质量控制小组

“质量控制小组”对儿科护理病历书写缺陷的影响

甘肃省灵台县人民医院儿科张瑞景小华

摘要：目的：总结分析儿科成立“质量控制小组”后对可是护理病历书写缺陷的影响；方法：随机抽取2012年1-8月及2013年1-8月份儿科病历各400份，按照军事医学出版社出版的《护理文书书写基本规范》及本院制定的《护理病历书写质量评价标准》进行护理病历质量检查；结果：自2013年1月开展“质量控制小组”活动后，护理病历中“矛盾书写”和书写缺陷比较差异具有统计学意义，（p<0.05），效果显著；结论：“质量控制小组”对护理病历书写质量的提高起到了关键作用，确保了护理记录书写质量。

关键词：质量控制小组护理病历书写缺陷

质量控制小组活动是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组所有成员自豪及社会受益而达到长期成功的管理途径。〔1〕护理病历是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生、发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，更是对危重患者治疗、抢救过程及护理活动的重要记录，其内容也是医疗事故进行技术鉴定的重要依据〔2〕。书写是否准确、及时、客观、真实，将直接影响医师治疗效果及抢救治疗方案。是衡量护理质量高低的指标之一。为了适

应《医疗事故处理条例》中的“体温单、医嘱单、护理记录属于病人复印或复制资料的范围，具有法律效力”的要求，避免由于护理文书书写缺陷引起的医疗纠纷〔3〕。2013年1月，儿科成立了护理质量控制小组，以质量管理小组的形式对全科护理病历书写质量进行了检查分析，制定了改进措施，全面提高了科室护士病历书写水平，取得了明显效果。现介绍如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料：为了保证护理病历书写质量的持续改进和提高，正确引导儿科护士有效地促进护士观察、思考和解决问题的能力，我院儿科建立了质量控制小组，成员包括护士长及两名责任组长，两名责任组长具有大专以上学历，已取得护师职称，在儿科工作5年以上，有扎实的理论基础、专业知识和熟练的操作技能，以及丰富的临床经验，在护士长带领下开展工作。

1.2 方法：

1.2.1 护理病历抽查方法

随机抽取儿科2012年1-8月出院病历400份（均为危重或发生病情变化住院1周以上患者的病历），按照军事医学出版社的《护理病历书写质量评价标准》及本院制定的《护理文书书写基本规范》进行护理病历质量检查，检查病历的医嘱单、体温单、危重病人护理记录单、评估单、治疗单等是否存在各类缺陷，以及前述的护理文书书与医疗记录之间是否存在书写不一致。

1.2.2 对策

1.2.2.1原因分析

根据病历抽查结果，“质量控制小组”对护理病历书写存在的各类缺陷和“矛盾书写”进行逐个逐层分析，找出10个末端因素，经过论证后确定其中6个为主要原因：①护理法制观念淡薄，自我保护意识不强。护理人员没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证材料中的作用〔4〕；②儿科新上岗护士多，护理人员基础理论水平低下，专业知识欠缺，还未准确掌握护理文书书写规范；③儿科病员特殊，低年资护士临床经验不足，观察病人不严密，不细致，不能准确及时地发现其病情变化；④医护沟通欠缺，关于病情未达到共识；⑤儿科病员缺乏评估技巧。陪护人员流动性大，其父母照顾患儿经验欠缺，不能准确、全面描述患儿的病情变化；护士在与其交谈时如缺乏针对性，就不能掌握第一手资料；⑥儿科工作琐碎、繁杂，工作量大，科室质控护士及护士长忙于应付基础护理工作，质控管理力度不够，未分层把关，流程不完善。

1.2.2.2对策实施

质量控制小组对护理病历书写缺陷通过严密、细致的原因分析讨论后，制定了一系列切实可行的整改措施：

①由科室组织全科医护人员解读《医疗事故处理条例》护理文书则证据化制度培训，对引起护理纠纷的病历进行实例点评，对医院制定的《护理文书书写质量评价标准》解读实施；将科室的病历质量纳入科室一级考核范畴参与绩效管理，根据病历缺陷程度落实奖惩制度；②对科室质量控制人员考核，制定“质控护士”工作职责和流程，质控护士每日对全科护理文书进行检查，及时向责任人指出问题，要求其改

正。每周护士会议上由护士长报告质控检查本上护理病历存在的问题，宣布质量控制小组制定的针对性改进措施，指导护士正确的书写方法〔5〕。③将儿科低年资护士分组管理，有计划地进行护理文书书写规范的培训及考核；每日严格床头交接班，指导低年资护士观察、记录婴幼儿及新生儿的病情变化。④护士长及各护理组织每日重点查看病危、病重患儿病情变化的描述，阳性体征等护理记录是否和医生达成一致，及时沟通修改。⑤各级别护士严格遵守医嘱执行制度，明确口头医嘱只有抢救患者时下达，护士需复述无误后执行然后督促医生补开医嘱；护理记录单记录时间应严格限制矛盾时间（如患儿8点入院，7点55分即有护理记录）的情况出现。

1.2.3统计学方法数据处理采用SPS13.0软件，计量资料的比较采用t检验。

2 结果

在儿科实行“质量控制小组”活动前，抽查2012年1月--8月份共400份护理病历各类书写缺陷共187处（详见附表1）。通过实行“质量控制小组”活动后，以同样的方法抽取2013年1-8月份护理病历400份，按照相同的标准进行护理病历质量检查，统计各类缺陷共49处，与“质量控制小组”活动实施前相比，护理病历书写缺陷比较差别具有统计学意义（P<0.05），说明事实“质量控制小组”活动后，护理病历缺陷率降低，效果显著（详见表2）。

表1 实施“质量控制小组”活动前护理病历缺陷分布类别缺陷内容处

医疗记录与护理记录之间 1.病情变化，用药，治疗措施，死亡时间不一致 5

2..同一时间段病情变化差异、生命体征不一致11

医疗记录与体温单之间 1.入院、出院、死亡时间不一致 4

2.同一时间生命体征不一致11

医疗记录与医嘱单之间 1.医嘱开出的时间与护士执行时间不一致32

2.口头医嘱执行后开具医嘱时未注明，时间不一致7

护理记录与体温单之间 1.护理记录与体温单上记录不同，如护理记录单8

上有“外出、请假”，体温单上有绘制。

2.护理记录出入院时间与体温单不同9

3.体温单低栏项目“体重、出入量、大小便”与护理19

记录不同

护理记录与医嘱单之间 1.护理记录用药与所开医嘱不符 6

2.护理记录输入的液量与所开医嘱的液量不等7

3.有护理记录但无相应的医嘱，如“物理降温”等17

长期医嘱单与临时医嘱 1.长期医嘱抗生素用药时间早于临时医嘱皮试时间7 单之间 2.医嘱开出时间与患者入院时间矛盾，如8:30入院 4

8:10开医嘱

护理记录单本身 1.护理记录时间与执行操作勾签医嘱时间不一致20

2.代写护理记录代签名（同一人笔迹完成不同人次、不11

同班次记录并签名）

3.滥用口头医嘱而后出现漏开医嘱却无记录9

表2 实施“质量控制小组”活动后护理病历缺陷分布比较

时间医疗记录与医疗记录与医疗记录与护理记录与护理记录与长嘱单与护理记护理记录之间体温单之间医嘱单之间体温单之间医嘱单之间临嘱单之间录本身

实施前16 15 39 36 30 11 40

实施后7 4 9 6 12 4 7

P＜0.05

3讨论

护理病历是医疗文件的重要组成部分，它是发生医疗纠纷时重要的举证资料，作为儿科这个高危、高风险科室的护士，必须高度重视护理病历书写质量，最大限度地减少由于护理病历缺陷引起的

医疗纠纷〔6〕。“质量控制小组”活动中，通过细致的原因分析和有效的对策实施，强化了护理的法律意识和自我保护意识，通过学习和培训使护士认识到护理病历的内容不是机械文字堆砌，也不是凭空想象的主观产物，而是通过积极主动的观察和护理操作运用丰富的医学和护理知识来判断和描述的结果，只有依靠严谨的科学态度，扎实的理论知识和丰富的工作经验才能完成，护理病历的书写进而真正体现了护理病历是“记”出来的而不是“写”出来的。通过对护理病历实施质控检查提高了科室质控人员的业务能力，能够正确引导护士有效地促进护理观察、思考和解决问题的能力。把病历管理重点从“事后把关“转移到”事前预防”上来，从管结果变为管因素、管过程，使环节质量控制与终末质量控制有机结合起来，做到了科学、规范、真实、及时、完整的控制护理行为，有效解决医疗护理工作中存在的实际问题，提高了医疗护理质量。同时，“质量控制小组”活动的开展，为今后进一步防范和减少护理病历缺陷的发生提供了一定的依据和可行的方法。

参考文献：

1．邢文英，质量控制小组基础教程〔M〕第2版，北京原子能出版社，2008.8。

2．凌云霞、杨顺秋：护理文书书写基本规范〔M〕第1版，北京军事医学科学出版社，2012.2。

3．林凤若、杨衬：提高护理病历质量的对策〔J〕，现代护理，2001,7（2）：45。

4．唐萍珠：实施有效护患沟通提高患者满意度〔J〕，当代护士，2010.3：29.

5．辛燕飞：信息化管理下护理文件缺陷分析与管理对策〔J〕，中国护理管理，2009,9（3）；34-35。

6．杨玲、李玉萍、邓少芬等品质圈活动在提高护理病历书写质量中的应用〔J〕，医学临床研究，2005，22（5）：654。