儿童多重耐药肺炎克雷伯杆菌脓毒症感染的危险因素分析
儿童多重耐药肺炎克雷伯杆菌脓毒症
感染的危险因素分析
程超1 林业鑫1 李玖军1 张智洁2
（中国医科大学附属盛京医院1. PICU；2.检验科，辽宁 沈阳 110004）
［摘要］ 目的 探讨多重耐药肺炎克雷伯杆菌（MDR -KP）脓毒症感染的危险因素，为防止和减少MDR -KP 脓毒症的发生以及合理使用抗生素提供参考依据。方法 采用回顾性病例对照研究方法，选取2010年3月至2014年2月41例MDR -KP 脓毒症患儿作为病例组，选择同期53例非MDR -KP 脓毒症患儿作为对照组。采用多元logistic 回归分析对肺炎克雷伯杆菌脓毒症感染的独立危险因素进行评价。结果 病例组感染前PICU 住院天数、感染前机械通气天数、机械通气总天数及感染前抗生素使用天数均明显长于对照组（P <0.05），感染前抗生素使用种类及病死率均明显高于对照组（P <0.05）。Logistic 回归分析结果显示感染前抗生素使用种类及使用三代头孢、碳青霉烯类抗生素是MDR -KP 感染的独立危险因素（P <0.05）。结论 合理使用抗生素是防止MDR -KP 感染发生的有效措施。 ［中国当代儿科杂志，2015，17（9）：932-936］
［关键词］ 多重耐药肺炎克雷伯杆菌；脓毒症；危险因素；儿童
Risk factors for multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae sepsis in children
CHENG Chao, LIN Ye-Xin, LI Jiu-Jun, ZHANG Zhi-Jie. Department of Pediatrics, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China (Li J-J, Email: lijj@https://www.360docs.net/doc/f914670077.html,)
Abstract: Objective To explore the risk factors for sepsis caused by multidrug-resistant Klebsiella pneumonia (MDR-KP) and to provide a reference for the prevention of MDR-KP sepsis and rational use of antibiotics. Methods A retrospective case-control study of 41 children with MDR-KP sepsis (case group) and 53 pediatric patients without MDR-KP sepsis (control group) between March 2010 and Febrary 2014 was conducted. Multiple logistic regression analysis was performed to estimate the independent risk factors for MDR-KP sepsis. Results Compared with the control group, the case group had a longer length of stay in the PICU before infection (P <0.05), more prolonged duraion of mechanical ventilation before infection (P <0.05), a larger total number of days of mechanical ventilation (P <0.05), more days of antibiotic use before infection (P <0.05), more types of antibiotics used before infection (P <0.05), and a higher mortality (P <0.05). The logistic regression analysis showed that more types of antibiotics used before infection and use of third-generation cephalosporin and carbapenems were independent risk factors for MDR-KP sepsis (P <0.05). Conclusions Rational use of antibiotics is an effective measure to prevent MDR-KP sepsis.
[Chin J Contemp Pediatr, 2015, 17(9): 932-936]
Key words: Multidrug resistant Klebsiella Pneumoniae ; Sepsis; Risk factor; Child
论著·临床研究
［收稿日期］2015-01-30；［接受日期］2015-03-16［作者简介］程超，女，硕士研究生，住院医师。［通信作者］李玖军，男，副主任医师。
doi: 10.7499/j.issn.1008-8830.2015.09.009
肺炎克雷伯杆菌（Klebsiella Pneumoniae ）是儿童脓毒症常见的致病菌之一，也是重要的条件致病菌与医院感染病原。常引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染等[1-3]，甚至致死。近年来随着广谱抗
生素的广泛使用，肺炎克雷伯杆菌的耐药性也呈逐年上升的趋势，加之该菌能产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）等抗生素灭活酶，使其耐药性不断增加，给临床选择抗生素带来了巨大挑战。肺炎克雷伯杆菌感染的危险因素有基础疾病及病程、抗
生素使用、侵入性操作等[4-8]。尤其是病程、联合应用抗生素种类、三代头孢菌素应用3 d以上、联合使用抗生素天数、免疫抑制剂的使用、既往住院的次数、反复呼吸道感染等是小儿肺炎克雷伯杆菌感染的主要危险因素[9]。为探讨儿童肺炎克雷伯杆菌感染导致脓毒症的高危因素，避免或减少儿童肺炎克雷伯杆菌感染脓毒症的发生，为临床正确选用抗生素提供依据，本文对2010年3月至2014年2月我院PICU收治的94例儿童肺炎克雷伯杆菌感染导致脓毒症的危险因素进行分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2010年3月至2014年2月间于我院PICU收治的41例多重耐药肺炎克雷伯杆菌（multidrug resistant Klebsiella Pneumoniae, MDR-KP）脓毒症患儿作为病例组，其中男23例，女18例，男女比例为1.3 :1，年龄范围1个月至9岁，中位年龄15个月；所有患儿诊断均符合2005年国际儿科脓毒症会议提出的小儿脓毒症诊断标准[10]，其血培养及痰培养均为肺炎克雷伯杆菌阳性，并对3类或3类以上抗生素同时耐药，符合细菌多重耐药的定义标准。另选取同期于我院PICU收治的53例非MDR-KP脓毒症患儿为对照组，其中男38例，女15例，男女比例为2.5 :1，年龄范围1个月至10岁，中位年龄16个月；所有患儿诊断亦符合小儿脓毒症诊断标准[10]，且血培养及痰培养均为肺炎克雷伯杆菌阳性并对多种抗生素保持敏感。病例组基础疾病包括重症肺炎30例，颅内感染8例，先天性心脏病术后5例，心肺复苏术后4例；对照组基础疾病包括重症肺炎30例，颅内感染16例，先天性心脏病术后8例，心肺复苏术后8例。
1.2 标本采集
两组患儿均在入院时采集血培养及深部痰培养标本。气管插管机械通气的患儿每周采集血培养标本1次，深部痰培养标本2次，其中痰液标本培养前需行细胞学筛查：分泌物直接涂片镜检每低倍视野鳞状上皮细胞<10个、白细胞>25个为合格痰标本。中心静脉置管患儿每周采集血培养标本1次。未行气管插管机械通气及中心静脉置管患儿每周采集血培养及深部痰培养标本各1次。标本采集均严格按照无菌操作流程。
1.3 细菌培养及药敏分析
将痰培养及血培养标本密封保存立即送检，对细菌培养阳性标本进行药敏分析，所有操作均按照《全国临床检验操作规程》进行。药敏结果：R为耐药，I为中介，S为敏感。
1.4 MDR-KP耐药危险因素分析
诊断为肺炎克雷伯杆菌脓毒症患儿的药敏结果按照多重耐药及非多重耐药进行归类，对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、碳青霉烯类、四环素类和磺胺类7种常用抗生素中3种耐药的为MDR-KP，少于3种为非MDR-KP。分别记录两组患儿的基础疾病、PICU住院时间、不合理使用抗生素（未根据标本药敏结果长期使用高级广谱抗生素）、是否气管插管机械通气及其时间，并将上述5个方面作为高危因素进行分析。
1.5 统计学分析
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析。呈正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，偏态资料以中位数（四分位间距）[M（P25，P75）] 表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用百分率（%）表示，两组间比较采用χ2检验。采用多元logistic回归分析对MDR-KP耐药的危险因素进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿临床特征和危险因素的单因素分析
病例组患儿治愈率明显低于对照组，病死率高于对照组（P<0.05）。病例组感染前PICU住院天数、感染前机械通气天数、机械通气总天数及感染前抗生素使用天数均明显长于对照组（P<0.05）。抗生素使用中，病例组三代头孢、碳氢酶烯类抗生素和三种及以上抗生素应用比例高于对照组（P<0.05）。见表1。
经过单因素分析发现：患儿肺炎克雷伯杆菌感染前PICU住院天数、感染前机械通气天数、感染前抗生素使用天数和种类（≥3种）以及是否使用三代头孢、碳青酶稀类抗生素是导致MDR-KP 医院内感染的危险因素（均P<0.05）。见表1。
2.2 Logistic 多因素回归分析
将单因素分析中具有意义的上述6个变量进行logistic 多因素回归分析，各项赋值如下：感染前机械通气天数≤5 d=0，>5 d=1；感染前住院天数≤5 d=0，>5 d=1；感染前抗生素使用种类≤2种=0，≥3种=1；感染前抗生素使用天数≤5 d=0，>5 d=1；感染前使用三代头孢≤3 d=0，
>3 d=1；感染前使用碳青霉烯类抗生素≤3 d=0，>3 d=1。结果显示：感染肺炎克雷伯杆菌前机械通气天数、PICU 住院天数、抗生素使用天数均不是MDR -KP 感染的独立危险因素（P >0.05）；感染前抗生素使用种类及使用三代头孢、碳青霉烯类抗生素是MDR -KP 感染的独立危险因素（P <0.05）。见表
2。
表1 两组患儿临床特征和危险因素的单因素分析
表2 MDR -KP 感染的logistic 多因素回归分析
3 讨论
肺炎克雷伯杆菌属于肠杆菌科克雷伯菌属，也是重要的条件致病菌与医院内感染的病原菌，可以引起严重或致死性感染。肺炎克雷伯杆菌院内感染比例逐渐增加，其对多种抗生素耐药，并
且其耐药性在变迁。临床耐药株包括耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌、MDR -KP、广泛耐药肺炎克雷伯杆菌和全耐药肺炎克雷伯杆菌。MDR -KP 的耐药机制较为复杂，可能与其产生的各种灭活酶或钝化酶有关，如常规β-内酰胺酶、耐酶抑制剂的β-内酰胺酶、质粒介导的AmpC 酶、碳青霉烯酶、
氨基糖苷钝化酶等，使其对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素表现出多重耐药性，甚至对碳青酶烯类抗生素也具有一定的耐药性。许景峰等[11]对281株肺炎克雷伯杆菌感染中产ESBLs菌感染危险因素进行单因素分析及多因素分析，结果显示β-内酰胺类药物的使用，第三、四代头孢菌素的使用是产ESBLs菌感染的危险因素，其中第三代头孢菌素使用的危险性最大。有研究报道：抗生素特别是第三代头孢菌素使用的增加与产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌感染有关系[12]，而肺炎克雷伯菌属对第三代头孢菌素的耐药率随20世纪90年代以后第三代头孢菌素临床用量的大幅度增加而相应升高[13]。Borer 等[14]在对获得性耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌感染的患者分析中得出抗铜绿假单胞菌青霉素类药物的治疗应用，尤其是碳青霉烯类药物的应用是危险因素。本组资料中病例组及对照组患儿使用三代头孢菌素及碳青酶烯类比例分别为27% vs 11%和24% vs 9%，且差异有统计学意义，证明了是否使用广谱抗生素与MDR-KP感染明显相关，特别是三代头孢菌素和碳青酶烯类等广谱抗生素的应用。三种以上抗生素的应用及感染前抗生素使用天数也是危险因素，感染前使用抗生素时间越长、使用抗生素种类越多，MDR-KP感染发生几率越大。本研究进行logistic多因素回归分析显示感染前抗生素使用数量及使用三代头孢、碳青霉烯类抗生素是MDR-KP感染的独立危险因素。不合理使用抗生素如不合理选择抗生素、抗生素使用时间长、不合理联合应用抗生素，可能诱导并加强了细菌的耐药性，从而导致MDR-KP医院内感染的发生。近些年肺炎克雷白杆菌的耐药性逐渐变迁，在培养出肺炎克雷白杆菌后抗生素应用应根据药敏结果使用敏感药物，必要时可联合应用，尽量减少耐药菌的产生。
感染前PICU住院时间、感染前机械通气时间、感染前抗生素使用时间是MDR-KP感染的危险因素。本研究中病例组患儿感染前PICU住院时间较对照组患儿明显延长，病死率亦显著增加。住院天数的长短常常被认为与医院感染有关，二者可能是互为因果的关系。PICU住院时间越长，发生医院感染的危险性越大；反之，医院感染又可使住院时间延长。国外很多文献报道基础疾病、住院时间长、入住ICU是医院获得性耐碳青霉烯类肺炎克雷伯杆菌感染的危险因素[14-17]。Schechner 等[18]在对ICU内耐碳青霉烯类肠科杆菌感染的独立危险因素进行分析时发现中心静脉置管是危险因素，而本研究显示病例组患儿感染前机械通气时间明显较对照组患儿延长。故应尽量减少住院患儿PICU住院时间，避免气管插管机械通气等有创操作，如病情需要应尽量减少有创操作时间。
为防止和减少MDR-KP重度脓毒症的发生，欧洲的疾病预防控制中心已发表了感染控制条例及准则减少医院内感染，也有专家总结出减少肺炎克雷伯杆菌在医院流行的方法及步骤[5]，结合本次研究结果，在临床工作中应当做到：（1）标识系统：①严格的入院标准系统；②严格的接触隔离预备系统。（2）肺炎克雷伯杆菌阳性应单独隔离。（3）加强对高危病房及患者的监督，尽量减少PICU住院时间。（4）流行病学调查。（5）医务人员培训教育。（6）抗生素使用严格限制，包括抗生素选择、使用时间及数量。（7）注意避免感染的高危因素。（8）其他干预措施，如予免疫功能差的患者（化疗、胃肠道手术）口服庆大霉素或者多黏菌素可减少肺炎克雷伯杆菌感染。国外很多文献[19-22]显示这种干预降低了肺炎克雷伯杆菌的感染率。
儿童免疫力低，易感肺炎克雷伯杆菌，作为临床医生，应规避肺炎克雷伯杆菌的高危因素；重视防治，良好的手卫生习惯、适当的隔离、器械和环境的清洁和消毒、适当限制对抗生素的使用都会减少肺炎克雷伯杆菌的院内感染。
［参 考 文 献］
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（本文编辑：万静）
肺炎克雷伯杆菌肺炎
克雷白杆菌肺炎（Klebsiella pneumonia）：近20余年来，该菌已成为院内获得性肺炎的主要致病菌，耐药株不断增加，且产生超广谱酶，成为防治中的难点。本病多见于中年以上男性，起病急、高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可早期出现休克。临床表现类似因为的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠脓性，量多、带血，灰绿色或砖红色、胶冻状，但此类典型的痰液并不多见。胸部X线表现常呈多样性，包括大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠。严重病例有呼吸衰竭、周围循环衰竭。慢性病程者表现为咳嗽、咳痰、衰弱、贫血等。克雷白杆菌肺炎的预后较差，病死率高。 临床表现：①发病骤起，出现呼吸困难； ②年长儿有大量黏稠血性痰，但婴儿少见； ③由于气道被黏液梗阻，肺部体征较少或完全缺乏； ④病情极为严重，发展迅速，患儿常呈休克状态； ⑤X线胸片示肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出。可迅速发展到 邻近肺段，以上叶后段及下叶前段较多见； ⑥常见并发症为肺脓肿，可呈多房性蜂窝状，日后形成纤维性变；其次为脓 胸及胸膜肥厚。治疗尚缺乏有效抗菌药物。 临床病理： 肺炎克雷白杆菌为革兰阴性杆菌，常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力 降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见。病变中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃，易于机化；纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在院内感染的败血症中，克雷白杆菌以及绿脓杆菌和沙雷菌等均为重要病原菌，病死率较高。 老年体弱患者有急性肺炎、中毒症状严重、且有血性粘稠痰者，应考虑本病。确诊有赖于痰细菌学检查，并与葡萄球菌、结核菌或其他革兰阴性杆菌所致肺炎相鉴别。年老、白细胞减少、菌血症及原有严重疾病者预后较差。 与支气管扩张症区别 支气管扩张症是常见的慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气 管阻塞，尤其是儿童和青年时期麻疹、百日咳后的支气管肺炎，由于破环支气管管壁， 形成管腔扩张和变形。 临床表现：慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。若有厌氧菌混合感染，则有臭味。 咯血可反复发生，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不 一致，支气管扩张咯血后一般无明显中毒症状。 与肺炎球菌肺炎区别 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起，占院外感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床上症状轻或不典型病较为多见。起病多急骤，有高热，体温在数小时内可以升到39－40℃，可呈稽留热，与脉率相平行。患侧胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症。
肺炎克雷伯菌感染的护理与隔离措施
肺炎克雷伯菌感染的护理与隔离措施 [概述]肺炎克雷伯菌广泛存在于自然界以及正常人的呼吸道及肠道中，为条件致病菌，亦是医院内感染的重要致病菌。近年来，随着抗生素的应用，肺炎克雷伯杆菌的耐药性呈上升趋势肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，常存在于人体上呼吸道和肠道，机体抵抗力低下者容易感染。特别是早产儿，机体各组织器官功能尚未成熟，对外界环境的适应能力差，加上外界高危因素影响，更易感染该菌，且感染后发病迅速，病死率高。 [感染高危因素]由于新生儿特别是早产儿、极低体质量儿的免疫功能低下及侵入性操作的不断开展，肺炎克雷伯菌已成为新生儿感染的常见病原体，甚至在新生儿重症监护病房(NICU)暴发流行。同时，不洁的医疗操作和护理，创伤性治疗，特别是机械呼吸均可增加患儿院内获得性感染的机 会。由于重症监护病房(ICU)存在着患者住院时间长,交叉感染机会多,抗生素?激素广泛使用,侵 袭性操作多以及基础疾病严重等肺炎克雷伯菌感染的危险因素,因此,ICU是肺炎克雷伯菌感染的 高发区,故应加强对icu的监控,防止院内感染的发生? [耐药性]肺炎克雷伯菌对大部分头孢类抗生素及青霉素类药物均耐药，对头孢曲松、头孢吡肟、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢唑啉、哌拉西林、氨苄西林的耐药率达96．5％～100％亚胺培南属碳青霉烯类抗生素，对B一内酰胺酶高度稳定，被认为是新生儿严重院内感染最有效抗生素。[护理与防治] 1.隔离患者，将患者单独至于隔离区，床旁张贴接触隔离要求。 2.指定专人护理，其余人员不得进入隔离区。 3.进入隔离区的医护人员必须严格执行接触隔离要求 ?工作人员进入隔离地带必须洗手-戴口罩-戴手套-穿隔离衣方可接触病人。 ?工作人员出隔离地带必须脱手套-脱隔离衣-洗手-脱口罩。 ?病人用过的被单、衣物等应单独清洗消毒，所用一次性物品（尿裤、奶瓶等），均用双层黄色 垃圾袋标记，按感染性废物处理。 4.医疗设备（监护仪、暖箱、辐射台、暖箱、蓝光箱、推注泵、吸氧装置、负压吸引装置、治 疗车、听诊器、软尺等）每天用1：80的84消毒液消毒，物品表面每天定时予1：80的84消毒液擦拭消毒，擦拭用的抹布一次性使用。 5.近年来文献报道吸氧装置及呼吸机管道受细菌污染日益增多，致病菌检出率高达20％_4 J， 若不及时消毒灭菌，很容易直接污染呼吸道而引起感染，所以必须加强对吸氧装置及呼吸机管道的定期更换消毒。 6.洗手医务人员接触患儿前后均严格规范洗手，再次强化各位医务人员的洗手意识。加强医护 人员的手部消毒及效果监测。 7.严格执行无菌操作对各种侵入性操作，如气管插管、插胃管、吸痰、洗胃、静脉输液等严格 遵守各项操作规程及无菌操作原则。 8.合理使用抗生素对合并感染者宜选用高效、低毒抗生素，并根据药物敏感试验有针对性地选 择一种抗生素治疗，严格控制三代头孢药物及高效、广谱抗菌药物的使用，避免长期使用抗生素而发生二重感染。 9.加强基础护理保持皮肤黏膜的完整是抗感染最有效的屏障，除常规护理外，发现微小的病灶 要及时处理。 10.呼吸道的管理新生儿肺部感染的发生几率较高，呼吸道的管理至关重要。患儿头肩部抬高 30。，并取右侧卧位以防分泌物或呕吐物吸入呼吸道而引起感染，经常清洁鼻腔，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
肺炎克雷伯杆菌肺炎
克雷白杆菌肺炎(Kｌｅbsielｌa pneumonia):近２0余年来,该菌已成为院内获得性肺炎得主要致病菌,耐药株不断增加,且产生超广谱酶,成为防治中得难点、本病多见于中年以上男性,起病急、高热、咳嗽、痰多及胸痛,可有发绀、气急、心悸,约半数患者有畏寒,可早期出现休克。临床表现类似因为得肺炎球菌肺炎,但其痰常呈粘稠脓性,量多、带血,灰绿色或砖红色、胶冻状,但此类典型得痰液并不多见。胸部Ｘ线表现常呈多样性,包括大叶实变,好发于右肺上叶、双肺下叶,有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠、严重病例有呼吸衰竭、周围循环衰竭。慢性病程者表现为咳嗽、咳痰、衰弱、贫血等、克雷白杆菌肺炎得预后较差,病死率高。 临床表现:①发病骤起,出现呼吸困难; ②年长儿有大量黏稠血性痰,但婴儿少见; ③由于气道被黏液梗阻,肺部体征较少或完全缺乏; ④病情极为严重,发展迅速,患儿常呈休克状态; ⑤Ｘ线胸片示肺段或大叶性致密实变阴影,其边缘往往膨胀凸出、可迅速发展到邻近肺段,以上叶后段及下叶前段较多见; ⑥常见并发症为肺脓肿,可呈多房性蜂窝状,日后形成纤维性变;其次为脓胸及胸膜肥厚。治疗尚缺乏有效抗菌药物。 临床病理: 肺炎克雷白杆菌为革兰阴性杆菌,常存在于人体上呼吸道与肠道,当机体抵抗力降低时,便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变,以上叶较为多见。病变中渗出液粘稠而重,致使叶间隙下坠、细菌具有荚膜,在肺泡内生长繁殖时,引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时,可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃,易于机化;纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在院内感染得败血症中,克雷白杆菌以及绿脓杆菌与沙雷菌等均为重要病原菌,病死率较高。 老年体弱患者有急性肺炎、中毒症状严重、且有血性粘稠痰者,应考虑本病。确诊有赖于痰细菌学检查,并与葡萄球菌、结核菌或其她革兰阴性杆菌所致肺炎相鉴别。年老、白细胞减少、菌血症及原有严重疾病者预后较差、 与支气管扩张症区别 支气管扩张症就是常见得慢性支气管化脓性疾病,大多数继发于呼吸道感染与支气管阻塞,尤其就是儿童与青年时期麻疹、百日咳后得支气管肺炎,由于破环支气管管壁,形成管腔扩张与变形。 临床表现:慢性咳嗽伴大量脓痰与反复咯血。若有厌氧菌混合感染,则有臭味。咯血可反复发生,程度不等,从小量痰血至大量咯血,咯血量与病情严重程度有时不一致, 支气管扩张咯血后一般无明显中毒症状。 与肺炎球菌肺炎区别 肺炎球菌肺炎就是由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起,占院外感染肺炎中得半数以上、肺段或肺叶呈急性炎性实变,临床上症状轻或不典型病较为多见、起病多急骤,有高热,体温在数小时内可以升到３9－４0℃,可呈稽留热,与脉率相平行。患侧胸部疼痛,可放射到肩部、腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,有时误诊为急腹症、 辅助检查:
肺炎克雷伯杆菌肺炎
克雷白杆菌肺炎(Klebsiella pneumonia ):近20余年来，该菌已成为院内获得性 肺炎的主要致病菌，耐药株不断增加，且产生超广谱酶，成为防治中的难点。本病多 见于中年以上男性，起病急、高热、咳嗽、痰多及胸痛，可有发绀、气急、心悸，约半数患者有畏寒，可早期出现休克。临床表现类似因为的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈 粘稠脓性，量多、带血，灰绿色或砖红色、胶冻状，但此类典型的痰液并不多见。胸部X线表现常呈多样性，包括大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶，有多发性蜂窝 状肺脓肿、叶间隙下坠。严重病例有呼吸衰竭、周围循环衰竭。慢性病程者表现为咳嗽、咳痰、衰弱、贫血等。克雷白杆菌肺炎的预后较差，病死率高。 临床表现：① 发病骤起，出现呼吸困难； ②年长儿有大量黏稠血性痰，但婴儿少见； ③由于气道被黏液梗阻，肺部体征较少或完全缺乏； ④病情极为严重，发展迅速，患儿常呈休克状态； ⑤X线胸片示肺段或大叶性致密实变阴影，其边缘往往膨胀凸出。可迅速发展到 邻近肺段，以上叶后段及下叶前段较多见； ⑥常见并发症为肺脓肿， 可呈多房性蜂窝状，日后形成纤维性变；其次为脓 胸及胸膜肥厚。治疗尚缺乏有效抗菌药物。 临床病理： 肺炎克雷白杆菌为革兰阴性杆菌，常存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力 降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见。病变 中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组 织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓 性积液。病灶纤维组织增生活跃，易于机化；纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在 院内感染的败血症中，克雷白杆菌以及绿脓杆菌和沙雷菌等均为重要病原菌，病死率 较咼。 老年体弱患者赖于痰细菌学老、白细胞减有急性肺炎、中毒症状严重、且有血性粘稠痰者，应考虑本病。确诊有检查，并与葡萄球菌、结核菌或其他革兰阴性杆菌所致肺炎相鉴别。年少、菌血症及原有严重疾病者预后较差。 与支气管扩张症区别 支气管扩张症是常见的慢性支气管化脓性疾病，大多数继发于呼吸道感染和支气 管阻塞，尤其是儿童和青年时期麻疹、百日咳后的支气管肺炎 ,由于破环支气管管壁 形成管腔扩张和变形。 临床表现:慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。若有厌氧菌混合感染，则有臭味。 咯血可反复发生，程度不等，从小量痰血至大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致，支气管扩张咯血后一般无明显中毒症状。 与肺炎球菌肺炎区别 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起，占院外感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床上症状轻或不典型病较为多见。起病多急骤, 有高热，体温在数小时内可以升到39- 40C，可呈稽留热，与脉率相平行。患侧胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血丝或呈铁锈色。胃
产ESBLs肺炎克雷伯菌医院感染临床危险因素分析
产ESBLs肺炎克雷伯菌医院感染临床危险因 素分析 肺炎克雷伯菌是临床常见致病菌，其产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)株，由于对三代头孢等多种抗菌药物产生耐药性［１］，常导致严重的医院感染，使抗感染治疗相当困难。研究产ESBLs肺炎克雷伯菌的临床特点和危险因素，是早期预防医院感染的关键。作者对一组呼吸系统感染产ESBLs肺炎克雷伯菌病例作一分析，结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 对象 2003年1月至2005年12月，在本院住院治疗的患者，医院感染肺炎由产ESBLs肺炎克雷伯菌引起41例作为病例组，非产ESBLs 肺炎克雷伯菌引起59例作为对照组。医院感染肺炎诊断标准按文献相关标准［1，2］，主要条件为咳嗽、咳痰，双侧或单侧肺有湿音或叩诊浊音，肺部X线胸片显示新的或进展性渗出病灶，次要条件有发热(体温≥38℃)，周围血白细胞(WBC)≥10×109/L，深部痰细菌培养阳性。 1.2 方法
(1)流行病学调查：用统一表格，内容包括年龄、性别、住院时间、基础疾病、侵袭性治疗(气管切开或插管、留置导尿管、引流管、鼻饲管)、抗菌素使用等项目；住院时间为入院至分离鉴定出菌株的时间；抗菌素使用为分离鉴定出肺炎克雷伯菌株时的前15d情况。(2)标本采集：清晨嗽口后用力咳痰，立即送检，连续2～3d，或经吸痰管或气管插管吸引，或用防污染毛刷刷取痰液。合格标本为痰涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个／低倍镜视野和白细胞＞25个／低倍镜视野或鳞状上皮细胞∶白细胞≤1∶2.5。(3)细菌鉴定、药敏及ESBLs检测：根据《全国临床检验操作规程》进行细菌学培养，采用英国先德荧光快速微生物鉴定/药敏分析系统，鉴定细菌及药敏试验用金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853及粪肠球菌ATCC33186进行质控；ESBLs菌株的确证试验根据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）规定,采用抗菌药物头孢噻肟/克拉维酸（30μg/10μg）与头孢噻肟抑菌圈直径差值、头孢他啶/克拉维酸（30/10μg）与头孢他啶抑菌圈差值来判断,当二种抗菌素中任何一种加克拉维酸后抑菌圈直径与不加克拉维酸的抑菌圈相比，增大值≥5mm时，判定为ESBLs阳性。用肺炎克雷伯菌ATCC700603进行质控。 1.3 统计学分析
肺炎克雷伯菌肺炎的临床诊治
【摘要】目的分析下呼吸道肺炎克雷伯杆菌感染的发病特点、药敏情况及治疗转归。了解产超广谱β-内酰胺酶(esbls)菌株耐药情况。方法回顾性分析37例肺炎克雷伯杆菌感染患者的临床特点、病原菌的耐药性、抗菌治疗及转归。结果该组病例以中老年患者为主，排菌及肺空洞形成占大多数，临床症状不典型，合并症及混合菌感染多，主要依靠病原学并结合临床、x线检查作为诊断依据.容易产esbls菌株，且有增长趋势，亚胺培南是首选抗感染用药。结论肺结核患者院内下呼吸道感染是一个值得关注的问题，警惕es-bls菌株的产生，治疗上应根据药敏联合应用抗生素. 【关键词】肺炎克雷白杆菌肺炎克雷伯杆菌(k1ebsiellapneumoniae)，又称肺炎杆菌，是引起肺炎最多的革兰阴性杆菌，其所致的肺炎占细菌性肺炎的1％～5％，平均为2％，在社区获得性和医院获得性革兰阴性杆菌肺炎中分别18％～64％和30％，院内肺炎杆菌肺炎的发病约为6.6/10000～8.0/10000，肺炎杆菌占医院内肺炎全部病原体的7％～11％。虽有不少前瞻和回顾性调查，但肺炎杆菌在社会人群中的确切发病率甚难估计。近年来，随着对肺炎杆菌高效抗菌药物如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类药物的不断问世与推广，和耐药严重的铜绿假单胞菌及其他假单胞菌、不动杆菌和阴沟杆菌等引起的肺炎比例增加，肺炎杆菌临床分离率有下降趋势。肺炎杆菌肺炎的病死率较高，为20％～50％，也有70％的报道，尤其在酗酒者。 1临床资料本组37例，其中男34例，女3例，年龄18～27岁。病程1～11d。临床表现：发热25例，咳嗽26例，咳浓痰20例，痰中带血7例，砖红色痰6例。肺部体征：湿啰音17例，干啰音4例。胸部x线检查：肺实变阴影6例，斑片状致密影有小空腔或空洞10例，肺纹理增多、紊乱，表现为支气管周围炎11例。实验室检查：白细胞总数高于正常15例，中性粒细胞&0.75的23例。 2诊断与鉴别诊断 2.1诊断男性，长期嗜酒，有慢性支气管炎或其他肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、器官移植或粒细胞减少症等免疫抑制，或建立人工气道机械通气的患者，出现发热、咳嗽、呼吸困难及肺部湿啰音，外周血中性粒细胞增加，结合x线有肺部炎性浸润表现提示细菌性肺炎时，均应考虑肺炎杆菌的可能，特别是当青霉素或依托红霉素及其他大环内酰类抗生素治疗无效时。肺炎杆菌的临床表现、实验室和x线检查多不具有特征性。咯砖红色痰虽为其典型表现，但临床上并不多见。合格的痰标本涂片找见较多革兰阴性杆菌，尤其大量聚集在脓细胞和支气管的假复层纤毛柱状上皮细胞周围并带有荚膜者，更应考虑肺炎杆菌的可能，但此不是确诊依据。痰培养分离肺炎杆菌有利于诊断，但应与定植于口咽部的污染菌相鉴别。有认为连续两次以上经涂片筛选的痰标本分离到肺炎杆菌或定量培养分离的肺炎杆菌浓度≥109cfu/ml，可诊断为肺炎杆菌肺炎。对重症、难治或免疫抑制病例，使用防污染下呼吸道标本采样技术如经环甲膜穿刺气管吸引(ti’a)、防污染双套管毛刷采样(psb)、支气管肺泡灌洗(bal)和经皮穿刺吸引(la)等，从这些标本分离出肺炎杆菌则可确诊本病。 2.2鉴别诊断微生物学检查是确诊肺炎杆菌肺炎的惟一依据，也是与其他细菌性肺炎相鉴别的重要方法。 3治疗肺炎杆菌肺炎的治疗包括抗感染治疗和支持治疗。 3.1对症及支持治疗包括保持气道通畅、祛痰、止咳、给氧、纠正水、电解质和酸碱失衡、补充营养等。 3.2抗感染治疗及早使用有效抗生素是治愈的关键。在应用抗生素治疗前，肺炎杆菌感染的死亡率51％～97％；在抗生素治疗下，病死率已有明显下降。但由于肺炎杆菌耐药率较高，病死率为20％～30％，远超过肺炎链球菌肺炎。具有抗肺炎杆菌作用的抗菌药物较多，包括第一、第二和第三代头孢菌素、广谱青霉素、氨基糖苷类抗生素、氟喹诺酮类及其他，如亚胺培南和氨曲南等。高效、低毒、价廉是考虑选择抗菌药物的最重要因素。
肺炎克雷伯细菌及其荚膜
Klebsiella pneumoniae Bacteremia and Capsular Serotypes, Taiwan Chun-Hsing Liao, Yu-Tsung Huang, Chih-Cheng Lai, Cheng-Yu Chang, Fang-Yeh Chu, Meng-Shiuan Hsu, Hsin-Sui Hsu, and Po-Ren Hsueh Capsular serotypes of 225 Klebsiella pneumoniae isolates in Taiwan were identi ? ed by using PCR. Patients infected with K1 serotypes (41 isolates) had increased community-onset bacteremia, more nonfatal diseases and liver abscesses, lower Pittsburgh bacteremia scores and mortality rates, and fewer urinary tract infections than patients infected with non–K1/K2 serotypes (147 isolates). K lebsiella pneumoniae bacteria cause a variety of infections (1,2). Geographic differences in this organism have been recognized, and a high prevalence of liver abscesses has been observed for >20 years in persons in Taiwan infected with K . pneumoniae (3,4). K1 and K2 are the major capsular serotypes that cause liver abscesses and have increased virulence (4–7). In contrast, only limited information is available about serotypes causing K. pneumoniae bacteremia (3,5). Yu et al. grouped K1 and K2 serotypes and compared clinical characteristics for patients with K. pneumoniae bacteremia with those for patients infected with non–K1/K2 serotypes (3). Recent evidence suggests that K1 is a major cause of primary liver abscesses and has greater potential for causing metastasis, and that K2 is a major cause of secondary liver abscesses (6,8). We examined the distribution and clinical characteristics of serotypes that cause K. pneumoniae bacteremia from 225 patients (9) and performed PCR-based genotyping to identify capsular serotypes (10). The Study The study was conducted at Far-Eastern Memorial Hospital in Taipei, Taiwan. Patients with K . pneumoniae bacteremia were identi ? ed during January 1–December 31, 2007. Identi ? cation of K . pneumoniae was based on colony morphologic features and biochemical reactions (11). Data on time until positive blood culture results were obtained from the automated blood culture system at the hospital. Data for each patient were included only once (at the time of the ? rst detection of bacteremia). Patients <18 years of age and those not admitted to our hospital were excluded. Inactive malignancy was not included as an underlying illness. In-hospital and 14-day mortality rates were assessed. For 225 available bacterial isolates, cps genotyping was performed (10). A total of 231 patients with K . pneumoniae bacteremia were observed at the hospital during the study; 225 isolates from 225 patients were used. A total of 133 (59%) of these patients had community-onset bacteremia (bacteremia identi ? ed in an emergency department). The in-hospital mortality rate was 32.4%. Among 225 isolates, 41 (18.2%) were identi ? ed as K1 serotype, 37 (16.4%) as K2, 15 (6.7%) as K57, and 8 (3.6%) as K54. The K1 serotype was found predominantly in community-onset infections (36 [87.8%] of 41 patients compared with 75 [51.0%] of 147 patients infected with non–K1/K2 serotypes; odds ratio [OR] 6.91, 95% con ? dence interval [CI] 2.57–18.60) (online Appendix Table 1, https://www.360docs.net/doc/f914670077.html,/EID/content/17/6/1113-appT1.htm). Underlying illness was classi ? ed as nonfatal in 75.6% of patients with K1 bacteremia (53.7% of patients with non–K1/K2 bacteremia; OR 2.67, 95% CI 1.22–5.84). A lower percentage of patients with K1 bacteremia had surgery in the previous 3 months (9.8% vs. 30.6%; OR 0.25, 95% CI 0.09–0.73). Patients with K1 bacteremia had lower mean ± SD Pittsburgh bacteremia scores than those with non–K1/K2 bacteremia (2.7 ± 3.1 vs. 4.4 ± 4.7; OR 0.90, 95% CI 0.81–0.99), but the time until a positive blood culture was obtained was not different. K1 serotype was more common in patients with liver abscesses (46.3% vs. 4.1%; OR 20.3, 95% CI 7.31–56.40) and less common in patients with urinary tract infections (UTIs) (4.9% vs. 20.4%; OR 0.20, 95% CI 0.05–0.88). The in-hospital mortality rate for patients with K1 bacteremia was lower that that for patients with non–K1/K2 bacteremia (14.6% vs. 34.7%; OR 0.32, 95% CI 0.13–0.82). No differences were found in clinical characteristics for patients with K2 bacteremia and those with non–K1/K2 bacteremia except for a higher frequency of liver abscesses in patients with K2 bacteremia (13.5% vs. 4.1%; OR 3.67, 95% CI 1.06–12.8). For patients infected with K54 and K57 serotypes, 1 K57 serotype caused liver abscesses; no abscesses were found in patients infected with a K54 serotype. The in-hospital mortality rate was 50% (4/8) for patients with K54 bacteremia and 53.3% (8/15) for patients with K57 bacteremia. Patients infected with a K1 serotype had lower mean ± SD Pittsburgh bacteremia scores (2.7 ± 3.1 vs. 5.0 ± 5.3; Emerging Infectious Diseases ? https://www.360docs.net/doc/f914670077.html,/eid ? Vol. 17, No. 6, June 2011 1113 Author af ? liations: Far Eastern Memorial Hospital, Taipei, Taiwan (C.-H. Liao, C.-C. Lai, C.-Y . Chang, F.-Y . Chu, M.-S. Hsu, H.-S. Hsu); and National Taiwan University College of Medicine, Taipei (Y .-T. Huang, P .-R. Hsueh)DOI: 10.3201/eid1706.100811
肺炎克雷伯菌耐药性分析
作者：李红林卢月梅吴劲松吴伟元刘侠 【摘要】目的比较产超广谱β 内酰胺酶(esbls)肺炎克雷伯菌与非产esbls菌株的耐药情况。方法收集2007年1～12月深圳市人民医院住院患者分离的肺炎克雷伯菌76株。采用k b法对其进行药敏试验，esbls确证采用clsi(临床实验室标准化委员会)推荐的纸片扩散法表型确证试验。结果所有分离株均对亚胺培南敏感；产酶株对抗生素的耐药率高于非产酶株；产酶株对哌拉西林和头孢克洛100%耐药。结论肺炎克雷伯菌的耐药状况严重，β 内酰胺类抗生素和酶抑制剂联合用药、阿米卡星、头孢西丁和碳氢霉烯类药物可控制产esbls肺炎克雷伯菌感染。 【关键词】肺炎克雷伯菌； esbls；耐药性随着抗生素在临床应用的不断增多，细菌的耐药性也日益严重，尤其是革兰阴性杆菌产生的超广谱β 内酰胺酶(extended spectrum β lactamases，esbls)引起的耐药及其流行成为临床关注的焦点。esbls是由质粒介导并导致细菌对青霉素类，一、二、三、四代头孢菌素以及单环类抗生素耐药的一类酶，这类酶主要由肺炎克雷伯菌(klebsiella pneumoniae，kp)和大肠埃希菌产生［1］。产esbls菌株耐药谱广，常表现为多重耐药。因此，了解这些微生物的耐药情况，对制定治疗方案、合理使用抗菌药物具有十分重要的意义。本文对深圳市人民医院住院患 1 材料与方法 1.1 材料 1.1.1 菌株来源收集我院2007年1～12月临床分离的kp无重复菌株共76株，所有菌株均经vitek ams 60全自动微生物分析仪鉴定，kp另加吲哚试验与产酸克雷伯菌进行鉴别。药敏试验质控株为大肠埃希菌atcc 25922和atcc 35218，esbls确证试验质控株为kpatcc 700603和大肠埃希菌atcc 25922，均为本院微生物实验室保存菌株。 1.1.2 仪器与试剂 vitek ams 60全自动微生物分析仪购自法国生物梅里埃公司；两对esbls确证试验纸片、m h琼脂平板及药敏纸片均为英国oxoid公司产品，药敏纸片包括：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、氯霉素、庆大霉素、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、复方新诺明、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟及氨曲南，均在有效期内使用。 1.2 方法 1.2.1 esbls确证试验采用clsi推荐的表型确证方法(纸片扩散法)：头孢噻肟(30 μg)与头孢噻肟/克拉维酸(30 μg/10 μg)，头孢他啶30 μg与头孢他啶/克拉维酸(30 μg/10 μg)两对纸片中任一对或两对，加克拉维酸者比不加克拉维酸者抑菌圈直径≥5 mm，则判定为esbls阳性。 1.2.2 药敏试验采用k b法(即琼脂扩散法)，操作及结果判断严格按2006年clsi标准进行。
肺炎克雷伯菌是什么
肺炎克雷伯菌是什么 *导读：肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见。…… 肺炎克雷伯菌存在于人体上呼吸道和肠道，当机体抵抗力降低时，便经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较为多见。 肺炎克雷伯杆菌是克雷伯菌属五个种菌属中主要对人致病的，大小为0.5-0.8μm×1-2μm，肺炎克雷伯杆菌为革兰阴性杆菌，有较厚的荚膜多数有菌毛，无芽孢和鞭毛。具有O抗原和K抗原。口咽部细菌的入侵引起肺部感染多见于年老体弱、营养不良、慢性酒精中毒、全身衰竭和原患慢性支气管-肺疾病等患者，呼吸道侵入性检查、污染的呼吸器、雾化器等的使用，以及免疫抑制性药物的应用均可成为引起感染的重要因素。 1简介 肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，病变中渗出液粘稠而重，致使叶间隙下坠。细菌具有荚膜，在肺泡内生长繁殖时，引起组织坏死、液化、形成单个或多发性脓肿。病变累及胸膜、心包时，可引起渗出性或脓性积液。病灶纤维组织增生活跃，易于机化；纤维素性胸腔积液可早期出现粘连。在院内感染的败血症中，克雷伯杆菌以及绿脓杆菌和沙雷氏菌等均为重要病原菌，病死率较
高。 及早使用有效抗生素是治愈的关键。首选氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素，可肌注、静滴或管腔内用药。重症宜加用头孢菌素如头孢孟多、头孢西丁、头孢噻肟等。哌拉西林，美洛西林与氨基糖苷类联用、左氧氟沙星疗效亦佳。部分病例使用氯霉素、四环素及SMZ－TMP亦有效。重症多有肺组织损伤，慢性病例有时需行肺叶切除。 2耐药机制 肺炎克雷伯菌（Kpn）是临床分离及医院感染的重要致病菌 之一，随着β-内酰胺类及氨基糖苷类等广谱抗菌素的广泛使用，细菌易产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和头孢菌素酶（AmpC 酶）以及氨基糖苷类修饰酶（AMEs），对常用药物包括第三代头 孢菌素和氨基糖苷类呈现出严重的多重耐药性。肺炎克雷伯菌引起的医院感染率近期逐年增高，且多耐药性菌株的不断增加常导致临床抗菌药物治疗的失败和病程迁延。肺炎克雷伯菌耐药机制主要包括产生β-内酰胺酶、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的缺失。抗菌药物主动外排等，抗菌药物耐药基因水平播散是多药耐药菌株临床加剧的重要原因。
儿童多重耐药肺炎克雷伯菌败血症危险因素及治疗预后分析
儿童多重耐药肺炎克雷伯菌败血症危险因素及治疗预后分析背景肺炎克雷伯菌多重耐药指对三类及其以上抗生素不敏感，包括碳青霉烯类耐药株，且产超广谱β内酰胺酶（extended spectrumbeta-lactamases，ESBLs）高，给抗生素选择带来困难。儿童败血症及时诊治较困难，感染多重耐药肺炎克雷伯菌死亡率高，关于如何及时诊治、减少多重耐药菌流行仍需进一步研究。目的了解儿童多重耐药肺炎克雷伯菌败血症危险因素，总结治疗措施及预后情况，为提高诊疗、减少耐药菌流行提供参考。 方法回顾性分析重庆医科大学附属儿童医院从2009年1月1日至2011年12月31日，血培养肺炎克雷伯菌肺炎亚种阳性且药敏提示多重耐药，同时临床诊断败血症的患儿临床资料。使用法国mini VITAL全自动血液培养仪、美国BD 公司Phoenix100全自动鉴定药敏仪培养细菌和进行药敏试验。按照美国NCCLS2000年药敏试验操作标准推荐的方法检测ESBLs。 用聚合酶链式反应（polymerase chain reaction,PCR）法检测碳青霉烯酶基因KPC-2。结果儿童多重耐药肺炎克雷伯菌败血症常伴随疾病包括肺炎、先天性心脏病，坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）均在新生儿中，造血系统肿瘤均在非新生儿中。新生儿败血症常见危险因素包括早产、低出生体重、双胎、侵入性操作史及围生期窒息史（宫内或生后7天内发生），非新生儿败血症常见危险因素包括侵入性操作史和中性粒细胞减少。 碳青霉烯类、头孢菌素类使用史（阳性血标本采样前7天内）在新生儿组和非新生儿两组的差别有统计学意义。两组在多重耐药及碳青霉烯类耐药株的分离上的差异无统计学意义。新生儿败血症中第二代头孢菌素类、哌拉西林他唑巴坦使用史较多，非新生儿败血症中除第四代头孢菌素类外的头孢菌素类、哌拉西林
肺炎克雷伯菌 ESBL
肺炎克雷伯菌是医院感染常见的条件致病菌。临床肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素及单环β-内酰胺类抗生素敏感性降低，主要原因是产超广谱β-内酰胺酶。A类超广谱β-内酰胺酶(Extend-Spectrum β-Lactamases,ESBLs)在克雷伯菌、大肠杆菌为代表的肠杆菌科细胞中最为多见，包括TEM型、SHV型、non-TEM、non-SHV型三类，CTX-M-ESBLs是non-TEM、non-SHV型的重要代表。本文对多重耐药的肺炎克雷伯菌临床株KP9941产超广谱β-内酰胺酶的耐药机制进行研究。 材料与方法 一、材料 (一)菌株 1.测试菌株KP9941是1999年自我院一患者痰标本中分离获得。菌株鉴定采用 AP120E(BioMerieux,Marcy L‘Etoile,France)系统。 2.参考菌株ATCC25922，本实验室保存。E.coli J53-2(SHV-1),Wu,S.W.博士惠赠，E.coli J53-2(TEM-4),沈定霞教授惠赠，E.coli J53-2(SHV-3),，王睿教授惠赠。 (二)药敏纸片 奥格门丁(阿莫西林+克拉维酸，AMC，20μg/10μg)，头孢他定(CAZ，30μg)，头孢噻肟(CTX，30μg)，头孢曲松(CRO，30μg)，亚胺培南(IPM，10μg)等为Oxoid公司产品。氨曲南(ATM，30μg)，Bristol-Myers Squibb公司产品。环丙沙星(CIP，5μg)，庆大霉素(Gm,10μg)纸片购自北京药物生物制品检定所。 (三)工具酶与DNA分子量参照物 PCR缓冲液、dNTPs、Taq DNA聚合酶购自Takara生物工程公司。限制内切酶 NheI(G‘CTAGC)购自美国MBI公司。DNA分子量参照物DL-2000购自Takara生物工程公司。 (四)PCR纯化试剂盒：Wizard PCR Preps DNA Purification System(Promega) 二、方法 (一)琼脂纸片扩散法(Kirby-Bauer,K-B法)药物敏感试验 应用K-B法测定临床菌株KP9941对抗菌药物的敏感性，药敏实验培养基为Mueller-Hinton琼脂培养基(M-H，OXOID公司)。药敏判定标准遵照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)规定执行。
多重耐药肺炎克雷伯杆菌致病特点及耐药机制研究进展
31 Journal of China Prescription Drug Vol.17 No.2·综述· （6）：727-750. [20] Sadleir RJ， Tang T， Electrode configurations for detection of intraventricular haemorrhage in the premature neonate， Physiol Meas， 2009，30（1）：63-79. [21] Hannan S， Faulkner M， Aristovich K， et al. Imaging fast electrical activity in the brain during ictal epileptiform discharges with electrical impedance tomography. Neuroimage Clin， 2018， 20：674-684. [22] Tizzard A， Bayford RH. Improving the finite element forward model of the human head by warping using elastic deformation. Physiol Meas，2007， 28（7）： S163-S 182. [23] Oliveira TM， Brasileiro Sant’Anna TK， Mauad FM， et al， Breast imaging：is the sonographic descriptor of orientation valid for magnetic resonance imaging? J Magn Reson Imaging， 2012， 36（6）：1383-1388. [24] Halter RJ， Hartov A， Paulsen KD. Experimental justification for using 3D conductivity reconstructions in electrical impedance tomography. Physiol Meas， 2007， 28（7）： S115-S127. [25] Silva AC， Morse BG， Hara AK， et al. Dual-energy （spectral） CT：applications in abdominal imaging. Radiographics， 2011， 31（4）：1031-1046. [26] Juergens KU， Oei ML， Weckesser M， et al. Wholebody imaging of oncologic patients using 16-channel PETCT：evaluation of an IV contrast enhanced MDCT protocol. Nuklearmedizin， 2008， 47（1）：30-36. 近年来，随着我国临床中新型抗菌药物的种类不断增多以及药物研发速度的加快，再加上临床中抗生素的滥用情况比较多，因此使得耐药菌株产生，并不断发生着变化[1]。肺炎克雷伯菌属于条件致病菌，可引起患者发生呼吸道感染、泌尿系统感染以及消化系统感染等，同时肺炎克雷伯菌也是引发院内感染重要原因[2]。近年来，随着临床中广谱类抗生素药物的应用范围不断扩大，肺炎克雷伯菌对于大部分一线用药均产生了较强的耐药性，同时耐药机制也在发生着变化，导致在患者的抗感染治疗中抗生素的应用不断升级[3]。但是患者的抗感染效果并不十分理想，不但加重患者病情还使得病程延长。因此本次研究将针对肺炎克雷伯菌的耐药机制以及临床特点进行综述。 1 肺炎克雷伯菌的耐药现状 近年来，临床中应用抗生素的种类及范围不断扩大，使得肺炎克雷伯菌对于各类抗生素产生耐药情况，并且耐药性日趋严重。由于耐药菌株所引发的院内感染的发生率也呈现逐年递增趋势。有报道指出地中海周边的27家医院内发生的院内感染中，约有10%均为肺炎克雷伯菌所引起的[4]。而在我国，据报道称肺炎克雷伯菌是引发院内感染中的第二大致病菌群，约为9.13%[5]。β-内酰胺类抗生素是目前临床中治疗由于感染肺炎克雷伯菌相关疾病的常用有效药物，但是近年来随着临床中此类药物的广泛应用，特别是大量应用第3代头孢菌素使得肺炎克雷伯菌对此类药物产生了较强的耐药机制，特别是超广谱性的β-内酰胺酶在此类菌群中较为常见，使得肺炎克雷伯菌对于此类药物的耐药性在不断提升，这也给临床中此类感染患者的治疗造成了严重的困难。 2 肺炎克雷伯菌的耐药机制 2.1 药物灭活酶 药物灭活酶是细菌出现耐药性的主要机制，特别是早期抗菌药物，诸如对青霉素类药物等出现灭活作用后，将对药物结构产生影响使得药物失效。再如β-内酰胺酶，肺炎克雷伯菌是革兰染色阴性菌群，可生成多种β-内酰胺酶，并作用于具有内酰胺环结构的相关抗菌类药物，促使内酰胺发生水解，进而对此类药物构象产生破坏作用，致使其丧失活性[6]。有研究报道[7]指出，肺炎克雷伯菌对于近年来新研发的抗菌类药物能够合成超广谱的β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶和碳青霉烯酶等，生成酶后将作用在抗菌药物各个部位，使得抗菌药物丧失原本的作用活性，因此产生强大的耐药性。 2.2 生物被膜 肺炎克雷伯菌细胞外膜并未覆盖相关被膜物质，当处于较差的生存环境时肺炎克雷伯菌能够在此细胞膜外迅速生成生物被膜，以此来对抗外界环境中不良因素的影响，对菌体产生保护作用，使得肺炎克雷伯菌免于受到侵袭[8]。同时此被膜的表面将附着诸多物质，例如聚糖蛋白，并逐渐形成营养的输送渠道，保障了细菌所需营养物质的充足供给，此类被膜细菌与无被膜细菌相比在侵袭力、生理特征以及菌体形态等方面更具优势，甚至可以对人体免疫系统攻击作用产生较强的抵抗能力，因此导致抗生素类药物无法有效的作用在菌体上，致使药物失效，使得感染患者病情迁延不愈，甚至可能引发死亡[9]。 2.3 细胞膜孔蛋白的缺失 肺炎克雷伯菌其细胞膜之上具有的L型通道是由诸多孔蛋白所构成的，经由孔蛋白所构成的通道为外界物质能够顺利通过细胞膜为其提供了良好的条件。若孔蛋白出现改变或缺失时，将使得抗生素无法顺利通过细胞膜并渗入到细菌的菌体内部，因此无法在相关部位发生作用，进而导致了抗生素药物失效，最终形成肺炎克雷伯菌的细菌耐药性[10]。孔蛋白是由三类蛋白所构成的，分别是OmpK35蛋白、OmpK36蛋白以及OmpK37蛋白。特别是OmpK35蛋白在孔蛋白的耐药机制产生中发挥着关键性作用[11]。 2.4 基因突变 CyrA及ParC基因若发生变异将造成肺炎克雷伯菌对于 多重耐药肺炎克雷伯杆菌致病特点及耐药机制研究进展 顾艳敏 （天津市儿童医院儿科重症监护室，天津 300134） 【摘要】目前细菌耐药已成为临床上抗感染治疗的棘手问题。尤其是多重耐药菌的产生，对于抗感染方案的制定及抗生素的选择显得更为重要。肺炎克雷伯菌是肠杆菌科克雷伯氏菌属中重要的一员，其所致疾病占克雷伯氏菌属感染的95%以上。近年来多重耐药肺炎克雷伯杆菌在临床上并不少见，尤其在重症感染患儿更为常见。多重耐药肺炎克雷伯杆菌的耐药机制十分复杂，是院内感染的主要菌群来源。本文对多重耐药肺炎克雷伯杆菌耐药机制及临床致病特点作一简要综述，以期提高临床医师对多重耐药肺炎克雷伯杆菌的认识，在患者治疗中应进一步加强合理用药，降低患者细菌的耐药发生率。 【关键词】肺炎克雷伯杆菌；耐药性；临床特点；进展