机械通气操作规范

机械通气操作规范

【意义】

是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。是在病人自然通气和(或)氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。是借助通气机建立气道口与肺泡之间的压力差，形成肺泡通气的动力，并提供不同氧浓度，以增加通气量，改善换气，降低呼吸功能，改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件，是危重患者及重伤员重要的生命支持设备。菲萍集成了有创和无创的通气模式于一身，给临床带来了很大方便。

【操作程序】

（1）类型及选择：呼吸机分类较多，临床上常以呼吸机切换方式分类。

（一）压力切换型压力切换型呼吸机是指呼吸机通气量达到预定气道峰值压时，吸气终止而转为呼气的切换方式，以压力切换完成吸气转换的呼吸机。这种呼吸机气道压力是一定的，但其他指标如潮气量、吸气时间、吸气流速等均可变。

（二）容量切换型容量切换型呼吸机是呼吸机送气量达预定容积后即停止送气而转为呼气，以容量切换完成吸气向呼气转换。这种呼吸机最大特点是潮气量一定，能够保证潮气量及每分钟通气量，但气道压力变化大，易产生气压伤，对心血管系统影响大。这种类型呼吸机是目前多功能呼吸机最常用切换方式。

（三）时间切换型时间切换型呼吸机是指吸气时间达到预定值后转为呼气的呼吸机。其特点是吸气时间一定，但潮气量、吸气压力随顺应性、气道阻力变化而变化，只有用于气道阻力、顺应性正常的病人才能保证潮气量及通气量。

（四）流速切换型流速切换型呼吸机是指吸气流速达到原定水平时吸气转为呼气的呼吸机。其特点是保证流速恒定，但潮气量、吸气时间、吸气压都变。

（五）混合切换型是指两种以上切换方式混合。现代多功能容量切换呼吸机常与其他切换方式相结合以增加其功能，减少并发症，如容量控制加上压力控制就形成容量切换加压力切换型，这样保证不产生过高压力。这是目前常用的切换模式。

（2）方式

（一）间歇正压通气（IPPV） IPPV是一个基本送气方式，它又分为控制型通气（CMV）和辅助型通气（AMV）和辅助一控制型通气（A/C）。

控制型通气其特点为不管患者自发呼吸如何，呼吸机以一定形式有规律地强制性地向患者送气，它不允许病人有自主呼吸，并且必须服从机械通气，所有参数均由呼吸机提供。适用于呼吸停止、严重呼吸功能低下如麻醉、中枢病变、神经－肌肉病变、各种中枢抑制药物过量及严重胸部损伤等，对慢阻肺及其他呼衰伴有严重呼吸肌疲劳，这种方式也为首选。

辅助通气其特点是每一次机械呼吸均由患者自主吸气努力启动，机械呼吸频率完全由患者自主呼吸决定。患者吸气产生一定压力通过传感器发出信号启动机器，该启动送气吸气回路中压力阈值称为触发敏感度。由于有自主呼吸，因此病人要做一部分呼吸功，对于呼吸肌极度疲劳或极度衰竭病人要慎重。容量切换提供容积支持，压力切换提供压力支持。

辅助――控制通气是指把控制通气与辅助通气相结合，具有二者特点。预先设定一个可保证机体所需要通气量、最低频率，该频率起后备作用，如果病人呼吸频率大于或等于该频率则控制部分不工作，此时相当于辅助通气。反之，则呼吸机转为控制通气，以预先设定频率通气，提高了安全性。

（二）持续气道正压通气（CPAP） CPAP是指在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，多在

自主呼吸转好情况下使用，只能用于呼吸中枢正常有自主呼吸的病人。CAAP是一种自主呼吸方式，呼吸机并不提供潮气量及吸气流速。主要用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，通过面罩治疗神经肌肉病变引起的睡眠呼吸障碍。一般压力为5～10cmH2O。目前认为CPAP可对抗慢性肺内源性PEEP减少呼吸功，一般为35cmH2O。

（三）间歇指令通气（IMV）及同步间歇指令通气（SIMV）IMV 是控制呼吸与自主呼吸相结合的一种通气方式。根据病情预先设定IMV的频率、潮气量，在每分钟时间内呼吸机将以定数值进行规律的控制通气，在机械通气周期允许病人进行完全自主呼吸。SIMV与IMV仅在于每次指令通气均由患者自主呼吸触发，所以SIMV为自主呼吸与辅助通气结合，若在等待触发时期内无自主呼吸则呼吸机自行给予控制通气，这样无人机对抗现象。

IMV、SIMV优点为①能减少病人自主呼吸与呼吸机对抗。②能减少撤离呼吸困难。③能防止呼吸性碱中毒。④能降低气道压力。⑤能防止呼吸肌萎缩与运动失调。⑥可以减少呼吸对心血管影响。⑦医生、护士以及病人心理上有安全感。

其缺点为病人仍需自主呼吸使呼吸肌不能完全休息，原发呼吸肌疲劳不能很快消除，自主呼吸消耗功。尤其是对病情判断不准确IMV或SIMV设定过低会加重呼吸肌做功。

主要用于（1）呼吸衰竭早期呼吸肌疲劳不明显，无人相对抗，病人易接受。（2）撤离呼吸机前使用，适当减少机械通气频率，有利于锻炼呼吸肌功能，不发生呼吸机依赖。

（四）压力支持通气（PSV） PSV是一种新的通气方式。自主呼吸期间病人吸气开始呼吸机即开始送气，使气道压迅速上升到一定预置压力并维护气道压在一定水平，当自主吸气流速降至最高吸气流速的25％时送气停止，病人开始呼气。

常用PSV压力为5～30cmH2O,个别可达60cmH2O,一般认为

5cmH2O仅够克服呼吸机通路所需额外功，对于COPD气管插管时要克服这种阻力要8-10cmH2O,因此<5cmH2O可以停机。

其优点：①减少呼吸功消耗：能克服呼吸机及气道阻力，病人做功少，有利于呼吸肌恢复。②有助于停止机械通气：潮气量

多少取决于PSV压力和自主呼吸，压力<20cmH2O时潮气量主要由自主呼吸获得，压力>30cmH2O时潮气量多由呼吸机提供。③病人完全自主呼吸，呼吸频率和吸呼比均由病人自己决定，感觉舒适。

④有可能代替常规通气SIMV或AMV/CMV。

主要用于：①呼吸肌功能减弱，减少做功。②撤离呼吸机过程中。③与CPAP、SIMV、IMV合用保证通气量和氧合。④对于有人机对抗应用PSV易于协调，减少镇静剂、肌松剂用量。

（五）分钟指令性通气（MMV） MMV是指根据年龄、性别、体重、代谢、体征预调每分钟通气量（MMV）。若在单位时间内自主通气量小于应达到通气量，呼吸机自动辅助一个预调潮气量或预定压力或吸气时间的机械通气，这样不论自主呼吸如何变化，总能达到或等于预调每分通气量，即自主MV<预调MV呼吸机同步提供其差值，如自主MV>预调MV，呼吸机不做通气，如果自主呼吸停止呼吸机以IPPV供给预调MV。

其优点为：①MMV通气无论病人处于何种呼吸状态均能保证每分钟通气量。②不必顾虑镇静剂、肌松剂的用量。③利于呼吸肌锻炼及撤机。④药物过量或麻醉中恢复病人能保证与机械通气平衡过度到自主呼吸。⑤急性通气不足或呼吸停止不会引起缺氧及高碳酸血症。

其缺点为：①自主呼吸浅而速时，病人自主潮气量太小仅能满足死腔通气，此时呼吸机也将这部分死腔通气算在内，这样使肺泡通气不足。②呼吸暂停时自主呼吸波动很大，自主呼吸强时实际每分通气量大大超过预定MV，当突然呼吸停止相当长一段时间仍维持在定MMV水平上，强制通气无法启动发生窒息。

（六）呼气未正压通气（PEEP） PEEP是指人为地在呼气未气道及肺泡内压保持高于大气压水平，防止或重新恢复肺泡膨胀，功能残气量增加，防止呼气末时小气通或肺泡闭陷，并可减少间质水肿。但PEEP能影响静脉回流降低心排出量，可使颅压升高加重脑水肿，引起肠道及肝脏淤血，同时可增加气道平均压。

最佳PEEP是指对循环无不良影响而达到最大肺顺应性、最小肺内分流（<15%），最低FIO2（<0.5）时的最小PEEP。选择PEEP

数值应先从2～5cmH2O开始，逐渐增加至有效改善血气（FIO2≤0.5-0.6）,PaO2>9.3KPa(70mmHg) ,而动脉血压及心排血量无明显减少，中心静脉压稍上升为止。一般为10cmH2O,不超过15～

20cmH2O。

禁忌证为严重循环功能不全，低血容量、肺气肿、气胸、支气管胸膜瘘等。

主要用于：①低氧血症尤其ARDS，单靠提高F1O2不能改善缺氧。②肺炎、肺水肿用PEEP增加氧合，减轻水肿炎症。③大手术后预防治疗肺不张。④慢阻肺用PEEP支撑小气道，有利于二氧化碳排出并解除支气管痉挛。

（七）双水平气道正压通气（BIPAP）分别调节两个压力水平和时间，两个压力均为正压，气流速度可变，有一个较高吸气压（IPAP）作为压力支持通气，呼气时又能立即自动调低的呼气压EPAP将气体呼出，故有呼气末正压作用（PEEP）。

主要用于：①睡眠暂停综合征。②慢阻肺并发呼吸衰竭及康复治疗。③危重哮喘呼吸衰竭。④急性肺水肿，早期ARDS。⑤重症肌无力。⑥神经――肌肉病变引起的呼吸衰竭。⑦脊柱畸形等限制性通气障碍。⑧麻醉手术、术后通气支持。⑨撤离呼吸肌过渡。

BIPAP通气是一种新的有效的辅助通气方式，是近几年发展起来的，临床实践证明呼吸功能不全及早应用BIPAP通气，可以收到良好的治疗效果，可以避免气管插管或切开。另外BIPAP通气的出现使撤机较安全，成功率高。BIPAP通气为无创伤性抢救呼吸衰竭开辟了一种新的途径，具有广阔的应用前景。

（八）成比例辅助通气（PAV） PAV是按患者瞬间吸气努力大小成比例地提供压力支持的同步辅助通气模式，目的是让患者舒适地获得自身任意支配的呼吸形式和通气程度，从而达到理想效果。PAV起着放大吸气肌收缩力的作用，呼吸形式和通气幅度均由患者自身控制。

（九）容积支持通气（VSV） VSV是一种智能化通气模式，在预设分钟通气量后，患者以自主呼吸启动呼吸机通气，呼吸机

自动测定每一次通气的顺应性并调节下一次通气所需压力支持水平，从而维持潮气量相对稳定。

（十）压力调节容量控制通气（PRVC） PRVC是一种智能化通气模式，在预定潮气量，机械通气后每一次呼吸机自动测定一次患者胸/肺顺应性，根据容积－压力曲线确定下一次要达到预设潮气量所需吸气压力，通常调至计算值的75％，每次调整幅度≤3cmH2O更符合人体生理，同时由于吸气波形为减波，产生同样潮气量所耗压力减少。PRVC兼有VCV与PCV两种特点，但与二者又不完全相同。

PRVC与VSV共同点：①保持较低气道峰压。②减少镇静剂、肌松剂用量。③减少机械通气对循环影响。④病人更舒适。⑤辅助通气取代控制通气。⑥缩短呼吸机撤离时间。⑦减少机械通气肺损伤。

（十一）压力释放通气（PRV） PRV是以气道压和功能残气量的减少来增加肺泡通气，即以间歇的PEEP释放对肺泡通气提供机械辅助。它不同于间歇正压通气和吸气压力支持，后二者吸气压力都是由呼吸机提供，因此气道压是增加，而PRV时，在PEEP 释放后呼吸系统被动呼气，气道压显著减少，在下一次呼气时，压力重新增加。PRV时因气道峰压增加受限，因此产生气压伤少。

（十二）容积保障压力支持通气（VAPSV）：是将PSV与容积辅助通气（VAV）相结合，以容积切换通气为基础，在吸气时有两个流速系统供气，直到预设潮气量完成，当PSV不能达到预设潮气量时，VAV气流补充潮气量不足部分。

（十三）高频通气（HFV）①高频正压（HFPPV）60～120次/s②高频喷射（HFJV）100～400次/s常用100-150次/s③高频震荡通气（HFOV）500～3000次/s最好600～900次/s。其特点为潮气量小〈死腔（50—100ml），气道阻力低，提高氧分压较好，对二氧化碳排出有一定影响。

（十四）其他少用通气模式：如（1）吸气末正压通气（2）呼气末负压通气（3）呼气延迟（4）反比通气（5）间歇正负压通

气（6）气管内吹气（7）液体通气（8）分侧通气（9）叹息通气等。

（3）呼吸机调节

通气方式选择在确定应用呼吸机进行通气时，首先根据病情选择一种适宜的通气方式，首先确定给予病人提供多少机械通气，再考虑减少气道压力减少机械通气肺损伤。其中主要通气方式有：IPPV、CPAP、IMV、SIMV、PSV、MMV和PEEP、BIPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV。如果病人（1）无自主呼吸或自主呼吸很微弱，（2）虽有自主呼吸但频率特别快，（3）气道阻力特别高，（4）伴有明显呼吸肌疲劳或极度衰竭，可采用IPPV控制通气。对有自主呼吸可去掉自主呼吸应用IPPV控制通气。对于有自主呼吸不伴有明显呼吸肌疲劳，根据病人情况及心功能采用CPAP、IMV、SIMV、PSV、MMV、BIPAP等通气方式。对于有气道痉挛产生内源性PEEP，可根据情况及心功能情况，选用PEEP或CPAP或BIPAP等通气方式对抗内源性PEEP。

通气参数调节

吸氧浓度在应用呼吸机时，开始为迅速缓解低氧血症可应用较高氧浓度，此后根据测定PaO2结果调节。一般以PaO2>8Kpa时尽量应用低浓度吸氧，如吸氧浓度>60％才能维持PaO2>8Kpa以上时应考虑应用PEEP。

呼吸频率、潮气量、每分通气量、吸/呼时比应根据病人身高、年龄、性别计算出潮气量、每分通气量的一般数值，还要结合PaCO2、血压、心功能、肺顺应性及气道阻力等进行调节。不同呼吸机潮气量调节不一样，有的呼吸机直接数字显示，有的呼吸机通过吸气时间、流速来计算。有的辅助通气是通过调节吸气压力调节潮气量。

呼吸频率及吸/呼时比要根据二氧化碳分压高低及心功能、血压进行调整。呼吸频率慢，吸呼时间均延长，气流缓慢有利于气体分布，改善V/Q，使气道压力上升不快，不易发生气压伤，对心功能影响小。呼气时间长有利于二氧化碳排出，也利于心功能及血液回流。

对于慢阻肺采取潮气量稍大，呼吸频率慢，吸/呼时比延长较好。但近年来对于机械通气造成肺损伤的认识，认为小潮气量快频率通气既能达到有效通气改善呼吸功能，同时也减少肺损伤，即容许性高碳酸血症（PHC）。对于ARDS、肺纤维化、肺水肿等主要以限制性通气障碍的，应用小潮气量，较快呼吸频率，可降低吸气压，减少弹性阻力及呼吸功消耗。

吸气流速在慢阻肺病人吸气流速越快，气体分布越不均匀，气体分布不均匀不利于V/Q。另外，吸气流速越快，气道压力越高。吸气流速与潮气量及吸气时间有关，可根据不同类型呼吸机及病情调整三者关系。

吸气压力调节吸气压力越高越易产生气压伤，对循环功能压影响越大。容量切换型呼吸机应设置一个最高压力，当压力超过此范围，安全阀开放。压力切换型呼吸机应设置一个适当吸气压来决定潮气量。在保证正常肺泡通气及血气情况下，尽量使用最小吸气压及最短吸气时间。

吸气末压调节吸气末压又称为屏气压，屏气压为了改善气体分布，改善V/Q，但过长的屏气会加重心脏负担，一般不超过呼吸周期20％。

呼气末正压调节在PEEP、CPAP、BIPAP等通气方式中呼气末均为正压，调节压力即能达到扩张气道，膨胀肺泡，改善顺应性，又不影响心脏功能，同时吸氧浓度又不高为标准。

触发灵敏度调节辅助通气、辅助－控制制通气、IMV、SIMV、PSV等方式均要正确设置触发灵敏度。一般为－2cmH2O――4cmH2O 为宜。触发灵敏度过高则气道内任何微小压力改变均可触发机器通气，造成人机对抗。触发灵敏度过低，会加重呼吸肌疲劳。近几年生产多功能呼吸机触发多采用流速触发，以减少因触发而消耗自身呼吸功。

报警系统调节不同呼吸机报警系统参数不同，要参照说明书及上述各项参数和病人临床病情设置适当报警参数。

湿化温度一般湿化温度为34～36℃。

机械通气与自主呼吸协调

机械通气早期如果考虑有明显呼吸肌疲劳，要去除自主呼吸应用控制通气。自主呼吸可以通过皮囊过渡增加潮气量及频率来完成，也可吸入高浓度氧及应用镇静剂、肌松剂去掉自主呼吸。对于无明显呼吸肌疲劳或自主呼吸比较强不易去掉者，可选用“人机共存”通气方式如IMV、SIMV、PSV、CPAP、辅助、辅助－控制PRVC、VSV、BIPAP、PAV、MVV等通气方式。常用药物有如下几种：镇静剂，吗啡类，亚冬眠，肌肉松弛剂等。

治疗过程中，随病情好转，自身呼吸肌疲劳恢复或原发病得到控制，自主呼吸要恢复并逐渐增强，这往往是病情好转的标志，但此时如仍用控制通气即发生人机对抗现象，此时应及时更换通气方式。

需要指出的是因为病情加重，氧耗量增加，二氧化碳产生增加，痰液阻塞，支气管痉挛，疼痛烦躁不安，出现肺水肿，左心功能不全，肺不张，呼吸机封闭不严漏气，呼吸机调节不当，潮气量及每分通气量不足，触发灵敏度不当等多种原因造成人机对抗，此时应根据不同原因及时调整。由于新的通气模式出现允许“人机共存”通气，更符合人体呼吸生理，因此镇静剂、肌松剂应用越来越少，并尽可能不使用肌松剂及镇静剂，以勉延误脱机时机及延长带机时间。

（4）呼吸机撤离

撤机指征：

病人一般情况良好，病情稳定，感染控制，循环稳定，营养状况良好。

呼吸功能改善，自主呼吸增强经常发生人机对抗，自己排痰能力增强，吸痰时停机无呼吸困难、紫绀及二氧化碳潴留，循环稳定，降低呼吸机参数自主呼吸能代偿。

血气分析稳定。

无水电酸碱紊乱。

肝肾功能正常。

生理指标：①最大吸气压≥-20cmH2O。②肺活量>10-15ml/kg。

③自主呼吸潮气量>5ml/kg,深吸气>10ml/kg。④FEV1.0>10ml/kg。

⑤静息MV>0.1L/kg，最大通气量>2倍的静息MV。⑥FIO2＝1.0时，P(A-a)<40-80Kpa(300-500mmHg),PaO2>40Kpa。⑦FIO2<0.4时，PaO2≥8Kpa(60mmHg),PaCO2<6.7Kpa(50mmHg)。⑧QS/QT<15%。⑨死腔/潮气量<0.55-0.6。⑩肺顺应性>25ml/cmH2O（静态，正常60～100ml/cmH2O）。（11）肺动脉氧分压>5.2Kpa(40mmHg)。(12)PEEP <5cmH2O。(13)口腔闭合压(Pm0.1)<4cmH2O。

撤机方法

直接撤机自主呼吸良好，不能耐受插管或出现明显并发症可直接停机。临床一般不采用此种方法。

间断停机一般用于简单呼吸肌无PSV、IMV、SIMV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV等通气方式的呼吸机。采取停机时间先白天停机，然后晚上停机。先从数分钟开始逐渐延长停机时间。间隔时间由长变短，最后完全停止。

采用IMV、SIMV、PSV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV、BIPAP 通气方式这是目前临床应用最多的方法，可单用一种方式，也可两种联合应用。逐渐减少上述各种参数，最后完全停机。这种方法停机过程中不易发生呼吸机疲劳，更符合生理，成功率高。

撤机失败原因①未达到撤机条件盲目仓促撤机。②呼吸肌萎缩营养不良，自身呼吸肌不能维持正常肺泡通气的需要。③病情不稳定或再度加重。④感染控制不理想，痰多，自身排痰能力差。

⑤不适当应用镇静剂。⑥撤机速度太快。⑦心理障碍。

【适应症】

机械通气治疗目的主要为：①对于通气不足患者应用呼吸机，提供部分或全部肺泡通气满足机体需要。②纠正V/Q比例失调，改善气体交换功能维持有效气体交换。③减少呼吸肌做功，减少氧耗及二氧化碳产生。

应用机械通气范围目前已有很大扩大，已不仅限于抢救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于缓解缺氧和二氧碳潴留，改善通气换气功能，减少呼吸做功，缓解呼吸肌疲劳，使患者及早地改善呼吸功能。因此，机械通气已成为目前治疗中常用、有效

的治疗措施，而且逐渐强调早期应用机械通气，而不是被动地等到呼吸衰竭严重状态达非用不可的程度。

（一）对于机械通气的具体指征不好强硬规定，既要根据临床表现如明显紫绀、烦躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，经过保守治疗无好转即应考虑机械通气。同时以下具体呼吸功能指标也可做参考①自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者。②自主呼吸潮气量小于正常1/3者。③生理无效腔/潮气量>60％。④肺活量<10－15ml/kg。⑤PaO2<正常1/3。⑥PaCO2持续升高并出现精神神经症状。⑦P(A-a)O2>6.6Kpa(50mmHg)(FIO2=0.21吸空气)⑧P （A-a）O2>300mmHg(FIO2=1.0吸纯氧者)。⑨最大吸气压力

<25cmH2O者（闭合气路努力吸气时通气压力）。⑩肺内分流

（QS/QT）>15％。

（二）呼吸衰竭虽经保守治疗症状得到缓解，但呼吸功能改善有限，很长一段时间处于临界水平，即在诱因作用下又可以重新出现严重呼衰失代偿，此时也可进行机械通气及早改善症状，恢复呼吸功能。

（三）呼吸功能严重不足，临床呼吸困难较重，但血气表现不很严重，为了减轻心脏负担及呼吸肌疲劳，配合其他治疗也可进行机械通气。

【禁忌症】

严格讲没有绝对机械通气禁忌征，但对于一些特殊情况，应采用相应机械通气或者采取相应特殊通气方式，否则会造成严重不良后果。如下情况列为机械通气相对禁忌征。

（一）伴有肺大泡的呼衰患者由于机械通气为正压通气易造成肺大泡破裂引起气胸，纵隔气肿等并发症。由于这种情况进行机械通气应相对严格选择，如果出现有严重呼吸功能障碍，进行机械通气应注意以下几点（1）如果病人有自主呼吸尽量选择机械通气与自主呼吸并存的通气方式如SIMV、PSV等。（2）机械通气保证基础生理须要PaO2、PaCo2在相对安全值即PaO2>8Kpa, PaCO2<8Kpa,采用低压通气，降低压力限制。（3）避免使用PEEP等具有呼气相正压呼气方式。（4）机械通气时密切注意有无气胸出现，一旦出现要进行闭式引流。

（二）张力性气胸及纵隔气肿未行引流者原则上有气胸病人只要自主呼吸能维护基本通气，临床症状不很严重，则不进行机械通气，如果必须进行机械通气，在机械通气前必须行闭式引流尤其是张力性气胸、纵隔气肿，否则机械通气会加重气胸，造成适得其反的结果。

（三）大咯血或严重误吸引起窒息大咯血或误吸引起窒息原则不宜立即进行机械通气，因为机械通气会将血块或误吸物质压入小气道引起阻塞性肺不张，应先吸出血液或误吸物后再进行机械通气。对于有持续出血应采取头低位通气，防止血液流入小气道。

（四）急性心肌梗塞过去认为急性心肌梗塞禁忌机械通气，现在认为心梗伴有肺水肿、呼衰，在治疗原发病基础上可进行机械通气，可采用低压通气并注意病情变化。

（五）左心衰竭过去认为急性左心衰禁忌机械通气，现在认为急性左心衰时机械通气采用适当压力可有利于左心衰纠正。

（六）低血压休克原则上低血压休克未纠正前应列为禁忌，当必须进行机械通气时，应采取低压通气及应用升压药维持血压。

（七）活动性肺结核病灶范围不大可进行机械通气，如合并咯血、肺大泡或多次气胸应慎用，如果必须进行机械通气，可参照上述几种情况处理。

【注意事项】

（1）脱机困难的原因和处理：撤机困难的原因很多，如原发病因没有解除，呼吸肌疲劳和衰弱，心理障碍等。处理方法是尽早、尽快控制和去除原发病因，必要时采用特殊呼吸模式与功能，尽早锻炼呼吸肌力量，预防呼吸肌疲劳与衰竭；加强营养支持治疗，增加呼吸肌力量；树立信心，克服心理障碍；原有慢性呼吸功能不全的，尽早做腹式呼吸，增强和改善呼吸功能。脱机困难的患者需要做相当长时间的观察、摸索和调试。大部分患者最终可能获得成功；部分患者需要长期机械通气治疗。

（2）机械通气并发症

1 气压伤

气胸和皮下、纵隔气肿是较常见的临床类型。多为闭合性，胸内压高低取决于破裂口类型；处理方法是排气减压或停止呼吸机治疗。

避免所有可能诱发气胸的因素，如慎用PEEP和PSV等主要预防措施。皮下和纵隔的气体可来源于肺组织，也可来源于呼吸道呼出的气体，如气管切开引起的皮下和纵隔气肿。常见诱发因素是胸部外伤，其次是某些特殊检查或治疗。

2 呼吸系统并发症

如过度通气、通气不足和呼吸机相关性肺炎（VAP）。前两者主要依靠呼吸机参数调节和设置预防，后者是临床呼吸机治疗过程中十分棘手的难题。VAP的病原学特征是多种细菌和真菌同时存在的混合感染，诱发因素很多，如气道开放时空气和环境因素、抵抗力下降、医疗器械污染等。有研究表明，胃肠道反流和误吸是医院获得性肺炎和VAP的主要来源。加强气道护理，是预防和治疗肺部感染的主要措施，其作用可能超过抗生素的应用。

3 气管及邻近组织损伤

（1）气管食管瘘：气管与食管之间相通，气体由瘘口进入胃肠道，胃肠道消化液也可经瘘口进入呼吸道，是十分危险的并发症，常见于气管与食管的直接损伤；

（2）喉损伤：是气管插管的重要并发症，主要临床类型是喉部水肿，多发生在拔管数小时至一天左右，产生的原因是导管与喉部黏膜的机械性磨擦和损伤；

（3）气管损伤：引起出血、气管食管瘘、狭窄；

（4）血管损伤：甲状腺损伤时的出血，气管导管或套管对周围黏膜压迫损伤、感染等侵蚀邻近的大血管。

4 胃肠道系统并发症

主要是胃肠道充气，尤其当应用面罩连接呼吸机、气管插管误入食管、并发气管食管瘘等时，更容易发生；预防的方法是及时安放胃管和应用胃肠减压。

（3）保护性肺通气策略

1 可容许的高碳酸血症

指在呼吸机治疗期间，可以允许PaCO2波动在正常高值或稍高于正常的水平上，以减少为增加CO2排除或降低PaCO2至正常水平而带来高TV引起的高峰压和气压伤等。需要强调的是，这并不意味着就

允许PaCO2持续波动在较高水平，一般对COPD患者，即使允许PaCO2水平高于正常，≤60 mmHg是普遍可以接受的水平，再高可能就是不能接受的水平了。

2 低潮气量与高PEEP

以往呼吸机治疗时多主张高TV（10～15 mL/kg）和低PEEP（≤10～15 cmH2O），理由是高PEEP容易产生气压伤。现在愈来愈多的临床和试验研究发现，高TV更容易造成高峰压，并由此引起气压伤、容量伤，甚至生物伤（血液和肺泡灌洗液中许多炎性细胞因子水平增加）；而高PEEP（≥10～15 cmH2O）却并没有像预计得那样对肺组织产生危害。因此，现在多主张低潮气量，甚至4～8 mL/kg即可。我们在临床实践中，鉴于接受呼吸机治疗的患者发生PaCO2降低的病例远多于出现PaCO2增高，故早已将TV设置的标准改为5～10 mL/kg；将PEEP设置≥10～15 cmH2O的病例数仍然不多。本人对高PEEP的理解仍为能低则低，除非一定要用高水平PEEP才能纠正的低氧血症发生；高PEEP并不意味着高水平PEEP对肺组织就肯定没有危害，只是与高TV相比，后者可能带来的危害更大。

3 高浓度吸氧（FiO2）

鉴于FiO2过高可能引起的氧中毒已经早已被临床和实验研究证实，呼吸机应用过程中应该，尽可能应用≤60% FiO2也是保护性肺通气策略的措施之一。一般来说，临床医护人员普遍顾忌提高FiO2，尤其是吸纯氧。然而，提高FiO2是纠正弥散障碍的主要方法，临床需要提高FiO2或吸纯氧多为无奈之举，尤其当缺氧由弥散障碍引起的时候（急性肺泡性肺水肿），此时如果过分顾忌高浓度吸氧造成的损害，弥散障碍所致的严重缺氧就足以造成患者在短期内死亡或肺水肿因缺氧未纠正而继续加重。权衡利弊，此时提高FiO2以纠正缺氧，甚至将FiO2设置为100%，有时也是十分必要的。