重型颅脑外伤的观察及护理

颅脑损伤的病情观察要点

颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察病情，并做详细记录。观察的时间和次数，应根据病情而定。

1.意识状态

意识变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况。临床上依据病人对刺激的反应分为嗜睡（能叫醒）、浅昏迷（不能叫醒，但压迫眶上神经有反应）和深昏迷（压迫眶上神经无反应）3种。也常采用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）：即对病人睁眼、言语和运动3方面的反应进行计分，用总分表示意识障碍程度，8分以下为昏迷，分值越低意识障碍越重。

2.瞳孔变化

瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一，对病情较重者应15～30分钟观察一次，评估病人瞳孔的大小及对光反射。

3.体温、脉搏、呼吸及血压

动态的监测病人生命体征变化。

4.肢体活动

注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。

5.头痛、呕吐

剧烈头痛，频繁呕吐，常有急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应禁止使用吗啡类药物。

颅脑损伤病人病情观察与护理

一、病情的观察

颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，若不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。

二、意识状态

目前临床上通常将意识状态分为4级：

1 . 清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在,能正确回答问题.

2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳；

3 . 朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激

反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题；

4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，

不能被任何刺激唤醒。

?昏迷分为三度：轻度、中度和重度：

(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确

回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；

(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，

浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；

(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。

?格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分

国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分，总分15分。 14～12分为轻度损伤，11～9分为中度损伤，8～4分为重度损伤，且预后极差，3分以下罕有生存。在临床护理观察过程中，要坚持连续动态地观察病人的意识变化。例如：在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转。相反，清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情恶化，有出现颅内高压的可能。颅脑手术的病人清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。

生命体征监测

1．体温监测：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘脑下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。

2．呼吸监测：当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变，可表现为发绀、鼻翼翕动、肋间隙下陷、呼吸浅而急促。当脑疝发展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。

3．脉搏监测：注意脉搏的节律、强弱。脉率可受其他因素的影响，高热时较快，脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕大孔疝，早期脉搏有轻微减慢，而到了中期慢而有力，晚期则快而弱。

4．血压监测：颅脑损伤初期血压可以下降，当血压升高，脉压差增大时，表示颅内压增高症状。此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高，而到了晚期，可因生命中枢衰竭而血压下降。

神经系统体征

神经系统体征有定位意义：原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。瞳孔和锥体束征对于颅脑损伤有重要临床意义。

一、瞳孔变化

正常瞳孔大小为2～3 mm，两侧等大、圆形、直接和间接对光反应灵敏。这对判断病情和及时发现颅内压增高危象如小脑幕切迹疝非常重要。瞳孔异常变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意对比双侧瞳孔的形状、大小及对光反应。

?双侧瞳孔极度缩小、深昏迷和双侧锥体束征阳性，提示脑桥损伤；双侧瞳孔散大，光反应消失伴去大脑强直，提示中脑损伤；当病人出现双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有深昏迷，呼吸异常(或停止)，体温下降(或测不出)，多为严重脑干伤或为临终前表现；伤后逐渐出现进行性一侧瞳孔散大、伴意识障碍进行性加重、对侧肢体瘫痪，是颞叶钩回疝的典型表现，

常提示幕上颅内血肿，亦可为脑水肿或脑肿胀所致；眼球不能外展且有复视者，多为展神经受损；双眼同向凝视提示额中叶回后分损伤；眼球震颤常见于小脑或脑干损伤；观察瞳孔异常时，需了解是否用过药物，如吗啡、氯丙嗪能缩小瞳孔，阿托品、麻黄碱等能使瞳孔散大。

二、锥体束征

严密观察肢体肌力、肌张力，并结合有无感觉障碍及病理反射等进行综合分析。颅脑损伤伴四肢伤者并非少见，单肢活动障碍在排除骨折、脱位或软组织伤后，需考虑对侧大脑皮质运动区损伤；伤后立即出现一侧上下肢运动障碍，多系对侧原发性脑损伤所致；如伤后一段时间才出现单侧肢体运动障碍，且进行性加重，应该考虑小脑幕切迹疝使大脑脚受压、锥体束损害所致

?其他观察

(一)肢体运动：一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上下肢程度不等的瘫痪。如损伤发生在深部靠近内囊处，则可引起“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍。大脑皮质受刺激可致一侧或两侧肢体的抽搐。

(二) 、颅内高压：颅内高压引起的呕吐与进食无关，呈喷射状。

(三)、脑脊液漏：脑脊液漏是颅底骨折的典型临床表现。

(四)、应激性溃疡：重型颅脑损伤后应激性溃疡的发生率高，其主要表现为急性上消化道出血。它可归因于自主神经功能紊乱，上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。

(五)、泌尿系统损伤：重型颅脑损伤病人出现血尿，应考虑合并泌尿系统损伤或甘露醇、磺胺嘧啶、苯妥英钠等药物损害肾脏所致。

(六)、肺损害：若颅脑损伤病人出现血性痰，应考虑肺损害。

(七)、再出血：若颅内血肿清除术后头部引流袋内出现大量新鲜血，应考虑手术区域再出血应复查CT，严重者应再次手术

脑疝

脑疝是颅内压增高引起的一种危象。由于颅内压力的不平衡，脑组织的一部分发生移位，并被挤到颅内生理性孔道，使部分脑组织神经和血管受压，产生相应症状。根据发生的部位及移位组织的不同，可分为小脑幕切迹疝和枕大孔疝。

小脑幕切迹疝:病人表现血压逐渐增高，脉搏变得缓慢洪大，呼吸深沉，并有进行性意识障碍，同侧瞳孔先小后大，对光反应由迟钝到消失，对侧肢体瘫痪。

枕骨大孔疝：病人表现血压骤升，脉搏迟缓有力，呼吸由深慢至浅快，随之表现为呼吸不规则乃至停止，意识丧失，双侧瞳孔散大，对光反应消失。

颅脑损伤病人的护理

颅脑损伤病人的预后取决于：①原发性脑损伤程度；②继发性脑损伤程度，尤其是脑水肿程度；③并发症，如肺部感染、应激性溃疡、颅内感染等；④伤前有无其他重要脏器病变；⑤是否采取有效的治疗和护理等因素。其中是否得到有效的护理，对于病人的康复具有十分重要的意义。

?护理目的：是为病人的脑功能和结构恢复创造基本条件，预防和治疗并发症。

现场急救护理

及时有效的急救，不仅使当时的某些致命性威胁，如窒息、大出血、休克等得到缓解，而且为进一步治疗创造有利条件，还可以防止或减少再损伤、预防或减少感染的机会，以及记录确切受伤经过等。

(一)、气道的护理：由于颅脑损伤病人常有不同程度的意识障碍，丧失正常的咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能主动排除，血液、脑脊液及呕吐物会误吸入呼吸道，下颌松弛舌根后坠等都会导致呼吸道梗阻或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死.。?对于颅脑损伤昏迷病人，应将病人头偏向一侧，放置口腔通气导管，吸出口腔和鼻咽部分泌物、血块或呕吐物。

?对于昏迷较深的病人应该尽早行气管切开，以保持呼吸道通畅。

?急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(块)、呕吐物或异物，病人取侧卧位，放入通气管，或气管内插管或尽早气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。

?对有舌后坠者应经常检查通气是否通畅，做好吸痰前后的评估。定时吸痰，以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。每次吸痰时间<15 s，并避免剧咳。对痰液黏稠者，应给予持续湿化。严格无菌操作。酌情每2 h翻身拍背一次。同时应做好口腔护理，经口插管要管理好牙垫，每12 h更换一次位置，及时清除口腔内的分泌物以及清洁口腔。决定拔管前要充分清除上呼吸道的痰液

(二)、脱水药物的应用：脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法；紧急情况下应选作用快、疗效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。(三)、减少出血、防止感染：头皮撕脱或撕裂伤、开放性颅脑伤累及较大血管或静脉窦时，可发生出血性休克。严重出血常威胁病人生命，应该积极处理。对于单纯性头皮出血可加压包扎止血；开放性颅脑伤应尽早施行清创术，清除碎组织、异物或血肿，修复硬脑膜及头皮伤口。尽早给予抗生素和破伤风抗毒素预防注射。

(四)、抗休克：凡出现休克征象者，应立即给予补液或输血。同时应协助医师查明有无颅外其他部位的合并伤，如多发性骨折、内脏破裂等。让病人平卧，头部抬高10。～30。。严禁使用吗啡或抑制呼吸、缩小瞳孔的药物，以免影响病情观察等

(五)、颅内压监护：重度颅脑损伤病人，常因颅内压增高而导致死亡，故应对重症外伤昏迷病人进行持续性的颅内压监护。

(六)、作好护理记录：正确记录受伤经过，初步检查所见、急救处理经过以及病人的意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等病情变化等，为进一步处理时提供依据。

?术前护理

术前护理工作主要有以下内容：?(1)术前了解病人心态，做好解释工作，消除紧张心理，使其配合做好各项治疗。(2)手术前备皮，将病人头发剃光，检查手术野皮肤有无破溃及感染等。(3)抽血配血，根据手术大小与血库联系，以保证手术中血液供应。(4)做抗生素过敏试验。(5)术前病人禁食、禁水。(6)注意病人手术前精神状态，若病人烦躁可适当给予安眠药。(7)女病人要注意月经来潮情况。(8)术前应测病人的体温、脉搏、呼吸及血压。(9)病人入手术室前应更换衣服、裤子，有义齿者应取下，保管好病人的一切生活用具。(10)入手术室前30 min，给予术前用药。(11)病人入手术室后，立即准备好术后急救室各项准备工作，如病床、氧气、吸引器、引流袋及呼吸机等。

术后护理

(一)、搬运：接手术病人，搬运病人时，动作要轻、稳，注意夹闭各种管道，防止脱落、倒流。放好病人后立即给予吸氧，测血压、脉搏及呼吸并记录。

(二) 、体位:除休克和脊髓损伤外，术后血压正常的情况下病人都应采取头高位，即床头抬高15°～30°，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿和脑肿胀、降低颅内压。头皮撕裂伤病人，为了保证植皮存活，植皮区不能受压。幕上下开颅术后，原则上头位不限，手术切口可受压，但是如果在行去骨瓣减压术后，则应避免切口受压。对后组脑神经受损，吞咽功能障碍病人则只能取侧卧位，以免口咽部分泌物误人气管。颈部要自然放松，过度扭曲会影响静

脉血回流。翻身时扶持头部，使头颈呈直位状，避免扭转，对疑有颈椎损伤者，要注意保持头颈的自然伸直位置，翻身时应将头颈与躯干一起翻动，切忌扭曲，以防脊髓损伤。(三)、气管插管：(1)固定好插管，防止插管脱落移位。记录插管的深度，及时调整。(2)为减轻插管对咽后壁的压迫刺激，头部可取稍后仰位，定时转动头部，减少气管内壁黏膜的损伤。(3) 气管套管气囊护理：①、气囊充气：可抽液式气囊套管的气囊为高容量低压气囊。使气囊对气管壁的损伤降至最小经常检查气囊的充盈情况，保持气囊压力在 2.26—2.66kpa,即低于正常的毛细血管灌注压。保证气囊使气管和气管切开导管之间的腔隙处于封闭状态，防止分泌物、返流物流入气道引起误吸。②、气囊放气：低压气囊无需定时放气。患者口鼻咽分泌物多、胃食道返流时，及时经抽液管抽吸、清除气囊上滞留物，防止滞留物下移。

(四)、负压引流： (1)颅内手术后，常在颅内留置引流管，引流手术残腔的血性液体和气体，减少局部积液。负压引流的引流液一般颜色为淡粉红色，如呈鲜红色则要考虑是否有活动性出血；如引流液无色澄清，要考虑是否是脑脊液。一般引流管在手术后的2～3 d拔除。(2)头皮血管丰富，切口容易渗血，外层敷料如被浸透应及时更换。

?(五)、输液：由于颅脑损伤早期常存在不同程度脑水肿以及意识障碍，伤后初期常规禁食，严格控制补液量和补液速度，使用输液泵控制补液量和补液速度。尤其是严重脑挫裂伤、脑水肿和脑肿胀病人在使用利尿药物时，需密切观察血电解质的变化。对于使用深静脉置管补液的病人，需预防静脉血栓形成和感染发生。颅脑损伤病人常有呕吐、高热、大汗或强直抽搐等表现，容易出现代谢紊乱。加之伤后早期限制水、钠摄人，脱水利尿、激素等药物治疗等，病人会出现不同程度脱水和电解质紊乱，要注意调整。但静脉补液速度不宜过快过多，以免加重脑水肿或诱发急性肺水肿等。严格记录24 h出入量，尤其是丘脑下部损伤病人会出现尿崩症，应该密切观察正确记录尿量和尿比重。

?(六)、营养的补充：1.颅脑损伤后机体处于高代谢状态，耗氧量增加，蛋白质分解加速，故伤后营养支持非常重要；2.早期营养补充的病人较之未有营养补充者病死率降低。除采用鼻饲维持肠内营养外，还应给予适当的静脉营养，以保证必要的热量。鼻饲后应抬高床头，勿立即搬动病人以免引起呕吐误吸，建议使用空肠营养泵24 h持续管饲喂养，减少腹泻和反流的发生。?3.可供鼻饲的饮食种类很多，应按具体情况，计算热量适当选用。常用的有要素饮食和混合奶。当吞咽反射恢复后，即可开始练习喂食，开始用少量饮水，确定吞咽功能正常后，可试喂少量食物。如稀饭或低脂面条等。食物和品种应逐渐增加，使胃肠功能逐渐适应，以防止发生消化不良或严重腹泻的不良后果。

消化道出血的护理

?重型颅脑损伤或颅内占位性病变病人，特别是损伤或病变位于丘脑下部及其附近或该区手术之后，可出现神经源性胃肠道出血，尤以应用大剂量肾上腺皮质激素或曾有溃疡病史者更易发生。出血量可多可少，亦可反复发生。

临床表现：常在鼻饲前抽吸胃内容物时发现有咖啡色液体，或出现柏油样便、腹胀、肠鸣音亢进，重者则可能有呕血或有大量便血，以及面色苍白、脉搏快速、血压下降等休克征象。处理措施：胃肠道出血是病情危重的一种表现，应引起警惕并及时处理。除全身应用止血药及酌情输以新鲜血液外，还可服用云南白药、三七粉或止血粉等，同时立即停止鼻饲和肾上腺皮质激素类药物的应用，并密切观察出血及血压情况。必要时，行胃肠减压，做好大量失血的各项抢救准备工作。

脑脊液漏的护理

颅底骨折早期血性脑脊液容易与耳鼻道损伤出血相混淆。可将标本滴于纱布或吸水纸上，如见血迹外有月晕样淡红色浸渍圈，则可判断有脑脊液漏。护理措施主要是预防逆行性颅内感染、促进漏口及早闭合。对于已经确诊的脑脊液漏病人应该抬高头部，借重力作用使脑组织移向颅底，贴附在硬脑膜漏孔区，促使局部粘连而封闭漏口。枕上垫无菌巾。及时清除鼻前

庭或外耳道血迹或污垢，定时用盐水擦洗、乙醇(酒精)消毒，但应该防止液体逆流。在鼻前庭或外耳道放一干棉球，浸透脑脊液后及时更换，记录24 h漏出量。在护理中应做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”。

1．“四禁”: 禁止做耳道填塞、禁止冲洗、禁止药液滴入、禁止做腰穿。

2．“三不”：不擤鼻涕、不打喷嚏、不剧烈咳嗽。

3．“二要”：一般取仰卧位，酌情床头抬高15度(或遵医嘱)；可以在鼻或外耳道外面盖1块消毒纱布，保持清洁，头下垫无菌巾。

4．“一抗”：应用广谱抗生素治疗至少2周时间，预防颅内感染；对于颅底骨折的病人，应该密切观察有无颅内感染征象，每日测体温2～4次至脑脊液漏停止后3 d；引起颅底骨折的暴力较大者，一般多伴有不同程度的脑损伤，甚至可能发生颅内血肿、脑挫裂伤等。脑脊液外漏推迟了颅内压增高症状，但一旦出现脑疝、抢救则更为困难。故必须按颅脑损伤病人对待，定时观察记录意识、瞳孔、生命体征以及神经系统体征等，以免延误诊治

躁动的护理

?引起躁动不安的因素很多，常见原因主要包括：①脑挫裂伤，尤其是额叶挫裂伤；②颅内血肿、脑水肿和脑肿胀所致的颅内高压状态；③呼吸道不畅所致的缺氧；④尿潴留引起的膀胱过度充盈；⑤大便干结引起的强烈排便反射；⑥呕吐物或大小便浸渍衣服；⑦瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等因素。

?当病人突然由安静转入躁动、或自躁动转为安静嗜睡状态时，应该提高警惕。观察是否有病情恶化，特别是应该排除呼吸道梗阻和颅内高压所致的躁动。切勿轻率给予镇静剂，以防混淆病情观察。对于躁动病人不能强加约束、捆绑四肢，以免造成病人因过度挣扎而使颅内压进一步增高和加重消耗能量。可加床栏或保护带以防坠床，必要时由专人守护。对于确诊为额叶挫裂伤所致的躁动，应该给予适量镇静剂。注射时需要有人相助，以防断针。另外，要勤剪指甲以防抓伤。

癫痫的护理

?癫痫是颅脑损伤病人最常见的临床症状之一。多见于额颞叶挫裂伤病人。癫痫的发作可加重脑缺氧及脑水肿，两者往往互为因果，形成恶性循环。重度颅脑损伤的病人，伤情越重发生癫痫的机会越多。所以应在早期预防性应用抗癫痫的药物。并做好癫痫的护理，防止自伤及伤及他人。

?发作时：(1)防止继发性创伤，除去病人身边的危险物品，解开其衣服，就地仰卧，头偏向一侧，如有呕吐物，须及时清理，抽搐发作时禁食。(2)防止咬伤。用一端包有纱布的压舌板放于病人上下臼齿之间，以防舌咬伤。必要时加用床档以防坠床。(3)保持呼吸道通畅，吸氧可减轻缺氧及脑损害，防止吸人性肺炎的发生。(4)减少不必要的刺激，保持安静，操作时动作轻柔，避免强光刺激等。(5)对抽搐肢体不能用暴力施压，以免造成骨折。(6)病人应着专人守护。(7)遵医嘱给予地西泮(安定)10 mg静脉缓注或地西泮20 mg加入补液中静脉缓滴并观察用药后的反应。

间隙期：(1)设床栏护架，床边留有一定的空间，忌放危险物品。(2)备好急救用品，如吸引器、张口器、拉舌钳等。(3)抗癫痫药物应持续定时服用，不能擅自停药观察要点：(1)密切观察抽搐发作情况，并详细记录全过程，应特别注意神志和瞳孔的变化，以及抽搐部位、抽搐时间、持续时间、间隙时间、发作频率等，并及时与医师联系。(2)观察药物疗效及不良反应。定时监测药物的血浓度，来调整剂量。

皮肤护理，预防压疮

皮肤护理重点是防止压疮，防治措施应以“预防为主”。神经外科病人中，昏迷、截瘫和大小便失禁者，由于长期卧床，局部受刺激，血液循环障碍，容易发生压疮。预防压疮的要点是勤翻身并保持皮肤的清洁和干燥，避免长期受压。要求每2 h翻身一次(应用气垫床时

可酌情延长间隔时间)，翻身时，不可在床褥上拖拉以免擦伤皮肤。对于易发生压疮的部位，如骶尾部、髂后上嵴、股骨大粗隆、踝部、足跟部、肩胛部、耳壳和头皮等处，更应注意保护，避免长时间受压。可在这些部位垫以气圈、棉圈或海绵垫等，以减轻压力。头部还可枕以气袋(即热水袋充气)。床单保持平整干燥，大小便浸湿后，随时更换。每周至少擦澡或洗澡一次。增强营养及提高周身抵抗力也极为重要。

气管切开后的护理

?气管切开是一种急救手术。正中切开颈段气管前壁3～5环，放人合适的气管套管，以解除上呼吸道阻塞所引起的呼吸困难或不能清除下呼吸道分泌物的阻塞时和进行机械性人工呼吸。气管切开便于清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅、减少呼吸道死腔、增加有效气体交换量、改善脑缺氧状态、减轻脑水肿和颅内高压等。

? (一)气管切开的指征：(1)重型颅脑损伤昏迷病人; (2)严重颌面伤； (3)多发性肋骨骨折反常呼吸；(4)血气胸； (5)呕吐物和血性分泌物误吸反流者； (6)上呼吸道阻塞； (7)预防性气管切开； (8)需要长时间机械通气治疗； (9)严重低氧血症； (10)取气管异物； (11)气管插管带管时间24～72 h以上或插管困

?(二)气管切开后早期护理：1.应该严密观察呼吸变化；2.注意气管切开局部有无出血、皮下血肿、气管套管及呼吸道内有无梗阻等；3.更换气管切开伤口敷料，防止切口感染；套管口覆盖双层用生理盐水浸湿的纱布，以保持吸人空气有一定的湿度，并防止灰尘或异物吸人，注入药物时一定要取下针头，以防针头落入套管内；4.室内空气宜新鲜。室温最好保持在22℃左右，相对湿度约60％；定时吸痰，并每日数次诱发咳嗽、促使下呼吸道分泌物能及时排出5.为了防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高，每次吸痰不宜超过15 s，并且尽量避免剧烈咳嗽。吸痰操作应轻柔，吸痰管插入深度适宜，边吸边提边转动吸痰管，防止损伤气管黏膜。若痰液黏稠给予雾化吸人；6.每日定期检查肺部情况，如一侧局部痰鸣音多，可将病人翻向对侧、拍背后放平，深插吸痰管后吸除分泌物；7.对于昏迷病人，如头位不当扭曲、气管套管内口压迫气管壁引起出血、糜烂或穿孔，甚至形成气管食管瘘。所以，要随时保持头颈与躯干在同一轴线上。8.对于采用带气囊气管套管、呼吸机辅助呼吸病人，应该每日定时放开气囊，以免长时间压迫气管壁，造成气管壁软化，缺血坏死以及气管食管瘘等。?气管切开后期护理：当病人意识逐渐恢复，能自行咳嗽，分泌物较少，无明显肺部感染，咽功能恢复者，可试行封管。24 h封管无异常即可拔管。气管切开术在处理颅脑损伤病人的气道管理中是极为重要的措施。但是，如护理不周则弊多利少、会造成严重并发症，应该引起医护人员高度重视。

五官的护理：

1．预防口腔炎昏迷病人由于吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物的残留，容易引起细菌繁殖，发生口腔炎、黏膜溃疡及化脓性腮腺炎等并发症，故应及时清除口腔内分泌物。以0．1％呋喃西林或3％过氧化氢溶液清洗口腔。每日2～4次。不易张口者，可用压舌板或开口器协助进行。口唇涂以液体石蜡油防止皮肤干燥裂口，裂口者可涂以抗生素软膏。操作时注意轻柔，防止棉球遗漏在口腔内。

2．防止角膜溃疡昏迷和周围性面神经瘫病人，由于眼睑闭合不全，角膜外露以致引起角膜干燥坏死。三叉神经第一支受损的病人，由于角膜感觉减退，容易因异物或外伤引起角膜溃疡或继发感染等导致视力障碍。一般应以眼罩、风镜或凡士林纱布覆盖保护双眼，或用胶布牵拉上下眼睑使之闭合，并定时滴以抗菌素眼药水或涂以抗菌素眼膏。一旦发现角膜光泽消失或浅层混浊时，更应加强角膜的护理，必要时，缝合上下眼睑。

加强泌尿系统的护理，防泌尿系统感染

1.昏迷病人常出现排尿障碍，表现为尿潴留或尿失禁。

2.临床上应首先明确排尿障碍的性质，根据情况进行处理。

3.护理上应保证排尿通畅，预防感染和训练排尿功能。

4.尿潴留者宜先用针刺，取关元、气海、曲骨、三阴交等穴位，并配合按摩膀胱等方法。

5.如仍不能排出或残留尿较多时，可行留置导尿。导尿过程及留置导尿均需严格无菌操作，以免引起尿路感染。

6.凡留置导尿者，应定时开放排尿，必要时用生理盐水或1：5 000呋喃西林溶液冲洗膀胱l～2次，每周更换导尿管一次。

7.对尿失禁的男性病人，可用阴茎套接以橡皮管或直接用尿壶接尿。女性病人则应根据排尿规律，经常主动用尿盆接尿或及时更换尿布。

便秘

?颅脑损伤病人会因大便干结、肠蠕动减少、排便反射抑制或卧床等原因导致便秘。便秘会引起腹胀、腹痛，继而影响病人情绪和食欲。颅内高压病人还可能因用力排便诱发脑疝。所以，保持病人大便通畅也是颅脑损伤病人护理的一项基本要求。另外，有些颅脑损伤病人因消化不良、继发性肠道感染、饮食不当等原因发生腹泻和大小便失禁，应该加强会阴部和臀部护理，定时翻身和清洗，保持会阴部和臀部干燥，以预防湿疹和压疮

合理约束，防止坠床

?在颅脑损伤病人护理过程中经常会遇到有意识朦胧与躁动不安的病人，如颅脑损伤急性期或恢复期，及其他原因引起的颅内压增高，蛛网膜下隙出血以及颅脑手术后，许多病人处于意识不完全清楚或精神状态不正常，在这种情况下，容易发生坠床。一般护理工作中必须提高警惕，加强防护措施，如床旁加置床栏，适当地约束病人。

严格掌握保护具应用的适应证，维护病人的自尊。保护性制动措施，只宜短期应用。对不能配合的病人，如拔管，抓伤口等，给予手脚约束，在操作过程中要注意松紧度(以能伸人1～2个手指为原则)，并定时放松，要有一定的活动范围，以防因挣扎而增加病人的体力消耗，造成皮肤擦伤，加重颅内压增高或诱发颅内出血。

在使用约束具期问，护士应将肢体处于功能位置，并保护病人安全和舒适记录使用保护具的原因、时间、观察结果、护理措施和解除约束的时间。使用约束带时尽量避开输液部位及皮肤破损处。对躁动较剧者，除用药物进行控制外，也可在胸部加以横带适当限制其活动或在床栏上方加用绳网以保护之。最好应有专人守护。

康复护理

颅脑损伤病人经及时抢救治疗后可留下不同程度的后遗症，而且有些后遗症的恢复需要很长过程，有些甚至可终身后遗。因此需要医务人员和病员共同努力，树立信心，持之以恒，争取成功。

?（1）．长期昏迷脑干损伤严重可使病人处于昏迷状态。对植物生存状态者需要按重危病人进行护理，除了做好基础护理外，重点预防各种并发症及注意饮食营养卫生。(2)．肢体瘫痪护理要鼓励肢体瘫痪病人锻炼，让病人了解锻炼的目的是确保肢体的肌肉不萎缩，关节韧带不强直，争取恢复肢体的生理功能。坚持运动，运动量由小到大，运动范围由近到远，由被动运动到自主运动，直至完全恢复。(3)．语言训练外伤后失语靠发音训练，可以从单字发音起，经常收听广播、音乐对训练听力、语言发音有一定帮助。(4)．外伤性癫痫要做好出院宣教，不能单独外出，不宜攀高、骑车、驾车、游泳等。坚持长期、定时口服抗癫痫药，一般为3～5年。(5)．颅骨缺损出院后要注意减压窗的保护，外出可戴安全帽，手术后3-6月可考虑进行颅骨修补(6)．正中神经刺激适宜于长期昏迷病人的催醒治疗。

心理指导

?由于颅脑损伤给病人造成不同程度的心理恐惧、忧郁、压抑等，给病人的工作、学习和日常生活带来困难，易造成病人的性格变化，丧失治疗信心。因此，家属及护士要针对病人的性格特点给予心理指导，引导他们正确面对现实，鼓励他们树立战胜疾病的信心，积极配

合康复训练，争取早日康复。

重型颅脑外伤的观察

一、瞳孔的观察

生命征的观察

神经体征的观察

意识状态的观察

头痛、呕吐、视力障碍的观察

二、

1.瞳孔的观察：瞳孔变化是脑损伤患者病情变化的重要体征之一，须密切观察并记录。正常瞳孔大小为2～3 mm，两侧等大、圆形、直接和间接对光反应灵敏。对病情较重者应15min~30min观察1次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反射迟钝或消失，并伴有意识障碍，则提示有脑受压及脑疝；如果双侧瞳孔大小多变、不等大、对光反应差等为脑干损伤的特征；如果双侧瞳孔散大、伴深昏迷、眼球固定、对光反射消失，是患者临危的现象。

2. 生命征的观察

1．体温监测：伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢性高热；伤后即发生高热，多系视丘脑下部或脑干损伤；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。如体温低、四肢阙冷，则说明有休克可能。

2．呼吸监测：当呼吸困难时频率、节律、幅度都发生改变，可表现为发绀、鼻翼翕动、肋间隙下陷、呼吸浅而急促。当脑疝发展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出现潮式或叹息样呼吸。

3．脉搏监测：注意脉搏的节律、强弱。脉率可受其他因素的影响，高热时较快，脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕大孔疝，早期脉搏有轻微减慢，而到了中期慢而有力，晚期则快而弱。

4．血压监测：血压可反应颅内压力改变。颅脑损伤初期血压可以下降，当血压升高，脉压差增大时，表示颅内压增高症状。此时容易发生脑疝。脑疝初期、中期血压短暂升高，而到了晚期，可因生命中枢衰竭而血压下降。逐渐升高而形成高血压，常提示颅内高压，多见于脑水肿、颅内出血；血压下降常提示病情严重。

3. 神经体征的观察：应注意有否肢体偏瘫、抽搐及发现的时间、部位、程度、肌力及肌张力改变情况，有无病理反射及定位体征等，如幕下血肿常形成枕骨大孔疝，临床上不出现一侧体征而代之以脑干受压如明显呼吸抑制或循环紊乱，双侧锥体束征和小脑病症如肌张力减退、腱反射减弱、共济失调等，且常伴有颈项强直。

4. 意识状态的观察：患者意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指征之一。大多数路脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍（且反应病情程度），因此应注意了解颅脑损伤后的意识状态、昏迷程度及变化情况。可通过对话、呼唤、给予适当的刺激、还可通过对患者的记忆力、计算能力来判断患者的意识程度及精神状态，以便于对病情做出正确估计。目前临床上通常将意识状态分为4级：

1 . 清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在,能正确回答问题.

2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳；

3 . 朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激

反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题；

4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，

不能被任何刺激唤醒。

?昏迷分为三度：轻度、中度和重度：

(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确

回答问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；

(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反应迟钝，

浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；

(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反应，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌张力消失或极度增强。

国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。它是从病人的睁眼、语言、运动三项反应情况给予记分，总分15分。 14～12分为轻度损伤，11～9分为中度损伤，8～4分为重度损伤，且预后极差，3分以下罕有生存。在临床护理观察过程中，要坚持连续动态地观察病人的意识变化。例如：在深昏迷病人口腔护理时出现吞咽反射，提示病情好转。相反，清醒病人出现烦躁不安或嗜睡，提示病情恶化，有出现颅内高压的可能。颅脑手术的病人清醒后再次出现意识障碍，要考虑是否有颅内出血。

5. 头痛、呕吐、视力障碍的观察：头痛、呕吐、视力障碍是颅内压增高的三个主要症状，患者剧烈头疼，频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应注意发生脑疝的可能。意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应禁止使用吗啡类药物。

其他观察

(一)肢体运动：一侧额叶脑挫裂伤可引起对侧上下肢程度不等的瘫痪。如损伤发生在深部靠近内囊处，则可引起“三偏”症状，即对侧偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍。大脑皮质受刺激可致一侧或两侧肢体的抽搐。

(二) 、颅内高压：颅内高压引起的呕吐与进食无关，呈喷射状。

(三)、脑脊液漏：脑脊液漏是颅底骨折的典型临床表现。

(四)、应激性溃疡：重型颅脑损伤后应激性溃疡的发生率高，其主要表现为急性上消化道出血。它可归因于自主神经功能紊乱，上消化道血管痉挛，胃黏膜糜烂出血。

(五)、泌尿系统损伤：重型颅脑损伤病人出现血尿，应考虑合并泌尿系统损伤或甘露醇、磺胺嘧啶、苯妥英钠等药物损害肾脏所致。

(六)、肺损害：若颅脑损伤病人出现血性痰，应考虑肺损害。

(七)、再出血：若颅内血肿清除术后头部引流袋内出现大量新鲜血，应考虑手术区域再出血应复查CT，严重者应再次手术