ANCA相关小血管炎诊断和治疗进展-北京大学第一医赵明辉
原发性系统性小血管炎1
➢弥漫性肺泡毛细血管炎
• 肺大出血可导致窒息 • 易误诊为感染、肺水肿
பைடு நூலகம்
韩xx，M/61。病史2个月，发烧、乏力、体重下降10kg。关节肌肉 痛、咯血。咽鼓管炎7年。被疑为“肺结核”、“肺癌”或“肺转移
癌”
韩xx，M/61。发现蛋白尿+，血尿+。肾功能正常。 C-ANCA/PR3-ANCA阳性。诊为“WG”，予Pred40mg/d x 2周
由于临床表现、治疗方案和预后基本一致， 目前将WG，MPA和CSS统称为 ANCA相关性小血管炎
Anti-neutrophil cytopasmic autoantibodies associated small vessel vasculitis
ANCA阳性小血管炎发生率
西方国家最常见的自身 免疫性疾病
内容
基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则
美国1990年分类诊断标准 --Wegener’s granulomatosus
1 鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 2 胸片示结节，固定性浸润或空洞 3 尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型 4 活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症
分类
➢原发性和继发性 ➢原发性血管炎的分类
目前通用1994年Chapel Hill血管炎命名分类
Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192.
系统性血管炎命名分类（Chapel Hill， 1994）
大血管
➢ 巨细胞（颞）动脉炎 ➢ Takayasu动脉炎
ANCA相关小血管炎诊断和治疗进展-11-08-14
Xu PC, et al. Rheumatology 2011; Epub
32
研究进展
天然自身抗体 补体活化
药物诱发的血管炎-PTU
小血管炎肾损害
免疫病理和电镜
Pauci-immune Ig 和补体（-）
为什么？
补体活化参与了人血管炎肾损害
肾组织补体沉积
C3c: 37/112 (33.0%) 蛋白尿多 肾损害重
研究进展
天然自身抗体 补体活化
Xu PC, et al. Rheumatology 2011; Epub
31
MPO-NAA vs. MPO-ANCA
The inhibition of the binding between ceruloplasmin and MPO was significantly lower (p=0.046) The MPO-NAA induced respiratory burst of neutrophils was significantly weaker (p=0.036).
There is no cross-reaction among NAAs against MPO, PR3 or GBM.
Cui et al. Kidney Int 2010;78:590-597 30
MPO-NAA vs. MPO-ANCA
ห้องสมุดไป่ตู้
Lower titer The median titer 1:40 vs. 1:4800, p<0.001 Lower avidity The median 2.2×107/M vs. 8.7×107/M, p=0.014 The IgG subclasses MPO-NAA were restricted to IgG1 (100%) and lack of IgG3
原发性系统性小血管炎
病因学（etiology）
病因不清
➢家族聚集倾向 ➢感染
• 金黄色葡萄球菌，WG携带者复发率高8倍
➢环境因素
•硅
➢药物
• 丙基硫氧sis）
T细胞的作用
➢肉芽肿形成 ➢Th1/Th2转换？
体液免疫
➢ANCA
• Neutrophil—ANCA—内皮细胞
➢ 鼻炎，副鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 ➢ 脓性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻
咽喉
➢ 咽鼓管炎，声门下狭窄 ➢ 耳痛，呼吸困难，声音嘶哑
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小血管炎肾损害临床表现
血尿、蛋白尿 肾功能不全
➢可缓慢发生 ➢可为急进性肾炎 ➢多为非少尿性
易误诊为慢性肾衰竭
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小血管炎肾损害病理检查
免疫病理和电镜
➢AECA
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内容
基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则
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美国1990年分类诊断标准 --Wegener’s granulomatosus
1 鼻或口腔炎，痛或无痛性口腔溃疡，脓性或血性鼻分泌物 2 胸片示结节，固定性浸润或空洞 3 尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型 4 活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症
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内容
基本概念 病因和发病机理 ANCA相关小血管炎诊断标准 临床表现 实验室检查 治疗原则
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ANCA相关小血管炎临床表现
非特异性症状
➢发烧、乏力、体重下降
全身多系统受累
➢肺受累 ➢头颈部受累 ➢肾脏受累 ➢其它脏器
药物引起的ANCA相关小血管炎
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3.赵明辉-ANCA相关小血管炎的进展
补体活化 ANCA与靶抗原的相互作用
Natural autoantibodies (NAA)
Definition
Immunoglobulin's reacting with self antigens that arise in the absence of external stimulation
Cui Z, et al. Kidney Int 2006:69:894-9
Cui Z, et al. Kidney Int 2010;78:590-7
11
Healthy individuals possess NAAs against MPO, PR3, and GBM
NAAs to MPO
Affinity chromatography
Normal sera（-） IgG fractions
Natural anti-MPO ab
Normal human IgG Affinity column coupled with MPO Column coupled nothing
Affinity purified natural anti-GBM ab
ANCA 相关小血管炎
我国发病情况
80年代认识不足 90年代后期逐年增加 本科室近5年诊断1253例
认识水平提高 方法学的改进
ANCA相关小血管炎的特点
疾病构成-北大医院
MPA: 337/426 （79.1%） GPA: 87/426（20.4%） EGPA: 2/426 （0.5%）
最近的变化
WG---GPA：Granulomatosis with polyangiitis CSS---EGPA: Eosinophilic GPA Anti-GBM disease
ANCA相关性血管炎的诊治进展
ANCA相关性血管炎的诊治进展ANCA相关性血管炎 (ANCA-Associated Vasculitis, AAV) 是一组破坏小血管的自身免疫性疾病，严重者可引发器官功能衰竭甚至威胁生命。
该疾病的主要特征是血中出现抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)，累及多个内脏器官，导致各种组织器官受损。
随着对该疾病的深入研究，相关诊治技术也日益完善，为患者提供更有效的救治手段。
诊断进展与其他自身免疫性疾病一样，早期诊断和治疗对于缓解疾病进展至关重要。
目前，ANCA相关性血管炎的诊断标准主要基于临床表现、实验室检查和影像学表现。
临床表现通常包括不同程度的全身症状，如疲劳、发热、体重下降等，以及组织器官受损的症状，如咳嗽、喉咙痛等。
实验室检查方面，检测血清中的ANCA水平是主要手段之一。
高水平的ANCA抗体通常提示身体存在炎症反应，但并不一定说明患者患有ANCA相关性血管炎。
影像学检查的主要目的是确定炎症是否存在，如肺、肾或其他内脏器官的炎症区域和大小。
最近，一项新的诊断手段被引入到评估疾病的活动程度和预测疾病进展的方法中，这就是结合PET/CT的功能性影像。
治疗进展目前，针对ANCA相关性血管炎的治疗方法包括葡萄糖皮质激素、免疫抑制剂和血浆置换等。
在早期疾病期间，葡萄糖皮质激素通常被用来控制炎症反应，随后再使用免疫抑制剂进一步抑制免疫反应。
免疫抑制剂的选择依赖于很多因素，如患者的年龄、病情严重程度、器官受损程度等。
目前，常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、甲氨蝶呤等。
此外，对于一些难治性患者，血浆置换也被引入到治疗方案中，通过清除血液中的自身免疫性抗体和相关免疫细胞，从而达到治疗效果。
值得注意的是，针对ANCA相关性血管炎的治疗方案在过去十年中发生了一些重大的变化。
例如，目前已证明，通过使用止痛药或其他镇痛治疗手段，可以显著减少患者需要吸入吸氧的情况（在严重情况下需要吸入大量氧气）。
此外，针对特定性别和年龄的患者，治疗方案也可能会有所不同。
ANCA相关性血管炎的诊治进展
ANCA相关性血管炎的诊治进展ANCA相关性血管炎（AAV）是一类少见的系统性小血管炎，近年来对其发病机制有所了解，也进行了一系列临床研究，但AAV在诊断、治疗方面目前仍是风湿病领域最具挑战性的疾病之一。
现结合最新发表在《Nat Rev Rheumatol》上的文章做一介绍。
一、分类和诊断2012 CHCC系统血管炎的命名和分类在病因学、发病机制、病理改变和临床特征进行了更新。
除以往的三类外，又增加了四类。
AAV的名称也根据WHO的建议做了修改，现在AAV包括显微镜下多血管炎（MPA），肉芽肿性多血管炎（GPA），嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。
但目前此分类并不适用于个体的诊断和分类，相信随着对疾病认识的不断深入，将对此分类进行新的修订。
二、评价AAV患者需根据病情严重程度分类，制定不同治疗方案；在治疗过程中，疾病程度可能发生改变，也需要调整治疗方案；因此准确的疾病评价是选择正确治疗方案的基础，对于AAV的评价主要包括三方面：首先要确定疾病所处的发展阶段，疾病的不同阶段与治疗和预后相关，一般分为疾病局限阶段、早期系统损伤阶段、弥漫性全身系统阶段、严重阶段及复发阶段。
其次要正确区分确定疾病活动状态，急性疾病活动的损伤及慢性损伤情况。
伯明翰血管炎活动评分（BVAS）已经经过验证，在多项研究中作为评价参数。
有研究显示,高的BVAS评分是决定患者生存的负向预后指标。
疾病慢性损伤的评价用血管炎损伤指数（VDI），疾病慢性损伤被定义为由于瘢痕所造成的不可逆的结果，一般至少存在3个月，随着时间延长，VDI或者增加或者稳定。
在临床研究中EULAR推荐VDI作为结果评价参数。
最后是要评估生活质量（QOL），从患者的视角，生活质量的评价非常重要。
有回顾性研究显示GPA患者SF-36评分无论是体力和精神得分都很低，SF-36评分改善与BVAS评分下降相关。
三、治疗诱导缓解治疗激素联合环磷酰胺（CTX）的诱导治疗极大地改善这组以往为致死性疾病的生存率，从几十年前18个月生存率20%，到现在10年生存率75%。
ANCA相关小血管炎治疗的循证医学证据-20分钟
赵明辉 陈旻 北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏病研究所
ANCA相关小血管炎
西方最常见的自身免疫
140 138 124 93 80 41 50
性疾病之一 我国：不少见
北大医院近7年共新诊 断500例
120 100 80 60 40 20 0 35
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
RCT研究 入选病人：激素+CTX诱导缓解的病人 实验组：激素+MMF 对照组：激素+AZA； 观察42~45个月 研究终点：复发率 研究进展：正在收集病人
Entry and randomisation Induction regimen = OCS + CTX (daily oral or pulse) (3-6 months) Remission treatment as randomised (3–6 months) OCS + MMF OCS + AZA
Evaluations (every 3 months) stop MMF (42-45 months) stop AZA (42 -45 months)
Study end (48-51 months)
免疫抑制药物的选择
CTX AZA MTX MMF 莱氟米特 其它：CsA等
德国的临床观察
12例WG 莱氟米特维持（30~50mg/d）缓解 随访15（12~24）个月 11例保持缓解
结论：在维持缓解阶段，应用AZA的复发率与继续应 用CTX的复发率相似
Jayne et al. N Engl J Med 2003;349:36-44
关于MTX用于维持期的总体评价
ANCA相关小血管炎诊断和治疗进展
抗MPO抗体引起的血管炎需要补体参与
年龄和肺部感染是死亡的独立危险因素
我国以抗MPO抗体为主
Chen M, et al. Medicine 2008;87(4):203-209
我国ANCA相关小血管炎的特点
误漏诊现象严重
发病至ANCA检测的时间
均数237.6 （3-1460）天 中位数 60天
23.2% 为 30 天内确诊 11.0%确诊需要1年
疾病构成
WG: 87/426（20.4%） MPA: 337/426 （79.1%） CSS: 2/426 （0.5%）
ANCA的靶抗原
84% 识别MPO或PR3 MPO:PR3=213:32（6.7:1)
与纬度相关？ 与种族相关？
Xin G, et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004 ;11(3):559-62 Wang Y, et al. Exp Gerontol 2004;39:1401-1405 Chen M, et al. Postgrad Med J 2005;81:723-727
实验室检查
一般指标
ESR多大于100mm/h，CRP（+） Hb低，WBC和PLT高 C3正常或偏低
特异性指标-ANCA
诊断，指导治疗，判断复发
内容
我国ANCA相关小血管炎的特点 临床表现 诊断的进展
相关小血管炎诊断和治疗进展
相关小血管炎诊断和治疗进展一、引言小血管炎是一组罕见而复杂的自身免疫性疾病，涉及小型中-小型血管的炎症和损伤。
这些疾病通常涉及多个器官系统，并且其临床表现各不相同，因此其诊断和治疗非常具有挑战性。
二、诊断方法A. 临床症状小血管炎的临床表现因其多样性而错综复杂。
一些常见的症状包括：•发热、乏力和体重下降•皮肤疾病表现，如皮疹、疱疹和紫癜•关节炎、痛苦和红肿•肾脏疾病，如肾炎或肾功能不全B. 实验室检查诊断小血管炎时，实验室检查包括：•血液检查，如测定白细胞计数、红细胞沉降率等•抗中性粒细胞胞浆抗体检测•抗环状肌肽酸抗体检测C. 影像学检查影像学检查是诊断小血管炎的重要手段之一。
常用的影像学检查包括：•X光片检查•B超检查•CT或MRI扫描三、治疗方法A. 药物治疗小血管炎的治疗通常是多方面的，根据疾病的类型和患者的具体情况，可以采用以下药物进行治疗：1.糖皮质激素2.免疫抑制剂3.生物制剂4.抗凝剂B. 支持疗法在患者治疗过程中，还需要针对不同症状进行支持疗法：•疼痛管理•营养支持•心理支持C. 外科治疗在部分小血管炎严重的患者中，可能需要进行外科治疗，如：•血管成形术•血栓摘除术•肾脏移植四、进展与展望近年来，随着医学技术的不断进步和新药物的研发，小血管炎的诊断和治疗取得了显著的进展。
未来，我们希望通过不断深入的研究，能够找到更有效的治疗方法，为患者带来更好的预后。
以上就是相关小血管炎诊断和治疗的进展，希望这些信息对您有所帮助。
提高原发性小血管炎的诊断与治疗水平
提高原发性小血管炎的诊断与治疗水平
赵明辉
【期刊名称】《世界医学杂志》
【年(卷),期】2002(006)009
【总页数】2页(P2-3)
【作者】赵明辉
【作者单位】北京大学第一医院肾内科100034
【正文语种】中文
【中图分类】R692.31
【相关文献】
1.秉承注重临床普及提高心律失常诊疗水平---第七届天津市心律失常诊断与治疗进展研讨会实况 [J], ;
2.提高原发性小血管炎的诊断与治疗水平 [J], 赵明辉
3.进一步提高儿童原发性小血管炎诊断水平 [J], 何威逊
4.提高原发性小血管炎的诊断与治疗水平 [J], 王海燕
5.规范肺结核活动性的判断流程不断提高临床诊断与治疗水平 [J], 邓国防;路希维因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
小血管炎的诊断与治疗 概述
小血管炎的诊断与治疗概述
于峰;赵明辉
【期刊名称】《山东医药》
【年(卷),期】2003(43)22
【总页数】1页(P56-56)
【关键词】小血管炎;诊断;治疗;间接免疫荧光法
【作者】于峰;赵明辉
【作者单位】北京大学第一医院
【正文语种】中文
【中图分类】R543
【相关文献】
1.小血管炎的诊断与治疗 [J], 程树歧
2.肺小血管炎的诊断治疗进展 [J], 王敏;王捷
3.一例ANCA相关性小血管炎所致肺损伤患者的循证诊断与治疗 [J], 刘培;张红梅;盛春风
4.原发性小血管炎的诊断与治疗--原发性小血管炎的全身多系统受累表现 [J], 赵明辉
5.原发性小血管炎的诊断与治疗——原发性小血管炎的全身多系统受累表现 [J], 赵明辉
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
原发性小血管炎和抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原的系列研究
原发性小血管炎和抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原的系列研究赵明辉;马圣清;刘新光;王海燕;刘玉春;章友康;刘娜;邹万忠;辛岗;姜筠;周福德【期刊名称】《医学研究杂志》【年(卷),期】2002(031)010【摘要】@@ 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关小血管炎主要指韦格纳肉芽肿瘤(Wegner's granulomatosi,WG)、显微镜下型多血管炎(Microscopic polyangiitis,MPA)和局灶节段坏死性肾小球肾炎(FSNGN).该病为自身免疫性疾病,可累及全身多个脏器,肺受累可以表现为肺部阴影、结节和空洞,与肿瘤、肺结核等不易鉴别,肺大出血可危及患者生命.肾受累则多表现为局灶节段坏死性肾小球肾炎和新月体性肾炎,如不能及时诊治,则多进展迅速,造成不可逆的终末期肾衰竭.而及时诊断和治疗,多可控制病情的进展,甚至可使病情逆转.因此,早期诊断是改善患者的预后关键.ANCA除见于原发性小血管炎,也可见于其它疾病,如系统性红斑狼疮(SLE)和溃疡性结肠炎等,但其临床意义及靶抗原未明.【总页数】2页(P15-16)【作者】赵明辉;马圣清;刘新光;王海燕;刘玉春;章友康;刘娜;邹万忠;辛岗;姜筠;周福德【作者单位】北京大学肾脏病研究所暨北大医院肾内科,100034;北京大学肾脏病研究所暨北大医院肾内科,100034;北京大学肾脏病研究所暨北大医院肾内科,100034;北京大学肾脏病研究所暨北大医院肾内科,100034;北京大学肾脏病研究所暨北大医院肾内科,100034;北京大学肾脏病研究所暨北大医院肾内科,100034;北京大学肾脏病研究所暨北大医院肾内科,100034;北京大学肾脏病研究所暨北大医院肾内科,100034;北京大学肾脏病研究所暨北大医院肾内科,100034;北京大学肾脏病研究所暨北大医院肾内科,100034;北京大学肾脏病研究所暨北大医院肾内科,100034【正文语种】中文【中图分类】R3【相关文献】1.176例ANA谱及抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原MPO和PR3的检测分析 [J], 何军;左丽;韩小娟;许琦;王亚2.原发性小血管炎和抗中性粒细胞胞浆抗体靶抗原的系列研究 [J], 赵明辉;王海燕;刘玉春;章友康;邹万忠;刘娜;辛岗;姜筠;周福德;马圣清;刘新光3.抗中性粒细胞胞浆抗体及其靶抗原检测与临床意义 [J], 辛岗;赵明辉4.抗中性粒细胞胞浆抗体特异性靶抗原的检测在儿科临床中的应用 [J], 许洪平;何威逊;田国力5.抗中性粒细胞胞浆抗体荧光核型与靶抗原不符的特殊情况分析 [J], 王美娥;胡朝军;李萍;邓垂文;吴子燕;曾小峰;张奉春;李永哲;张蜀澜因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。