护理不良事件分析与防范
护理不良事件的分析与防范
一、临床护理工作的特点
（一）护理工作与病人安全息息相关：病人就诊、住院、出院过程中存在诸多不安全因素，且有可能发生与护理相关的不良事件，因此护理人员应在病人诊疗过程中及病房安全设施等方面，重视安全管理工作，同时在为病人进行生活护理、功能锻炼、卫生宣教，心理护理中要加强安全意识的教育，提高安全护理的水平。
（二）护理工作需要各方密切配合：在护理工作中，经常需与医生、药剂师、信息工程师等密切配合，以保证病人用药治疗的准确性。杜绝用药治疗错误发生，同时还要加强与营养师、后勤保障人员的沟通并及时去除安全隐患，保障护理工作各个环节的安全性。
（三）护理安全隐患随处可见：诸如因药品的相似性，可能会导致用药错误；输血的各个环节如处理不当，也可能会发生输血事故；老年人和儿童以及感觉障碍的病人易发生烫伤等不良事件；危重患者可能会发生管路滑脱；医嘱处理过程中可能会出现处理错误；因不能有效的识别病人的身份，可能导致病人错误的事件的发生；病情观察方面未能意识到可能发生的风险。
（四）护理工作风险：给药错误、患者受伤、因护理工作失误或技术不到位发生的不良事件，患者及家属的不满意，护理病案记录不完整，仪器故障以及工作人员职业安全问题和医院感染问题的发生，这些风险随时都有可能发生，需要护理人员充分认识和加强防范。
二、不良事件的定义与护理不良事件的上报
（一）不良事件（ Adverse Event) 定义：是指与病人自身疾病的转归无关，但与医疗处置相关，并对病人造成伤害的事件。
（二）需要上报的护理不良事件：一般包括护理差错，诸如给药差错、输血、标本采集及治疗手术过程中出现的差错等，近似差错；病人压疮、管路滑脱及出现跌倒、坠床、自杀、烫伤、走失、患儿丢失等意外事件；在输血输液过程中发生输血输液反应。
三、护理不良事件发生的原因
（一）护士方面
⒈法律意识淡薄，没有充分认识到自己的法律责任；
⒉专业思想不牢固，工作马虎，厌倦情绪，工作态度不严谨，违反操作规程；
⒊操作技术不精湛，经验不足，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题；
⒋协作能力不强，延误病人的治疗，护士语言生硬，行为不当，导致病人情绪激动，甚至引起病情恶化。
（二）设备和环境方面
包括医疗用品污染、过期、食物烹制过程中的污染等均会给病人造成院内感染等不良事件。
（三）管理方面：管理不力、要求不严、缺乏相应措施；规章制度不健全、不完善；护理制度没有落到实处；护理人员严重缺编，护士超负荷工作；护理人力安排不合理；医疗设备陈旧或维护不佳。
（四）环境与卫生方面
⒈医院的基础设施及格局不合理：医院地面过滑导致病人跌倒，病床无床挡导致病人坠床，隔离措施不到位造成环境污染或交叉感染；
⒉危险品的管理及使用不当：氧气筒、氧气管道、酒精、汽油放置或操作不当。
（五）病人及社会方面
⒈病人的违医行为：不按时服药，擅自外出；
⒉个别病人价值观念发生扭曲：无故挑剔、刁难；
⒊个别媒体片面报道：病人对医护人员失去信心。
四、不良事件的防范
（一）防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。对所有的风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。
（二）转变观念
⒈预防：工作中加强对各种不良事件发生的预防，诸如错药、输错血，可能会发生病情变化没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及技术的缺失造成病人的投诉发生医疗纠纷。
⒉预防再发生：针对可能会再次发生的同类事件，近似意外事件加强预防。建立患者身份识别系统，持续改进护理质量管理。
（三）控制风险环节
⒈以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住院了，每个环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检查、治疗用药、手术抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院等各个环节风险的控制。
⒉重点环节重点提示：
⑴医院病区安全重视控制院内感染，规范医疗行为及医疗用品，在有风险的环境里面做到有效的提示；
⑵按病情做好级别护理，在基础护理、转科护理、病情观察和健康宣教等方面加强安全管理；
⑶对于手术、危重、高龄、婴幼儿、精神障碍、意识障碍及机械性通气的患者应做好交接班，做好药品保管、配制、输送、使用等各个环节；
⑷护士安全方面也应控制护患的关系，在护生教学中重点提示风险防控。
（四）建立预案
⒈基于应急管理的重要性，国务院于 2004 年 2 月 28 日发布了《国家突发公共卫生事件应急预案》等 4 个专项应急预案；
⒉按照规定，各级医疗机构是突发公共卫生事件应急处理的专业技术机构，是最基础的机构，处于应急管理的前沿阵地和核心环节，也是应急事件的多发地带。
（五）落实并修订应急预案
⒈护理应急预案具有重要意义，在卫生部、医院整体应对突发事件预案的基础上，针对护理工作的专业性、特殊性而制订。
⒉其中首当病人意外情况发生的应急预案和护理操作意外的应急预案。因为此类事件的发生重要的当事人、责任者是护士、你在病人身旁遇到此类特殊情况的发生，应如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一点的犹豫和延误。
（六）落实并修订制度和流程
⒈落实核心制度：分级护理制度、交接班制度、查对制度、患者身份识别制度、执行医嘱制度、输血安全制度、危重患者抢救及报告制度、各类药品管理制度、消毒隔离制度、危重患者护理记录书写规范、不良事件管理。
⒉人力配置：分层使用，弹性排班，充分考虑护士的能力、责任心和相互之间的关系进行排班以保证安全。
⒊用好《护理工作手册》，熟悉《专科护理常规》，熟练掌握护理突发事件应急预案，对不同层次护士做好分层培训。
⒋对历年来不良事件要进行警示教育，在特殊情况，如夜班、连班、交接班、节假日、工作特别忙或特别闲的时间段，以及护士参加考试和病房活动的时间段应该主要提示安全问题。
⒌针对新生事物可能发生的风险，提前制定预案并进行演练，对演练发生不符的项目进行修改，结合科室的特点制定个性化的风险预案，如针对患者突发心跳骤停，医生无法到场时以及呼吸机在机械通气过程中发生故障时应该有针对性的预案，并对护理人员进行培训，并要求掌握。
（七）提供工作防护屏障：设立安全屏障，应用各种分类方法，给护士充足的时间增加所有操作缓冲环节，增设警示标志，鼓励每一次不良事件的报告。
（八）临床护士应急能力培养
⒈临床护士是应急预案的直接操作者，应强化应急意识，理解各种护理应急预案是保证病人生命安全有效行使职业责任、社会责任的保证措施；
⒉应熟练掌握，高度的职业责任感实施，必须有效实施，反之延误了时间可能承担相应的法律责任，做为职业护士应做到效执业、安全执业。
护理不良事件成因分析及改进制度
护理不良事件成因分析及改 进制度 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1．查对制度不严： 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不xx医嘱： 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱： 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程： 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重
2018护理不良事件分析报告
2017年度护理不良事件分析 为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下： 一、2017年护理不良事件按上报科室统计： 说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2016年增加；急诊
科、产房、内三科、儿科上报数量减少。 二、按事件级别统计： 说明：2017年与2016年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少三、2017年护理不良事件按事件类型统计
说明：2017年与2016年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2017年新增压疮事件、皮肤烫伤事件；其它事件2017年发生例数也比2016年增多，其中物品器械准备不足两年均发生 。 以上各类分析综合汇总如下： 靓点方面： 1、2017年护理不良事件均为主动上报。 2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。 2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为
明显。 存在问题： 1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加。 3、事件当事人基本为N1级N2级护理人员。 4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。 原因分析：隐患事件上报偏少 原因分析：导管滑脱事件增加
原因分析：压疮事件增加 患者感觉障碍 改进措施： 1、隐患事件上报少： （1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。 （2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。 （3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。 （4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。 2、导管滑脱、压疮以及皮肤烫伤等安全事件增加： （1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收
护理不良事件内容及预防措施
护理不良事件是指由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 不良事件类型 （1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应； （4）因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害；（5）因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害； （6）严重院内感染； （7）门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。 护理不良事件内容及预防措施 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理
不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。 1?护理不良事件主要表现在以下几个方面 ?查对制度不严?因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。 ?不严格执行医嘱?表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 ?药品管理混乱?表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 ?不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程?不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理
护理不良事件成因分析及讨论记录本
护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年
护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程
护理不良事件整改措施70356
篇一：护理不良事件成因分析及改进制度 护理不良事件成因分析及改进制度 一、护理不良事件主要成因分析 1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。 2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。 4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。 6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。 2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。 4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。 8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。 9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作
季度护理不良事件案例成因分析报告
季度护理不良事件案例 成因分析报告 Revised by Chen Zhen in 2021
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告 （2018年2季度） 随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下： 一、2018年2季度护理不良事件汇总 表1 2018年2季度护理不良事件分类表 图1 2018年2季度护理不良事件分类图 表2 2018年2季度护理不良事件科室分布表 图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图 二、护理不良事件来源及后果： 2018年4月至6月，共发生护理不良事件 20例，来源于10 个临床科室， 发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5
起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。导管操作事件4例，占20%，其中 较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引 起重视。 三、发生护理不良事件主要原因： 1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。 2、二季度20例不良事件中12例是因为查对不到位引起，说明核心制度、操作规程没有认真执行。 3、护士对病人情况不了解，告知宣教、跌到预防、病房巡视等方面也存在欠缺。 四、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长加强监管，对年轻护士要加强培训、考核、督察，帮助她们积累经验，培养她们良好的工作习惯，增强工作责任心，增加专业知识，提高专业水平及工作能力，为病人提供优质安全的护理服务。 2、对护理不良事件及护理安全检查中发现的问题，各科室要注意整改，措施要切实有效并不断改进，核心制度要真正落实到位，提高执行力。 3、加强与病人沟通，提高病人信任度。 4、护士长要加强管理，做好督察工作，减少安全隐患，确保医疗安全。 大理市第二人民医院护理部 2018年7月1日 2018年2季度护理不良事件统计表
科室护理不良事件汇总分析模板(2013)
妇产科产婴室护理不良事件汇总分析（2013）年度 2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良事件，现对科室发生的护理不良事件进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实。具体情况报告如下：一、2013年度护理不良事件分类汇总情况 表1 2013年各季度护理不良事件分类情况 从表1可以看出：本年度主要存在问题是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容。2013年度护理不良事件主要发生在夜班、白班，发生不良事件的主体是工作十年内的护士。 二、2013年度护理不良事件原因分析及整改措施 （一）产后阴道血肿没有及时发现的主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，产后阴道血肿没有及时发现1例。 原因分析：本年度产后阴道血肿没有及时发现的主要原因是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生识别
产后血肿和处理方法上有待改进
。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、每班要对产妇的会阴情况进行认真评估；2、再次培训：产后血肿的防范；3、初级新手上台，上级老师一定要一起核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，下班时再去看望产妇。（二）漏执行医嘱主要原因分析及整改措施 本年度不良事件中，漏执行医嘱1例。 原因分析：1、当班助产士对核心制度执行不够规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行情况及时进行督查。 主要整改措施：现针对以上主要原因整改如下：1、临时医嘱执行要规范，一定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等新生儿异常情况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上体现黄疸处理情况；5、制定婴儿工作执行单。 2014-1-2 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
2017年全年护理不良事件汇总分析报告
郴州市第四人民医院2017年护理不良事件汇总分析报告一、各临床科室上报情况： 二、分析及改进
（二）不良事件类型及分布分析 全年临床科室主动上报护理不良事件共192例，督查漏报3例（一例2017.1肿瘤科输血不良；一例2017.2儿科意外拔管、一例为肛肠科输液不良），位于前位的是：跌倒55例、意外拔管32例、液体外渗22例、给药错误19例及核对错误18例，其中还发生一例医疗器械性压疮，手术室发生负极板烫伤Ⅰ类不良事件。
（三）主要事件原因分析及改进 1、全年跌倒55例，主要发生在内科系统，发生跌到患者年龄在65-80岁间，存在以下共同点： ⑴85%由看护照顾； ⑵患者并发多种疾病，冠心病、高血压、糖尿病等； ⑶跌到评估为高风险患者； ⑷80%为反复在科室住院患者，依从性差。
改进措施： ⑴针对高危跌倒发生科室，请护士长向院部申请进行卫生间、开水房的防滑处理。 ⑵科室护士长针对本科室跌倒高风险患者，应着力如何提高陪护人员管理能力，将跌倒后的严重并发症告知，将病案进行警示，同时针对此类患者应给予独立警示标识，如不可独立成下床、他需要 ⑶科室护士长指导本科室护士，针对该类患者应指导培养床上排二便训练。 2、意外拔管 全年意外拔管32例，外科病区术后拔管风险高，发生率也高，在进行不良事件反馈调查中发现主要以固定方式、宣教指导及有效沟通缺失为主，特别是气管插管的脱出。
改进措施： ⑴护理部进行相关管道护理管理培训。 ⑵针对临床科室拔管发生较高的科室进行一对一指导监管。 ⑶科室进行讨论后，找出拔管根因，特别是ICU针对低年资完善相关专科管道的管理指引。 ⑷强化沟通技巧，在置管管理中，护理人员需要与患者、家属及管床医师进行有效沟通，确保达到有效置管的治疗意义。 3、液体外渗 全年液体外渗23例，高危药物外渗15例，手术后交接发现外渗2例，日常巡查6例；其中外渗面积3cm以内的15例，5cm以内的7例,5cm以上水泡及坏死发生1例。 改进措施： ⑴护理静脉安全管理小组进行相关安全输液护理管理培训。 ⑵针对内科发生率，要求尽量使用静脉留置针。 ⑶罗列出科室高危药品培训学习，给予警示。 4、核对错误及给药错误 全年核对错误及给药错误共计37例，所占比例达到20%，在37例核对及给药不良事件中，有未严格执行核对操作流程，也有及时堵漏环节，错误过程大多发生于低年资护理人员，发生环节主要以肌注给药、抽血环节、口服药给予。 针对核对错误及给药错误进行分析： 改进措施： ⑴护理部针对有发生核对不良的科室，要求科室护士长针对、正确给药标准化流程进行查检采样。
护理不良事件案例成因分析年报告
年护理不良事件案例成因分析年度报告
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Xxx人民医院 2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院自1月开始鼓励上报护理不良事件上报制度。现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：2013年从1月至12月，共发生护理不良事件31件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、给药错误. 一、2013年护理不良事件汇总 护理不良事件 项目次数比率 护理不良事件 项目 次数比率 输液外渗、外漏 2 6.4% 违背操作规程 1 3.2% 跌倒/坠床8 25.8% 烫伤 2 6.5% 投诉 1 3.2% 针刺 1 3.2% 给药错误 5 16.1% 输液反应 1 3.2% 腕带标示错误 1 3.2% 查对错误 2 6.5% 漏执行医嘱（治疗/ 护理） 3 9.7% 管道滑脱 3 9.7% 走失 1 3.2%
2013年护理安全不良事件分类汇总图 液体外渗, 6% 针刺事件, 3% 输液反应, 3%跌倒/坠床, 26% 投诉, 3% 给药错误, 16% 管道滑脱, 10% 烫伤, 7% 违背操作规程, 3% 查对错误, 7% 腕带标识错误, 3% 漏执行医嘱, 10% 液体外渗跌倒/坠床投诉 给药错误 腕带标识错误漏执行医嘱违背操作规程烫伤 针刺事件输液反应查对错误管道滑脱 2013年护理不良事件各科室分布图 1234567普 外 科 泌 尿 神 经 外 科 2 妇 产 科 心 血 管 神 经 内 科 骨 科 麻 醉 科 儿 科 急 诊 科 呼 吸 消 化 内 科 感 染 科
护理不良事件管理详解
非惩罚性护理不良事件报告制度及激励机制 一、不良事件的定义 是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。 二、不良事件报告的意义 通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。 三、护理不良事件的范围 1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。 2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。 3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、严重院内感染。 四、不良事件报告原则 非惩罚性、主动性报告的原则：护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。 五、上报内容 包括患者一般资料，不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。 六、上报形式 1、口头报告：发生严重不良事件时，护理人员应立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。 3、网络报告：护理人员登录内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，
护理不良事件案例成因分析报告
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
护理不良事件案例成因分析年度报告.doc
2016年护理不良事件案例成因分析年度报告2016年全年我院共发生护理不良事件10例，均来源于临床科室包括手术室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。为减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院护理不良事件成因分析如下： 一、2016年发生护理不良事件共10件： 二、发生护理不良事件的主要原因 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判
断。核对时不遵循“三查八对”原则，造成输错液体。 2、没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：，一级护理评估不到位及不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，交代时未能真正考虑到患者的理解能力和生活习惯，未能做的与患者有效的沟通，造成患者在术前喝奶延误手术。 4、由于实习护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。 5、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照护理级别巡视病房，严格整点巡视。对高危患者进行评估，对压疮高危患者积极采取措施，如：指导按摩，帮病人勤翻身等，同时告知家属留陪人，必要时床头交接班并悬挂警示标识。 3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不
护理不良事件报告及管理制度通用版
管理制度编号：YTO-FS-PD416 护理不良事件报告及管理制度通用版 In Order T o Standardize The Management Of Daily Behavior, The Activities And T asks Are Controlled By The Determined Terms, So As T o Achieve The Effect Of Safe Production And Reduce Hidden Dangers. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards
护理不良事件报告及管理制度通用 版 使用提示：本管理制度文件可用于工作中为规范日常行为与作业运行过程的管理，通过对确定的条款对活动和任务实施控制,使活动和任务在受控状态，从而达到安全生产和减少隐患的效果。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。 4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部，其他不良事件12小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害. 5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
2016年护理不良事件总结分析
2016年护理不良事件总结分析2016年护理不良事件上报共10件，如下 一、事件分析： 1、事件分类构成： 表1护理不良事件分类构成
2、事件原因构成： 表2护理不良事件发生原因构成 3、事件责任者构成: 表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成 4、事件部门构成: 表4发生护理不良事件科室分配构成比
5、事件发生时间分析： 二、分析结论 发生护理不良事件主要原因 1.核心制度执行不到位。 1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在各项处置操作过程中，未认真执行三查七对制度，存在安全隐患。 1.2未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和护理，没有认真落实病人交接班制度。如：皮肤护理未交接，护理措施不到位。 1.3患者安全管理不到位：健康宣教未落到实处对有可能发生的不良后果无预见性。 1.4护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足。 2、据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占60%，比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢
固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示神经内科发生护理不良事件相对较多，另外综合科、介入科、特诊科、脑外科科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。 4、在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。 5、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督，造成不良后果。 6、护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:0.4 的要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生。 三、预防护理不良事件发生措施 1、护理部和各护理单元再次组织学习护理核心制度并常抓不懈。 2、严格落实查对制度。在执行护理各项工作中，必须严格遵守“三查七对”制度，确保准确无误。
护理不良事件成因分析
2022年护理不良事件成因分析年度报告 2022年8月我院修订和完善护理不良事件主动报告与管理办法，坚持非惩罚无责、主动报告的原则，鼓励护理人员主动、匿名或署名上报不良事件。2022年护理不良事件共发生38起，具体情况如下：
一、发生护理不良事件主要原因 1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、热痛、直径大于2CM；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤；手术过程中添加纱布、棉垫等用物后未及时记录等。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前一位病人的治疗用在新病人身上。 2、对患者的评估不全面，健康宣教不到位：由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；护士长对新入科护士的培训不及时；查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对专科疾病护理常规不熟悉，不能对患者就疾病的原因、注意事项、用药及饮食做出全面的指导。对跌倒、坠床、压疮等高风险患者的安全防护措施指导不到位，发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮。 4、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍存在。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名或直呼病人姓名，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。 5、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
医院护理不良事件报告单
XXX医院 护理不良事件报告单 填单日：年月日 在下面项目合适的□内打“√” 1.入院日期：年月日发生时间：年月日时分 2.不良事件类型：□运送中病情变化□误吸/窒息□院内压疮□坠床□跌倒□走失□自杀□猝死□导管脱落/拔出□咽入异物□识别患者错误□给药错误□感染□输血错误□输液反应□暴力行为□针刺伤□咬破体温表□割伤□外伤/烫伤□烧伤（□火□电) □火灾□失窃□蓄意破坏□医疗材料故障□仪器故障 □争吵/打架□其他： 3.不良事件发生前诊断： 4.患者情况： 5.不良事件发生24小时内用药：□无□利尿剂□尼古丁/镇静□抗高血压□抗抑郁 □其他: 6.不良事件前采取的特殊预防措施：□无□陪伴□已告知□床边扶栏□动作设备□标识□床边便器□躁动约束□填报不良事件报告表□其他： 7.不良事件发生地点：□病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所□病区外□其他： 8.不良事件发生原因：□病患生理因素 (□年老体弱□久病不愈□病情恶化) □病患心理因素 (□情绪不稳□精神失常) □人为因素□医疗材料故障□仪器故障□设备故障□场地□环境因素□酒瘾□毒瘾□与制度有关□与流程有关 □其他：
9.损伤认可：□无明显外伤□擦伤□撞伤□烧伤/烫伤□关节脱位□骨折□出血□剌伤□挫伤□溃烂□其他： 10.不良事件目击：□无□有，目击者： 11.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）： 12.是否通知家属：□是于时分通知家属。□否原因: 13.不良事件发生时护士在病区的活动：□做治疗护理□交接班□巡视病房□护理文书写□其他： 14.不良事件发生时处理方法：(当班护士填写) □立即通知医生，时间：于时分通知医生；医生于时分看望患者。□立即通知（□科室护士长□值夜班护士长□行政总值班□保安） □收缴危险物品□加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意 □其他： 15.不良事件发生后处理方法：(科室护士长填写) □报告护理部□报告院感办□报告医务部□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□常规/流程/政策改变 □其他： 16.科室是否发生过类似事件：□是(本年度次), □否 17.科室讨论分析： 18.改进意见(科室护士长填写)：
护理不良事件安全管理制度
护理不良事件安全管理制度 (一)护理不良事件的范围 护理不良事件是指病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、手术部位或患者识别错误、烫伤以及其他与病人安全相关、非正常的护理意外事件。 1、用药错误病人住院期间，护理人员在为病人执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药。 2、非计划拔管病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外的拔管行为。 3、手术患者、手术部位发生错误。 4、意外事件病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。 (二)护理不良事件/病人安全管理规定 1、责任护士需对新入、转入及病情突发变化的病人进行全面的安全评估（见附件 2、3），当评估分值≥10分时，告知患者及家属有意外风险的可能，需采取预防措施并在值班期间加强巡视及作为交班重点。2、护士应将评估分值≥10分病人的安全情况在护理记录单上每班记录。护士长每天对高风险患者的安全情况及护士对安全预防措施的落实进 行跟踪督查，并将督查情况记录在护士长工作手册上，每周一次，特殊情况及时记录。 3、如有不良事件发生，当班护士应及时赶到，并立即启动应急处理程序，将损伤减少到最低。
4、上报程序：为强化安全防范意识，坚持主动报告、非处罚性的原则。发生不良事件后，由当事人填写《护理不良事件/病人安全报告表》（见附件1），填写完整后24小时内交护理部。遇重大、情况紧急事件应在处理的同时立即口头上报护理部。 5、处理方式：针对科室报告的不良事件，医院护理质量控制委员会定期进行专题讨论，分析原因。在全院护士长会上对已发生的不良事件进行通报，引以为戒，避免类似事件再次发生。对主动报告自己和他人发生的不良事件者，护理部将对报告者和当事人保密。对主动报告且积极整改的缺点、一般差错不予追究，对隐瞒不报者、严重差错及事故视性质及程度由医院护理质量控制委员会研究后酌情处理。 （三）护理不良事件预防措施 1、加强对重点人员、时段的管理 （1）工作3年以下的低年资护士是发生护理不良事件的高风险人群，应加强业务培训，并与高年资护士合理搭配。 （2）晨、午、晚、夜间的护理风险高于正常上班时间，应合理安排护理人力资源。值班护士应经常巡视病房，了解患者需求，为患者提供必要的生活协助。 （3）危重症患者、老人及小儿在住院期间发生不良事件的风险相对较高，应重点关注。 （4）危急重症患者离开病房进行各种检查、治疗活动存在较高风险，应合理安排转运工具、陪同人员、仪器设备等。 2、提升病人辨识的正确性
护理不良事件分析讨论会
不良事件教育培训与原因分析讨论 护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。 事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿 分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强 事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，
应考虑患者病情异常。 事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。 分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程 输液流程：医生下长期医嘱→主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱→护士抄写巡视卡和输液贴→治疗班护士查对姓名、药物，配制药液→责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间→护士更换液体，每瓶要签名注明时间→液体滴完，查看巡视卡，拔针事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。 分析原因: 1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。 2、是未及时巡视病房。 1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。
护理不良事件的分类分级管理及上报流程
护理不良事件的分类分级管理及上报流程护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。 一、目的：明确护理不良事件分级管理范筹，界定不同类别的护理 不良事件讨论需参与的人员及讨论分析形式与上报时限要求，实施非惩罚与问责制相结合，更好地做好护理不良事件管理，保障护理安全，减少不必要的人力资源浪费。 二、护理不良事件的分类：护理不良事件是指与护理相关的损伤， 在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。为了便于不同事件的处理，将护理不良事件分为10类42种情况。 1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应； 2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良； 3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为； 4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；
5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外； 6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔； 7类，职业暴露：含针刺伤、割伤； 8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露； 9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求； 10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符、清洁不彻底，器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间等。 不是以上所列内容则注明是其他情况。 三、护理不良事件所造成的后果：根据事件造成的后果，将护理不 良事件的伤害分为： ①无伤害：事件发生在患者身上，没有造成任何的伤害； ②轻度伤害：事件虽然造成伤害但不需或仅需稍微的处理或观 察；如擦伤、皮肤小撕裂伤； ③中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处 理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗； ④重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需要住院 或延长住院时间或会诊等到特别处理； ⑤极重度伤害：造成患者永久残障或永久功能障碍。
2017年10月份护理质控及护理不良事件分析会
保定第七医院 2017年10月份肿一护理质量与不良事件分析会 一、时间：2017年10月31日15：30 二、地点：护理站 三、主持人：袁新爱 四、参加人员签名：冉文岩刘晓阁姚梦茜李丽卢秋颖刘杰 五、(1)科室质控评价标准: 柱状图对比： (2)科室质控评价标准:
柱状图对比： 六、同比9月份下降及护理部反馈下降的是基础护理、院内感染、护理安全及护理满意度。其存在问题的原因分析及整改措施: （一）急救车物品方面： 1、存在的问题： （1）护士不知晓使用开口器的注意事项。 （2）护士不知晓麻醉喉镜的使用方法。 2、刘杰护士原因分析： （1）抢救车不经常使用，抢救器材使用不熟悉。 （2）麻醉喉镜通常是医生操作，护士未进行统一培训。
3、整改措施： （1）每月进行抢救器材的培训并考核。 （2）组织抢救应急演练。 （3）医护共同学习，指导护士正确使用麻醉喉镜的演练。（二）护理文书方面 1、存在问题： （1）脉搏与体温本不一致。 （2）大便没有填写。 （3）无体位医嘱。 2、刘晓阁护士原因分析： （1）绘制体温单不认真。 （2）绘制完没检查。 （3）医生不知道应下体位医嘱。 （4）医嘱班未认真校对医嘱。 3、整改措施： （1）加强护士责任心，指控内容与奖金挂钩。 （2）形成习惯，绘制完体温单后检查一遍。 （3）对医生及全体护士进行医嘱培训。 （4）与主任沟通，做好医生的指控。 （三）分级护理方面 1、存在问题： （1）责护不知晓负责患者的数量。
（2）责任护士不知晓其管理病人的年龄。 （3）患者指甲有污垢。 （4）患者暂停吸氧后，吸氧管未悬挂保存。 2、刘杰护士原因分析： （1）病人流动性较大，随时有新入和临时初样病人。 （2）所管病人较多，不能记住病人的年龄。 （3）基础护理不到位，未予重视。 （4）病人比较随意，责护宣教巡视不到位。 3、整改措施： （1）做好接交班。 （2）熟悉并掌握病人信息。 （3）重视基础护理，除基础护理日，新入院病人本班做好基础护理。（4）加强用氧的宣教，持续吸氧病人暂停吸氧时，氧气管应悬挂避污保存。 （四）压疮方面 1、存在问题： 压疮分期知晓不全。 2、姚梦茜护士原因分析： （1）不能熟练掌握压疮的分期，对压疮相关知识没有重视。 （2）护士长的监管不到位。 3、整改措施： (1)利用晨会时间共同学习关于压疮的相关知识。