济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法及实施办法

济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法

济南市人民政府令第201号

《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过，现予公布，自2002年12月1日起施行。

市长谢玉堂

二○○二年十月十四日

济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章总则

第一条为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员和按国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下统称参保人,其中退休、退职人员简称退休人员）均应参加本市的基本医疗保险。

乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。

第三条市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。

县（市）、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。

市、县（市）、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。

财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。

第四条本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。

第二章基本医疗保险基金

第五条基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。

第六条基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%由所在单位按月代扣代缴。退休人员个人不缴费。

职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。

用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。

第七条经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上年度职工月平均工资的60%为基数，按工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费,职工个人不缴费。

第八条用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。

破产企业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。

第九条用人单位缴纳的基本医疗保险费，按财政、税务部门规定的渠道列支。

第十条基本医疗保险基金按照以下规定计息：

（一）当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；

（二）上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；

（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第十一条基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户金。

统筹基金包括单位缴费扣除划入个人帐户后的部分和本办法第五条规定的有关收入。

个人帐户金包括参保人个人缴费的全部和社会保险经办机构从用人单位缴费中按一定比例划入个人帐户的部分。个人帐户本金及其按本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人帐户金随之转移；无法转移的，可以将个人帐户余额一次性发给本人。

第十二条用人单位参加基本医疗保险，应当按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记、变更或注销登记手续，并按月申报缴费。

第三章基本医疗保险待遇

第十三条统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种（具体病种附后）的一定比例的医疗费用。

个人帐户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。

市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。

第十四条本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人帐户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。

住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。

门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6%。

第十五条本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。

第十六条每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗年度。

每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。

第十七条本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人帐户的具体比例为：（一）35周岁以下的，按本人月缴费工资的0.8%；

（二）35周岁（含本数）以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1%；

（三）45周岁（含本数）以上的，按本人月缴费工资的1.5%；

（四）退休人员按本人月基本养老金（退休费）的4%。

职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人帐户。

按照本办法第七条规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人帐户。

市劳动保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化，按照本市用人单位缴费额30%左右划入个人帐户的原则，对个人帐户划入比例作适当调整。

第十八条在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：

（一）10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%；

（二）10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%。

退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。

第十九条参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年、女满25年。

未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人账户金可以继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。

补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人账户。

用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限军计算为基本医疗保险的最低缴费年限。

第二十条参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按第十九条的规定分别由统筹基金和个人帐户金负担。

经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。

第二十一条参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。

用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人帐户金余额可继续使用。待补足欠款和滞纳金后，补记个人帐户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。

对历年缴费较好的欠费单位，经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。

第二十二条参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。第二十三条因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。

第二十四条参保人失业后个人帐户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支付的待遇。

民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。

第二十五条经司法机关或有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十六条参保人因患大规模爆发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费用，由同级人民政府研究解决。

第四章医疗服务管理

第二十七条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保险经办机构在市劳动保障行政部门审查确认的具有定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签定协议。

第二十八条参保人应当持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。

申请门诊规定病种治疗，应当经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗。但应当自住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。

参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。

第二十九条定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或者变造帐目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。

第三十条物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行。

第三十一条劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。

劳动保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。

第五章管理和监督

第三十二条用人单位应当于每年四月份向本单位职工代表大会通报或者在单位的显著位置公布上一个医疗年度基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

第三十三条医疗保险经办机构应当根据国家规定建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。

第三十四条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

第三十五条建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应当认真分析原因，并向同级政府报告。

第三十六条劳动保障和财政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第三十七条市、县（市）、长清区人民政府应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对

基本医疗保险基金的社会监督。用人单位和参保人有权按照规定向医疗保险经办机构查询缴费记录。

第六章罚则

第三十八条违反本办法第六条、第十二条、第三十二条规定的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。

第三十九条参保人违反本办法第二十八条第四款规定的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇六至十二个月。

第四十条定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法第二十九条规定的，由劳动保障行政部门追回所支付的医疗费，并可以对定点医疗机构或定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，情节严重的，取消其定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。

第四十一条当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第四十二条医疗保险经办机构及其工作人员在征缴医疗保险费及审核给付医疗费用时，徇私舞弊，损公肥私，或者工作失职造成医疗保险基金损失，或者利用职权索贿受贿、谋求私利，或者无故拖延支付或少付、拒付医疗费用的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章附则

第四十三条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人和建国前参加革命工作且按本人原工资百分之百享受退休待遇的退休人员的医疗保险管理办法另行制定。

第四十四条失业人员、职工供养直系亲属和普通高等院校在校学生的医疗费，仍按现行规定执行。

本办法施行前用人单位发生的医疗费用，仍按原资金渠道解决。

第四十五条有条件的用人单位，应当为职工建立补充医疗保险。补充医疗保险金按单位工资总额的一定比例提取，具体比例由用人单位根据效益和承受能力自行确定。

第四十六条各县（市）、长清区人民政府在贯彻执行本办法时，应当结合当地实际，制定实施意见，报市政府批准后执行。

第四十七条市政府根据基本医疗保险基金的收支情况和医疗消费水平，适时调整单位、职工缴费率或者统筹基金支付比例。

第四十八条本办法自2002年12 月1日起施行。用人单位参加医疗保险社会统筹的具体时间由市劳动社会保障行政部门确定.

附：基本医疗保险门诊规定病种目录

基本医疗保险门诊规定病种目录

（一）恶性肿瘤的放化疗

（二）尿毒症患者的透析治疗

（三）肾移植患者的抗排异治疗

（四）系统性红斑狼疮

（五）精神病

济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则

第一条根据《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本实施细则。

第二条已在省社会保险经办机构办理了基本养老保险登记手续，参加我市基本医疗保险的单位，应当持登记证书副本，到市、县（市）、长清区社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

第三条用人单位的参保人员发生增减时，应当于30日内到医疗保险经办机构办理增减手续。

职工退休时，用人单位应当持职工档案、退休审批表、基本医疗保险证卡于30日内到医疗保险经办机构办理待遇变更手续。

第四条职工个人月工资收入按国家统计局规定的列入工资总额统计的实际收入计算。

第五条达到国家规定的退休年龄（含缓退）办理退休手续的人员，符合基本医疗保险最低缴费年限的，从其被批准退休的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。

经批准办理缓退手续的，缓退期间享受在职职工基本医疗保险待遇。

第六条参保单位补缴欠费后，其参保人自次月起恢复享受待遇，欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第七条《暂行办法》第七条所称困难单位，是指已停产半年以上的，或者连续三年亏损的，或者职工工资停发半年和欠缴养老保险费半年以上的。

《暂行办法》第二十一条所称历年缴费较好的单位，是指连续三年以上按时足额缴费的。

第八条破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费。

单位因分立、改制、重组等原因，其退休人员超过在职职工人数30%的，超过部分，单位按全市上年度退休人员人均医疗费为每人一次性缴纳十年的基本医疗保险费。

单位合并、转让、租赁、承包、兼并、分立、改制前，应当补齐欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。接收或继续经营者，应当承担原单位参加基本医疗保险的义务。

第九条申请门诊规定病种治疗的，单位应将参保人的病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果、个人申请及单位参保人员花名册等材料报市、县（市）、长清区医疗保险经办机构。经核准的，发给专用病历和医疗证，并确定一家定点医疗机构进行治疗。确定后一般在一个医疗年度内不得变更。门诊规定病种不得处方外配。

第十条经核准治疗门诊规定病种疾病所发生的医疗费，由统筹基金按规定报销；治疗其他疾病的门诊费用，由个人负担。

第十一条定点医疗机构应对门诊规定病种患者的病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。门诊规定病种患者的医疗费，本人可凭医疗保险IC卡等与定点医疗机构只结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月结算。

第十二条医疗保险经办机构可对门诊规定病种患者进行定期复查，经专家鉴定已基本治愈的，收回门诊规定病种医疗证，停止其享受门诊规定病种的待遇。

第十三条定点医疗机构必须严格掌握入出院的标准。参保人患病确需住院治疗的，由医生开据住院单，经定点医疗机构医疗保险管理部门登记后方可住院。急诊病人可先收治住院，但应在三个工作日内补办登记手续。

第十四条丢失医疗保险IC卡及补卡期间，参保人住院的，必须到医疗保险经办机构办理住院备案手续，未备案的，其医疗费不予结算。

参保人补卡后，在定点医疗机构做住院补登记。

参保人出院时无卡的，医疗费先由个人垫付，待补卡后，到定点医疗机构做补结算。

第十五条定点医疗机构在参保人住院时，应核对其医疗保险IC卡。定点医疗机构应向患者提供每天的费用清单。发生乙类药品及统筹基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目的费用时，应提前告知患者。发生统筹基金不予支付的费用时，应征得参保人的同意。

参保人住院期间，应随身携带IC卡备查。

第十六条患者病愈出院一般不予带药。确需带药的，不得超过七天量。

第十七条参保人住院实行首诊负责制。对符合住院条件的，首诊医院必须按规定接收住院，不得借故推诿病人。已经收治住院的病人，因本院设备或技术所限诊治有困难的，要按规定为病人办理转院。参保人向上一级医院转院时，应补齐转入医院起付标准的差额。

第十八条在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。

第十九条参保人患同一种疾病，15日之内一般不得重复住院。

第二十条需异地转诊转院治疗的参保人必须符合下列条件：

（一）本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症；

（二）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊的；

（三）接诊医院的诊疗水平高于本市诊疗水平。

第二十一条需异地转诊转院治疗的，应由三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院组织专家会诊，并提出建议，医院医疗保险管理部门填写《济南市城镇职工医疗保险转诊转院审批表》，报医疗保险经办机构同意。

异地转诊转院治疗的医疗费先由参保人垫付，治疗结束后凭异地转诊转院审批表、住院病历首页和医嘱单复印件、出院诊断书、有效费用单据和费用清单向医疗保险经办机构提出费用申报。经医疗保险经办机构核准后按规定支付。

未经医疗保险经办机构同意自行转诊转院的，统筹基金不予支付其医疗费。

第二十二条凡在外地发生的住院医疗费用，在执行起付标准时，按照国家评定的医疗机构等级确定，未确定等级的，按照我市二级医疗机构的标准执行。

第二十三条常驻外地工作人员、退休人员异地安置的，其单位应将人员名单报医疗保险经办机构备案，并应于到达后一个月内，将确定的所在地乡镇以上医疗机构名单报医疗保险经办机构备案。在非备案医疗机构发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第二十四条常驻外地工作人员的个人帐户金，自备案的次月起，由医疗保险经办机构记入社保卡金融帐户区。

异地安置的退休人员，其个人帐户金随基本养老金按月发放。参加省直养老保险的异地安置人员，个人帐户金由医疗保险经办机构拨付单位，由单位发给个人。

第二十五条常驻外地工作人员和异地安置退休人员的门诊规定病种医疗费用，凭门诊处方、病历、有效费用单据和费用清单；住院医疗费用，凭病历首页和医嘱单复印件，每日费用清单、有效费用单据、出院诊断书等，由所在单位统一到医疗保险经办机构审核报销。

第二十六条因公出差、准假外出的参保人临时在外地患急症住院治疗的，只能报销当地一所医院的住院医疗费。如出现多所医院的医疗费单据，必须有下级医院转往上级医院的转诊证明。患者须在入院后三个工作日内向所在单位报告，并由其所在单位于入院后五个工作日内到医疗保险经办机构办理外地住院备案手续。病情允许后，应及时回本市治疗。到医疗保险经办机构报销时须提供医嘱单及病历首页复印件、有效费用单据和费用清单。不按规定办理备案手续或不能提供上述有关资料者，其医疗费用不予报销。

第二十七条参保人在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

参保人被单位派驻国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区工作期间，照常缴纳基本医疗保险费。其个人帐户计入额，单位缴费部分按50%划入个人帐户，个人缴费全部计入个人帐户。

第二十八条常驻外地工作人员和异地安置退休人员备案信息发生变化时，应及时办理备案变更手续。

常驻外地工作人员和异地安置退休人员回本市住院治疗时，按照异地转诊转院的有关规定执行。

第二十九条单位初次参保时，其参保人正在住院治疗的，应按有关规定将享受医疗保险待遇之前的住院费用一次性结清。

第三十条参保人住院的基本医疗保险待遇，以出院的时间和缴费状态，作为结算依据。

第三十一条本细则自2002年12月1日起施行。