三甲医院评审标准

三甲医院评审标准
三甲医院评审标准

三甲医院评审标准:信息管理25分(四)信息管理25分

项目评审标

评审办法评分细则

档案管理综合档案室达到省三

级档案室标准;乙等

医院达到市级档案室

标准;

2

查达标证书,看是否达

标;

无相应证书扣2分

病案管理建立了完善的病案管

理制度,能做到病案

收集及时、整理规范、

保管完好;并能做好

病案借阅、归还、复

印和复制工作;病案

按照ICD-10编目,做

到检索方便、快捷;

4

1.抽查100份连号病历

中的20份,看有无病案

缺失现象;

2.检查病案借阅登记本

和核对借阅病历,看借

阅制度是否得到落实;

3.查10份病历,看是否

按ICD-10编目;

4.在HIS的病案系统中

现场检索,看检索是否

符合要求;

5.看病案复印、复制的

手续是否齐全、规范;

1.缺1份病历扣0.5分;

2.病历归档、借阅、复印

制度缺1项扣0.5分,1份

借阅病历不能按时归还

扣0.5分;

3. 1份病历未按ICD-10

进行病案编目扣0.5分;

4.1项检索不符合要求扣

0.5分;

5.病案复印、复制管理无

登记或手续不完整扣0.5

分;

图书资料馆藏图书期刊基本满

足医疗、教学和科研

需要,国内期刊能涵

盖医院所有学科,重

点科室有外文期刊;

2

1.检查期刊种类登记

表,看能否涵盖医院所

有临床学科;

2.检查外文期刊,看是

否涵盖所有重点专科;

1.缺1个科的期刊扣0.5

分;

2.重点科室无外文期刊

扣0.5分;

提供电子阅览和检索

服务 2

现场检查,看有否提供

电子阅览和检索服务的

功能和设施;

1.电子阅览扣0.5分;

2.检索功能扣0.5分;

计算机信息系统机

有信息化管理领导机

构,信息技术人员专

业结构合理;制定了

医院信息化建设规划

及医院网络和计算机

使用管理制度

2

资料,看是否成立领导

机构;是否有发展规划、

是否有管理制度;技术

人员结构是否合理

缺领导小组、规划、管理

制度各扣0.5分,结构不

合理扣0.5分;

系统功能能够及时、

准确地收集、整理、

分析和反馈有关医疗

质量、安全、服务、

费用和绩效的信息。

满足医院管理和临床

工作需要,覆盖管理、

6

1.现场测试了解各功能

模块的应用规模,看功

能能否覆盖医疗、护理,

门诊、病房、物资、设

备(耗材)、院感、药

剂等部门,服务范围能

否包括挂号、收费、取

1.功能覆盖缺1个部门扣

1分;服务范围缺1个方

面扣0.5分;

医疗、护理,门诊、病房等部门;服务范围包括挂号、收费、取药、住院、病房、统计、医嘱、病案、医技、检验等方面;能准确提取数据支持绩效评价。药、住院、病房、统计、

医嘱、病案、医技、检

验等方面;

2.看能否准确提取数据

支持费用及绩效评价;

2.不能准确提取数据支

持绩效评价扣1分;

保障措施制定信息系统安全保

障措施,确保信息系

统运行稳定、安全;

3

1.现场检查,看医院信

息系统发生紧急意外

(停电、数据保存意外

丢失、服务器或交换机

等主要设备故障)事件

的应急预案;

2.替代措施是否建立、

有效;

1.无应急预案扣1分;

2.无有效替代设备或措

施扣2分;

安全运行按工作职责设定人

员、操作权限;实行

监管与执行的权限分

离,重要数据修改保

留操作痕迹等安全措

施;系统具备有效的

物理安全保障措施,

在医院各类网络间设

置防火墙、入侵检测、

防病毒等安全系统并

熟练操作;

2

1.查阅资料,看医院是

否实行了按职责设定人

员,限制操作权限;监

管与执行的权限分离,

重要数据修改保留操作

痕迹等方面有明确规

定;现场抽查,看是否

按照规定执行;

2.现场检查,看各类网

络间是否设置防火墙、

入侵检测、防病毒等安

全系统;

1.人员职责、操作权限、

重要数据修改保留操作

痕迹无规定各扣0.5分;

监管与执行的权限未分

离扣0.5分;

2.无防火墙、防病毒措

施、入侵检测措施各扣1

分;

网站建设充分利用网络媒体的

宣传作用,建立独立

网站向社会介绍医

院,宣传健康教育知

识,方便患者就医;

2

1.通过医院宣传资料和

上网查证,看医院是否

建立网站;

2.检查网站批准文件,

看网站设立是否合法;

3.在互联网阅览医院网

站,看网站是否公示医

院基本信息;

1.未建立网站扣2分;

1.网站无合法资质扣2

分;

3.未在网站上公示医院

基本信息扣1分;

国家卫生部一级医院评审标准

国家卫生部一级医院评审标准 (2010-05-06) 医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理,可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制,完善各级医院功能,健全、巩固三级医疗预防体系,更好地发挥整体效应,达到充分合理利用有限卫生资源,促进科技发展,加强医德医风建设,不断提高医疗质量,更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性,支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。 《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发,以现代科学管理的理论指导,总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验,由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下: 1.各级医院基本标准:本标准是各级医院都必须达到的标准,也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定,与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求,不予通过,定为不合格医院,新申请开业的医院则不予批准。 2.各级医院分等标准:根据任务和功能的不同,把医院分为三级,即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低,并参照必要的设施条件,分别划分为甲、乙、丙等,三级医院增设特等。 3.评审判定标准:在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中,合格医院按所得总分的分数段来评定等次。甲等:分等标准考核须达900分以上(含900分)。乙等:分等标准考核须达750分至899分。

丙等:分等标准考核在749分以下。(含749分) 三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外,还必须达到医院所必备的条件。 4.医院评审申请书:是医院向评审委员会申请的必备手续,也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。要求各医院必须严肃认真,实事地逐项填写、申报。 5.标准的其他有关附件:是标准的具体指标,要求和考核检查要点等的说明。 这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善,只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见,使之逐步完善。卫生院、基层医院(一级医院)标准 一级医院是直接向具有一定人口(≤10万)的社区提供医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗卫生机构,是在我国实施初级卫生保健,实现“人人享有卫生保障”全球目标的基层医疗机构。一级医院基本标准 本标准是审定一级医院资格的必备条件,达到本标准合格线才能参加等级评审。基本标准包括以下七个方面: 一、医院规模 应具有与一级医院功能、任务及管理要求相适应的医院规模。 1、病床数不得少于20。如果不足上述限度,必须做出合理解释。 2.病房每床单元必备设施达到规定要求(见附件六)。 1.。。每床建筑面积不少于45平方米。 1.4.病床与医院正式职工人数之比为:1∶1-1.4。 1.5、卫生技术人员占全院职工总数之比为80-85%(非卫生技术人员,不

三甲医院(三级甲等)建设标准新

三级甲等医院- 配备要求 一、床位: 住院床位总数500 张以上。 二、科室设置: (一)临床科室:至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔 科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、 理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 三、人员: (一)每床至少配备 1.03 名卫生技术人员; (二)每床至少配备0.4 名护士; (三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称; (四)临床营养师不少于 2 人; (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 四、房屋: (一)每床建筑面积不少于60 平方米; (二)病房每床净使用面积不少于 6 平方米; (三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于 4 平方米。 五、设备: (一)基本设备: 给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢 救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X 光机、X 光机B 超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪 支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治 疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻 切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干 设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱) (二)病房每床单元设备;与二级综合医院相同; (三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制定各项规章制度、人员岗位责任制,有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程,并 成册可用。 七、注册资金到位,数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。 三级甲等医院- 评审标准 医院等级评定重新启动后还采用三级九等划分等级,评审坚持“六重三不”原则,即重服 务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假,民营

二级甲等综合医院评审标准实施细则

二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 (一)医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模(责任部门:院办)。 (二)主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能(责任部门:医务科、各临床科室),可提供24小时急危重症诊疗服务(责任部门:医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室)。 (三)临床科室诊疗科目设臵、人员梯队(医务科)与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准(各临床科室负责统计项目完成情况,准备技术病历)。 (四)医技科室服务能满足临床科室需要,项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准(医务科,各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队)。 二、科学规范的内部管理机制 (一)坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位(责任部门:院办)。(二)按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规范化培训工作(责任部门:医务科)。(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(责任部门:医务科、护理部、各临床科室)。 (四)提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间(责任部门:医务科、门诊办、各临床医技科室)。 (五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用(责任部门:医务科、药剂科、各临床科室)。 (六)严格控制公立医院开展特需服务(责任部门:院办)。 三、承担政府指令性任务 (一)根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作,纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责(责任部门:院办)。 (二)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务(责任部门:控感科、各临床医技科室)。(三)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:门诊办)。(四)根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠(责任部门:信息科)。 四、应急管理 (一)遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度,承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作(医务科)。(二)建立医院应急工作领导小组,落实责任,建立并不断完善医院应急管理机制(责任部

三级综合医院评审标准2013版(释义归纳)

三级综合医院评审标准实施细则(2013 年版)释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准(试行)》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员,包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数,不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养,计算机软件、硬件、网络、信息系统维护,医院基础设施建设管理,医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划,是在一个特定的区域范围内,根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素,来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标,合理配置和培植卫生资源,合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构,使卫生总供给与总需求基本平衡,形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南(试行)》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南(试行)》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南(试行)》中的规定,独立设置,床位向全院开放, 以综合性重症患者救治为重点,提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南(试行)》第十六条重症医学科一收治标准,第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员,职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009 ]6 号),《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》(国发[2009]12 号),《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》(医卫管发[2010]20 号)。

等级医院评审实施方案

XXXXX医院等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革,促进医院加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保障医疗安全,改善医疗服务,提高医院整体服务水平和服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作,按照卫计委《医院评审暂行方法》(卫医管发〔2011〕75号)、《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》及《XX省医院评审工作实施办法》(XX卫生计生通〔2014〕XXX号)要求,根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署,为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作,确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审,结合我院实际,制定本实施方案。 一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革,坚持医院公益性,坚持以病人为中心,以安全和质量建设为核心,以三甲医院评审为动力,不断加强内涵建设,全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程,促进医院持续发展,满足人民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 (一)以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线,全院上下进行广泛动员和培训,把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程,抓好医院软件、硬件建设,实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进,确保我院各项指标达

到三甲医院标准,并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。 (二)通过三甲医院评审,进一步完善我院科学管理的长效机制,提高医院整体实力,促进医院全面、协调、可持续发展。 三、组织机构 成立三级甲等医院评审领导小组 组长:XXX XXX 副组长:XXX XXX 领导小组下设执行小组: 组长:XXX 副组长:XXX 成员:XXX XXX 办公室设在评审办,办公室主任XXX,办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员(在主任领导下负责本科室的评审工作) 四、工作职责 (一)三级甲等医院评审领导小组

二级乙等医院评审标准

二级乙等医院评审标准-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN

二级综合医院评审标准(2012年版) 发表者:徐江 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,持续改进医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院,其他各类二级医院参照使用。 设置7章69节356条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条标准,用于医院自我评价与改进,并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节35条监测指标,用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明: 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构;本标准中,“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心,应结合当地疾病谱特点,重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时,承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》,人民卫生出版社,第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。 3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》,人民军医出版社,第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的 定位和要求 (一)医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 (二)主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预 防、保健、康复功能,可提供24小时急危重症诊疗服务。 (三)临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫 生行政部门规定的二级医院标准。 (四)医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技 术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 二、科学规范的内部管理机制 (一)坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。 (二)按照省级卫生行政部门规定,实施住院医师规范化培训工作。 (三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制,作为推动 医疗质量持续改进的重点项目。 (四)提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、 缩短患者就医等候时间。

二甲医院评审标准细则条款分类

. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能,任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室:医务科 自评等级: 条款 支撑材料 编号 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求,获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到:(1)医院床位与工作人员之比,300床位以下的按1:1.30~1.40;300-500床位的按1:1.40~1.50;500床位以上的按1:1.60~1.70。(2)每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士,且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%,病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5~3.1,手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录

名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“C”,并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称,应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历>20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。 【A】符合“B”,并 1.临床科室主任具有副高及以上职称>50%。 2.护士中具有大专及以上学历者>30%。

卫生部《三甲医院评审标准》

卫生部关于印发《三级综合医院评审标准(2011年版)》的通知 中华人民共和国卫生部2011-04-22 -------------------------------------------------------------------------------- 卫医管发〔2011〕33号 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为全面深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步健全我国医院评

审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平和服务能力,在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上,我部组织制定了《三级综合医院评审标准(2011年版)》(以下简称《标准(2011年版)》)。现印发给你们,请认真贯彻落实。 《标准(2011年版)》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向,结合本地特点,遵循“标准只升不降,内容只增不减”的原

则,对《标准(2011年版)》进行适当调整,报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议,请及时联系我部医疗服务监管司。 联系人:卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇 联系电话:0 传真:0 三级综合医院评审标准(2011年版)

为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务,提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求,在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上,制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时,紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计,将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时,针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况,以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯,坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合

医院等级评审标准解读(4)

医院等级评审标准解读(4)

医院等级评审标准解读(4) ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 血液净化 1、专业设置和人员、设备配备: (1)血透室,至少有1名主治医师负责日常工作。 (2)血透室护士配备合理,每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。 (3)医师、护士接受 6 月上岗前培训。 (4)血透室分区与布局合理,“三区”划分清楚。设备设施完善,具备双路电力供应。 (5)急救设备和急救药品配置合理,药品无过期。 2、质量管理制度: (1)有质量管理制度与岗位职责,工作人员知晓。 (2)有规范的透析诊疗流程,医师每日查房,护士正确执行透析治疗医嘱,实施透析治疗护理常规,严格查对程序。 (3)建立血液透析患者登记及病历管理。

无包装破损并在使用期限。 5、透析液配制: (1)建立透析液和透析用水质量监测程序,有记录。 (2)透析用水参照美国医疗器械协会(AAMI)对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测,内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 (3)透析液和透析粉,符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械(透析液和透析粉,编号6845-07)的标准。 (4)透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求 6、透析器复用管理: 不复用。 第四部分护理质量管理与持续改进 第五部分医院管理 员工培训 1、建立医院教育(或培训)委员会,负责进行培训中长期规划,每年至少两次会议讨论培训工

作。由院部领导担任主任,有专职人员,委员由各职能、临床、医技科室的主任担任,有分工及岗位职责。 2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表,有培训材料。 3、建立稳定的师资培训队伍,建立各类院内(专科)培训基地。 4、开展形式多样的培训方式,包括理论大课、小课堂、技能课,分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。 5、有定期评估制度,有明确的考核方案,评估内容纳入考核。 6、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范等。 7、高层管理者定期向临床科主任和护士长,传

三级甲等医院评定标准

三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”),是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”,在三级中设置特等,三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的:一百张以下,也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上,定为三级,原则上省级及每个市一至两所;五百张以下,一百张以上评为二级。所以,三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下:三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位:住院床位总数500张以上。 科室设置:临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员:每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。

一级医院评审标准

上饶市医院(一级)评审标准(试行) 上饶市卫生局 二0一二年三月

目录 一类指标………………………………………………………………………………………………………………………………… 二类指标………………………………………………………………………………………………………………………………… 三类指标………………………………………………………………………………………………………………………………… 一、基本配置100分 二、医院服务70 分 (一)、预约诊疗管理(4分)…………………………………………………………………………………………………………(二)、门诊流程管理(8分)…………………………………………………………………………………………………………(三)、急诊绿色通道(10分)……………………………………………………………………………………………………(四)、服务流程管理(10分)…………………………………………………………………………………… (五)、基本医保服务(10分)…………………………………………………………………………………………… (六)、患者合法权益(8分)………………………………………………………………………………………… (七)、投诉管理(10分)…………………………………………………………………………………………………… (八)、就诊环境管理(10分)……………………………………………………………………………………………………………… 三、医疗安全70 分 (一)、确立查对制度(10分)………………………………………………………………………………………… (二)、确立沟通程序(5分)…………………………………………………………… (三)、确立手术核查(6分)………………………………………………… (四)、防范意外事件(5分)……………………………………………………………………… (五)、减少压疮发生(4分)………………………………………………………………………………………… (六)、处理安全(不良)事件(6分)……………………………………………………………………………… (七)、参与医疗安全(6分)…………………………………………………………………………………………………… (八)、医疗安全管理(26分)…………………………………………………………………………………………………… 四、医疗质量 280分 (一)、医疗质量管理与持续改进(34分)………………………………………………………………………………………………(二)、住院诊疗管理与持续改进(20 分)………………………………………………………………………………………(三)、手术治疗管理与持续改进(30分)………………………………………………………………………………………

医院等级评审标准解读

(2011-11-09 19:16:46) ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务 预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务:包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制,门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制,抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程,有医院领导层分工负责,医疗事务部负责实施。 6、特殊情况需变动出诊时间,至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员,重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约,并有限号措施,以保证质量。普通门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理 1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。 3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表;有检查注意事项告示。 6、有医技检查预约中心,中心有预约流程图。

7、有住院预约中心,有住院服务告知。 8、门办负责门诊就诊流程优化,每季召开专题会议,研究流程优化。 9、开展自助挂号等多种形式,对象为复诊病人及医保、农保病人,缩短挂号时间,缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。 便民措施 1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、缩短候诊时间:挂号排队不超过20分钟,取药不超过15分钟。 3、候诊、侯检有提示,重点科室有二次信息叫号措施。 4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、提供简易的便民物品:如轮椅、雨伞、开水等。 6、开展重点专科简易门诊,包括心内科、神经内科、内分泌科。 7、开展导医服务,提供咨询服务。 8、开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。 9、对70岁以上老人及外地病员住院,优先安排。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下社区开展健康宣教活动,并有记录。 11、病区:提供费用、价格查询服务;提供出院叫车服务;提供出院预约服务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。 医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示,有明确的渠道,在一周内告知医务人员,并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保(含农保等)信息与自负费用的诊疗项目:

一级综合医院医疗质量管理评审标准

一级综合医院医疗质量管理评审标准 一、医疗管理 1、要建立健全的医疗管理组织,要制定相应的工作制度,要有人员配备花名册,要有院领导分管医疗工作情况的记录。 2、要有年度计划和总结,制定切实可行的长远规划,并有具体实施情况记录。 3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。认真学习和掌握《病历书写规范》和《疾病诊疗常规》。 4、加强业务人员的技术培训,要有培训情况和考核记录,要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划,全部建立业务人员技术档案,档案内容包括:履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。 5、加强门、急诊管理,执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。 6、改善服务态度,方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等,要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况(要求满意度大于85%)。 7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》,建立控制输血感染的方案及监测管理制度,成立输血管理委员会,制定输血管理制度,包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血(成分输血率>50%)。 二、信息管理 要建立信息管理制度,配备综合信息人员,按规定及时准确地完成各种卫生统计报表,开展病案管理与统计工作,逐步按ICD-10进行管理。 订有适量的医学图书期刊。 对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理、掌握社区的人口、疾病、死亡的动态资料,尤其是社区各种传染病的发生情况,及时分析、制定相应的防治计划、措施及对策。建立传染病登记报告制度 三.医疗质量和医疗安全 1、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单,制定各委员会职责、工作制度,作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历质量进行检查和考核。 2、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确,要有重点、有分析,要注重内涵质量,提高诊断准确率,要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。

创建三甲医院评审实施方案

创建三甲医院(手术室护理)评审实施方案 为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审工作,确保我院顺利通过评审,按照卫计委《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》,结合我院“创建三甲医院实施方案(2018年修订第一稿)”的要求,制定“创建三甲医院(手术室护理)实施方案”,具体措施如下: 一、指导思想 坚持以病人为中心,以安全和质量建设为核心,以三甲医院评审为动力,不断加强内涵建设,全面提高护理管理水平、护理技术水平和护理服务质量。按照国家卫计委《三级综合医院评审标准与评价细则》,围绕做细、做实、做严,全面提高各项护理工作质量,促进护理持续发展,满足人民群众多层次的护理服务需求,力争我院护理各项指标达到三甲医院标准。 二、工作目标 坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针,通过系统、规范、深入的自查整改工作,不断加强医院自身建设,全面规范医院管理,推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。 三、组织机构 手术室护理管理工作小组 组长: 成员: 职责: (1)负责创建三甲医院具体工作,按照三甲办对卫计委《评审标准与评价细则》的分工制定实施方案,制定各阶段工作安排和工作要求。 (2)组织创建实施、自查自评,对科室创建工作进行督导检查,跟踪整改措施的落实情况,根据评估督导专家组的指导意见进行整改。 (3)迎接正式评审和陪检工作。

四、实施步骤 (一)自查初评阶段(2018年2~3月) 1、制定评审实施方案,组建科室评审工作小组及相关工作的分解、落实工作责任范围。 2、召开全科室三级甲等综合医院评审动员大会,布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。 3、认真学习、深刻领会《三级综合医院评审标准与评价细则》的精神实质及目的要求。深入学习评审标准,护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。依据细则,结合工作实际,逐条对照,找出差距,切实做好本职工作。 4、对照三级综合医院评审标准,以目标、问题为导向,逐项逐条进行分析、自查,找出差距,确定科室A、D、不存在条款项目。 (二)持续改进阶段(2018年4月~8月) 1、根据科室自查初评阶段制定的改进方案,做好持续改进工作,运用PDCA循环的方法制定改进方案。 2、对照三甲评审标准的要求,对现有的“手术室专科护理常规及流程、手术室专科应急预案、手术室危重症护理常规、手术室围手术期护理常规”等进行一次全面梳理。 3、手术室执行《手术安全核查制度》,有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度,遵医嘱正确用药,有突发事件的应急预案。 4、手术室的各种物品放置、仪器设备等进行重新整理,按手术室室间的管理统一规范,同质化管理。 5、组织人员学习手术室专科内容,并进行相应的培训及考核。 6、科室内自查的专项检查,发现能够及时解决的问题,要求立即整改,不能马上整改的,限时整改,定期追踪。努力能完成的条款项目,专人限期完成达标。若发现确实无法解决的问题,附上本科室的建议,及时上报护理部。 7、对于存在的顽固性问题科室运用PDCA进行分析、整改。 (三)模拟评审阶段(2018年9月~2019年2月)

医院等级评审标准解读(1)

医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表;有检查注意事项告示。 门办负责门诊就诊流程优化,每季召开专题会议,研究流程优化。 (2011-11-09 19:16:46) ――组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务 预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务:包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制,门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制,抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程,有医院领导层分工负责,医疗事务部负责实施。 6特殊情况需变动出诊时间,至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员,重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约,并有限号措施,以保证质量。普通 门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可 通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理 1、 门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、 有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流 程图。 3、 每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、 各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、 6、 有医技检查预约中心,中心有预约流程图。 7、 有住院预约中心,有住院服务告知。 8、

9、开展自助挂号等多种形式,对象为复诊病人及医保、农保病人,缩短挂 号时间,缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。 便民措施 缩短候诊时间:挂号排队不超过 20分钟,取药不超过15分钟。 开展重点专科简易门诊,包括心内科、神经内科、内分泌科。 开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展 活动。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下 社区开展健康宣教活动,并有记录。 11、病区:提供费用、价格查询服务;提供出院叫车服务;提供出院预约服 务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。 医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示,有明确的渠道,在一周内告知医务 人员,并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保(含农保等)信息与自负费用的诊疗项目: 门诊途径:医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知; 住院:书面告知,含各类检查、治疗(各种药品、各类耗材、植入性器材) 3、有专(兼)职人员负责实施医保管理。 4、公示服务价格,向社会公开收费项目编码、收费项目和标准,地点:门 诊(查询电脑,1、 门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、 3、 候诊、侯检有提示,重点科室有二次信息叫号措施。 4、 开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、 提供简易的便民物品:如轮椅、雨伞、开水等。 6、 7、 开展导医服务,提供咨询服务。 8、 9、 对70岁以上老人及外地病员住院,优先安排。

等级医院评审标准

国家卫生部 医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实施医院分级管理,可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制,完善各级医院功能,健全、巩固三级医疗预防体系,更好地发挥整体效应,达到充分合理利用有限卫生资源,促进科技发展,加强医德医风建设,不断提高医疗质量,更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性,支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。 《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发,以现代科学管理的理论指导,总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验,由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下: 1.各级医院基本标准:本标准是各级医院都必须达到的标准,也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评定,与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的要求,不予通过,定为不合格医院,新申请开业的医院则不予批准。 2.各级医院分等标准:根据任务和功能的不同,把医院分为三级,即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低,并参照必要的设施条件,分别划分为甲、乙、丙等,三级医院增设特等。 3.评审判定标准:在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。在评审中,合格医院按所得总分的分数段来评定等次。 甲等:分等标准考核须达900分以上(含900分)。 乙等:分等标准考核须达750分至899分。 丙等:分等标准考核在749分以下。(含749分) 三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外,还必须达到医院所必备的条件。

(整理)三甲医院评审标准.

安徽省三级综合医院评审 临床技术标准(2012年版)一、心血管内科(15项) 1、顽固性心力衰竭的诊治 2、复杂心律失常的诊治 3、急性大面积心肌梗塞的处理(静脉溶栓治疗) 4、急性大面积心肌梗塞的处理(PTI) 5、心源性休克的诊治(主动脉气囊反搏) 6、心脏疾病监护(CCU)或血液动力学监测与心功能监测 7、心脏电复律 8、心脏临时和永久性起搏 9、经导管心脏射频消融术 10、心脏电生理检查 11、心血管造影术(冠脉、心室) 12、冠状动脉成形术与支架植入术 13、二尖瓣或肺动脉瓣球囊扩张术 14、先天性心脏病介入治疗 15、心包疾病的诊治 二、呼吸内科(14项) 1、重症肺源性心脑并发症的诊断与处理 2、支气管肺癌的影像学与细胞学诊断

3、急性期中、重度支气管哮喘的治疗 4、间质性肺疾病的诊断与治疗 5、成人呼吸窘迫综合征的诊断与抢救 6、肺血栓栓塞症的诊治(抗凝、溶栓治疗) 7、肺炎的病原学诊断 8、肺功能检测 9、呼吸机的正确使用 10、纤维支气管镜的使用(诊断和治疗) 11、呼吸功能监护(RCU) 12、支气管肺灌洗术 13、胸腔、肺置管引流术 14、经皮肺穿刺活检术 三、内分泌科(13项) 1、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断与处理 2、代谢综合征的诊断与处理 3、甲状腺功能亢进症浸润性突眼的诊断与治疗 4、糖尿病酮症酸中毒的治疗 5、腺垂体功能减退症的的诊断与处理 6、垂体危象的处理 7、甲状腺功能亢进症的同位素治疗 8、内分泌腺肿瘤的CT等影像学诊断 9、胰岛素释放试验

10、内分泌激素测定:免疫活性胰岛素(IRI)、免疫活性C肽(IRC)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、促甲状腺激素(TSH)、甲状旁腺素(PTH)、甲状腺球蛋白(TG)、血皮质醇(PTC)、血浆雌二醇(E2)、生长激素(GH) 11、骨密度测定 12、糖化血红蛋白测定 13、胰岛素泵的使用 四、消化内科(10项) 1、重症炎性肠病诊断治疗 2、急诊内镜(胃镜、纤维结肠镜)检查、止血、取异物 3、逆行胰胆管造影(ERCP)(可配合肝胆外科) 4、肝动脉栓塞术(TAE)(放射科导管造影) 5、经内镜空肠营养管植入术 6、超声导向下肝穿刺术 7、选择性腹腔动脉造影 8、食管静脉曲张套扎或硬化剂治疗 9、食道狭窄扩张术,支架置放术 10、超声内镜或小肠镜或胶囊内镜 五、肾内科(12项) 1、原发性肾小球疾病的诊治 2、肾小管-肾间质性疾病的诊治 3、继发性肾脏病的诊治

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