咪唑安定与丙泊酚联合应用对气管插管不适经历的诱导遗忘的

浙江省宁波市第一医院邵亚娣朱建华费素定

摘要: 目的研究观察咪唑安定与丙泊酚联合应用下对气管插管不适经历的诱导遗忘的效果。方法将114例气管插管患者随机分为丙泊酚组(A组n=55)、丙泊酚联合咪唑安定组(B组n=59)，根据MAAS评分表q4h评估与记录镇静深度，根据镇静深度调节镇静药物的使用，尽可能使镇静目标达到MAAS评分为2-4分。每日晨间催醒一次，待病情稳定恢复良好予以拔除气管插管后第3天由责任护士面对面进行气管插管不适经历的问卷调查。结果114例患者中镇静目标达到MAAS评分为0-1分的患者A组占5.2%，B组占2.6%；镇静目标达到MAAS评分为2-4分的患者A组占35.0%，B组占39.4% ；镇静目标达到MAAS评分为5-6分的患者A组占7.8 %，B组占9.6%。P＞0.05，无显著性差异。气管插管不适经历的调查问卷结果显示：MAAS评分0-1分的患者A组有记忆的发生率为12.9%，B组有记忆的发生率为7.4%；MAAS评分2-4分的患者A组有记忆的发生率为19.2%，B组有记忆的发生率为8.4%；MAAS评分5-6分的患者A组有记忆的发生率为38.3%，B组有记忆的发生率为18.2%。经统计*P:P＜0.01，有显著性差异。结论A组与B组均能达到满意的镇静效果。而B组联合用药明显表现出对ICU不适经历的遗忘，可确保患者产生镇静-遗忘效应，减少病人对ICU 期间不适经历的记忆。

关键词：咪唑安定；丙泊酚；气管插管不适经历；诱导遗忘

作者：邵亚娣（1968—）、女、籍贯宁波、浙江省宁波市第一医院重症医学科副主任护师、本科学历、护士长

长期从事危重病护理

电话：138********

Email:susan680209@https://www.360docs.net/doc/f73258899.html,

单位地址:浙江省宁波市海曙区柳汀街59号

邮编：315010

本研究受浙江省医药卫生科学研究基金计划项目资助（编号：2011KYB097）

浙江省宁波市第一医院邵亚娣朱建华费素定

镇静与镇痛治疗是指应用药物手段来消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动的一种治疗方法【1】，是ICU病人基本治疗的一部分，也是确保ICU病人舒适最常用的方法之一。本研究是将ICU内行气管插管（ETT）的患者持续微量泵泵入丙泊酚与咪唑安定，同时评估气管插管的不适经历的遗忘效果。

1 资料和方法

1.1 病例选择：选择2011年1月至2012年12月入住本院重症监护病房（ICU）气管插管患者的临床资料。排除有脑外伤、精神障碍、带气管插管出科的病人、转去其他医院的病人、中毒或有自杀倾向、有听力或语言障碍、来ICU前已经插管24h以上、年龄小于18周岁、在ICU住院时间没有超过24h的患者。共114例符合入选标准，最大年龄89岁，最小年龄23岁，平均年龄65±4.25岁，男71例，女43例。所有114例患者气管插管前意识清晰，ETT最长留置时间199h，最短留置时间24h，气管插管期间均常规应用镇静剂，停用镇静剂后患者神志逐步转清，最后均顺利拔管，疾病恢复良好，转科去相关科室进一步继续治疗。

1.2 观察指标：①一般指标：包括性别、年龄、人口学特征、诊断、入住ICU的病因、基础疾病的严重程度、APACHEⅡ评分、机械通气时间。②每日镇静药物使用剂量、镇静评分。

1.3 研究方法：

1.3.1 将纳入的114例气管插管患者随机分为丙泊酚组(A组)、丙泊酚联合咪唑安定组(B 组)；A组：丙泊酚先静脉推注50mg，继以1.0mg/kg/ h（50mg/h）静脉微量泵持续推注维持。B组（丙泊酚联合咪唑安定组）：丙泊酚先静脉推注50mg，继以1.0mg/kg/ h（50mg/h）静脉微量泵持续推注维持。咪唑安定40mg/40ml，先推注5mg，继以0.16mg/kg/ h（8mg/h）静脉微量泵持续推注维持。114例患者疾病分布与分组情况见表1

1.3.2 监测与镇静评分：镇静药应用期间严密观察ECG、BP、HR、P、SPO2、RR的变化，连续观察患者在镇静药应用期间的镇静深度，每日晨间暂停镇静药使用并催醒一次。镇静深度的评估采用MAAS评分表（见表2）进行评分，护士每4小时1次评估并记录，并根据镇静深度评分随时调节镇静剂的用量，尽可能使镇静目标达到MAAS评分2-4。

1.3.3ICU不适经历调查问卷（ICU-SEQ问卷）据Rotondi等制定，根据科室实际情况作适当调整。在患者拔除气管插管后第3天由责任护士面对面交流填写。ICU相关不适经历包括：管路或线路的约束、口渴、不能言语、噪音、疼痛、入睡困难、吞咽困难、医护的操作、恐惧感。

表1 114例患者疾病分布与分组

丙泊酚组(A组=55) 丙泊酚联合咪唑安定组(B组=59)

脑肿瘤术后 27 19

吸入性肺炎 21 26

急性重症胰腺炎 0 4

妊娠重度子痫 0 2

感染性休克 3 3

其他 4 5

1.4 统计学分析：采用SPSS 18.0软件进行统计分析。所有数据结果用均数±标准差表示，组间采用t检验。计数资料的描述采用x检验。应用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 114例患者MAAS镇静评分结果，见表3。

2.2 114例患者均每日于晨间暂停镇静药物催醒一次，并通过睁眼反应、点头、肢体的活动等与患者进行沟通，且沟通良好。在催醒期给予实施气管内吸痰等刺激性操作时病人表现出很躁动和痛苦。

表3 114例患者MAAS镇静评分结果

分组MAAS 0-1 MAAS 2-4 M AAS 5-6

A组n=55 640 9

B组n=59 3 45 11

P值 0.31 0.67 0.81

P＞0.05，统计无显著性差异

2.3 114例患者镇静治疗期间加强护理措施的落实，翻身拍背、口腔会阴皮肤护理，加强气道管理等，患者病情稳定与好转，逐步停用镇静剂应用，予以拔除气管插管后第3天由责任护士面对面交流填写不适经历的记忆与遗忘情况，拔除气管插管后被受访的患者共114 例，问卷调查结果见表4。

表4 ICU-SEQ问卷调查结果（拔除ETT管后第3天）

问卷项目有记忆MAAS 0-1 有记忆MAAS 2-4 有记忆MAAS 5-6 A组n=6 B组n=3 A组n=40 B组n=45 A组n=9 B组n=11

管路或线路的约束 1 0 12 4 7 3

口渴 0 0 2 1 1 0

不能言语 0 0 7 2 6 3

吞咽困难 0 0 0 0 4 0

噪音 0 0 7 5 7 5

吸痰时的不适感 4 2 32 19 6 4

入睡困难 0 0 2 0 0 0

医护的操作 2 0 7 3 6 3

恐惧感 0 0 0 0 0 0

发生率（%） 12.9 7.4* 19.2 8.4* 38.3 18.2* 注：有记忆：指至少记得一项问卷内容

*P:P＜0.01 ，统计有显著性差异

3.1 50%的ICU病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆。70%以上的病人在ICU治疗

期间存在着生理和心理不良经历。而ICU不适经历可以加重病情，可以影响病人的病情预后，镇静是ICU危重症患者的最基本，也是最重要的一项治疗措施。镇静的目的在于消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度。其次帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间痛苦的回忆，即要确保产生遗忘效应【2】。

理想的镇静深度要求尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，并且要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能。因此，使用一种最佳的用药方案，减轻患者焦虑、

躁动、甚至谵妄，改善睡眠，并且诱导遗忘，消除其对病痛的记忆，提高今后的生活质量是相关重要。既往研究已经表明【3】，丙泊酚可以在较短的时间内诱导患者进人镇静状态，从而可以保障以尽可能小的咪唑安定输入量来维持镇静状态，既可节省咪唑安定的用量，又可避免咪唑安定的蓄积效应，防止患者延迟苏醒。研究结果显示114例患者中镇静目标达到MAAS评分为0-1分的患者A组占5.2%，B组占2.6%；镇静目标达到MAAS评分为2-4分的患者A组占35.0%，B组占39.4% ；镇静目标达到MAAS评分为5-6分的患者A组占7.8 %，B 组占9.6%。P＞0.05，无显著性差异，说明A组与B组均能达到满意的镇静效果。

3.2 在本研究中，每日暂停镇静药物与患者通过睁眼反应、点头、肢体的活动等与患者进行进行交流时两组患者均对不适经历有记忆，但一旦拔除ETT管后3天，询问患者却表现出不同的结果。气管插管不适经历的调查问卷结果显示：MAAS评分0-1分的患者A组有记忆的发生率为12.9%，B组有记忆的发生率为7.4%；MAAS评分2-4分的患者A组有记忆的发生率为19.2%，B组有记忆的发生率为8.4%；MAAS评分5-6分的患者A组有记忆的发生率为38.3%，B组有记忆的发生率为18.2%。经统计*P:P＜0.01，有显著性差异。从研究结果可以看到咪唑安定所具有的遗忘作用显著优于丙泊酚，B组联合用药明显表现出对ICU不适经历的遗忘，可确保患者产生镇静-遗忘效应，具有更多的人文关怀，它可以改善患者的睡眠，诱导遗忘，减少病人对ICU期间不适经历的记忆，忘却在ICU这段痛苦与恐惧感的经历，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗，重新开始新的健康美好生活。这也是ICU使用镇静药保持患者安全和舒适的目的和意义所在。

4 结论已有文献报道咪唑安定与丙泊酚在镇静、催眠方面具有很强的协同作用【4】。咪唑安定与丙泊酚联合用药既可确保患者产生良好的镇静效果，又可以使患者产生对ICU不适经历的遗忘效应，遗忘在ICU中的不愉快或可怕的经历。

参考文献：

[1] 蔡柏蔷．机械通气时镇静剂、镇痛剂和肌松剂的临床应用[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2004，3(3)：142—144

[2] Wagner BK, O′Hara DA, Hammond JS. Drugs for am nesia in the ICU [J]. Am J Crit Care, 1997,6(3):192-201

[3] 张唯等.丙泊酚与咪达唑仑新用法在ICU患者长时间镇静中的效价比特点.中国急救医学，2010,30（1）：5-8

[4] Hamaoka N,Oda Y,Hase I,etal Propofol decreases the clearance of midazolam by

inhibiting CYP3A4:an in vivo and in vitro study [J]. Clin Pharmacol Ther,1999,66(2):110-117