3 就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等),就医者或其监护人术前应如实告诉医师。若隐瞒病史,由此出现的不良后果,由就医方负责。 4 就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查,如血常规、肝肾功能等。 5 硬膜外麻醉或全身麻醉等,术前至少6小时禁止饮食。 6 女性部分手术应避开月经期。 四院方承诺 1 院方承诺尊重就医者的隐私权,未经就医者本人或监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。

美容外科手术知情同意书

美容外科手术告知/ 知情同意书 大连大学附属新华医院 姓名性别年龄病案号床号 身份证号入院日期 术前诊断 手术名称 组织代用品种类:1、天然材料(异体真皮、软骨、透明质酸、胶原);2、聚合物(硅胶、膨体:e PTFE / Medpor / PMMA);3、金属(钛钉、钛板、钢钉、钢板)自身组织种类:软骨、脂肪、皮肤、真皮等。 其它:品牌: 尊敬的女士 / 先生: 感谢您选择我们医院进行美容手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求,是正规医院都必须履行的责任,也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险,但已经被控制在极低的程度,我院会严格按照医疗规范的要求,针对性采取预防措施,尽量减少其风险、意外的发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下手术前告知: 一、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限,手术只能在原有基础 上进行改善,只能自身对比不宜与她人对比;手术不一定能完全满足您的要求。 手术为手工技术操作,因此对手术效果应当有正确客观的认识;术后效果欠佳时院方可再通过手术或其它方法调整,您需与医师配合并给予理解。 二、您应严格遵医嘱(含口头医嘱)治疗,若出现异常反应,应立即到医院复诊,以 便得到及时处理。 三、术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围 大小而不同,故肿胀恢复时间长短不一。 四、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、 严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期,术前应如实告知医师,否则由此造成的后果将由您本人承担。 五、手术前后必须照相,相片将作为医院的病历资料由医院保存,本院有权利用于教 学、学术交流,但不用作商业广告使用;医院负责保护您的隐私权。 六、您的姓名、年龄、病史、通讯地址及联系电话必须真实有效,否则由此造成的后 果将由您本人承担。 七、手术是一种创伤性治疗具有一定的风险性,一般来说手术是安全的,但由于手术 性质、特点、个体差异等多种因素影响,术中、术后可能发生意外和并发症,您需配合医师处理,包括但不限于: 1、出血:伤口及创面出现血肿,可能需再次手术止血、清理血肿等。

美容整形手术知情同意书

美容整形手术知情同意书 科室编号_________ 1、本院的书面告知内容包括:《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书(附录)》, 请在手术前详细阅读上述内容,理解并签字同意后方可进行手术。 2、美容手术因就医者基础条件不同,术后外观形态会有不同程序改善,但不能达到尽善尽美。在 医师尽了最大努力的情况下,由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限,可能出现不理想会并发症。若出现上述情况,一年内可在本院治疗,手术费、医疗费一律不退。 3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不 宜手术之情况,术前应告诉本院。若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。 4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。术后手术部位肿胀恢 复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异(轻者1-3个月,重者半年以上)。 5、美容手术前后必须照相,相片为医院病历资料,本院有权选作学术交流或资料刊用。就医者同 意医院有对其与手术有关相片的使用权。 6、对于个别体质特异的人,有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。 7、美容手术采用组织代用品,可能出现难以预测的排异反应,表现为局部红肿、渗液、破溃及其 它反应等,此系就医者个体体质所致,就医者应及时就医处理。 8、本同意书一式两份,由医院和就医方分别保存。 ___________________________________________________________________________________ 特殊情况说明: 1、参照附录________________________________________________________________之条款。 2、其它:

手术知情同意书模板

_______________________手术知情同意书 尊敬的患者: 您好! 根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】(手术禁忌症) _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】(不同的治疗方案及手术方式介绍) 根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、

(完整word版)医疗知情同意书汇编

--WORD格式- 可编辑-- 医疗知情同意书汇编 唐山市人民医院 二0 一0 年八月 目录 第一篇公共告知部分 (1) 1、入院知情同意书 (2) 2、入院宣教 (4) 3、授权委托书 (5) 4、病危病重通知书 (6) 5、输血/ 血液制品治疗知情同意书 (7) 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8) 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)

8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10) 9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11) 10、尸体解剖知情同意书 (12) 第二篇临床分科部分 (13) 第一章普通外科. (14) 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15) 2、肠道手术知情同意书 (17) 3、结直肠手术知情同意书19 4、脾切除手术知情同意书21 5、胃十二指肠手术知情同意书23 6、阑尾炎手术知情同意书25 7、乳腺手术知情同意书27 8、腹膜后肿物手术知情同意书29 9、胆道系统手术知情同意书31

10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章胸心外科 (43) 1、肺癌手术知情同意书 (44) 2、食管贲门癌手术知情同意书 (46) 3、胸外科手术知情同意书 (48) 4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50) 5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52) 6、先心病手术知情同意书 (54) 7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56) 8、冠心病手术知情同意书 (58) 第三章耳鼻喉科 (60) 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61) 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63) 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65) 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67) 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69) 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71) 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73) 8、扁桃体切除手术知情同意书 (75) 9、颌下腺肿物手手术知情同意书77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89

美容整形外科手术知情同意书50911

美容整形外科手术知情同意书 姓名性别年龄 身份证号码电话 有关手术的情况已经向本人作了如下解释: 1.虽然医师尽丁最大努力,但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定都能满足患者的要求; 2.患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理; 3.术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同,恢复时间长短不一样; 4.患者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病,术前应如实告诉医师,否则医院将不承担责任; 5.手术前后必须照相,相片作为医院的病历资料,由医院保存;6.人体的两侧并不完全相同,因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一致。手术是一种创伤性的治疗手段,具有手术风险性,一般来说,手术是安全的,但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。 现告知如下,包括但不限于: 1.出血:伤口及创面出血血肿,可能须再次进行手术止血、清理血

肿等措施; 2.感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕; 3.切口瘢痕:手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题,所以术后手术切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制,故不能保证术后没有瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质,所以在此特别说明; 4.手术中采用的各种组织代用晶,可能造成出现感染或排异反应等问题,与手术本身无关,需取出假体或重新手术; 5.局部皮肤的色素沉着; 我已详细阅读以上内容,对医师护士的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定做此手术。在手术中发生不可预见的情况下,我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 顾客签名: 日期:年月日时分 本人自愿签署本文书。

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保定现代女子医院 美容整形外科手术知情同意书 患者性别年龄身份证号码 住院日期病案号床位婚姻状况 术前形态:(附照片) 临床诊断:治疗目的: 手术方案:麻醉方案: 本人要求:主治医师或获得授权的医务人员和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术(以下简称手术),有关手术的情况已经向本人作了如下解释: 1、虽然医师尽了最大努力,但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定都能满足患者的要求; 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理,不得擅自处理,否则我院不予负责,受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同,恢复时间长短不一样; 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病,以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师,否则医院将不承担责任; 5、手术前后必须照相,相片作为医院的病历资料,由医院保存,但不得公开受术者的姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同,因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。 手术是一种创伤性的治疗手术,具有手术风险性,一般来说,手术是安全的,但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响,术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下,包括但不限于: 1、出血:伤口及创面出血血肿,可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施; 2、感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕;

3、切口瘢痕:手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题,所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师所能够人为控制,故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质,所以在此特别说明; 4、手术中采用的各种组织代用品,可能造成出现感染或排异反应等问题,与手术本身无关,需取出假体或重新手术; 5、局部皮肤的色素沉着: 6、其他: 我已详细阅读以上内容,对医师护士的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定做此手术。 在手术中发生不可预见的情况下,我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 我知道在手术开始之前,我可以随时签署拒绝医疗同意书,以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。 患者/法定监护人/委托代理人/签名 (需附有效证件复印件、授权文件)日期:年月日时分 主治医师或获得授权的医务人员签名日期:年月日时分科主任、(上级医师)签名日期:年月日时分

手术知情同意书

根据患方所述病史、存在的症状及有关检查,术前诊断为:**由于病情需要,建议于*年*月*日拟行***手术,以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法,签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素,绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因,本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,手术仍有可能发生如下医疗风险: 1、麻醉意外,麻醉过程中呼吸、心跳骤停,脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑,喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病,术中、术后可能突发意外,或以上脏器功能衰竭,甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素,可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血,而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除,或切除后易发生生命危险,则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确,需要剖腹探查,手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变,需改变原手术方案,亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张,肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症,甚至死亡。

10、急性肾功能衰竭,如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭,如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染,包括全身性感染(如菌血症、败血症、脓毒血症等)和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤,空气栓塞、呼吸道梗塞等;术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等,有时需作气管切开。甲状腺功能减退。 15、乳腺癌根治术为毁坏性手术,影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经干、腋静脉等,术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。 16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。 17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。 18、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等,术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。 19、Miles手术需作永久性人工造口,对正常生活有一定影响。造口并发症:造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏死等。会阴部创口延迟愈合。

脊柱肿瘤手术知情同意书

****医院骨科 脊柱肿瘤手术知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有需要在麻醉下进行 手术。 脊柱肿瘤是临床上较为少见脊柱疾病,多数病人伴有脊髓或马尾神经的损伤或压迫,必须采用手术方式进行减压和固定;按照肿瘤的大小及对椎管压迫的程度可分别采取单纯前路或后路手术;必要时则采用后前联合入路进行手术。 脊柱肿瘤手术治疗的目的是尽可能彻底地切除肿瘤组织,减少复发的机会,减轻对脊髓或马尾神经经压迫;内固定给脊柱提供一定的稳定性。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性: 1)麻醉意外,严重者可致休克、甚至危及生命; 2)术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭,心脑血管意外,且可能出 现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严重并发症,血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞,可以危及生命且抢救成功率极低。 3)手术及康复期间长期卧床,可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉 炎、结石形成等;留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症;术后一段时间内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护。 4)术中根据具体情况改变手术方案可能,或分期手术治疗,或放弃手术;术后如 症状不能解除,根据医师评估,可能有必要再次手术治疗。 5)本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变,术后其它节段病变加重 引起临床症状,或再次复发,需再次手术治疗。 6)输液及输血反应,严重者可危及生命。 7)脊柱手术为高风险手术,手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免;还可 能出现硬膜损伤,脑脊液漏,长期不愈形成囊肿或瘘管;脑脊液漏必要时需要手术修补,造成马尾、脊髓粘连,出现截瘫或马尾神经损伤;上述情况一旦发

普外科手术知情同意书模板简介教学内容

普外科手术知情同意书模板 2009年03月01日星期日 22:13 医疗机构名称 普外科手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁床号床住院号 术前初步诊断: 手术方式:参加手术医师: 患者拟定于年月日实行手术,由于手术可能出现的并发症及不良后果,特向患者本人及家属作如下告知: 1.可能发生麻醉意外危及生命; 2.手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式; 3.因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异,手术中、手术后可能发生隐性疾患突发,多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭,DIC等)或者难以预料的病情变化,可危及生命; 4.可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命; 5.手术中因解剖变异、严重粘连,为了达到治疗目的,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等;需要对相应的器官进行修补或重建; 6.肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移,可能放弃手术治疗;恶性肿瘤切除后可能复发、转移,需进一步治疗; 7.手术中可能使用特殊医疗用品,如化疗泵、吻合器械等;手术中可能使用特殊治疗,如射频治疗、冷冻治疗等; 8.手术后可能发生再出血,局部、全身感染,胆漏,胰漏,肠漏或肠梗阻,吻合口漏或残端漏等,以及其他难以预料的病情变化,可能危及生命,必要时需要再次手术; 9.手术中切除的有病变的组织或器官,若家属无书面声明,医院则给予处理。 10.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 说明:本医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案,且说明了优、缺点。经向患者方充分告知,医患达成一致,选择上述方案。由于病情的关系及个体差异,依据现有医学科学技术的条件,施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者(或者近亲属、授权委托人)交待上述可能出现的并发症及不良后果,并保证一旦发生上述情况,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。 是否同意,请书面表明意愿并签字。(在此知情同意书的背面) 谈话医师签名: 年月日时 患者手术签字同意书 本人系患者(患者委托的代理人),(患者)因经医师向在贵院治疗。疾病,患.我说明各种治疗方案的优、缺点后,我选择手术治疗,且愿意承担如前所述(共计条)风险,同意医生实施前述手术方案,同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案,并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解,目前及以后不再对上述问题提出异议。 患者(代理人)意见:

整形术前知情同意书

整形术前知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下: 一、整形手术禁忌证 。严重精神异常 。严重心理障碍 。严重心、肺、肾功能不全 。严重血液病 。注射部位感染 。妊娠期和哺乳期等。 二、微整形需知 1. A 型BOTOX 的疗效通常为6 个月,若想保持疗效,需再次使用;玻尿酸的疗效根据型号通常持续9 个月至 2 年,若想保持疗效,需再次使用; 2. 注射后局部皱纹会明显减少,但并不会使局部皱纹全部消失,更不会永久保持疗效; 3. 注射后局部会有轻度肿胀,或轻度瘀斑,但2至3日内会消失; 4. BOTOX 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、轻度头部紧绷感等反应; 5. BOTOX 注射后有局部肌肉紧绷感,但会随药力的减弱在2至7日内消失; 6. 其他: 三、整形手术注意事项 1. 受术者必须为具有完全行为能力的人; 2. 受术者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理; 3. 受术者如有禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期,受术者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史,由此出现的不良后果,由受术方负责; 4. 若有需要受术者应当根据需要接受必要的术前检查。 四、医生承诺 1. 医生承诺尊重受术者的隐私权,未经受术者本人或监护人同意,不向第三方披露受术者资料; 2. 医生承诺未经受术者或其监护人同意,不将拍摄的相片用于广告宣传和商业用途; 五、受术者承诺 1. 受术者承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史,否则自行承担由此产生的不利后果; 2. 受术者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项,否则自行承担由此产生的不利后果; 3. 受术者对美容治疗前后的照相表示理解和接受,并且同意医院将相片用于资料保存。受术者声明:本人已经仔细阅读了告知书的全部内容,对于其的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识,并表示同意,经慎重考虑,决定接受治疗 六、本次接受的整形项目 1、 2、 3、

口腔科门诊各类知情同意书上课讲义

口腔科门诊各类知情 同意书

拔牙知情同意书 患者姓名:性别:年龄: 诊断: 1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生;若患者隐瞒病史造成不良后果,由患者自行负责。 2.药物及麻醉过敏史、手术史 3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 5.口腔恶性肿瘤及放疗史 6.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时,一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现: 1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。 2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳,出现疼痛。 3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根,须增隙、扩大创面拔除。有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情况而定)。 4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、.上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。 5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。 6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对 颌牙等损伤,可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。 7.拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。 上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字: 医生签字: 受委托人/法定监护人签字: 与患者关系:

腹腔肿物手术知情同意书

淮阳县中医院 腹腔镜手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有腹腔肿物,需要在选麻醉下进行腹腔镜腹腔肿物切除+探查手术。 随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用,“微创外科”的理念逐步深入人心。 “微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时,使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石,而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前,可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。与传统的开腹手术相比,腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险,另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。 手术潜在风险和对策: 医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险: 1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时,手术需改为剖腹方式进行; 2)二氧化碳气腹造成的并发症:气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等; 3)其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱,可能影响手术效果。 1)术中出血; 2)继发感染; 3)因该操作是医生根据临床经验进行,因此,有可能所取组织没有取到病理改变部位, 该检查仍然有漏诊可能; 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史,以上这些风险可能会加大。

(完整版)整形美容协议书(全)

乙方: (以下简称乙方) 经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利,诚实守信,共同发展的原则,达成如下合作协 议: 一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术,韩式隆鼻术,韩式双眼皮,韩式眼袋术,韩式下颌术,韩 式富贵脸,韩式美眉术,韩式苹果肌。 二、甲方为技术操作实施方,乙方为技术推广开发方。 三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。 四、乙方负责技术的推广开发及宣传,并确保客户质量及收取费用。 五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常,在术后口头医嘱出具书面形式的 医嘱及注意事项。 六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。 七、开展项目的收费标准经双方议定如下: 1. 韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分, (颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼尾 纹、额头 部); 2. 针对每部位基础收费 10万元,全面部 60 万元; 3. 美容院长打板案例每部位 3万元,全面部 5 万元。 4. 如特殊情况,经双方同意后在不低于 8 万元每部位,仍可按双方 50%利润分配; 5. 如客户对标准收费达不成协议,低于 8 万元,以每 0.5 万元为一个单位,乙方自动下调 5%的利润 分配。低于每部位 6 万元,甲方有权利选择放弃手术。 八、其他韩式手术技术合作收费标准: 1. 韩式苹果肌 10 万元; 2.韩式下颌术 10万元; 3.韩式富贵脸 10 万元; 4.韩式隆鼻术 8 万元; 5.韩式双眼皮 3万元; 6.韩式眼袋术 3 万元; 7.韩式美眉术 3 万元。 九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按 50%的利润分配,如经双方同意在按标准收费的基 础上八折优惠操作手术, 也可按各 50%的利润分配方案执行, 如低于八折收费标准乙方利润自动下调 5% 如收费标准低于标准收费的 6.5 折,甲方有权力放弃手术。 十、其他费用的承担及分配: 1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用; 2. 乙方负责甲方到达后的各项安排(食宿加返程的交通费用) 十一、收费方式 1. 客户确定手术后,乙方应向客户收取标准收费的 50%至 30%的手术预约金; 2. 收取预约定金后,如客户自身原因单方终止手术约定,收取的预约定金可作为甲方或乙方因 操作 项目所造成的损失全额赔偿(以票据票证为据) ,余下可返还给客户。 十二、结算方式:手术操作结束后,乙方在甲方离开前,将甲方应得利润及时结算支付给乙方,不得以 任何理由拖欠。如违约甲方有权单方面终止合作关系,并保持相应追诉欠款的权力。 十三、甲乙双方有责任和义务对双方合作的项目及条款预予保密,不得以任何形式向第三方提供。 十四、如双方执行合同过程中有未尽事宜,双方应及时协商解决,其达成的条款为本合同的补充组成部 分,具有同等法律效力,如协商未果涉及诉讼,可向当地法院进行起诉。 十五、本合同一式两份,甲乙双方各执一份,签字之日生效。 甲方签字: 日 期: 甲方:韩国韩式技术代表方 合作协议 (以下简称甲方) 甲 方:韩国韩式技术代表方 乙 方: 乙方签字: 期:

门诊部手术知情同意书

长江门诊部包皮环切术知情同意书 患者姓名:性别:年龄:婚姻状况:门诊号: 术前诊断:手术指征: 拟定手术名称、方式:拟定麻醉方式: 术前准备及防范措施 拟定手术日期:年月日 包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激,可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿,导致包皮龟头坏死等严重后果,包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎,可导致尿路梗阻、继发尿路感染,甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。根据您病情需要进行上述手术治疗,一般来说,手术和麻醉过程是安全,但由于个体差异,术中和术后可能会出现意外风险或并发症。现告知如下: 1.麻醉意外及局麻药过敏; 2.术中,术后心、脑、肺血管意外;4.术中血管,神经,阴茎软组织副损伤5.术中因解剖位臵及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外口成形术等;6.术后出血,血肿形成,需二次手术止血;7.术后阴茎水肿;术后切口感染;8.包皮切除过多或过少,需二次手术;9.心因性勃起功能障碍;10.术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出血、切口裂开再次手术处理;11.包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。 术后注意事项:1.术后及时服用抗生素预防感染;必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起;2.术后尽量休息,减少外因刺激(包括憋尿、刺激性电视等),防止阴茎伤口出血;3.术后门诊换药;4.术后1月严禁性生活,避免阴茎伤口出血;有不适及时联系医生5.排尿时阴茎垂直向下,防止浸湿纱布。6.伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。 以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明,并理解其含义,同意医生为我行包皮环切术,愿意承担手术中可能出现的风险及意外。 患者/法定监护人签字:谈话医生签字: 日期:年月日日期:年月日 联系电话:医院咨询电话:2881199

冠脉介入知情同意书

冠状动脉介入诊疗手术知情同意书(急诊) 尊敬的患者、家属及代理人: 你们好!患者姓名________________ ,性别:□男□女,年龄 ______ 岁,初步诊断为 急性心肌梗塞,有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征,以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险,但其他少见的情况并没有在此列出: 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用:1)麻醉剂或造影剂过敏,重者可致死;2)造影剂脑病,致皮质盲;3) 造影剂肾病,重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症:1)损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍;2)穿刺部位动静脉痿;3)穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等;3)穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症:穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞:特别是脑栓塞,可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲,重者可致死。 6. 冠状动脉并发症:冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死,甚至死亡;行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓,重者可致死;支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症:器械断裂、脱落及导管打结,必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常:可致死,其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏,不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用,手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项:患者病情危重,在术前与术中随时可能死亡,手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生,但就目前的医学水平而言,尚不能完全避免。一旦发生,医务人员将会采取积极抢救措施,但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加,必要时可能选用非医保范围内药物或材料,需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名:__________________ 沟通日期:___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择: 1. 我们已经明白以下检查的利弊,自愿选择于下(在相应检查后签名有效): £冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊,如有介入治疗指征,自愿选择于下(在相应治疗后签名有效): □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险,并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺,我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因:□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期: _____________ 年—月日点—

整形证明书

证明 姓名年龄性别身份证号 护照号于年月日在 本院做了整形手术。 特此证明 北京xxxxxxx医疗美容医院 年篇二:应用证明 - 中国整形美容协会 应用证明(请在网站下载中心下载) 篇三:整形美容协议书(全) 合作协议 甲方:韩国韩式技术代表方(以下简称甲方) 乙方:(以下简称乙方) 经甲乙双方友好协商本着平等自愿互惠互利,诚实守信,共同发展的原则,达成如下合 作协议: 一、双方共同开展韩国韩式六维提升瘦脸术,韩式隆鼻术,韩式双眼皮,韩式眼袋术, 韩式下颌术,韩式富贵脸,韩式美眉术,韩式苹果肌。 二、甲方为技术操作实施方,乙方为技术推广开发方。 三、甲方负责对客户手术的操作并保证疗效及手术安全。 四、乙方负责技术的推广开发及宣传,并确保客户质量及收取费用。 五、甲方提供有资质的专业团队及医护人员并保证客户要求效果正常,在术后口头医嘱 出具书面形式的医嘱及注意事项。 六、乙方为甲方提供相应的客户资源并满足双方约定的市场客户要求。 七、开展项目的收费标准经双方议定如下: 1.韩式六维提升瘦脸术全面部按六个部位划分,(颈部、下颌、两颊、苹果肌、两聂、鱼 尾纹、额头部); 2.针对每部位基础收费10万元,全面部60万元; 3.美容院长打板案例每部位3万元,全面部5万元。 4.如特殊情况,经双方同意后在不低于8万元每部位,仍可按双方50%利润分配; 5.如客户对标准收费达不成协议,低于8万元,以每0.5万元为一个单位,乙方自动下 调5%的利润分配。低于每部位6万元,甲方有权利选择放弃手术。 八、其他韩式手术技术合作收费标准: 1.韩式苹果肌10万元; 2.韩式下颌术10万元; 3.韩式富贵脸10万 元; 4.韩式隆鼻术8万元; 5.韩式双眼皮3万元; 6.韩式眼袋术3万元; 7.韩式美眉术3万元。 九、其他韩式技术合作利润分配达到标准受费双方按50%的利润分配,如经双方同意在 按标准收费的基础上八折优惠操作手术,也可按各50%的利润分配方案执行,如低于八折收 费标准乙方利润自动下调5%如收费标准低于标准收费的6.5折,甲方有权力放弃手术。 十、其他费用的承担及分配: 1.甲方自行安排专家团队到达乙方要求的指定地点及交通费用; 2.乙方负责甲方到达后的各项安排(食宿加返程的交通费用) 十一、收费方式 1. 客户确定手术后,乙方应向客户收取标准收费的50%至30%的手术预约金; 2. 收取预约定金后,如客户自身原因单方终止手术约定,收取的预约定金可作为甲方或

门诊手术知情同意书

门诊手术知情同意书 姓名:性别:年龄:岁门诊卡号: 就诊日期年月日 患者因来我院求诊,经询问病史、体格检查或实验室检查,初步诊断为,经患者要求和病情需要在我院门诊,在麻醉下进行手术。手术目的: □切除病灶□缓解症状□进一步明确诊断(可疑癌变/癌变/功能亢进/其他)□其他。手术可能出现以下风险: ?麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命; ?术中、术后出现大出血,严重者可致休克,危及生命; ?术中损伤神经、血管及邻近器官,而出现相应的并发症; ?术中因病变异常情况或因解剖部位变异可能需变更术式, ?术中因病变异常情况或患者健康的等原因,终止手术,手术费用不退; ?术中存在病灶切除不全,或肿瘤残体存留的可能性; ?因出现特殊情况可能需再次手术,手术费用自负; ?术后切口并发症:出血、血肿、感染、裂开、不愈合,瘘管及窦道形成; ?术后病理报告与临床初步诊断不符; ?水电解质平衡紊乱,或多脏器功能衰竭(包括弥漫性血管内凝血); ?术中术后诱发原有疾病恶化,或出现脑血管意外、肺感染、呼吸衰竭、心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、尿路感染、肾衰、脂肪及血栓栓塞等:严重者可致昏迷及危及生命; 一旦发生上述风险和意外,医院会采取积极应对或抢救措施,由此需要治疗而产生的费用患者自负。 患者知情签名 1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术术中术后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 2、我理解此手术可能发生的风险及医生的对策: 3、我同意上述手术治疗。 4、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者或家属签名: 与患者关系:日期:年月日身份证号码:住址: 电话: 医生签名: 日期:年月日

乳腺手术知情同意书

重钢总医院乳腺外科手术方式及治疗风险 知情同意书 住院号/门诊号: 患者姓名性别年龄科室床号 一、病情、诊断和治疗方案 本人因等不适症状入该医院治疗。入院后,经治医师对我的病史进行了详细询问,对我身体进行了全面的检查,并做了必要的辅助检查,涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我,目前对我的病症考虑如下诊断。 对于该病症,医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍,结合我的具体情况和医师的建议,我最终考虑可以接受以下的检查(治疗)方案。 二、拟施手术方案可能发生的并发症 在我明确表示接受该手术方案之前,医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待,本人对医师告知的内容已经清楚交理解,我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段,也是一种有效的治疗手段,但术中术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于: 1、麻醉并发症,严重者可致休克,危在生命(另附麻醉知情同意书),围手术期药物过敏。 2、术中、术后大出血,严重者可致休克,危及生命。 3、各种感染(细菌、真菌、病毒等)。 4、术中损伤神经、血管及邻近器官,如。 5、伤口并发症:出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成,胸骨哆开。

6、脂肪等栓塞:严重者可导致昏迷及呼吸衰竭,危及生命。 7、呼吸并发症:血、气胸、乳糜胸、脓胸及心包、胸腔积液。 8、心肌梗死,严重心律失常,包括房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症。 9、乳腺癌恶性程度高,易复、转移,术后需继续治疗。 10、脑血管意外。 11、如为恶性需改为全麻下行乳腺根治术,需要扩大手术范围。 12、气栓、血栓形成脑及脏器、肢体栓塞,以致肺栓塞、脑栓塞等。 13、多脏器功能衰竭(包括弥散性血管内凝血)。 14、如术中快速冷冻病理结果与石蜡切片结果有出入,以石蜡切片结果为准,可能需要行二次手术。 15、根治手术创伤大,术后易出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿,术后患侧上肢肿胀,感觉运动功能障碍等。 16、并发症致急诊手术处理、气管切开及卧床可能导致的后果,如下肢深静脉血栓、肺栓塞、褥疮等。 17、因病灶或患者健康的原因,终止手术。 18、除上述情况外,本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项,如: 。 医师向我交待的检查(手术)风险包括以上项目: 。 (填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号)。这些并发症可以导致本人身体器官严重功能障碍,甚至留下终身残疾,严重的还可能危及生命。 三、术中紧急情况处置授权 本人明白除了医生告知的危险以外,还有医疗操作或手术均有可能出现的

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