提高护理文件书写合格率PDCA

提高护理文件书写合格

率P D C A

-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

提高护理文件书写规范率持续改进

一、背景

《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。

二、现状调查

2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

三、原因分析

1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作

时间安排不合理；

2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考

核过少、督察不足；

3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足

4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心

四、计划

1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。

2、规范护理文件书写，全科实施并督察。

3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。

4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。

5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。

8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

五、实施

1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。

2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。

3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。

4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。

5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

六、检查

1、科室按照《病历书写规范》对162份病历进行检查，对存在问题进行记录。

2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。

七、处理

1、规范护理文件书写。

2、继续做好科室护理文件质量控制，确保按制度执行。

3、对新出现的护理文件质量问题进行总结，列入下一个持续改进中。

八、效果评价

经过改进，第二季度检查病历162份，存在缺陷项为：体温提前录入5例；未及时完成病历5例；医护记录不一致2例；医嘱单中执行人漏签字5例；药物试敏结果未记录、交班报告诊断写错、手写签名笔色错误都为0例。新出现的问题为：漏记大便6例；出入量记录错误1例；缺诊断1例。

1、未完全解决的问题：体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字，列入下一个PDCA循环；

2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个PDCA 循环。