美国乙肝防治指南详解

美国乙肝防治指南详解
美国乙肝防治指南详解

前言

本指南是为了帮助医师和其它提供保健服务者认识、诊断和处理慢性乙肝病毒(HBV)感染患者。这些建议提供的是由资料支持的接诊乙肝患者的方法。它们是基于以下内容:(1)有关该论题已出版的文献的正式综述和分析–Medline中查找到2006年2月及2003-2005年会议文摘;(2)美国内科医师协会评估健康实践和设计实践指南手册(3)指南政策,包括AASLD开发和使用实践指南的政策和AGA的关于指南的政策声明;和(4)作者在乙型肝炎方面的经验。另外,2000年和2006年NIH有关“乙型肝炎处理”会议的记录,EASL 2002年乙肝国际共识会议和亚太慢性乙型肝炎处理共识声明2005年更新版在本指南的形成过程中也得到了考虑。建议提出了优选的诊断、治疗和预防的方法。这些建议是有灵活性的。特定的建议都是基于已出版的相关资料。为了表证支持这些建议的证据的质量,AASLD实践指南委员会对于每一项建议都要求指定和报告一个类别。当有新的资料出现时,这些指南可能被定期更新。

表1 建议所依据的证据质量

级别定义

I 随机对照试验(RCT)

II-1 非随机化对照试验

II-2 分组或病例对照分析研究

II-3 多时间序列,明显的非对照试验

III 权威的意见,流行病学描述

绪论

估计全球有三亿五千万慢性HBV感染者。7在美国估计有一百二十五万的HBV携带者(定义为HBsAg阳性超过6个月的人)。HBV携带者出现肝硬化、肝功失代偿和肝细胞肝癌(HCC)的危险增加。虽然大多数携带者不会由慢性乙肝形成肝脏并发症,但有15%~40%在一生中会出现严重的后遗症。下面的指南是对以前AASLD指南的更新,反映了新的知识和针对HBV的新的抗病毒药物的文献。本指南中的建议与以下内容有关(1)慢性HBV感染患者的评估,(2)HBV感染的预防,(3)慢性感染者的处理,(4)慢性乙型肝炎的治疗。等待肝移植病人的慢性乙肝处理及肝移植术后复发乙肝的预防在最近的一篇综述文章中已经涉及,本指南不再予以讨论。

筛查高危人群以识别HBV感染者

全球HBsAg的流行情况变化很大,根据HBV携带情况分别≥8%、2%~7%和<2%,可将各国分为高、中、低HBV感染流行。发达国家中移民自高或中流行国家者及有高危行为人群中流行率高。

HBV通过围产期、经皮及性接触和人与人之间密切接触传播(可能是开放性切割伤和溃疡),尤其是高流行区的儿童间。HBV可在体外长时间存活。急性期暴露后发展成为慢性HBV感染的危险性,在HBeAg阳性母亲的新生儿为90%,婴儿和5岁以下儿童25~30%,成人则低于5%。另外,免疫受抑者在急性感染后更容易发展为慢性HBV感染。在象美国这样大部分婴儿、儿童和青少年已经接种过HBV疫苗的国家,日托中心或学校内传播HBV的风险性相当低,不必对HBsAg阳性儿童进行隔离或者不让参加活动包括体育课。

表2显示的是应该进行HBV感染筛查的居民和高危人群,若血清学阴性时应该进行免疫。用于筛查HBV的试验应该包括HBsAg和抗HBs。备选的还有抗HBc,可用于HBsAg和抗HBs试验阳性需要进一步检查以区别是感染引起还是免疫引起者。

表2 应该进行HBV感染筛查的高危人群

●出生于HBV高#或中度流行区者?包括移民和领养儿童^*

—南亚(除斯里兰卡)

—非洲

—南太平洋群岛

—中东(除塞浦路斯)

—欧洲地中海民族:希腊、意大利、马耳他、葡萄牙和西班牙

—北极(土著居民)

—南美洲:阿根廷、玻利维亚、巴西、厄瓜多尔、圭亚那、苏里南、委内瑞拉及哥伦比亚和秘鲁的亚马逊河流域

—前苏联的独立国家

—东欧,包括俄罗斯,除外匈牙利

—加勒比海:安提瓜和巴布达、多米尼加、多米尼加共和国、格拉纳达、海地、牙买加、波多黎各、圣基茨和尼维斯、圣卢西亚、圣文森特及格林纳丁斯、特立尼达和多巴哥以及特克斯和凯科斯群岛

●建议筛选的其他高危人群

—HBsAg阳性者的家人和性接触者*

—曾经注射过毒品者*

—有多个性伴侣或有性传播疾病史者*

—男性同性恋*

—监狱的同室者*

—慢性ALT或AST升高者*

—HCV或HIV感染者*

—接受肾透析的患者*

—所有的孕妇

^如果在第一代中发现了HBsAg阳性者,则后代应当被测试

#HBsAg流行率>8%

?HBsAg流行率2%~7%

*血清反应阴性者应当接受乙肝疫苗

有些人可能抗HBc检测阳性但没有HBsAg或抗HBs。单独的抗HBc阳性可由许多原因引起。(1)慢性HBV感染的标志;在这些人中,HBsAg已降到检测不到的水平但HBV DNA 常常仍可检测到,在肝脏比非血清中更多。这种情况在来自HBV感染高流行区的人中及HIV或HCV感染者并非不常见。(2)可能是以前感染恢复后的免疫标志。在这些人中,抗HBs已降低到检测不到的水平但在予以一个剂量的HBV疫苗后可以观察到回忆应答。(3)假阳性检测结果尤其是在低流行区没有HBV感染风险的人中。这些人对乙肝疫苗接种的反应与没有任何HBV血清学标志者相似。(4)急性乙肝窗口期HBV感染的唯一标志;这些人检测抗HBc IgM应为阳性。

对应该进行HBV感染检测者建议

1、以下人群应该进行HBV感染检测:出生于高流行区的人(表2)、男同性恋、注射过毒品者、透析病人、HIV感染者、孕妇、family members、household members、以及和乙肝感染者有过性接触的人。应当检测HBsAg和抗HBs,血清学阴性者应该接种疫苗。(I)

乙肝的辅导与预防

应该对慢性HBV感染的病人有关生活方式的改变、传播的预防及终生监测的重要性进行指导。没有特殊的饮食措施显示对慢性乙肝的进程有影响。不过,大量用酒精(女性>20g/d,男性>30g/d)是发展成肝硬化的危险因素。

应对HBV携带者就传染给其它人进行忠告(见表3)。Household members及固定的性伙伴HBV感染的风险增加,因此如果他们HBV血清学标志检测阴性应该接种疫苗。没有检测或没有完成全部免疫接种的临时性伙伴或固定的伴侣,应该采用防护措施。应该告知HBsAg 阳性孕妇以确保她们会通知其医生(providers)以便她们的新生儿在出生后会立即予以乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗。HBIG与乙肝疫苗共用显示在围产期HBV传染预防中有95%的有效性,对于血清HBV DNA水平非常高的(>8log10IU/ml)母亲携带者其有效性较低。个别时候也会出现HBV由受感染的卫生保健人员传染给患者。对于从事卫生保健的HBV携带者,疾病控制与预防中心建议,HBeAg阳性者在没有事先咨询、没有来自专家评审小组有关其工作情况的建议时,不应该从事有暴露倾向的操作,如果有的话,应该允许他们完成这些操作。这些情况包括进行这些操作前向预期的患者通报他们的HBV状态。CDC 还没有采用血清HBV DNA水平做为限制临床操作的标准,不过有几个欧洲国家使用从200-20,000IU/ml的阈值水平来决定是否许可HBsAg阳性的卫生保健工作人员完成有暴露倾向的操作。

表3. 对防止感染者将HBV传染给他人的建议

HBsAg阳性者应当:

●让性接触者进行预防接种

●如果伴侣没有进行预防接种或没有自然免疫力,在性交过程中采取防护措施

●不共用牙刷或剃须刀

●保护开发性伤口和抓痕

●用清洁剂或漂白剂清除血迹

●不捐献血液、器官或精子

HBsAg-阳性的儿童和成人:

●可以参与所有活动,包括接触性运动

●不应被拒绝进入日托或学校,也不应与其他孩子隔离

●可以分享食物、器具或亲吻其他人

来自单独抗HBc阳性者的输血和非肝脏实质性器官移植(如肾、肺、心脏)后感染的风险很低,为0%到13%。来自HBsAg阴性、抗HBc阳性捐献者的肝脏移植后感染的风险据报道可达75%,并与接受者的HBV免疫状态有关。如果抗HBc阳性者的器官用于HBV血清学阴性接受者,应该给予抗病毒治疗以预防HBV感染。不过预防性治疗的最佳持续时间还未确定,有限的治疗时间例如6~12个月对于非肝脏的实质性器官移植可能足够了。而对于肝脏的移植,推荐终生抗病毒治疗,不过HBIG是否需要尚不清楚。

乙肝疫苗

在最近的一个CDC和免疫实践顾问委员会(ACIP)指南中对免疫接种的建议做了描述。建议对有持续感染风险者如卫生保健工作者、表面抗原阳性母亲的婴儿及慢性HBV感染者的性伴侣进行随访检查。此外,推荐血液透析病人每年检查一次,因为这些人免疫功能降低很快,持续暴露于HBV的风险很高。

对于慢性HBV感染者乙肝病毒传播的辅导和预防建议

2. 应该告知携带者防止HBV的传播。(表3)(III)

3.与携带者有性接触和生活接触的HBV血清学标志阴性的人,应该进行乙肝病毒免疫接种.(III)

4.HBV感染母亲的新生儿在出生后应该接受HBIG和乙肝疫苗的接种,并且应该完成推荐的系列接种。(I)

5.有HBV持续感染危险者,比如HBsAg阳性母亲所产的婴儿、卫生保健工作者、透析的病人、携带者的性伴侣应该检测对免疫接种的应答. (III)

?携带者母亲所产婴儿9至15个月应该进行预防接种后的检测,其他人在最后一次注射后1至2个月进行。(III)

?血透的慢性病人中对疫苗有应答者推荐每年进行一次随访检测. (III)

6.建议乙肝病毒携带者戒酒或者限制酒精的摄入。(III)

7.仅抗HBc阳性、来自低流行区的没有HBV感染危险因素者应进行全程的乙肝疫苗接种。(II-2)

HBV的基因型

已经识别了8种HBV的基因型,标记为从A到H。HBV基因型的流行情况因地理位置而不同。所有已知的HBV基因型均已在美国发现,基因型A、B、C、D和E~G的流行率分别是35%、22%、31%、10%和2%。

最近的资料提示,HBV基因型在HBV相关性肝病的进展和对干扰素治疗的应答中有重要作用。亚洲的研究发现,与基因型C相比,HBV基因型B的HBeAg血清转换发生较早、HbeAg 血清转换后缓解持续更久、肝脏坏死性炎症活动性低、进展到肝硬化的机率低、发展成HCC 的机率低。HBV其它基因型与肝病进展之间的关系还不清楚。

普通干扰素-α(IFN-α)的几个研究和一个聚乙二醇化干扰素-α(pegIFN-α)研究显示,与基因型C和D相比,基因型A和B的HBeAg血清转换率更高。而另一个pegIFN-α研究则报道基因型A而不是基因型B的HBeAg血清转换率更高。核苷类似物(NA)的治疗研究没有显示HBV基因型与应答有关系。因此,在向临床推荐进行HBV基因型检测之前,还需要另外有关HBV基因型与治疗应答关系的资料。

慢性HBV感染的术语和自然史

表4总结的是与HBV感染相关临床术语的共识定义和诊断标准,被2000年和2006年美国国立卫生研究院(NIH)乙肝处理会议所采用。

表4. HBV感染所使用的临床术语表

定义

慢性乙型肝炎

由HBV持续感染引起的肝脏慢性坏死性炎症性疾病。慢性乙型肝炎可被再分为HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。

非活动性HBsAg携带状态

肝脏持续性HBV感染,没有明显的、进行性坏死性炎症。

已愈的(Resolved)乙型肝炎

以前曾有HBV感染,但没有活动性病毒感染或疾病的进一步病毒学、生化学或组织学证据。乙型肝炎的急性恶化或加剧

转氨酶活力间断升高达正常上限10倍并超过基线值2倍。

乙型肝炎复发

非活动性HBsAg携带者或乙肝已愈者肝脏重出现活动性坏死炎症性疾病。

HBeAg清除

以前HBeAg阳性者HBeAg转阴(Loss)

HBeAg血清转换

以前HBeAg阳性、抗-HBe阴性者HBeAg转阴并检测到抗-HBe。

HBeAg逆转

以前HBeAg阴性、抗-HBe阳性者重新出现HBeAg。

诊断标准

慢性乙型肝炎

1.HBsAg阳性>6个月

2.血清HBV DNA>20,000IU/ml(105copies/ml),HBeAg阴性的慢性乙型肝炎常会见到较低值2,000-20,000IU/ml(104~105copies/ml)。

3.ALT/AST水平持续或间断性升高。

4.肝脏活检示慢性肝炎伴有中或重度的坏死性炎症

非活动性HBsAg携带状态

1.HBsAg阳性>6个月

2.HBeAg阴性,抗HBe阳性

3.血清HBV DNA<2,000IU/ml

4.ALT/AST水平持续正常

5.肝脏活检证实没有明显肝炎

已愈乙型肝炎

1.以前有急或慢性乙型肝炎病史或出现过抗HBc±抗HBs

2.HBsAg阴性

3.血清中检测不到HBV DNA#

4.ALT水平正常

#用敏感的PCR方法可能会检测到非常低水平的HBV DNA

在慢性HBV感染初期,血清HBV DNA水平较高,HBeAg出现。携带者中的大多数最终会HBeAg转阴性并出现抗HBe。

围产期HBV感染者中,大部分HBeAg阳性患者血清HBV DNA水平高但ALT水平正常。这些患者被认为是处于免疫耐受期。这些患者许多会在以后发展成为ALT水平升高的HBeAg阳性慢性乙型肝炎,在撒哈拉以南的非洲、阿拉斯加和地中海国家,HBV的传播通常发生于儿童期人与人之间。在这些人群中,大多数HBeAg阳性的儿童ALT水平升高,血清学转换至抗HBe常见在接近青春期或青春期后不久。在发达国家,HBV感染通常于成年期因性传播或静脉使用毒品获得。可用的纵向数据(longitudinal data)很少,不过肝脏疾病一般出现于HBV水平高者。

ALT水平高的携带者,HBeAg清除率每年平均在8%和12%之间,不过免疫耐受期携带者(大多数ALT水平正常的亚洲儿童和青年人)及免疫受抑者要低得多。HBeAg清除可伴随肝炎的加剧,表现为ALT水平升高。HBeAg自发清除率高的相关因素有年长者、ALT水平高及HBV基因型B(相对C)。

HBeAg自发性血清转换后,67%~80%的携带者HBV DNA低或检测不到,ALT水平正常,肝脏活检有轻微或没有坏死性炎症,即处于“非活动携带状态”。将近4%到20%的非活动携带者有一或多次HBeAg逆转。抗HBe持续阳性者,10%到30%在HBeAg血清转换后有ALT升高并有高水平的HBV DNA。差不多10%到20%的非活动携带者在多年静止后HBV 复制重新活动并有肝炎恶化。因此,需要行一系列检测以证实HBsAg阳性、HBeAg阴性携带者是否真的处于“非活动携带状态”,需终生随访以证实是否保持非活动状态。HBeAg的清除,不论是自发性或抗病毒治疗后,可以降低肝脏失代偿的风险并改善生存情况。

中高水平的持续HBV复制或HBeAg血清转换后静止一段时间的HBV复制重新活动会导致

HBeAg阴性慢性乙肝,后者以HBV DNA水平>2,000IU/ml、持续的肝内坏死性炎症为特征。多数HBeAg阴性慢性乙肝患者潜隐着前C区或C启动子区HBV变异。与HBeAg阳性慢性乙肝患者相比,HBeAg阴性慢性乙肝患者倾向于有较低的血清HBV DNA水平(2千~2千万vs.20万-20亿IU/ml),并且更有可能出现波动的过程。这些患者年龄较大,且肝病更重,因为HBeAg阴性慢性乙肝出现在慢性HBV感染过程中更晚时期。

每年大约0.5%的HBsAg携带者HBsAg会清除;多数会出现抗HBs。不过这些人有一半在血清中仍会检测到低水平的HBV DNA。HBsAg清除的携带者预后会得以改善,不过在

HBsAg清除数年后仍有HCC报道,尤其是在年龄较大或者在HBsAg清除前已进展到肝硬化者。

与HBV相关肝病进展相关因素

与肝硬化发生率增加相关的宿主和病毒风险因素包括年龄大(感染时间长)、HBV基因型C、高水平HBV DNA、习惯性饮酒及同时感染HCV、HDV或HIV。与肝硬化或HCC风险增加相关的环境因素包括大量饮酒、致癌因素如黄曲霉毒素以及最近的所认为的吸烟。

HCC的宿主和病毒风险因素包括男性、HCC家族史、年龄大、抗HBe到HBeAg逆转史、出现肝硬化、HBV基因型C、核心启动子变异及同时感染HCV。虽然肝硬化是HCC的强烈风险因素,但30%~50%与HBV相关的的HCC没有肝硬化。最近,在亚洲的携带者中进行的几个大型队列前瞻性随访研究发现,存在HBeAg及高水平HBV DNA是以后发展到肝硬化和HCC的独立危险因素。考虑到这些研究中的大多数携带者可能是在围产期HBV 感染,并且在登记时其平均年龄在40岁左右,这些数据提示持续达40年以上的高水平HBV 复制与HCC风险增加有关。不过,由于慢性HBV感染自然史的波动性,单一时间点的高水平HBV DNA在预测携带者个体的预后上的准确性可能是在限的,一个HBeAg阳性且有高水平HBV DNA 的年轻携带者HCC的风险可能在实际上要更低。

与HCV、HDV或HIV的共同感染

HCV。共存HCV感染估计出现于10%~15%的慢性乙型肝炎患者,在注射毒品者中更为常见。与单独HBV急性感染相比,HBV与HCV急性共同感染可能会缩短HBs抗原血症时期并降低血清转氨酶峰值浓度。不过,也有报道HCV与HBV急性共同感染或者已存在慢性HBV感染基础上的急性HCV会增加重症肝炎和暴发性肝衰竭的风险。

与任一种病毒单独感染患者相比,HBV和HCV双重感染患者肝硬化和HCC发生率更高。

HDV。HDV是一种伴随病毒(卫星病毒),其被膜蛋白的生产有赖于HBV。HBV/HDV共同感染最常见于地中海地区及部分南美。HBV疫苗的使用及HBV感染传播预防方面进行的公共卫生教育,已使过去10年中HDV感染的流行情况有明显的下降。HDV感染可以两种形式出现。第一种形式由HBV和HDV同时感染引起;通常会导致较单独急性乙型肝炎更严重的急性肝炎,死亡率高,不过很少引起慢性感染。第二种形式是HBV携带者重叠感染HDV的结果,可在以前没有症状的HBV携带者表现为重度“急性”肝炎或者潜在的慢性乙型肝炎的恶化。与共同感染不同,HBV携带者重叠感染HDV几乎总是引起两种病毒的慢性感染。与单独的慢性HBV感染相比,有更大一部分慢性HBV/HDV共同感染者会发生肝硬化、肝功能失代偿及HCC。

HIV。研究发现HIV感染者中6%~13%共同感染HBV。共同感染HIV更常见于来自两种病毒流行地区的人,如撒哈拉以南的非洲。HBV和HIV共同感染者倾向于HBV DNA水平更高、自发性HBeAg血清转换率更低、肝病更严重且肝脏相关死亡率增加。另外,肝炎的严重发作(flares)会发生于HAART开始后经过免疫重建CD4计数低的HIV共同感染患者。HBV/HIV共同感染患者肝酶升高可由除HBV外的其它因素引起,包括HAART和某些机会感染如巨细胞病毒和鸟分枝杆菌。

HIV感染患者可有高水平的HBV DNA、肝脏坏死性炎症,其抗HBc阳性但HBsAg阴性,即所谓的“隐性(occult)HBV”。因此,对所有HIV感染者同时检测HBsAg 和抗HBc 是明智的,并且如果任何一项为阳性,要检测HBV DNA。全部HBV血清学标志阴性者应该进行乙肝疫苗接种。如果可能的话,当CD4细胞计数>200/ul时应该给予乙肝疫苗接种,因为在此水平以下时对疫苗的应答差。CD4计数在200以下者应该首先接受HAART,当CD4计数升高到200/uL以上时进行HBV接种。

慢性HBV感染患者的评估与处理

初始评估

慢性HBV感染患者的初始评估应该包括全面的病史和体格检查,风险因素的特殊重点是共同感染、使用酒精和HBV感染及肝癌的家族史。实验室检查应该包括肝病的评估、HBV复制的标志和高危者HCV、HDV或HIV共同感染的检测(表5)。如各个疾病控制中心所推荐的,慢性乙型肝炎者应进行甲型肝炎疫苗接种。

表5 慢性HBV感染患者的评估

初始评估

1. 病史与体格检查

2. 肝病及HCC家族史

3. 评估肝病的实验室检查—全血细胞计数(包括血小板)、肝功能全套和凝血酶原时间(PT)

4. HBV复制检查—HBeAg/抗HBe,HBV DNA

5. 除外共同感染的检查—抗HCV、抗HDV(来自HDV感染常见国家者及有毒品注射史者)和高危者抗HIV

6. 筛查HCC的检查—基线AFP,高危患者超声检查

7. 考虑肝活检对肝病进行分级、分期-适合于符合慢性肝炎标准的患者。

对不考虑治疗患者建议的随访

HBeAg阳性、HBV DNA>20,000 IU/ml及ALT正常者

每3~6个月复查ALT,如果ALT升高则更频繁

如果ALT水平在1~2×ULN,每1~3个月复查ALT;如果年龄>40岁、连续检查ALT 位于临界值或轻微升高,考虑肝活检。如果活检显示中/重度炎症或明显纤维化则考虑治疗。 如果ALT>2×ULN持续3~6个月且HBeAg阳性、HBV DNA>20,000 IU/ml,考虑肝活检及治疗。

相关人群考虑筛查HCC

非活动性HBsAg携带状态

每3个月复查ALT共1年,如果持续正常,每6~12月复查

如果ALT>1~2×ULN,检查血清HBV DNA水平,除外肝病的其它原因。如果连续检查ALT位于临界值或轻微升高或HBV DNA持续>20,000 IU/ml,考虑肝活检。如果活检显示中/重度炎症或明显纤维化则考虑治疗。

相关人群考虑筛查HCC

HBV DNA测定

临床工作中所应用的HBV DNA检测大部分都是基于PCR扩增,其检测低限为50-200 IU/ml (250~1,000 copies/ml),其限定的动态范围(limited dynamic range)达4~5 log10 IU/ml。最近,采用敏感度高(5-10 IU/ml)、动态范围宽(达8-9 log10 IU/ml)的实时PCR技术进行的HBV DNA检测方法已经可行。血清HBV DNA定量成为慢性HBV感染患者评估和抗病毒治疗疗效评价中一个至关重要内容。

血清HBV DNA水平判读中一个主要困难是用以定义治疗的适应症和应答情况的截断值确定。因为HBV DNA甚至在血清学上已经从急性HBV感染恢复者中也有存留,低水平的HBV DNA可能与进展性肝病无关,病毒清除还是一个不切实际的治疗终点。在2000年NIH 讨论会上,20,000 IU/ml (>105 copies/ml)这样一个任意值arbitrary value用做慢性乙型肝炎的诊断标准。不过,在低HBV DNA水平的患者已发现有慢性肝炎、肝硬化和HCC。同样,一些慢性乙型肝炎患者HBV DNA水平波动范围非常大,可以从检测不到至>2,000,000 IU/ml。因此,连续监测HBV DNA水平比任何一个用于预测和确定治疗需求的任意值都更为重要。现在已公认,低HBV DNA水平(3~5 log10 IU/ml)可能与进展性肝病有关,可能应当进行治疗,尤其是HBeAg阴性或已出现肝硬化者。

肝活检

肝活检的目的是评估肝脏损害的程度,排除引起肝病的其它原因。不过,必须认识到,抗病毒治疗有持久应答或有自发性HBeAg血清转换的患者中,其肝脏组织学可以明显改善。肝脏组织学在肝炎复发恶化或再活动的患者也能很快恶化。

肝活检对不符合下述明确治疗指南者最有用。最近的研究提示ALT和AST的正常上限在男性应该降到30 U/l女性19 U/l。ALT值接近正常上限的HBV感染患者组织学可以异常,肝病引起的死亡风险增加,尤其是在大于40岁者。因此,肝活检的决定应该考虑到年龄、新提出的ALT正常上限、HBeAg状态、HBV DNA水平和其它提示慢性肝病或门脉高压的临床特征。

慢性HBV感染者初始评估建议

8.新近被诊断为慢性HBV感染者的初始评估应包括表5中所列出的病史、查体和试验室检查。(III)

9.对甲型肝炎没有免疫力的全部慢性乙型肝炎患者应相隔6~18月接受2个剂量的甲型肝炎疫苗注射。(II-3)

未考虑初始治疗的患者的随访

HBeAg阳性、血清HBV DNA水平高但ALT正常水平患者这些患者应该隔3~6个月监测一次(表5,图1)。当ALT水平升高时监测应更频繁一些。ALT水平升高超过正常上限2倍3~6个月后,HBeAg仍然阳性且HBV DNA水平超过20,000 IU/ml的患者,应该考虑肝活检和抗病毒治疗(图1)。ALT持续处于正常临界值或轻微升高,尤其是患者年龄超过40岁时,也应该考虑肝活检和治疗。HBeAg阳性ALT持续正常的年轻患者(30岁以下)通常不需要肝活检。

图1.HbeAg阳性(A)或阴性(B)HBV携带者的随访规范。

HBeAg阴性、抗HBe阳性而ALT正常水平、HBV DNA <2,000IU/ml (非活动HBsAg携带者)患者。这些患者在第一年应每3个月监测ALT以证实他们确实处于“非活动携带状态”,然后每6-12个月监测。如果随后发现ALT水平升高,需要更频繁监测。另外,如果其持续或复发(表5,图1),应对ALT升高的原因进行评估,包括HBV DNA检测。

慢性HBV感染患者监测建议(图1)

10. 应对符合慢性乙型肝炎的HBeAg阳性和阴性患者(表4)进行治疗评估。(I)11.HBeAg阳性患者

●ALT持续正常的HBeAg阳性患者应每隔3-6月检测ALT。当ALT水平升高时应对ALT 和HBV DNA检测更频繁。HBeAg状态每6-12个月进行检查。(III)

●ALT水平升高在正常上限1-2倍之间3-6个月后,HBeAg仍然阳性且HBV DNA水平超过20,000 IU/ml或HBeAg仍然阳性且HBV DNA水平>20,000 IU/ml、年龄>40岁的患者应该考虑肝活检。如果活检显示中/重度炎症或明显纤维化应该考虑治疗。(III)

●ALT水平升高超过正常上限2倍3-6个月后,HBeAg仍然阳性且HBV DNA水平>20,000 IU/ml的患者应该考虑治疗。(III)

12. HBeAg阴性患者

●ALT正常、HBV DNA<2,000 IU/ml 的HBeAg阴性患者在第一年应每3个月监测ALT以证实他们确实处于“非活动携带状态”,然后每6-12个月监测。(III)

●如果ALT或AST升高到正常限度以上,应该检测HBV DNA并要频繁监测。(III)

定期筛查HCC。最近AASLD的HCC实践指南已经出版。120两个预期用以HCC评估的检查-AFP和超声(US)中,超声的敏感性、特异性和诊断准确性均高于AFP。AASLD的HCC实践指南推荐有HCC高危的携带者每6-12个月以US进行监测,当超声无法进行或花费成为一个问题时单独用AFP。因为超声结果的解释与操作者有明显关系,临床医生可以使用超声和AFP两个来筛查HCC。

HCC筛检建议:

13.HCC高危的HBV携带者,比如超过40岁的亚裔男性和超过50岁的亚裔女性、肝硬化者、有HCC家族史者、超过20岁的非洲裔及任何超过40岁并有持续或间歇性ALT升高和/或高HBV DNA水平>2,000 IU/ml的携带者均应每6-12个月行超声检查筛检。(II-2)14.生活在超声无法实施地区的HCC高危HBV携带者,应考虑定期AFP筛检。(II-2)

慢性乙型肝炎治疗

慢性乙型肝炎治疗的目的是获得对HBV复制持续的抑制和肝病的缓解。最终目标是防止肝硬化、肝功能衰竭和HCC。用于评估治疗应答的参数包括血清ALT的复常、血清HBV DNA

水平下降、伴或不伴抗-HBe出现的HBeAg转阴和肝脏组织学的改进。在2000年和2006年NIH 乙肝处理讨论会上,建议将慢性乙肝抗病毒治疗的应答分为生化应答(BR),病毒学应答(VR),或组织学应答(HR),以及治疗中(on-therapy)或治疗结束后持续(sustained off-therapy)(表6)。还提出了初治无应答,突破(breakthrough)和复发的标准定义。在美国目前已有6种治疗药物被批准用于成人慢性乙肝的治疗。

干扰素使用时有事先确定的疗程,而NAs通常要使用至特定的终点到达之后。治疗方法的不同与干扰素的额外的免疫调节作用有关。对于HBeAg阳性病人,使用目前已经批准的治疗在取得HBeAg血清学转换后停药,50%~90%的病人可以维持病毒抑制。对于HBeAg 阴性的病人,甚至当HBV DNA被抑制到用PCR也测不到超过一年,也常有复发,因此,停止治疗的终点是不明确的。

表6 慢性乙型肝炎抗病毒治疗应答的定义

应答类别

生化应答(BR)血清ALT降至正常范围

病毒学应答(VR)血清HBV-DNA降到用PCR法检测不到水平,起初HBeAg阳性的患者HBeAg转阴。

初治无应答(不适用于干扰素治疗)治疗至少24周后血清HBV DNA降低<2log10IU/ml 病毒学复发终止治疗后相隔4周以上至少两次检测中血清HBV DNA增加1log10IU/ml

组织学应答(HR)组织学活动指数降低至少2点,与治疗前肝活检相比纤维化得分无恶化。完全应答(CR)生化和病毒学全部达到应答标准且HBsAg转阴

评价时间

治疗中在治疗期内

维持在整个治疗期间持续

治疗终点确定疗程的结束点

治疗后治疗中止后

持续(SR-6)治疗中止后6个月

持续(SR-12)治疗中止后12个月

抗病毒耐药

长期NA治疗的主要问题是会选择出抗病毒耐药的突变株。突变产生的速度与治疗前血清HBV DNA水平、病毒抑制的快慢、治疗时间长度及此前NA治疗情况有关。基因型耐药出现的发生率还与用于耐药突变检测方法的敏感性及被测患者人群有关。表7汇总了通常用于描述抗病毒耐药的术语定义。

表7 NA治疗抗病毒耐药相关术语定义

病毒学突破连续治疗过程中、达到病毒学应答后,血清HBV DNA从最低点增加>1log10(10倍)

病毒反弹连续治疗过程中、达到病毒学响应后,血清HBV DNA增加到>20,000IU/ml或超过治疗前水平

生化学突破连续治疗过程中、ALT复常后,ALT升高超过正常值上限

基因型耐药检测出体外研究中显示的突变对正在使用的NA耐药

表型耐药体外证实检测出的突变对使用的NA敏感性下降(表现为抑制浓度的增加)。

在已经批准用于乙型肝炎的NA治疗中,拉米夫定在未用过NA的病人中有最高的耐药机率,而恩替卡韦最低。抗病毒耐药的首要表现是病毒学突破-其定义是出现初始病毒学应答病人的治疗中,血清HBV DNA从最低值增加>1log10(10倍)(图2)。临床试验中观察到的达30%的病毒学突破与治疗依从性差有关,因此,在进行基因型耐药检测前要对治疗依从性进行确认。与野生型HBV相比,因为多数抗病毒耐药突变株的复制适应性降低,所以其血清HBV DNA水平起初倾向于很低。然而可以重建复制适应性的补偿型突变株(compensatory mutations that can restore replication fitness)常在连续治疗中形成(出现),导致血清HBV-DNA进行性增加,可以超过治疗前水平。病毒学突破常于生化突破之后出现,后者被定义为已取得初始应答的患者在治疗中ALT升高。抗病毒耐药突变株的出现可导致初始应答的逆转,在有些病例中会导致肝炎突发和肝功能失代偿。抗病毒耐药突变株可以在生化学突破前数月有时数年前就被检测到。因此,早期检测和干预可防止肝炎突发和肝功能失代偿,这对于免疫抑制的患者和有潜在肝硬化的患者尤为重要。抗病毒耐药突变株的另外一个潜在的后果是同其它NA的交叉耐药,从而限制了将来的治疗选择。最近还有报道在接收NA单一药物贯续sequential治疗的病人中出现了多药物耐药的突变株。

图2.与抗病毒耐药HBV突变出现相关的血清HBV DNA和ALT水平的连续变化。抗病毒耐药的首要表现是检测到耐药突变株(基因型耐药)。耐药突变可在病毒学突破(血清HBV DNA较最低值增加>1 log)的同时或之前检测到。随着时间进展,血清HBV DNA增加(病毒反跳),ALT异常(生化学突破)。在有些患者,抗病毒耐药的出现导致ALT明显升高(肝炎突发)。ALT, 丙氨酸转氨酶。

在慢性乙型肝炎病人中明智地使用NA是最有效的预防抗病毒耐药HBV出现的方法。因此,病变轻的患者和不太可能获得持续应答的患者不应该用NA治疗,尤其是年轻患者(<30岁)。如果可能的话,应该使用基因型突变率最低的强效NA,并要加强依从性。虽然联合疗法在HIV感染患者能防止抗病毒耐药,但联合疗法的良好前景在HBV感染患者中还没有实现。

一旦抗病毒耐药HBV突变株被选择出来,就算停止治疗他们也会被存储起来(保留在病毒群中)。在撤掉拉米夫定达4年之后还能检测出拉米夫定耐药HBV突变株。

2010最新版中国乙肝防治指南

欧洲肝脏研究学会乙肝防治指南(2009年) 发表时间:2009-08-20发表者:林爱清 (访问人次:456) 欧洲肝脏研究学会乙肝防治指南(2009年) 来源:中国医学论坛报 欧洲肝脏研究学会(EASL)于今年2月推出新版乙肝防治指南。《指南》刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》(J Hepatol)20 09年第2期。新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容,吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校,并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。我们将分期摘登《指南》主要内容,敬请关注。 慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。对慢性乙肝患者的纵向研究表明,患者被确诊后,肝硬化累积5年发生率为8%~20%,肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。代偿性肝硬化患者5年生存率约为80%~86%,失代偿性肝硬化患者预后不好,5年生存率为14%~35%。在慢性乙肝患者中,每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高,在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%~5%,不过,HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。 新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题:

1. 治疗前如何对肝病进行评价? 2. 治疗目标和治疗终点是什么? 3. 如何定义治疗应答? 4. 一线治疗的最理想选择是什么? 5. 疗效的预测因素是什么? 6. 耐药相关的定义是什么,如何处理耐药? 7. 如何进行治疗监测? 8. 何时停药? 9. 特殊人群如何治疗? 10. 目前尚未解决的问题是什么? 1 治疗前评估 首要一步,应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)都持续增高。免疫耐受期患者ALT可持续正常,一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。因此,适当的、纵向长期随访是重要的。 (1)对肝病严重性进行评估的生化指标包括:天冬氨酸氨基转移酶(AST)和ALT、γ谷氨酰胺转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(A LP)、凝血酶原时间(PT)、血清白蛋白、血细胞计数。通常,ALT 高于AST。然而,当疾病进展为肝硬化时,AST/ALT比值逆转,此外,还可观察到血清白蛋白降低、PT延长以及血小板计数降低。还可采用肝脏超声进行评估。

中国《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)

《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版) 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定,涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》(第一版),并于2010年第一次修订。近5年来,国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展,为此我们对本指南进行再次修订。本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对某一患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断更新和完善。本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别,推荐等级分为1和2级别(表1,根据GRADE分级修订)表1 推荐意见的证据等级和推荐 一、术语 1.慢性HBV感染 (chronic HBV infection)—HBsAg和(或)HBV DNA阳性6个月以上。 2.慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。

3.HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性,ALT持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变。4.HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性,HBeAg阴性,HBV DNA阳性,ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。5.非活动性HBsAg携带者 (inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性,HBeAg阴性,HBV DNA低于检测下限,1年内连续随访3次以上,每次至少间隔3个月,ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 6.乙型肝炎康复 (resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史,HBsAg阴性,HBsAb阳性或阴性,抗-HBc阳性,HBV DNA低于最低检测限,ALT在正常范围。7.慢性乙型肝炎急性发作 (acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 8.乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中,特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者,HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL,或者基线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL,或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现,ALT升高。 9.HBeAg阴转 (HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。10.HBeAg血清学转换 (HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe出现。 11.HBeAg逆转 (HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。 12.组织学应答 (histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分,没有纤维化评分的增高;或者以Metavir评分,纤维化评分降低≥1分。 13.完全应答 (Complete response) 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。 14.临床治愈 (Clinical cure):持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT 正常、肝组织学轻微或无病变。 15.原发性无应答(Primary nonresponse)-核苷类药物治疗依从性良好的患者,治疗12周时HBV DNA较基线下降幅度<1 log10IU/mL或24周时HBV DNA较基线下降幅度<2 log10 IU/mL。 16.应答不佳或部分病毒学应答(suboptimal or partial virological response)-依从性良好的患者,治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度>1 log10 IU/mL,但仍然可以检测到。 17.病毒学应答 (virological response)—治疗过程中,血清HBV DNA低于检测下限。18.病毒学突破 (virological breakthrough)—核苷类药物治疗依从性良好的患者,在未更改治疗的情况下,HBV DNA水平比治疗中最低点上升1个log值,或一度转阴后又转为阳性,并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定,可有或无ALT升高。19.病毒学复发(Viral relapse)-获得病毒学应答的患者停药后,间隔1个月两次检测HBV DNA均大于2 000 IU/mL。 20.临床复发(Clinical relapse)-病毒学复发并且ALT>2 x ULN,但应排除其他因素引起的ALT增高。 21.持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response)-停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。

2011版乙肝防治指南

慢性乙型肝炎防治指南》2010年更新版 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来,国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展,为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对某一患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae),基因组长约3.2kb,为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强,但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。 HBV侵入肝细胞后,部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板,转录成几种不同长度的mRNA,分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰) 期较长,很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5],在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比,B基因型感染者较早出现HBeAg 血清学转换,较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型[10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行,但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明,我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%,5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15, 16]。据此推算,我国现有的慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。 HBV是血源传播性疾病,主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查,经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生;经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术,不安全注射特别是注射毒品等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播(Ⅲ)。母婴传播主要发生在围生(产) 期,多为在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液传播(Ⅰ),随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用,母婴传

《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》解读(最全版)

《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》解读(最全版) 摘要 《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》(《新指南》)赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前,于2019年底正式发表了!面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》,如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治,成为当务之急。 《新指南》的第三至第八部分,虽未产生任何推荐意见,却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持,灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。《新指南》第二部分(流行病学和预防)产生了第1至5条推荐意见,为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。因篇幅所限,本文对上述部分不做详细讨论。 《新指南》第九部分(第7至9页)介绍"临床诊断",第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标",从第十一至第十五部分(第9至13页)则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法,产生了第6至15条推荐意见,为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议;第十六部分(特殊人群抗病毒治疗的推荐意见,第13至17页)则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等,产生了第15至26条推荐意见,可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。

《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》(《新指南》)赶在"新冠肺炎疫情暴发"之前,于2019年底正式发表了!面对《中华传染病杂志》上总共26页篇幅的《新指南》,如何在"抗疫"的同时快速领会要点、正确指导线上线下的抗乙肝病毒诊治,成为当务之急。 《新指南》的第三至第八部分,虽未产生任何推荐意见,却为临床诊断、治疗部分提供坚实支持,灵活、精准诠释这六部分内容是为患者提供精准诊治的依据。《新指南》第二部分(流行病学和预防)产生了第1至5条推荐意见,为新生儿、无应答、意外暴露和未完成全程接种者的预防接种提供可靠依据。《新指南》第十七部分则指明了今后的研究方向。因篇幅所限,本文对上述部分不做详细讨论。 《新指南》第九部分(第7至9页)介绍"临床诊断",第十部分明确抗病毒治疗的"治疗目标",从第十一至第十五部分(第9至13页)则阐释了"临床诊断"各不相同患者的疗法、疗程、监测方法,产生了第6至15条推荐意见,为慢性HBV感染后各阶段患者的抗病毒治疗提供指导性建议;第十六部分(特殊人群抗病毒治疗的推荐意见,第13至17页)则关注于10类特殊患者群的抗乙肝病毒治疗药物选择、疗程、监测等,产生了第15至26条推荐意见,可谓"多学科会诊"时的必备"宝典"。 依据临床信息,确定临床诊断 及时恰当的抗病毒治疗的依据是精准的诊断。而慢性HBV感染者的正确诊断,则依据患者的无创检查(血常规、生化学、病毒学、血清学、影像学)和肝脏病理检查结果。对于无创检查结果无法准确判断的临床情况,肝脏病理检查结果仍然是诊断的金标准。慢性HBV感染者可诊断为:慢

《慢性乙型肝炎防治指南》()

《慢性乙型肝炎防治指南》 (2015年版) 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定,涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》(第一版),并于2010年第一次修订。近5年来,国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展,为此我们对本指南进行再次修订。 本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对某一患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断更新和完善。 本指南中的证据等级分为A B和C三个级别,推荐等级分为1和2级别(表1,根据GRAD分级修订)表1推荐意见的证据等级和推荐等级

一、术语 慢性HBV感染(chronic HBV infection) —HBsAg和(或)HBV DNA阳性6 个 月以上。 慢性乙型肝炎(chro nic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏 慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性,ALT持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性,HBeAg阴性,HBV DNA阳性,ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。 非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性,HBeAg 阴性,HBV DNA低于检测下限,1年内连续随访3次以上,每次至少间隔3个月,ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示:组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定 量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史,HBsAg阴性,HBsAb阳性或阴性,抗-HBc阳性,HBV DNA氐于最低检测限,ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发 作(acute exacerbati on or flare of hepatitis) —ALT 升至正常上限10 倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性 HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中,特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA 持续稳定的患者,HBV DNA升高》2 log10 IU/mL,或者基线HBV DNA阴性者由 阴性转为阳性且》100 IU/mL,或者缺乏基线HBV DNA者HBV DN侔20 000 IU/mL。 往往伴有肝脏炎症坏死再次出现,ALT升高。HBeAg阴转(HBeAg clearanee)—既往HBeAg 卩日性的患者HBeAg?肖失。 HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)—既往HBeA?日性的患者HBeAg?肖失、抗-HBe出现。

新版2010《乙肝防治指南》

《慢性乙型肝炎防治指南》2010 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2 005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来,国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展,为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对某一患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA病毒科 (hepadnaviridae),基因组长约3.2kb,为部分双链环状DNA。 HBV的抵抗力较强,但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。 HBV侵入肝细胞后,部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板,转录成几种不同长度的mRNA,分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长,很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5],在我国以C型和B型为主。HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比,B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换,较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型 [10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行,但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明,我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%, 5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15, 16]。据此推算,我国现有的慢性HBV感染者约930 0万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17]。 HBV是血源传播性疾病,主要经血(如不安全注射等)、母婴及性接触传播[14]。由于对献血员实施严格的HBsAg筛查,经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生;经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术,不安全注射特别是注射毒品等;其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。母婴传播主要发生在围生 (产) 期,多为在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ),随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用,母婴传播已大为减少[18]。与HBV阳性者发生无防护的性接触,特别是有多个性伴侣者,其感染H BV的危险性增高 (Ⅰ)。 HBV不经呼吸道和消化道传播,因此日常学习、工作或生活接触,如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,一般不会传染HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播[19] 。 三、自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV者

2015版乙肝防治指南全文V3.0

题目待定 《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版) 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定,涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。 中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》(第一版),并于2010年第一次修订。近5年来,国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展,为此我们对本指南进行再次修订。 本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对某一患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断更新和完善。 本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别,推荐等级分为1和2级别(表1,根据GRADE分级修订) 表1 推荐意见的证据等级和推荐等级 级别详细说明 证据级别 A高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心 B中等质量进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响 C低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果,且该评估结果很可能改变

推荐等级 1 强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出 证据价值参差不齐,推荐意见存在不确定性,或推荐的治疗意见可能会 2 弱推荐 有较高的成本疗效比等,更倾向于较低等级的推荐 一、术语 慢性HBV感染(chronic HBV infection)—HBsAg和(或)HBV DNA阳性6个月以上。 慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg 阳性、HBV DNA阳性,ALT持续或反复升高,或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性,HBeAg 阴性,HBV DNA阳性,ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变。 非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性,HBeAg阴性,HBV DNA低于检测下限,1年内连续随访3次以上,每次至少间隔3个月,ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史,HBsAg阴性,HBsAb阳性或阴性,抗-HBc阳性,HBV DNA低于最低检测限,ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发作(acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中,特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者,HBV DNA 升高≥2 log10 IU/mL,或者基线HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL,或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现,ALT升高。HBeAg阴转(HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。 HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe 出现。 HBeAg逆转(HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。组织学应答(histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分,没有纤维化评分的增

慢性乙型肝炎防治指南(全文)

慢性乙型肝炎防治指南(全文) 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来,国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展,为此为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来,国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展,为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对某一患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae),基因组长约3.2kb,为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强,但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。

HBV侵入肝细胞后,部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板,转录成几种不同长度的mRNA,分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰) 期较长,很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5],在我国以C型和B型为主。HBV 基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比,B 基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换,较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型[10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行,但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明,我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%,5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15, 16]。

美国乙肝防治指南

前言 本指南是为了帮助医师和其它提供保健服务者认识、诊断和处理慢性乙肝病毒(HBV)感染患者。这些建议提供的是由资料支持的接诊乙肝患者的方法。它们是基于以下内容:(1)有关该论题已出版的文献的正式综述和分析–Medline中查找到2006年2月及2003-2005年会议文摘;(2)美国内科医师协会评估健康实践和设计实践指南手册(3)指南政策,包括AASLD开发和使用实践指南的政策和AGA的关于指南的政策声明;和(4)作者在乙型肝炎方面的经验。另外,2000年和2006年NIH有关“乙型肝炎处理”会议的记录,EASL 2002年乙肝国际共识会议和亚太慢性乙型肝炎处理共识声明2005年更新版在本指南的形成过程中也得到了考虑。建议提出了优选的诊断、治疗和预防的方法。这些建议是有灵活性的。特定的建议都是基于已出版的相关资料。为了表证支持这些建议的证据的质量,AASLD实践指南委员会对于每一项建议都要求指定和报告一个类别。当有新的资料出现时,这些指南可能被定期更新。 表1 建议所依据的证据质量 级别定义 I 随机对照试验(RCT) II-1 非随机化对照试验 II-2 分组或病例对照分析研究 II-3 多时间序列,明显的非对照试验 III 权威的意见,流行病学描述 绪论 估计全球有三亿五千万慢性HBV感染者。7在美国估计有一百二十五万的HBV携带者(定义为HBsAg阳性超过6个月的人)。HBV携带者出现肝硬化、肝功失代偿和肝细胞肝癌(HCC)的危险增加。虽然大多数携带者不会由慢性乙肝形成肝脏并发症,但有15%~40%在一生中会出现严重的后遗症。下面的指南是对以前AASLD指南的更新,反映了新的知识和针对HBV的新的抗病毒药物的文献。本指南中的建议与以下内容有关(1)慢性HBV感染患者的评估,(2)HBV感染的预防,(3)慢性感染者的处理,(4)慢性乙型肝炎的治疗。等待肝移植病人的慢性乙肝处理及肝移植术后复发乙肝的预防在最近的一篇综述文章中已经涉及,本指南不再予以讨论。 筛查高危人群以识别HBV感染者 全球HBsAg的流行情况变化很大,根据HBV携带情况分别≥8%、2%~7%和<2%,可将各国分为高、中、低HBV感染流行。发达国家中移民自高或中流行国家者及有高危行为人群中流行率高。

慢性乙型肝炎防治指南

2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》 为规范慢性肝炎乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来,国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展,为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策,但不是强制性标准,也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在面对某一患者时,应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源,制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况,继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae),基因组长约3.2kb,为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强,但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV 也有较好的灭活效果。 HBV侵入肝细胞后,部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板,转录成几种不同长度的mRNA,分别作为前基因组RNA 和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰) 期较长,很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5],在我国以C型和B型为主。HBV 基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比,B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换,较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型[10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行,但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV 感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明,我国1-59岁一般人群HBsAg 携带率为7.18%,5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%[15, 16]。据此推算,我国现有的慢性HBV感染者约9300万人,其中慢性乙型肝炎患者约2000万例[17] [17] Lu FM, Zhuang H. Management of hepatitis B in China. Chin Med J (Engl), 2009,122(1):3-4.。

最新《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》

最新《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》中文版首次发布 2015.5.18发布 中文版《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》从初始对疾病分期和治疗指征的评估,开始一线抗病毒治疗,对疾病进展、药物毒性及肝细胞癌发生的监测,到治疗失败时改用二线药物等方面做了详细的解读。 在基线及随访过程中以非侵入性诊断评估肝脏疾病分期 推荐APRI(天冬氨酸氨基转移酶[AST]-血小板比值指数)作为资源有限地区评估成人是否存在肝硬化(APRI评分>2分)的首选非侵入诊断方法。瞬时弹性成像(如FibroScan)或肝纤维化检测可在有此设备和经济条件允许的地区作为首选非侵入性诊断方法。(条件性推荐,低质量证据)慢性乙肝患者中需治疗与不需治疗人群 需治疗人群: 需要优先治疗者:存在代偿期或失代偿期肝硬化证据(或成人患者APRI评分>2分)的所有成人、青少年和儿童慢性乙肝患者,无论其丙氨酸氨基转移酶水平、乙肝e抗原状态或乙肝病毒DNA水平如何,均需治疗。(强烈推荐,中等质量证据) 无肝硬化证据(或成人患者APRI评分≤2分)的成人慢性乙肝患者:若年龄大于30岁,同时丙氨酸氨基转移酶持续性升高,且存在乙肝病毒活跃复制证据(乙肝病毒DNA >20 000 IU/ml),无论其乙肝e抗原如何,均推荐接受治疗。(强烈推荐,中等质量证据)无法检测乙肝病毒DNA:无论乙肝e抗原状态如何,只要有丙氨酸氨基转移酶持续升高也可考虑治疗。(条件性推荐,低质量证据) 针对乙肝/艾滋病合并感染患者的现行建议: 所有存在严重慢性肝病证据者无论其CD4细胞计数多少均需开始抗病毒治疗;而所有CD4细胞计数≤500个/mm 3 者,无论其肝病分期如何,均需开始抗病毒治疗。(强烈推荐,低质量证据) 不需治疗,但需继续检测者: 无肝硬化临床证据(或成人患者APRI评分≤2分)、丙氨酸氨基转移酶持续正常、且乙肝病毒低水平复制(乙肝病毒DNA< 2000 IU/ml)的患者,无论其乙肝e抗原状态如何或年龄大小,均不需立即治疗。(强烈推荐,低质量等级) 无法检测乙肝病毒DNA,小于30岁且丙氨酸氨基转移酶持续正常的乙肝e抗原阳性患者可推迟治疗(条件性推荐,低质量证据) 所有慢性乙肝患者均需要持续监测,尤其是当前不符合上述治疗指征或无需治疗标准的患者更需要监测,以决定未来是否需要行抗病毒治疗以防止进展性肝病的发生。包括: 1、小于30岁且不存在肝硬化、乙肝病毒DNA水平>20 000 IU/ml且丙氨酸氨基转移酶持续正常的患者; 2、乙肝e抗原阴性、小于30岁、不存在肝硬化、乙肝病毒DNA水平波动在2000到20,000 IU/ml之间或丙氨酸氨基转移酶间断升高的患者; 3、若无法检测乙肝病毒DNA:无论乙肝e抗原状态如何,小于30岁且不存在肝硬化、丙氨酸氨基转移酶持续正常的患者。 慢性乙肝一线抗病毒治疗: 对于有抗病毒治疗指征的所有成人、青少年以及大于12岁的儿童慢性乙肝患者,推荐使用具有高耐药屏障的核苷(酸)类似物替诺福韦或恩替卡韦。2-11岁儿童推荐使用恩替卡韦。(强烈推荐,中等质量证据) 低耐药屏障的核苷类似物(拉米夫定、阿德福韦、替比夫定)会引起药物耐药,因此不推荐使用(强烈推荐,中等质量证据) 针对乙肝/艾滋病合并感染患者的现行建议,对于成人、青少年和3岁及以上儿童乙肝/艾

2021年学习贯彻基层指南,加强慢性乙型肝炎基层防治

2021年学习贯彻基层指南,加强慢性乙型肝炎基层防治 摘要 近年来,我国在慢性乙型肝炎防治研究领域取得了巨大进步,基层医生也逐渐参与到慢性乙型肝炎的预防、诊断及治疗中,中华医学会组织肝病、感染专家和全科专家共同制订了《慢性乙型肝炎基层诊疗指南(2020年)》,现对该指南的特点作一简述。 我国在慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)的预防方面取得了巨大成就。自1992年开始实施新生儿普遍接种乙肝疫苗以来,我国人群乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阳性率由当时的9.75%,下降到目前的5%~6% [1]。但据此推算,我国目前仍有HBsAg阳性者7 000万~8 000万例,其中亟须抗病毒治疗的CHB患者有2 000万~3 000万例,如不给予有效抗病毒治疗,很多人可进展为肝硬化甚至肝细胞癌,严重危害人民群众的健康和生命。近20年来,针对CHB的抗病毒药物不断涌现,其疗效和安全性越来越好,为患者带来了福音。为规范CHB的预防、诊断和治疗,2005年中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合发表了首部《慢性乙型肝炎防治指南》,后经2010、2015及2019年3次更新、不断完善,充分体现了我国在CHB防治研究领域所取得巨大进步[2]。

WHO提出了到2030年实现消除病毒性肝炎作为公共卫生威胁的目标,要求病毒性肝炎新发病例数降低90%,病毒性肝炎相关死亡率降低65%。为实现这一宏伟目标,除必须继续保持和提高所有孕妇的新生儿乙肝疫苗首针及时接种率、全程接种率,以及对HBsAg阳性孕妇的新生儿增加乙型肝炎免疫球蛋白联合免疫外,还必须大规模检测、诊断和治疗已有的CHB患者[1]。因此,除综合医院的感染病、肝病及消化科等专科医生应熟练掌握CHB的诊疗措施外,全科医生或基层医生也亟须学习和掌握CHB的预防、诊断和治疗方法,从而为广大CHB患者提供系统、规范和连续性医疗健康服务。 为此,在国家卫生健康委员会基层卫生健康司和中华医学会的组织下,以中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合发表的《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[3]为蓝本,并参考有关国际指南的核心理念[4, 5, 6],由肝病学、感染病学、消化科专家及全科专家共同参与编写了《慢性乙型肝炎基层诊疗指南(2020年)》[7],以帮助基层医生提高CHB的预防和诊疗技术水平。现仅就本指南的特点简述如下。 一是编写组成员代表性强,编写过程开放、包容、严谨,保证指南科学性和规范性。本指南编写组成员不仅包括了不同层级的综合和专科医疗机构的肝病科、感染科及消化科专家,大学公共卫生学专

欧洲肝脏研究学会(EASL)于今年2月推出新版乙肝防治指南

《2009 EASL乙肝诊治指南》(一) 欧洲肝脏研究学会(EASL)于今年2月推出新版乙肝防治指南。《指南》刊登于其官方杂志《肝脏病学杂志》(J Hepatol)2009年第2期。新版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效预测等方面均有所更新。我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容,吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校,并请两位教授对《指南》内容进行简要点评。我们将分期摘登《指南》主要内容,敬请关注。 慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密切相关。对慢性乙肝患者的纵向研究表明,患者被确诊后,肝硬化累积5年发生率为8%~20%,肝脏失代偿5年累积发生率约为20%。代偿性肝硬化患者5年生存率约为80%~86%,失代偿性肝硬化患者预后不好,5年生存率为14%~35%。在慢性乙肝患者中,每年HBV相关肝细胞癌的发生率较高,在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%~5%,不过,HBV相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10个重要问题: 1. 治疗前如何对肝病进行评价? 2. 治疗目标和治疗终点是什么? 3. 如何定义治疗应答? 4. 一线治疗的最理想选择是什么? 5. 疗效的预测因素是什么? 6. 耐药相关的定义是什么,如何处理耐药? 7. 如何进行治疗监测? 8. 何时停药? 9. 特殊人群如何治疗? 10. 目前尚未解决的问题是什么? 1 治疗前评估 首要一步,应确定肝病与HBV感染的的因果关系并评价肝病的严重性。并非所有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶(ALT)都持续增高。免疫耐受期患者ALT可持续正常,一部分HBeAg阴性的慢性乙肝患者ALT可间断正常。因此,适当的、纵向长期随访是重要的。 (1)对肝病严重性进行评估的生化指标包括:天冬氨酸氨基转移酶(AST)和ALT、γ谷氨酰胺转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、凝血酶原时间(PT)、血清白蛋白、血细胞计数。通常,ALT高于AST。然而,当疾病进展为肝硬化时,AST/ALT比值逆转,此外,还可观察到血清白蛋白降低、PT延长以及血

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