soap病历
就诊记录（问题描述、病程记录）—— SOAP的形式
S：代表病人主观资料（Subjective data）：
主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近）病人的语言。
0：代表客观资料(Objective data)：
观察者（一般指医生）用各种方法获得的各种真实的资料。包括体检发现、生理学方面的资料、实验室检查结果、心理行为测量结果，以及医生观察到的病人的态度、行为等。A：代表对健康问题的评估（Assessment）
评估是问题描述中的最重要的一部分。
完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。
评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确原因的症状和/或主诉
所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC）P:代表对问题的处理计划（Plan）
处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物－心理－社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。
表POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题1 高血压
S 头痛、头晕1月余
饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）
菜肴味咸
父亲65岁死于脑中风
O 面红体胖，性格开朗
血压180/110mmHg，HR96次/分
眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：
原发性高血压（Ⅱ期）
问题1 高血压
P 诊断计划：
1、心电图检查、X线胸片
2、血糖、血脂测定，肾功能检查
治疗计划：
1、口服降血压药物
2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d
3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维
4、控制饮酒
5、控制体重，增加运动量
健康教育计划：
1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价
2、生活方式和行为指导
3、自我保健知识指导
4、病人家属的教育
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP W历） 档案号：身份证号： 建档日期：建档医生： 姓名：性别：出生日期：年月日出生地： 民族：职业：教育程度：婚姻状况: 付费类型： 家庭现住址：家庭电话：联系电话： 可提供照顾者姓名：联系电话： 主观资料（S） 主诉：_________________________________________________________________________________ 现病史：_______________________________________________________________________________ 既往史：_______________________________________________________________________________ 药物过敏史：___________________________________________________________________________ 生育史：__________________________________________________________________ 家族史：
一般情况：____________________________________________________________________________ 皮肤：________________________________________________________________________________ 头：__________________________________________________________________________________ 卤门：_________________________________________________________________________________ 眼：结膜___________________________________ 巩膜_______________________________________ 瞳孔______________________________________________________________________________ 眼底______________________________________________________________________________ 耳：__________________________________________________________________________________ 鼻: ___________________________________________________________________________________ 口腔：舌_______________________________________________________________________________ 牙齿___________________________________________________________________________ 咽_____________________________________________________________________________ 扁桃体__________________________________________________________________________ 颈部：气管____________________________________________________________________________ 血管____________________________________________________________________________ 甲状腺_________________________________________________________________________ 淋巴结__________________________________________________________________________ 胸部：________________________________________________________________________________ 胸郭___________________________________________________________________________ 孚L房_________________________________________________________________________
SOAP病例 模板.pdf
一 寸 光 阴 不 可 轻 1 高血压病 接诊日期：XXXX 年07月10日 主诉、病史（S ）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。 患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170~179/90~100mmHg ，期间最高血压曾达220/102mmHg ，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。 既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。 患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。 查体、辅助检查（O ）： BP165/76mmHg ， P68次／分，R17次／分，T 36.9℃，体重51Kg 神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。 实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L ，血钠138.1mmol/L ，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl ，肌酐1.01mg/d ，甘油三酯304mg/d ，总胆固醇193mg/d ，高密度脂蛋白50mg/d ，低密度脂蛋,91mg/d 。 心电图：异常T 波。 诊断、评价（A ）： 根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为： 1.高血压病2级中危组 2.高脂血症。 患者病史较长，血压尚未达到理想范围。 处理计划（P ）： 诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底； 2.三个月后复查血脂。 治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。 贝那普利片 5mg ，口服，每天1次 硝苯地平缓释片 10mg ，口服，每天2次 非洛贝特胶囊 200mg ，口服，每晚1次 健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医； 2.低盐、低脂饮食； 3.精神放松、保持愉快心情； 4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重； 5.按时按量服药。 医生签名：
SOAP病历
SOAP病历 姓名：马志林性别：男年龄：54岁家庭住址：四川省成都市武侯区九如村街 主诉、病史（S）：反复头晕、头痛5+年，加重5天 患者5+年前诊断高血压病，症状为反复头晕、头痛，自测血压波动在150-160/90-100mmHg，5年前就诊于当地社区医院，予以间断口服“复方降压片”（具体剂量不详）控制血压，自述血压控制较差。无胸痛、晕厥、肢体麻痹无力等症状。近5天由于情绪激动及焦虑，导致睡眠不佳，上述症状加重，遂就诊于我卫生中心。 既往史无特殊，否认冠心病、糖尿病、结核、乙肝等，吸烟20+年，10支/日，未戒烟。 查体、辅助检查（O）： T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：155/80mmHg，体重51kg。 神清，一般情况良好。双肺呼吸音清，心音有力，率齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及血管杂音。 实验室检查结果：总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋白91mg/d，甘油三酯304mg/d，肌酐1.01mg/d，尿素氮16.5mg/dl。 心电图：异常T波。 诊断、评价（A）： 根据病人症状、病史及血压，可以诊断为高血压病，又经过系统查体病结合实验室指标，基本可以排除继发性高血压的可能，故诊断为： 1、高血压1级中危组 2、高血脂 患者病史较长，血压尚未达到理想范围。 处理计划（P）： 诊断计划：1、查血糖、肝肾功、眼底 2、三个月后复查血脂 治疗计划：规律锻炼、戒烟、饮食控制、药物降压、降脂治疗。 贝那普利5mg，口服，每天1次 硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次 非洛贝特胶囊200mg，口服，每天1次 健康指导：1、每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医； 2、低盐、低脂饮食； 3、精神放松、保持愉快心情； 4、选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重； 5、按时按量服药。
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高血压病 接诊日期：2016年07月10日 主诉、病史（S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。 患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170~179/90~100mmHg，期间最高血压曾达220/102mmHg，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。 既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。 患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。 查体、辅助检查（O）： BP165/76mmHg，P68次／分，R17次／分，T 36.9℃，体重51Kg 神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。 实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。 心电图：异常T波。 诊断、评价（A）： 根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为： 1.高血压病2级中危组 2.高脂血症。 患者病史较长，血压尚未达到理想范围。 处理计划（P）： 诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底； 2.三个月后复查血脂。 治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。 贝那普利片5mg，口服，每天1次 硝苯地平缓释片10mg，口服，每天2次 非洛贝特胶囊200mg，口服，每晚1次 健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医； 2.低盐、低脂饮食； 3.精神放松、保持愉快心情； 4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重； 5.按时按量服药。 医生签名：
SOAP病历
主诉、病史（S）： 头痛、头晕1月余。 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两），菜肴味咸。 父亲65岁死于脑中风。 查体、辅助检查（O）： 面红体胖，性格开朗。 血压180/110mmHg，HR96次/分。 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强。 诊断、评价（A）： 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期） 处理计划（P）： 诊断计划：1、心电图检查、X线胸；2、血糖、血脂测定，肾功能检查。 治疗计划：1、口服降血压药；2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d；3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维；4、控制饮；5、控制体重，增加运动量健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价；2、生活方式和行为指导；3、自我保健知识指导；4、病人家属的教育。
主诉、病史（S）： 劳累受凉后出现咳嗽、咽痛3天，无发热、胸痛、腹泻等症状。 既往有慢性咽炎病史；自测血压控制较平稳，血压值在120~126/74~80mmHg之间。 查体、辅助检查（O）： BP126/70mmHg，P80次／分，R18次／分，T.37.1℃，体重50Kg。 神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 诊断、评价（A）： 根据病史及查体结果，基本可以诊断为：慢性咽炎急性发作。 应给予抗感染、清咽、对症治疗。血压控制良好。 处理计划（P）： 治疗计划：1.阿莫西林胶囊0.5粒，TID，口服；2.清咽颗粒5g，TID，冲服3.西瓜霜含片2片，QID，含服。 健康指导：1.注意劳逸结合，多饮白开水；2.清淡饮食、避免辛辣刺激食物；3.按医嘱服药，观察病情变化。