江西省门诊特殊慢性病申请表及汇总

附表1

江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请表

单位名称（公章） 单位户号

年 月 日

注：申请人填写此表（每个病种一张）后，与疾病(诊断）证明书原件、申报材料复印件，身份证复印件交单位汇总后上报。