老年人与慢性病患者健康管理技术指导方案
附件2
老年人与慢性病患者健康管理技术指导方案
为推进我省基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作，提高健康管理规范化，现根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）等相关文件与要求，特制定本省基本公共卫生服务项目老年人、高血压与糖尿病患者健康管理技术指导方案如下：
一、工作目标
（一）提高老年人、高血压与糖尿病患者健康管理率，完成各年国家医改管理目标任务。
（二）进一步提高老年人、高血压与糖尿病患者规范管理工作水平，老年人健康体检完整率、高血压与糖尿病患者规范管理率达到国家基本公共卫生服务项目各年工作目标要求。
（三）提高老年人、高血压与糖尿病患者健康管理工作效果，提高高血压与糖尿病患者血压与血糖控制率，降低严重并发症发生率或延缓发展；提高65岁以上老年人健康保健意识与水平，
及时发现与指导老年人开展常见病防治，降低老年人重点慢性病患病率或延缓发病。
二、健康管理工作内容
（一）老年人健康管理。
为辖区65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。具体服务内容、流程与要求参照参照国家2011年版《老年人健康管理服务规范》和《城乡居民健康档案管理服务规范》执行。
（二）原发性高血压患者健康管理。
1、筛查建档。
实施首诊测血压：所有医疗机构开展35岁以上人群首诊测血压工作，每年第一次至各级医疗机构就诊35岁以上人群进行血压测量；所有二级以上医院开展35岁以上人群首诊测血压和住院的35岁以上的糖尿病高危人群测血糖工作，并做好血压异常个案的登记报告工作，具体实施细则参照《海南省35岁以上人群首诊测血压和血糖工作实施方案（试行）》（琼卫办疾控发[2016]34号）执行。
开展高危人群定期测血压：对高血压高危人群每半年至少测
量1次血压，高血压高危人群是存在以下一项高危因素者：1.年龄≥55岁；2.血压高值（收缩压130~139mmHg和（或）舒张压85~89mmHg）或心脑血管病变者；3.超重或肥胖（BMI≥24kg/m2），和（或）腹型肥胖（腰围男性≥90cm,女性≥85cm）；4.高血脂或高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）者；5.以往有血糖升高（糖耐量试验2小时血糖≥7.8或空腹血糖≥6.1mmol/L）；
6.有高血压家族史（双亲或同胞患高血压）；8.吸烟；9.长期过量饮酒（每日饮白酒量超过2两）；10.长期膳食高盐。
诊断与建档：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。对诊断不确定和可疑1型糖尿病患者，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。基层医疗机构对已诊断为原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理，未建档者要按国家2011年版《城乡居民健康档案管理服务规范》（详见附件1-1）要求建立健康档案，建档工作可结合季度随访和年度体检工作一起开展。
2、随访评估、健康体检和干预。
对辖区内筛查与发现的所有原发性高血压和2型糖尿病患者
进行规范管理，健康管理服务内容包括随访评估、分类干预和健康体检，具体服务内容、流程与要求参照参照国家2011年版《高血压患者健康管理服务规范》和《城乡居民健康档案管理服务规范》执行。
（三）2型糖尿病患者患者健康管理
1、筛查建档。
实施高危人群测血糖：所有医疗机构开展35岁以上糖尿病高危人群首诊和/或住院测血糖工作，每年第一次至基层医疗机构就诊和到二级以上医疗机构住院的35岁以上糖尿病高危人群进行血糖检测，并做好血糖异常个案的登记报告工作，具体实施细则参照《海南省35岁以上人群首诊测血压和血糖工作实施方案（试行）》（琼卫办疾控发[2016]34号）执行。
糖尿病高危人群指存在以下一项高危因素者：1. 以往有轻度血糖升高者（糖耐量受损IGT餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/L或空腹学堂受损IFG空腹血糖6.1-7.0mmol/L）；2. 有多饮、多食、多尿和体重下降等糖尿病症状者；3.有妊娠糖尿病史者，曾有分娩巨大儿（出生体重≥4KG）者；4.有糖尿病家族史（双亲或同胞患糖尿病）者。5.超重或肥胖（BMI≥24kg/m2），和（或）腹型
肥胖（腰围男性≥90cm,女性≥85cm）；6. 高血脂或高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）者；7、高血压患者。
诊断与建档：根据2010年糖尿病防治指南中诊断标准，有多饮、多食、多尿和体重下降等糖尿病症状者，同时达到3项血糖检测指标之一（1、任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；2、空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L (126mg/dl)；3、OGTT实验中，2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol /L(200mg/dl)）则可诊断为糖尿病。无明显三多一少等糖尿病症状者，首次血糖检测水平达以上3个条件之一的，建议改日再进行第二次血糖复查，特别是首次检测仅进行随时末梢血快速测血糖者，第二次检测是建议要进行空腹血浆葡萄糖检测或OGTT实验，血浆葡萄糖再次达到以上诊断水平才纳入管理。对诊断不确定和可疑1型糖尿病患者，及时转诊转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。基层医疗机构对已诊断为2型糖尿病患者纳入高血压患者健康管理，未建档者要按国家2011年版《城乡居民健康档案管理服务规范》要求建立健康档案，建档工作可结合季度随访和年度体检工作一起开展。
2、随访评估、健康体检和干预。
对辖区内筛查与发现的所有2型糖尿病患者进行规范管理，健康管理服务内容包括随访评估、分类干预和健康体检，具体服务内容、流程与要求参照国家2011年版《2型糖尿病患者健康管理服务规范》和《城乡居民健康档案管理服务规范》执行。
（四）健康管理资料归档管理。
各基层医疗机构要按照《海南省城乡居民健康档案管理指导意见（试行）》（琼卫公卫项目〔2013〕1号）要求及时为65岁以上老年人、高血压与糖尿病患者建立基本健康档案信息，及时填写健康管理登记表、健康体检表、随访管理服务登记表等健康管理资料，并按要求及时归档管理。
各基层医疗机构要及时将老年人、高血压与糖尿病患者健康档案资料、健康体检和随访管理资料及时录入信息系统，每季度第一个月要将上季度老年人、高血压与糖尿病患者健康档案资料录入系统，每年2月底前将上年健康管理资料全部录入系统；各基层医疗机构利用“海南基层医疗管理系统”协助开展老年人与慢性病患者的健康管理数据分析、汇总等工作，以提高健康管理工作效率。各市县老年人与糖尿病技术指导公共机构充分利用“海南基层医疗管理系统”对基层医疗机构开展老年人与慢性病患者的
健康管理工作进行日常监测和督导。
（五）健康管理进度监测与报告。
各市县老年人与糖尿病技术指导公共机构与基层医疗机构要利用《海南省基本公共卫生服务老年人与慢性病患者健康管理情况统计表》，每月汇总统计辖区内各单位老年人、高血压与糖尿病患者的健康管理情况，对各单位健康管理工作进度实施跟踪监测；并按照《海南省卫生厅关于进一步规范基本公共卫生服务信息报送工作的通知》（琼卫公卫生项目〔2014〕2号）和进度报表老高糖指标解读的要求，及时填写，逐级汇总与上报进度月报表和年报表老年人与慢性病患者健康管理进度数据。
三、健康管理工作流程
（一）65岁以上老年人健康管理工作流程。
（二）原发性高血压和2型糖尿病患者患者健康管理工作流程。
四、健康管理进度安排
（一）每年第一季度：1月底前完成上年度健康管理人群健康档案、健康体检与随管理工作查漏补缺与资料整理归档工作；2月底前完成本年度健康管理工作所需健康档案、健康体检表与随访表印制与分发工作，将上年度存活的高血压与糖尿病患者名单与基本信息转抄在新年度《海南省高血压患者健康管理登记表》和《海南省糖尿病患者健康管理登记表》上；3月底前完成本年度高血压与糖尿病患者第一季度随访管理工作。
（二）第二、三季度：按时完成本年度高血压与糖尿病患者第二、三季度随访管理工作。组织开展市县级半年督导考核工作，及时启动老年人、高血压与糖尿病患者年度健康体检工作，加强
高血压与糖尿病患者筛查工作力度，加快健康管理工作进度，至9月底，全年老年人、高血压与糖尿病患者健康管理目标任务完成率达到85%以上。
（三）第四季度：开展本年度第四轮高血压与糖尿病患者随访管理工作，完成所有管理对象的健康体检工作，老年人、高血压与糖尿病患者全年健康管理任务完成率100%，规范管理率和血压（血糖）控制率达到工作要求。组织开展市县级年终督导和考核工作。