病史采集和病例分析万能答题公式

病史采集和病例分析万能答题公式
病史采集和病例分析万能答题公式

病史采集万能答题公式

一.现病史——10分

1.根据主诉级相关鉴别询问——8分

(1)病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)——2分

(2)主要症状的特点(程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)——3分

(3)伴随症状(其他23种症状)——2分

(4)全身症状,即发病后一般状态:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分

2.诊疗经过——2分

(1)是否到其他医院就诊过,做过哪些检查——1分

(2)治疗用药情况,疗效如何?——1分

二.既往史——3分

(1)药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分

(2)相关病史(本系统相关疾病和并发症)——2分

另:考官印象分——2分

病史采集答题注意事项:

1.答题时间紧张,合理分配时间:

2.严格按照格式答题:标题、序号、竖排

3.字迹工整

4.诊断不纳入评分,但不能出格(如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病),是否考官会扣印象分

病例分析诊断公式

消化系统疾病诊断公式

共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块

1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐

2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食)

3.消化性溃疡病

(1)胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便

(2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便

(3)消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体

4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史

5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重

6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP)7.急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测

急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低(1)出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。首选辅助检查B超,确诊检查CT

(2)一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶

8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音

9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小)

10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐

11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影

12.肝外胆管结石=夏柯三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)

急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征13.急腹症

(1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛(胀痛、闷痛)+WBC↑

(2)肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线(香蕉/液平)

病因:机械性(器质性)和动力性(肠麻痹、痉挛)

血运:单纯性和绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色)

程度:完全性和不完全性

部位:高位(空肠以上,吐胆汁);低位(回肠末端和结肠,吐物有粪臭)

(3)消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体

(4)异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛(宫颈举痛)+绒毛膜促性腺激素(+)

(5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物

(6)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛(宫颈剧痛)+脓性分泌物

14.消化系统肿瘤

(1)胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大

(2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽敢(早期)

(3)肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位

(4)直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形

(5)胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒

(6)结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块(左,溃疡型/右。肿块型)

15.肛门、直肠良性病变

(1)内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块

(2)外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物

(3)肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口

16.腹部闭合性损伤

肾损伤=腰部损伤+血尿

肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音

脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血

肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体

17.腹外疝(斜疝)=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊

▲消化系统疾病进一步检查

1.胃镜、结肠镜、直肠镜

2.消化道造影

3.腹部B超、CT

4.立位腹平片

5.粪便:常规检查、隐血、培养和寄生虫检查

6.HP检查测

7.腹腔穿刺

8.淋巴结活检或肝活检(病理检测)

9.实验室检查:

(1)血尿淀粉酶——胰腺炎

(2)AFP、CEA、CA19-9糖链抗原——肿瘤

(3)血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析

▲消化系统治疗原则

一、病因治疗

(1)溃疡:首选PPI类抑酸药,可加用黏膜保护剂,如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗,三联疗法或四联疗法:PPI、胶体铋联合两种抗生素

(2)应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克

(3)梗阻、腹膜炎:禁食、胃肠减压

(4)维持水电解质、酸碱平衡

二、对症治疗:退热、止痛

三、手术:切除或修补

四、肿瘤

(1)手术治疗

(2)放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗

呼吸系统疾病诊断公式

1.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热

2.肺炎

(1)大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰

(2)克雷白杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞

(3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效

(4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼煽动、三凹征阳性)

(5)金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影

3.结核病

(1)肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效

(2)结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失)

(3)结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿)(4)肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)

(5)结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感)

(6)肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏

4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不癒病史+咳嗽+浓痰+咯血

5. COPD=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查(一秒率FEV1/FVC%<70%)6.肺脓肿=浓臭痰+高热+X线/CT显示液平

7.肺癌=中老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺

8.肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大(肺病+心病)

演变顺序:慢支→肺气肿→肺心病

9.支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史

10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标

Ⅰ型:PaO2<60mgHg, PaCO2正常→重症肺炎诱发

Ⅱ型:PaO2<60mgHg, PaCO2 >50mgHg→慢阻肺诱发

11.胸部闭合性损伤

(1)张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿(握雪感)+器官偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失(2)血胸=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失、弧形高密度影(3)肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音

▲呼吸系统疾病检查项目

1.胸部X线片,胸部CT

2. PPD,血沉

3.痰培养+药敏试验,痰找结核杆菌

4.肺功能

5.肝肾功能

6.血气分析

7.纤维支气管镜

8.痰液脱落细胞检查

9.淋巴结活检

10.血常规,电解质

▲呼吸系统治疗原则

1.一般治疗:休息,加强营养,预防感染,吸氧

2.对症治疗/药物治疗

(1)抗感染治疗:使用广谱抗生素或联合用药

(2)抗结核治疗:早期、联合、适量、规律、全程

(3)抗休克:扩容,使用血管活性药物

(4)控制咯血:垂体后叶素

(5)解热、止咳、平喘、祛痰

(6)纠正酸碱平衡失调

3.肿瘤(肺癌)

(1)手术治疗

(2)放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗

循环系统疾病诊断公式

1.冠心病=胸骨后压榨性疼痛

(1)心绞痛=胸骨后压榨性疼痛<30分钟,3—5分钟/次,休息或口含硝酸甘油能缓解 +ECG:ST段水平下移(2)心梗=胸骨后压榨性疼痛>30分钟,休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段背弓向上抬高V1~V6广泛前壁性

V1~V3前间壁

V3~V5局限前壁

V5~V6前侧壁

Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁

Ⅰ、aVL高壁

心功能Killip分级:评估急性心肌梗死者心功能

Ⅰ级:无肺部罗音

Ⅱ级:肺部罗音小于50%的肺野

Ⅲ级:肺部罗音大于50%的肺野(肺水肿)

Ⅳ级:心源性休克

2.高血压=头晕+心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高

分三级:1级:140—159/90—99

2级:160—179/100—109

3级:180/110以上

高危、极高危的分层

1级2级3级

无其他危险因素低危中危高危

1-2危险因素中危中危极高危

≥3个因素或糖尿

高危高危极高危

病或靶器官损害

极高危:并发症和3级

高危:2级+靶器官损害

3.心衰=左肺(循环),右体(循环)

左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难(夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后)

右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大

心功能分级(慢性心衰)

纽约分级:Ⅰ级:日常不受限

Ⅱ级:活动轻度受限

Ⅲ级:活动明显受限

Ⅳ级:休息时出现症状

左心衰+右心衰=全心衰

4.心律失常

(1)房颤=心律绝对不等+脉短绌+f波+第一心音强弱不等

(2)阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG(逆行P波,心律160-250次)

(3)阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG(连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波)

(4)其他:见第三站心电图学部分

5.心脏瓣膜病

(1)二尖瓣狭窄=呼吸困难(劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿)+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音

(2)二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音,向腋下或左肩胛下角传到

(3)主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导

(4)主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+Austin Flint杂音+周围血管征(水冲脉、Musset征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征)

6.休克体征=P↑+BP↓+脉搏细速+四肢发凉

(1)失血性休克=休克体征+出血

(2)心源性休克=休克体征+左心衰

▲心血管系统检查

1.心电图、动态心电图

2.超声心动图

3.胸部X线

4.眼底检查(高血压)、放射性核素

5.心肌酶谱

6.血气分析

7.血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能

8.心导管

9.冠脉造影

10.心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB)

▲心血管系统疾病治疗原则

1.一般治疗:注意休息、改变生活方式(如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动)、监测、护理

2.高血压:

(1)利尿剂、、钙通道阻滞剂、ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)、血管紧张素受体阻滞剂

(2)抑制合并症,如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病

3.冠心病:

对症治疗:控制心律失常、改善心功能、心梗Ⅱ预防

溶栓或介入治疗

控制休克、纠正心衰

抗凝及抗血小板药物治疗:阿司匹林、肝素

4.房颤:药物复律,选用胺碘酮。减慢心室律,选用西地兰

5.心衰:利尿、ACEI、β受体阻滞剂、正性肌力药(洋地黄类:地高辛、西地兰和非洋地黄类,多巴胺、米力农)、心脏起搏器

6.瓣膜病:病因治疗、瓣膜置换等

泌尿系统疾病诊断公式

1.肾小球疾病:眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染时+C3下降+血尿、蛋白尿+高血压(比较:肝水肿,心源性水肿和肾源性水肿的差异)

2.尿路感染

(1)肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型

(2)慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC↑

(3)下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激征

3.肾结石:活动后出现血尿+腰部绞痛+B超或X线

4.输尿管结石:活动后出现血尿+腰部绞痛+X线检查

5.肾癌:老年人+(无痛性)肉眼血尿

6.肾衰:多年肾炎病史+血尿蛋白高血压+血肌酐(代偿期、时代长期、衰竭期、尿毒症期)升高

7.前列腺增生:老年人+尿频+进行性排尿困难

▲泌尿系统疾病检查

1.腹部B超、平片

2.血尿常规、血沉、肾功能、血气分析

3.肾盂造影

4.穿刺活检

5.妇科检查

6.血肌酐、肾小球滤过率

7.肾功能

8.放射性核素肾图

9.膀胱镜

▲泌尿系统疾病治疗原则

1.一般治疗:注意休息、低钠/低蛋白饮食

2.对症治疗

(1)抗感染

(2)利尿降压

(3)透析

(4)纠正水电解质酸碱平衡失调

3.外科治疗:手术切除或切开

4.肿瘤(肾癌)

5.血液透析治疗

内分泌系统疾病诊断公式

1.甲亢=心悸+眼突(眼胀)+情绪激动+多汗+甲状腺肿大

检查:T3T4TSH 13Ⅱ甲状腺核素

2.甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节

3.糖尿病=三多一少,血糖测定:空腹7.0,餐后11.1,OGTT

(1)1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味

(2)2型糖尿病=中老年+发病慢

糖尿病和酮症酸中毒和高渗区别:血糖指标以33.3为界限

检查:果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白

一般治疗:生活指导、注意饮食、体育锻炼、病情监测、预防并发症

药物治疗:促泌剂:磺脲类—2型非肥胖,饮食运动控制不理想;双胍类—肥胖者

胰岛素—1型和2型并发症

α葡萄糖苷酶抑制剂—餐后血糖高

血液系统疾病诊断公式

1.白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少

2.再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少

3.自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs(抗人球蛋白试剂)阳性+脾大

4.缺铁性贫血=贫血貌(皮肤粘膜苍白)+女性月经过多或消化系统肿瘤

5.特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板降低(<100×109/ L),红白细胞计数正常6. DIC=多部位出血+PT延长+3P试验阳性

▲血液系统疾病检查

1.骨髓穿刺检查

2.细胞形态学检查

3.肝肾功能、腹部B超

4.血常规

▲血液系统疾病治疗原则

治疗:一般治疗:休息,控制感染,选用广谱抗生素

白血病:化疗+骨髓移植

化疗:急性白血病,急淋—DVLP方案(柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松)

急淋—DA方案(柔红霉素、阿糖胞苷)

早幼粒—维甲酸

慢性白血病

自身免疫性溶血性贫血:糖皮质激素,脾切除

再障:雄激素,免疫抑制剂,骨髓移植

贫血:补充铁剂+Vc,手术前贫血严重可输注红细胞

结缔组织并诊断公式

共同症状:骨关节肿痛+

1.系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性+蛋白尿

2.风湿性关节炎=单发+大关节

3.类风湿性关节炎=对称(双)+小关节+RF阳性

4.化脓性关节炎=青少年+高热

5.骨性关节炎=骨擦音/骨擦感+活动后加重,休息后疼痛缓解

6.强制性脊柱炎=竹节样改变

中毒性疾病诊断公式

1.一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHb增高

2.有机磷=农药接触史+瞳孔针孔样改变+大蒜味+肺部听诊湿罗音+胆碱酯酶活力(ChE)↓

脑血管疾病诊断公式

1.脑出血=高血压病史+急性发作+意识障碍+定位体征

2.脑血栓=安静状态发病(冠心病、高脂血症)

3.脑栓塞=发病急+心脏栓子(亚急性心内膜炎)◇脑

肺栓塞=呼吸困难+胸痛+咯血+下肢栓子(下肢静脉曲张/下肢坏疽)◇肺

4.蛛网膜下腔出血=发病急+脑膜刺激征+CT

5.脑梗死=高血压病史+偏瘫+CT未见病灶

脑膜炎诊断公式

1.结脑=脑膜刺激征+结核症状(低热盗汗)+脑脊液毛玻璃样

2.病脑=脑膜刺激征+病毒感染(发热)+脑脊液清亮

3.化脑=脑膜刺激征+化脓(高热)+脑脊液毛脓性+皮肤黏膜瘀点瘀斑

4.乙脑=脑膜刺激征+呼吸衰竭+夏秋季节+脑脊液清亮

颅脑损伤性疾病

1.脑震荡=短暂意识丧失(昏迷时间几分钟)+逆行性遗忘

2.急性硬膜外血肿=脑外伤+中间清醒期(昏迷→清醒→昏迷)+CT梭形血肿

3.硬膜下血肿=持续性昏迷

4.脑疝=瞳孔散大/瞳孔不等大+心跳呼吸骤停

传染性疾病诊断公式

1.甲肝=发热+黄疸+HAV(+)+粪口传播

2.乙肝=发热+黄疸+HBV(+)+体液传播

3.丙肝=发热+黄疸+HCV(+)+血液传播

4.艾滋病=冶游史+发热+消瘦+淋巴结肿大+HIV(+)

妇科疾病诊断公式

1.异位妊娠=停经史+剧烈腹痛+腹部包块+阴道出血+宫颈举痛

2.卵巢肿瘤蒂扭转=急性下腹痛+肿物+无休克无贫血+HCG(-),无停经及阴道流血史

3.急性盆腔炎=下腹剧痛(宫颈举痛)+发热+阴道分泌物增多

4.宫颈癌=接触性出血或不规则阴道流血+菜花样赘生物(Ⅰb期局限于宫颈,Ⅰb1期径线≤4cm;Ⅰ期≤4cm;Ⅱ期>4cm)5.卵巢肿瘤=老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦

6.子宫肌瘤=育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌

儿科疾病诊断公式

1.婴幼儿腹泻(轮状病毒感染)=季节(秋冬季)+大便稀水样蛋花汤样+发热

脱水分度:(1)轻度:

(2)中度:泪少尿少四肢冷

(3)重度:无尿肢冷血压降

脱水性质:血清钠水平 130—150 <130,低渗>150,高渗

诊断:(1)轮状病毒肠炎(重型/轻型)

(2)重度(中度/轻度)高渗(等渗/低渗)脱水

(3)其他,如代谢性酸中毒

补液治疗:

1.原则:

2.第一天补液总量、速度和种类

(1)总量:

(2)速度:

(3)种类:

3.第二天补液:

4.药物治疗:控制感染,保护肠粘膜

2.小儿常见发疹性疾病

(1)麻疹=发热+上感+全身丘疹+麻疹粘膜斑

(2)风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大触痛

(3)急诊=突起高热+热退后出疹

(4)水痘=低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布

(5)猩红热=发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮疹褶皱易受摩擦部位更密集

3.营养性维生素D缺乏性佝偻病=小儿性情烦躁+喂养不当+骨骼改变(肋膈沟、蛙腹、O型腿)+血清钙、血磷低

四肢骨折和大关节脱位诊断公式

骨折专有体征:反常活动+骨擦感+畸形

1.肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍

2.肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕

3.肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛

4.桡骨远端骨折=胸部受伤+侧面银叉样+正面枪刺样

5.绕骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢

6.髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形

7.肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧肘部+杜加征阳性

8.股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwels征

软组织急性化脓性感染=红肿热痛

1.痈=中老年+发热畏寒+皮肤硬肿节+破溃后蜂窝状疮口

2.皮下急性蜂窝织炎=外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感、边界不清+出脓

3.丹毒=下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发

4.急性淋巴管炎/淋巴结炎=皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛

乳房疾病诊断公式

1.急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC↑

急性乳腺炎+波动感=脓肿形成

2.乳房囊性增生症=周期性乳房胀痛+扪及肿块+劳累后加重

3.乳腺癌=肿瘤高危因素+无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿大

治疗原则:

1.一般治疗:休息、营养、保健等

2.对症治疗/药物治疗/病因治疗

3.手术切除

4.肿瘤治疗

病例分析答题注意事项

1.答题时间紧张,合理分配时间

2.严格按照格式答题标序号和竖排

3.字迹工整

4.诊断要全

5.评卷要求:诊断依据紧跟诊断之后,不可无次序罗列

6.鉴别诊断药写出3—5种病名,是否要说明理由,各地评分标准不一致

7.进一步检查:从确诊、病情变化和排除三个方面展开

8.治疗表示治疗原则:今年评卷评卷要求细化。如,十二指肠溃疡的治疗必须写明:“促进溃疡愈合:首选PPI类抑酸药,可加用粘膜保护剂如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。”而不是简单的“内科治疗治疗”。

病史采集万能公式

病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问: (1)病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 (2)主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症,亦应加以特点描述。 (3)伴随症状 (4)全身症状病后的一般状态,即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过: (1)是否到医院就诊?做过何种检查? (2)是否做过治疗?服用何种药物?疗效如何? 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史本系统相关疾病和并发症 (说明:黑体部分是直接摘录部分,适当增减。蓝体部分为发挥部分,病史采集的主体部分。)病例分析指导模板: 本例初步诊断:(要写全) 1. xxx 2. xxx 诊断依据: 1、病史 2、体检 3、辅助检查 鉴别诊断 1、xxx 2、xxx 3、xxx 进一步检查 1、进一步确诊该病所应完善的检查 2、排除该病所做的检查 3、该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功等) 治疗原则 1、一般治疗 2、病因治疗 3、对症治疗 4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附: 呼吸系统诊断公式: 1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、肺炎 (1)大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 (2)克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x线空洞 (3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 (4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难(鼻翼扇动、三凹症) (5)金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x线片状影 3、结核病 (1)肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效

病例分析答题公式——快速写出诊断(免费 完整 精品)

(1)慢性阻塞性肺疾病 老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD(分期:急性加重期?稳定期?) 慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病 补:肺功能分级:FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。 查:肺功能、胸片、血气分析、痰培养。 治:控制性氧疗,维持氧合水平>60%,或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。 (2)肺炎 青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎 发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大+双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 鉴别:金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。 查:胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。 治:抗感染,对症治疗。 (3)支气管哮喘 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润(胸片肺部游走性淡片影,肺组织活检诊断) 查:血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。

治:吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性发作后综合防治(减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访)。 (4)肺癌() 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌 鉴别:肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大(结节病、淋巴瘤)、胸腔积液(胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎)。 查:胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检,腹部B超 治:手术。配合化、放疗。 (5)呼吸衰竭() 模拟诊断:慢性阻塞性肺疾病,急性加重;慢性肺源性心脏病;肺性脑病,Ⅱ型呼衰;高血压病2级,极高危。 呼衰为功能性诊断。标准:PaO2<60mmHg或伴PaCO2>50mmHg。(急/慢性?失/代偿性?) 老年患者+慢性呼吸系统病史+紫绀+血气=呼吸衰竭 PaO2<60mmHgⅠ型呼衰(单纯缺氧) PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgⅡ型呼衰(缺氧伴二氧化碳潴留) 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 治:纠正缺氧(吸氧浓度25%-35%,Ⅱ型持续低浓度<35%,Ⅰ型可高于35%),机械通气、改善通气(支扩、祛痰、呼吸兴奋)、控制感染、纠正水电紊乱、治疗肺性脑病、防消化道出血。 查:中枢神经系统评价、COPD严重程度评价。 治:呼吸支持、积极治疗肺部感染、支气管解痉治疗、纠正水电平衡及营养支持治疗。 (6)结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核 1.低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状+抗生素治疗不好转=肺结核

病史采集例题(试题与答案)

病史采集例题 一、简要病史:患者女性,18岁,咯血,伴低热2个月。 请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案,并根据以下容给自已打分: (一)现病史的采集:共10分 1.发病诱因:受凉、季节关系等等。(1分) 2.咯血的特点:咯血发生的急骤抑或缓慢,咯血量的多少,咯血的颜色及性状。(2分) 3.发热的特点,体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4.伴随症状,如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5.发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史:共3分 1.药物过敏史。(1分) 2.与该病有关的其他病史:呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分: 1.能围绕病情询问。(1分) 2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史:男性,52岁,间歇性头晕、头痛10年,加重2年。 请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案,并根据以下容给自已打分: (一)现病史的采集:共10分 1.发病诱因。(1分) 2.头晕、头痛:性质,程度,部位,发作时间。(3分) 3.伴随症状,如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4.发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)

病史采集万能模板

病史采集万能模板 病史采集巧记忆+公式 一、现病史:包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1)、病因、诱因 2)、主要症状的特点 3)、伴随症状 4)、全身状态:即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况)-2、诊疗经过 1)、是否到医院看过曾做过哪些检查 2)、做过哪些治疗,治疗效果如何 二、既往史(相关病史) 1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项) 三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分 四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁女发热咳血结核的可能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因:有无受凉、创伤 2、主要症状特点:热度病程性质(持续性还是间断性)发热规律(稽留热还是驰张热)持续时间加重或缓解因素 3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系) 3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

病例分析答题技巧

贺银成不传秘诀之【病例分析答题技巧】 (一)答题项目模板: 1:初步诊断(主诊断+副诊断),诊断依据 2:鉴别诊断 3:进一步检查 4:治疗原则 (二)诊断 主诊断:按照老贺教的诊断公式进行快速诊断。 一定要注意,主诊断的名称不要超出大纲要求的疾病。 副诊断:常用的副诊断数据如下 低钾血症:血钾<3.5mmol/L 高钾血症:血钾>5.5mmol/L 高血压:病史+血压>140/90mmHg 休克:病史+血压<90/60mmHg 贫血:病史+Hb<120/110g/L(男/女) 肾功能衰竭:Scr>186μmol/L 急性腹膜炎:腹肌紧张、压痛反跳痛 (三)诊断依据 答题模板 ①年龄、主诉 ②临床症状 ③体征(包括阳性体征和主要阴性体征) ④体检结果 ⑤疾病史、家族史、外伤史、月经史 (四)鉴别诊断 只要求写出鉴别诊断的病名,不要求写出鉴别诊断理由。 (五)进一步检查 ①确立主诊断的项目:如考虑急性心肌梗死,应急查心电图、肌钙蛋白 ②排除鉴别诊断的项目:如排除消化性溃疡穿孔,行立位腹部平片。 ③了解病情发展的检查:如高血压病人,可以进行眼底检查,了解有无视网膜损害。 ④疾病分型需要进行的检查:如肾病综合征,需要进行肾脏活检,以明确病理分型。 ⑤动态观察项目:如心绞痛病人动态观察心电图。 ⑥提供治疗依据的检查:如脓液的细菌培养+药敏试验。

⑦最后的办法:如果上述6条皆不会,就写一些该疾病相关的检查项目,如血常规,血生化,肝肾功能等。总比一片空白要好。 (六)治疗原则,切记要主次分明! 具体措施:不能笼统写干抗感染治疗,应具体写出用什么抗生素,及用法。 支持治疗:不要忘记写上支持治疗项目 辅助治疗:如化学治疗,放射治疗,中医中药治疗,免疫治疗等 健康教育:如糖尿病人,需写上健康教育。 手术治疗:有些内科试题,不要忘记写完手术项目。

病例分析报告完整公式

(完整版)病历分析答题公式---快速写出诊断 (增加辅助检查+鉴诊+治疗) (1)慢性阻塞性肺疾病 老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD(分期:急性加重期?稳定期?) 慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病 补:肺功能分级:FEV1/FVC<70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。 查:肺功能、胸片、血气分析、痰培养。 治:控制性氧疗,维持氧合水平>60%,或血氧饱和度>90%。、抗生素、支气管舒剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。 (2)肺炎 青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大+双下肢水肿=右心衰 儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎 鉴别:金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。

查:胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。 治:抗感染,对症治疗。 (3)支气管哮喘 青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 鉴别:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润(胸片肺部游走性淡片影,肺组织活检诊断) 查:血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。 治:吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒剂、控制急性发作后综合防治(减少接触危险因素、评估及检测哮喘、随访)。 (4)肺癌() 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌 鉴别:肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大(结节病、淋巴瘤)、胸腔积液(胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎)。 查:胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检,腹部B超 治:手术。配合化、放疗。 (5)呼吸衰竭() 模拟诊断:慢性阻塞性肺疾病,急性加重;慢性肺源性心脏病;肺性脑病,Ⅱ型呼衰;高血压病2级,极高危。

病史采集公式

病史采集公式 一1、病因、诱因 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、全身状态,即发病后一般状态 5、诊疗经过、病史:包括以下5部分 二、既往史 1、相关病史 2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项) 三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分 四、围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁女发热咳血结核的可能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。2006年考试增加了几个症状: 皮肤粘膜出血:考虑白血病、再障、血小板减少、血友病等出血及凝血异常性疾病。 便秘与腹泻:则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等 肿块:主要了解颈部肿块和腹部肿块 病历分析公式 一般会有85个病历供考生选择,病例分析中重点抓分要注意三点:诊断、诊断依据和进一步检查。 1.诊断:一定要写全,要主次有序。如慢支的病历诊断要写: (1)慢性支气炎合并感染;(2)阻塞性肺气肿;(3)肺原性心脏病;(4)心功能几级(分级)。 要注意病史及辅检中提供的每个线索,各个系统中的疾病并不多,很容易判断出来,特别是外科及妇产科,病种更少,一但抽到,则立刻可断定是什么疾病。总之,诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道,如血钾低,则在诊断中应加上低钾血症;一些疾病的基本特征是要掌握的,如膈下游离气体,则为消化道穿孔;外伤后出现昏迷及中间清醒期,则为硬膜外血肿,如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现,注意诊断前面还要加上脑外伤;脾破裂可以有被膜下出血,可以在伤后一周才出现出血性休克症状,要加以注意。 2.诊断依据:一定要用病史及辅检中给的资料,按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。 3.鉴别诊断:要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病,一般有三、四种,如果你真是不了解,那就将相近的疾病多写几种吧。 4.近一步检查:举几个例子供大家体会一下: 胃癌:进一步作CT(看一下肝、腹腔转移);胸片(有无肺转移) 心绞痛:24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶。 闭合性腹部损伤(脾破裂):腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 5.治疗:重点写治疗原则,也要有主次。注意不要忘记支持治疗,及一些预防复发、健康教育等项目 (一)体格检查应注意的问题

体格检查与病史采集

病史询问(问诊) 病史询问是诊断疾病的重要步骤之一,科学的询问方法,系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。 一、病史询问前的准备 1.步入病房,站在病人右侧,向病人问候,并作自我介绍,如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。 2.说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。 3.消除患者的紧张、拘束心理,态度要和蔼、诚恳,耐心,病人陈述时要专心听讲。 二、一般项目询问 1.包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。 2.病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。 三、主诉 患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或(和)体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。 四、现病史 患者从发病到就诊时疾病的全过程。 1.起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。 2.病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。 3.主要症状特点:包括主要症状出现的部位、性质,持续的时间和程度,缓解或加重因素。 4.病情的发展和演变:包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 5.伴随症状:在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,

这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据,或提示出现了并发症。 6.诊疗经过:患病后曾接受检查与治疗的经过,包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。 7.病程中的一般情况:包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。 五、既往史 既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物(食物)过敏史。此外,居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。 六、系统回顾:九个系统 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。 2.循环系统:心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。 3.消化系统:食欲改变,嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。 4.泌尿生殖系统:水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁,腰痛,外生殖器有无溃疡、性欲改变。 5. 造血系统:乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。 6. 内分泌代谢系统:烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。 7. 运动骨骼系统:骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形,有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。 8. 神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。 9.免疫系统:皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。

执业医师实践技能病史采集万能答题公式

执业医师实践技能病史采集万能答题公式 一. 现病史—-10分 1. 根据主诉级相关鉴别询问—-8分 (1)病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)--2分 (2) 主要症状得特点(程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)—-3分 (3) 伴随症状(其她23种症状)-—2分 (4)全身症状,即发病后一般状态:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态-—1分 2. 诊疗经过——2分 (1)就是否到其她医院就诊过,做过哪些检查——1分 (2)治疗用药情况,疗效如何?——1分 二。既往史-—3分 (1) 药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 (2) 相关病史(本系统相关疾病与并发症)——2分 另:考官印象分—-2分 病史采集答题注意事项: 1. 答题时间紧张,合理分配时间: 2。严格按照格式答题:标题、序号、竖排 3. 字迹工整 4。诊断不纳入评分,但不能出格(如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病),就是否考官会扣印象分 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2. 胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食) 3.消化性溃疡病 (1) 胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便 (2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便

(3)消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体 4。食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5。细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 6。溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(SASP) 7。急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测?急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低 (1)出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降。首选辅助检查B超,确诊检查CT (2)一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶 8。幽门梗阻=呕吐宿食+振水音 9. 肝硬化=肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小) 10、胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐 11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影 12.肝外胆管结石=夏柯三联征(腹痛+寒战高热+黄疸) 急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征 13。急腹症 (1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛(胀痛、闷痛)+WBC↑ (2)肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线(香蕉/液平) 病因:机械性(器质性)与动力性(肠麻痹、痉挛)?血运:单纯性与绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色) 程度:完全性与不完全性?部位:高位(空肠以上,吐胆汁);低位(回肠末端与结肠,吐物有粪臭) (3)消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体 (4)异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛(宫颈举痛)+绒毛膜促性腺激素(+) (5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 (6)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛(宫颈剧痛)+脓性分泌物 14.消化系统肿瘤 (1)胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 (2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽敢(早期)

西医病例分析公式

西医病例分析公式(51个疾病) (一)慢性阻塞性肺疾病 老年人+咳、痰、喘=慢性支气管炎 桶状胸+过清音=肺气肿 老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史+右心衰体征=肺心病 (二)肺炎 青壮年+受凉+高热+湿哆音+铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿+咳、喘+呼吸困难体征(鼻翼扇动+三凹征)=支气管肺炎 发绀+鼻扇征(+)、三凹征(+ )+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰 肝大+双下肢水肿=右心衰 儿童+发热+阵发性刺激性咳嗽+头痛及胸骨下疼痛+关节疼(肺外并发症)=支原体肺炎(三)支气管哮喘青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音=支气管哮喘 (四)肺癌 中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽(or痰中带血)+毛刺(边缘不整齐)=肺癌 (五)呼吸衰竭 老年患者+慢性呼吸系统病史+紫给+血气=呼吸衰竭1型呼衰PaO2 < 60 mmHg 2型呼衰PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg pH < 7 . 35酸中毒pH > 7 . 35碱中毒 慢性呼吸系统病史+意识障碍=肺性脑病 (六)结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 咳嗽、咳痰、咯血+结核中毒症状(低热、盗汗、乏力、体重下降)+抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆+气管偏+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清=胸腔积液体征 结核中毒症状+胸腔积液体征=胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大 胸腔积液+心包积液+腹腔积液=多浆膜腔积液 肺结核病史+心包炎体征=结核性心包炎可能性大 心包炎体征:颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝=心包积液 心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝=缩窄性心包炎 陈旧结核病灶+膀胧刺激征+肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 膀胧刺激征:尿频、尿急、尿痛 (七)胸部闭合性损伤(肋骨骨折、血胸和气胸) 胸外伤+骨擦音=肋骨骨折 胸外伤+广泛皮下气肿(or握雪感)+气管偏、叩鼓、呼吸音消失+高压气体=张力性气胸 胸外伤+气管移位、叩浊、呼吸音减弱+液性暗区+肋隔角消失+弧形高密度影=胸腔积液(血胸) (八)高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层 劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧=左心功能不全 颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿=右心功能不全 (九)心律失常 青中年患者+阵发性心慌+突发突止+E CG ( QRS波室上型+未见明显P波)=阵发性室上速 (十)冠心病 中老年患者+吸烟史+胸痛>30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高=心梗①Vl --v6广泛前壁心梗②Vl --v3前间壁心梗③V3–v6局限前壁心梗④11、111、A VF下壁心梗??

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病史采集万能病史采集 巧记忆公式 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】

病史采集答题公式 一、现病史 * 1.根据主诉及相关鉴别询问 (1)病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等) (2)主要症状的特点(程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、 部位、量、时间) (3)伴随症状(其他23种症状) (4)全身状态,即发病后一般状态:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态 * 2.诊疗经过 (1)是否到其他医院就诊过,做过哪些检查:X线片、B超、心电图等。 (2)治疗用药情况,疗效如何? 二、既往史 (1)药物过敏史、手术史、传染病接触史 (2)相关病史(本系统相关疾病和并发症) 一、现病史:包括以下5部分 1、根据主诉及相关鉴别询问 1)、病因、诱因 2)、主要症状的特点 3)、伴随症状 4)、全身状态:即发病后一般状态(发病以来,饮食睡眠,大小便及体重变化情况) 2、诊疗经过 1)、是否到医院看过曾做过哪些检查 2)、做过哪些治疗,治疗效果如何 二、既往史(相关病史) 1、相关病史:既往有无吸烟饮酒,类似发作及家族史等 2、药物过敏史、手术史(一定要提及,每年的的评分标准都有此项) 三、问诊中一定要条理性强,想好了再写,不要过后再乱加,因此失分 四、围绕主述来询问

单靠一个主诉是不能作出诊断的,但还是有倾向性的,如:24岁女发热咳血 结核的可能性较大,而45岁男发热咳血则考虑为肺癌,两者采集的倾向则有所区别,这些还是要靠知识积累的。总之,采集时如按照上面的方式,大部分分值已到手。需要说明的是,诊断结果正确与否不作为评分的依据。只要采集的项目和内容不缺即可。 一、发热 1、病因诱因:有无受凉、创伤? 2、主要症状特点:热度病程性质(持续性还是间断性)发热规律(稽留热还是驰张热)持续时间加重或缓解因素 3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史 ************************************************************************ **** 二、头痛 1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系) 3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态:发病以来 饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗治疗是否有效 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史 ************************************************************************ **** 三、胸痛 1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度病程胸痛部位范围性质(有无放射痛)程度持续时间影响疼痛的因素(体力活动精神紧张)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系

医师技能考试第一站万能公式

病史采集万能答题公式 PS:所谓万能公式其实并非万能,只在头脑空白时,题目生僻时, 帮助大家理清接诊思路,考试时一定要具体问题具体分析,不能生 搬硬套,切记!!! 1.现病史——10分 1.根据主诉及相关鉴别询问——8分 (1)病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)—— 2分(2)主要症状的特点(程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)——3分 (3)伴随症状(其他23种症状)——2分 (4)全身症状,即发病后一般状态:饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分 2.诊疗经过——2分 (1)是否到其他医院就诊过,做过哪些检查——1分 (2)治疗用药情况,疗效如何?——1分 2.既往史——3分 (1)药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 (2)相关病史(本系统相关疾病和并发症)——2分 另:考官印象分——2分 病史采集答题注意事项: 1.答题时间紧张,合理分配时间: 2.严格按照格式答题:标题、序号、竖排

3.字迹工整 4.诊断不纳入评分,但不能出格(如呼吸系统症状诊断为泌尿系统 疾病),否则考官会扣印象分. 病例分析诊断公式 消化系统疾病诊断公式 共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食) 3.消化性溃疡病 (1)胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便 (2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便(3)消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体 4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史 5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素治疗无效治疗:柳氮磺吡啶(S A SP) 7.急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测 急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低

病史采集和体格检查

神经系统疾病的病史采集和检查方法 见习要求 1.掌握病史采集,病历书写方法,神经系统检查法。 2.掌握腰椎穿剌术的方法及应用。 3.阅读神经内科专科病历3-5份。 见习学时5学时 见习地点神经内科病房和示教室 见习重点 神经系统病史采集,体格检查及腰椎穿剌术。 见习内容 1.准备脑梗塞病人1例;脑出血病人1例;腰椎穿剌模型1个,腰椎穿剌包1个及相关物品。 2.内容及步骤 (1)大课内容复习(20分钟) 重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点、诊断要点。紧密结合大课内容,突出重点。注意询问病史的方法及技巧。观看录像:意识障碍的分类及检查方法,运动系统检查;肌力、肌张力、共济运动反射检查;深浅反射、病理反射,脑膜剌激征检查;腰椎穿剌术及脑脊液检查;腰椎穿剌术的体位及注意事项。 (2)进病房看病人,注意教学生看病人、做体查、做腰椎穿剌术(180分钟) 学生分组进病房询问病史及体格检查:以学生实践为主,训练学生接触患者和与患者交流的能力,老师进行询问病史的启发,并注意纠正不正确的体查手法,异常体征重点带教。用模型示范做腰椎穿剌术,并现场讲解适应症,禁忌症及实验室常用的化验检查。注重人文关怀。 (3)回示教室结合所看病历讨论、提问(30分钟) 报告病历摘要:以讨论为主,着重培养学生实践与理论相结合,思考问题、解决问题

的能力,注意临床思维方法的培养;请学生提出必要的辅助检查,并说明每项检查的目的,由带教老师提供相应检查项目的结果;学生归纳病人的临床特点;作出完整的诊断,并说明诊断依据及鉴别诊断;老师讲评并小结当天见习内容:以讲授为主,总结归纳本堂课学习重点,并要求完成一份病例。

病例分析诊断第一站-病史采集万能模板(大苗版本)

执业医师实践技能考试病史采集模板 一、发热 1、病因诱因:有无受凉、创伤? 2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素? 3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷? 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 QQ:410189701空间于6月17日下午,第一时间分享技能原题,助你通过技能小考! 1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)? 3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 三、胸痛 1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系? 3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现? 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解? 6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好? 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 四、腹痛 1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的

病例分析之初步诊断的分类及做题技巧

病例分析之初步诊断的分类及做题技巧 我们知道,病例分析初步诊断的依据是看其性别、年龄、主诉+症状+体征+实验室检查+相关病史、家族史、月经史。 二、分类及题目: (一)根据主诉及现病史可将主诊断做对 例题1: 男性,65岁,咳嗽、间断痰中带血3个月。 患者3个月前无诱因出现咳嗽,呈刺激性干咳,少量白痰,偶有痰中带血。无发热、胸痛、呼吸困难等。自行口服“头孢”及止咳糖浆等药物,症状无明显改善。发病以来饮食、睡眠可,体重变化不明显,大小便正常。既往无呼吸道慢性疾病史,吸烟史30余年,平均每日1包,否认药物过敏史,否认家族遗传史。 查体:T36.8℃,P85次/分,R18次/分,BP110/60mmHg。神清,口唇无发绀,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结未触及。颈静脉无怒张,胸廓无畸形,双肺叩诊清音,未闻及干、湿啰音。腹部平软,肝脾肋下未及。杵状指(+)。 辅助检查:胸部X线片示:右肺门上方可见直径约4cm的团块状阴影。 练习: 女性,27岁,发热、咳嗽3周,咯血2天。 患者为外来打工者,3周前劳累后出现咳嗽、少量脓痰,低热,午后明显。口服“消炎药”后症状无明显改善。2天来出现

咯血,为痰中带血。发病以来饮食差,睡眠可,有盗汗,二便正常。既往体健,否认药物过敏史及家族遗传史,无烟酒嗜好。 查体:T37.6℃,P88次/分,R22次/分,BP110/75mmHg。神清,消瘦,皮肤黏膜无出血点,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,口唇无发绀。右肩胛间区叩诊浊音,呼吸音减低,可闻及少量湿啰音,心界不大,心律齐,腹部平软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。 辅助检查:血WBC7.8×109/L,N0.70,Hb137g/L。胸部X线片示右下肺片状阴影,有空洞形成,无液平。 (二)根据主诉及辅助检查可将主诊断做对: 例题2: 男性,70岁,反复心悸3年,再发1天伴头晕、乏力。 患者于3年前出现阵发性心悸,活动后显著,每次持续约数分钟至数小时可自行缓解,无黑矇,无胸闷、胸痛、恶心呕吐等,上述症状时有发作,表现同前。1天前患者爬楼梯时再发心悸,伴头晕、乏力、胸闷、尿频,自数脉搏87次/分,脉律不齐,症状持续不缓解,急诊入院。患者自述患病以来睡眠差,无多饮、多食及消瘦,二便正常。既往高血压病史17年,血压最高178/105mmHg,平日服用“硝苯地平”,血压控制良好,否认药物过敏史,否认家族遗传史,否认烟酒嗜好。 查体:T36.8℃,P85次/分,R18次/分,BP140/70mmHg。神清,未见颈动脉异常搏动,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心

执业助理医师考试病史采集万能模板

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病史采集万能公式 一、现病史: 1、根据主诉及相关鉴别询问 ①、病因、诱因(着凉、劳累、饮食、药物、外伤、情绪等)。 ②、症状特点(起病时间、缓急,起病部位、强度、大小、类型、性状、次数,有无放射/传导/转移,加重及缓解因素等)。 ③、伴随症状(与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状)。 2、诊疗经过 ①、是否曾到医院就诊?做过哪些检查(尽可能多的举例与主诉密切相关的检查项目)。 ②、做过哪些治疗(与所考虑疾病相关的治疗,如抗感染、降压、护胃等),治疗效果如何? 3、一般情况 即发病以来,精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。 二、其它相关病史: 1、药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。 2、相关病史:既往有无类似发作史、家族史等。 (儿童需询问出生时有无窒息、喂养、生长发育史;妇女需询问月经、生育史)。 **************************************************************************** 一、发热 1、病因、诱因:有无受凉、创伤? 2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素? 3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷? 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史 **************************************************************************** 二、头痛 1、病因诱因: 2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)? 3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效? 6、相关病史: 7、药物过敏史、手术史 ****************************************************************************

病例分析诊断公式

病例分析诊断公式(简化版)一、呼吸系统疾病诊断公式 ----共同症状:咳嗽、咳痰、发热 1.肺炎 (1)肺炎链球菌肺炎=咳铁锈色痰/X线片状影(2)支原体肺炎=刺激性干咳+抗生素无效 2.结核病----低热、盗汗 (1)肺结核=咯血+低热盗汗+咳嗽+抗生素无明显疗效 (2)结核性胸膜炎=结核+胸痛 (3)结核性心包炎=结核+心前区痛 (4)肠结核=结核+右下腹部肿块 (5)结核性腹膜炎=结核+腹壁柔韧感 3.COPD=老年人+咳、痰、喘 4.肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦/体重下降 5.肺心病=咳痰喘+颈静脉怒张/肝颈静脉回流征(+)、下肢水肿 6.支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史 7.呼吸衰竭=血气分析指标 I型:PaO2<60mgHg PaCO2 正常 II型:PaO2<60mgHg PaCO2 >50mgHg 8.胸部闭合性损伤—胸部外伤史 (1)张力性气胸=胸外伤史+呼吸困难 (2)血胸=胸外伤史+ X线肋膈角消失 (3)肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音/感 9. X线肋膈角消失=胸腔积液 二、消化系统疾病诊断公式 --------共同症状:恶心、呕吐、腹痛、腹泻 1.急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐 2.胃食管返流病=烧心、反酸、返食 3.消化性溃疡病 胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便十二指肠溃疡=上腹饥饿痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便 呕血黑便=上消化道出血 4.细菌性痢疾=不洁饮食+粘液脓血便+腹痛 5.溃疡性结肠炎=粘液脓血便+抗生素无效 6.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音 7.急性胰腺炎(轻型)=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+淀粉酶检测 急性胰腺炎(重型)=水肿(轻)型症状+腹膜刺激征 8.肝硬化=慢性肝炎病史+门脉高压症体征(脾大、 腹水、蜘蛛痣) 肝硬化(失代偿期)、脾功能亢进和腹水为一组疾病 9.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血(呕血)+ 肝病史 10.胆囊炎=右上腹部疼痛+向后肩部放射+饱餐或 进食油腻食物后诱发+ 墨菲征阳性+白细胞增高/发热 11.胆石症=影+饱餐或进食油腻食物后诱发+阵发性 右上腹绞痛+ B超强回声光团 12. 胆总管结石=夏柯三联征(腹痛+寒颤高热+黄 疸) 13.急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)= 夏柯三联 征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征 14.急腹症 (1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛 (2)肠梗阻:腹部痛、吐、胀、闭+X线液平病因:机械性(器质性,粪块和肿瘤)和动力性(肠麻痹、痉挛) 血运:单纯性和绞窄性(血运障碍,肠壁颜色发黑) 程度:完全性和不完全性 部位:高位(空肠以上,吐胆汁)和低位(回肠末端和结肠,吐物粪臭味) (3)消化道穿孔=突发上腹部剧痛++膈下游离气体治疗:修补术为主要方法,胃大部切除适应于幽门梗阻且时间段污染不严重的患者 (4)输卵管妊娠破裂(异位妊娠)=下腹剧痛(宫颈举痛)+HCG(+)/尿妊娠试验阳性+囊性肿物 (5)卵巢囊肿蒂扭转=突发下腹腹痛+囊性肿物+体位变化 卵巢囊肿破裂=突发下腹剧痛+囊性包块+腹膜炎体征/移动性浊音(+) (6)急性盆腔炎=下腹剧痛+阴道脓性分泌物+白细胞增高 (7)腹膜炎(腹膜刺激征)=板状腹+腹部压痛、反跳痛 14.消化系统肿瘤----消瘦/体重下降 (1)胃癌=上腹痛+腹部包块+消瘦+龛影 (2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期) (3)肝癌=发热、消瘦+AFP>400 + B超占位性病变 (4)直肠癌:直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形 1

病史采集答案及评分标准

病史采集 题目:1 简要病史:男性,60岁,阵发性胸骨后疼痛一个月。 请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集:共10分 1.发病诱因:同劳累的关系。(1分) 2.胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素。(3分) 3.胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,与吞咽的关系。(2分) 4.伴随症状,有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分) 5.发病以来的一般情况:体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史:共3分 1.药物过敏史。(1分) 2.与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分) (三)问诊技巧得分: 1.能围绕病情询问。(1分) 2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:2

简要病史:女性,45岁,消瘦、多饮、多尿半个月。 请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: (一)现病史的采集:共10分 1.发病诱因。(1分) 2.体重下降多少饮食每日多少比平时增加多少体重与饮食的关系。(3分) 3.每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml),多尿与饮水的关系如何(2分) 4.伴随症状,有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分) 5.发病以来的一般情况:大便情况等。(1分) 6.诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史:共3分 1.药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2.与该病有关的其他病史:与该病有关的其他病史及家族。(2分) (三)问诊技巧得分: 1.能围绕病情询问。(1分) 2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 题目:3 简要病史:男性,20岁,恶心、厌油腻半月,皮肤及尿色黄5天 请按标准住院病历要求,围绕以上主述,将如何进行询问患者现病史及相关病史

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