失眠的中医认识说课讲解

失眠的中医认识

睡眠问题的中医认识

失眠，中医称作不寐，其基本病机为：阳不入阴，神不守舍。

这八个字看似简单其实大有深意，首先睡眠相关的两个重要状态是睡眠和觉醒，即寤寐，这是两个看似相反却是一体两面的状态，正如阴阳的关系一样。其次，睡眠问题如许多其他病症一样，不仅仅是人体形质上的问题，而是心身共同失常的结果，即各种原因所致的人的神魂不能内舍。

现在我将从这两个角度阐释我对失眠问题的认识。

阳不入阴

《道德经》“朴散则为器。圣人用之，则为官长。故大制不割。”它阐释了“朴”与“器”的关系，任法融道长在《道德经释义》中说“事物最原始的真朴，似一根圆木一样，它是各种形器的根本。它能大能小，能方能圆，能曲能直，能长能短。在破散成器之后，拘于具体的形器之内，它再不会有浑全之妙用。”对失眠的认识亦然。从阴阳的角度来说，睡眠可以归纳为以下几个方面：

阳入于阴：眠

阳动于阴：梦

阳出于阴：醒

一根“圆木”虽然可以变化无穷，但是终究不能“用”，它的无穷妙要也可能就此埋没，故我将在下文中从各个角度体现“阴阳”在睡眠问题上的各种体现。这些虽然是“器”，但无不折射着“朴”的灵魂。

1、营卫与睡眠觉醒节律

营卫是人体生命活动的重要物质基础，他们的正常运行是人体必需维持的基本生命节律。从生理上看，卫气的正常运行造成了人体的日常睡眠觉醒，而且这种规律是与自然界的昼夜节律相应的。

《灵枢.口问》：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，夜半主阴，夜者卧。”又，“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣。”现代医学认为松果腺感光分泌褪黑素与人体睡眠觉醒节律有着密切的关系，我们的祖先用一种更加形而上的方式也阐述了人体睡眠与昼夜的关系，用一句老话形容“日出而卧，日落而息”，而落实到身体上，则是依赖于卫气随天时交替行于阴阳。《灵枢.卫气行》对此有更加具体的阐述“故卫气之行，一日一夜五十周于身，昼日行于阳二十五周，夜行于阴二十五周，周于五脏，是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头......其至于足也，入足心，出内踝下，行阴分，复合于目，故为一周。”这是从整体上看卫气行于阴阳的走行。具体到夜里人的睡眠时段即“阴受气”的阶段则是“阳尽于阴，阴受气矣。其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周。是故夜行一舍，人气行于阴脏一周与十分脏之八，亦如阳行之二十五周，而复合于目。阴阳一日一夜，合有奇分十分身之四，与十分脏之二。是故人之所以卧起有早晏者，奇分不尽故也。”这些生理上的阐述对临床治疗是有指导作用的。后文中会单独分析。

至于失眠的病理，《灵枢.邪客》有详细的描述，并叙述了失眠的治则。

“卫气出其悍气之慓疾。。。。。。常从足少阴之分间，行于五脏六腑。今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”这一段话告诉我们，卫气在生成之后，当运行于阴分时，由于邪气客在脏腑而不能潜入其中，作为卫气出入的桥梁—阴阳跷脉相因也出现问题，卫气行于阳不得行于阴则阳跷脉过度满盛，相对地，阴跷脉则气不足，这二者的落差又进一步加剧了卫气出入的难度，阴跷脉主司闭目，故目不瞑。故治疗上可以通过调跷脉一定程度上调控卫气的出入，如针刺阴跷脉照海穴（内踝下，在卫气行阴分前的必经之道上）。此外，《素问.气穴论》言：“肉分之间，谿谷（肉之大会为谿，肉之小会为谷）之会，以行荣卫，以会大气。”所以我在思考，对人体气血壅堵的“谿谷”处予以针刺或按摩导引疏通，是否也可以改善睡眠？

同时，调脾胃在调节卫气运行出入上也发挥着重要的作用，首先脾胃与荣卫的生成也有密切关系，《灵枢.五味》“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦以溉五脏，别出两行营卫之道”，又《灵枢.营卫生会》“营出于中焦，卫出于上焦。”（“上焦出于胃上口”“中焦亦并胃中”），故营卫的化源也当从脾胃中求。

其次，脾胃大肠与营卫运行也有密切关系，王洪图老师根据《内经》上卫气循行（如下图）

┌—→┌→足太阳→手太阳→足少阳—┐阳

阴│阳┌└—手阳明←足阳明←手少阳←┘昼

跷│跷└→┌→肾→心→肺—┐阴

└——└—脾←——肝←┘夜

总结认为：“卫气在白天行于阳经，从足太阳膀胱经起，每循行一周，都要通过阳跷脉下注于足少阴（肾），受到足少阴肾的滋养。即’阴为阳之基’。卫气在夜间行于五脏，每循行一周，都在脾之处通过阴蹻脉，交会于足太阳膀胱一次，需要依靠阳气的鼓舞。即“阳为阴之用”。卫气运行过程中的每一个环节出问题，都会影响睡眠，引起睡眠异常，但从阳入阴，从阴出阳的关键在于（最后一站）：手阳明大肠和脾——‘胃不和则卧不安’”。

如《灵枢·大惑》“夫卫气者，昼日行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。故肠胃大，则卫气行留久；皮肤湿，分肉不解，则行迟。留于阴也久，其气不清，则欲瞑，故多卧矣。其肠胃小，皮肤滑以缓，分肉解利，卫气之留于阳也久，故少瞑焉。”这段话描述了手阳明到阳跷之间的问题如何影响“寤寐”。所以可见调脾和大肠是调节睡眠觉醒节律的关键。而睡眠过程中中途觉醒的问题，是否与五脏中某一脏的功能严重失常（如肿瘤病人五脏有积），导致卫气难以相续运行有关？这个猜想还有待临床观察和验证。假如睡眠觉醒和卫气在脏腑运行受阻有关，并有时间规律，那么在一定程度上可以用于辅助诊断，或者采用调节脏腑盛衰，疏通脏腑间阻滞的针刺手段，如子午流注和五行针灸来诱导卫气的正常运行。

以上诸多分析在著名的“内经十三方”之一的“半夏秫米汤”中有深刻的体现。

《灵枢.邪客》认为失眠的治则治法在“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”治疗上“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。半夏汤的原文如下：

“其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸置秫米一升，半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度，故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣。”

这里面每一句都体现着上面的那条治则，首先，它的煎煮用水是“流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升”，用火是中空的“苇薪火”，久煎后又“去其滓”，这三点有一个共性—轻清通利；其次，秫米（黍?心之谷）和胃安神，资营卫之化源，“补不足”，半夏化胃中积滞痰饮，以“泻有余”“去其邪”。但和胃化痰的药这么多，为什么选择半夏？它的生长方式十分特别，得至阴之气而生，可以很好地体现阳入于阴的意思，（与此类似，夏枯草也常用于失眠，取其得至阳之气而长，如《冷庐医话》中它与半夏合用，平衡阴阳，治遍方不愈的失眠，效果甚佳。）张锡纯认为“半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳，和表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。”；

又秫米与半夏相和后久煎去滓，久煎一方面制半夏之辛烈，另一方面让药的气和味可以充分的融合，也体现了“通阴阳”的意思，而滓由于其味已充分融入汤中，空留重浊之形，故弃之不要。以上几点从营卫之生，阴阳之通，养正去邪等角度阐释了失眠的治法。不仅有实用价值，更可以用其意衍生出其他的方子，如对于“营不足，卫有余”的失眠病人，常可以用治“阳浮而阴弱”的桂枝汤治疗，并且可以酌情增加白芍的剂量。又如对于入睡困

难或者多眠难醒，阴阳出入失常的病人，可以加入青蒿鳖甲，或者夜交藤、合欢等药物，以潜阳入阴或引阴出阳。在针刺治疗方面可以借鉴《难经.七十一难》中“刺荣无伤卫，刺卫无伤荣”的手法：刺卫时卧针而刺，刺荣时先按所针之处，等气散之后再纳针。具体选穴主要依据营卫稽留阻滞的地方，补泻则遵从“补其不足，泻其有余”的原则，补泻操作可参《难经.七十六难》“当补之时，从卫取气；当泻之时，从荣置气。其阳气不足，阴气有余，当先补其阳，而后泻其阴；阴气不足，阳气有余，当先补其阴，而后泻其阳。荣卫通行，此其要也。”

从营卫的角度考虑，对于肿瘤病人，他们出现睡眠障碍的原因主要有以下几种原因：①因荣卫气血不足而失眠。《灵枢.营卫生会》言“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相抟，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”肿瘤病人，体内元气耗损巨大，类似于老年人的状态。又宗气不足，不能推动营气，营气的质地与行动力皆不足，卫气内客营气之所，二者质地皆不纯粹，五脏之气也彼此搏结，所以昼夜混沌不清，清浊相干，昼日疲倦，夜里难眠。②卫气运行通路受阻导致睡眠问题。前文中已经提到卫气运行的顺序，卫气夜行于阴，内走五脏，而肿瘤属阴证，且多为有形实邪，势必导致通路受阻，卫气不能周流，不能周流则夜间易醒，而觉醒时间多与积聚所在脏腑经络有关。（此处有待大样本调查验证）。治疗上相应地以补养营卫和治疗积聚本身两方面着手。

2、从“水”“火”角度论睡眠问题