上海外服-员工医疗报销单
员工医疗理赔申请单
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员工填写:请清楚、完整、正确填写以下各项信息 索赔申请指引:
姓名
工作地点
1、索赔时请提供
医疗收据、医疗费清单原件,门急诊病历、封面、各项检查报告、出院小结、住院明细帐单复印件 2、表式中收据张数填写医疗费用收据原件张数(不含各类医疗费用清单、检查化验报告)
3、填写索赔金额时请扣除挂号费、工本费、煎药费等自费费用
4、理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序填写并订附在申请单后,勿粘贴(退件申请时请重新提交全部资料)
5、左栏各项填报及提供的一切资料如有虚假不实或隐瞒情况,保险公司有权拒赔并依法追究法律责任。
商社名称 联系电话 联系地址 邮编 就诊日期
就诊医院
收据张数
索赔金额
合 计
¥
员工签名: 申请日期:
受理初审意见: 暂缓 资料不符退回 张收据 暂缓或退回原因:
收单人/日期
符合申报 受理金额:¥
收单人/日期 受理人/日期
审核意见:全部理赔 不予理赔 部分理赔 暂缓理赔
审核复审意见
同意 不同意 原因:
复审人/日期
核赔意见
核赔金额合计: 元
核赔人/日期
就诊 日期 拒赔或暂缓原因
拒赔或 暂缓金额
审核人/日期 合计
¥
回 执
NO :
先生/小姐:
收到您交来的医疗理赔申请收据 张,索赔金额 元。此次申报退回收据 张,理由 ,如因缺少申请资料请补齐后重新申请。如有疑问,可致电:021-962002、021-********、021-********×3217、3207查询,传真:021-********。
注:1、索赔金额不是赔付金额,赔付以约定的赔付比例和审核结果给付。2、请查验经办人的签字,以备查询。 3、外服医保中心地址:金陵西路28号203室。
中国人寿上海外服受理处
经办人/日期:
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