天津一中心-呼吸-张竣
23257625_纤维支气管镜检查行支气管肺泡灌洗术在儿童慢性肺炎中的诊断与应用价值
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[收稿日期]
2019-07-12
[基金项目]河北省医学科学研究重点课题计划(
20160426)
[作者简介]吴会芳(
1981- ),女,河北石家庄人,河北省儿童医院
主治医师,医学硕士,从事儿科疾病诊治研究。
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6、
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α 水平低于对照组(
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.05)。观察组患儿 BFS 行 BAL 治 疗 过 程 中 出 现 经 皮 血 氧 饱 和 度 降 低 4 例,支 气 管
1例纵隔Castleman病合并闭塞性细支气管炎Ⅱ型呼吸衰竭及副肿瘤天疱疮的护理
细胞 ， 质 纤 维 组 织 增 生 伴 淋 巴 组 织 增 生 。 ｃ 间
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织增生或巨大淋 巴结病 ， 临床较为少见［ 。病理特
征 为 明显 的淋 巴滤 泡 、 管及 浆 细 胞 呈 不 同程 度 的 血
患者 ， ，９ ， 生 。 因“ 吸急 促 １ 余 ” 女 １岁 学 呼 周 人 院 。入 院时 吸氧下 呼 吸频率 约 ２ ２ ０ ５次／ ｉ， 神 ａ ｒｎ精 软， 口唇无 发绀 ， 身 浅 表淋 巴结 未 及肿 大 ， 锁 骨 全 左 上淋 巴结 未 及 。皮 肤 巩 膜 无 黄 染 ， 静 脉 无 怒 张 ， 颈
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５ 一）ｌ 一６（ ， Ｄ３ 一） （ ， ｉ ７ ＋） ｃ ２ （ （ 。予 甲强龙 、 的松 治 强 疗 。 １ ４ 日患 者 呼 吸症 状 加 重 ， ２月 查血 气 分 析 ， 提
断为 呼吸 性 酸 中毒 、 Ⅱ型 呼 衰 。予 拜 复 乐 抗 感 染 ， 甲强 龙 ４ｍ ， 次／２ ０ ｇ一 １ｈ静 脉 推 注 ， 断 性 无 创 通 间 气 。ｌ 月 １ ２ ６日查 体 发 现 患者 右 侧 舌 底 见 赘 生 物 ， 无 口腔 溃疡 ， 无皮 肤 黏 膜 溃疡 、 损 等 ， 肺查 体基 皮 心 本同 前 。 复 查 血 气 ： 液 酸 碱 度 ｐ 。８ Ｐｃ ２ 血 Ｈ ７３ ， ａＯ ７ ．ｍ Ｈ ，ａ ２ ６７ ｍ ｇ ２９ ｍ ｇＰＯ ．ｍ Ｈ 。复查 肺 功 能 ： ５ 重度 阻塞 性 通 气功 能 障碍 。骨 髓 常规 报 告 ： 次 涂 片未 见 典 本 型 白血病 和 再 障表 现 。追 问病 史 ， 患者 人 院 前 １ 个
《常用康复治疗技术操作规范(2012年版)》
《常用康复治疗技术操作规范(2012年版)》1/262第一篇物理治疗 (8)第一章功能评定 (8)第一节身体形态评定 (8)一、姿势 (8)二、身高与体重 (9)三、肢体长度和围度 (9)第二节关节活动范围测量 (10)一、四肢关节 (10)二、脊柱关节 (11)第三节肌力评定 (12)一、徒手肌力评定 (12)二、等速肌力评定 (14)三、其他器械肌力评定 (15)四、肌肉耐力评定 (16)第四节肌张力评定 (16)一、手法评定 (16)二、仪器评定 (18)第五节感觉评定 (19)一、浅感觉 (19)二、深感觉 (20)三、复合感觉 (20)第六节平衡评定 (21)一、临床观察 (21)二、量表评定 (22)三、仪器评定 (24)第七节协调评定 (24)一、上肢 (24)二、下肢 (25)第八节步行评定 (26)一、步行能力 (26)二、步态分析 (26)第九节心血管评定 (28)一、心率 (28)二、血压 (29)三、心电分级运动试验 (30)四、简易运动试验技术 (31)第十节呼吸评定 (32)一、通气功能 (32)二、代谢当量 (34)三、心肺联合运动试验 (34)第十一节疼痛评定 (35)一、压力测痛法 (36)4/262第六节热疗法 (124)一、石蜡疗法 (124)二、湿热袋敷疗法 (125)三、泥疗法 (126)第七节压力疗法 (126)一、正负压疗法 (126)二、负压疗法 (127)三、正压顺序循环疗法 (128)第八节肌电生物反馈疗法 (129)第二篇作业治疗 (131)第一章作业评定 (131)第一节作业表现层次 (131)一、作业需求 (131)二、日常生活活动 (132)三、工作 (133)四、生存质量 (135)第二节作业构成层次 (136)一、手功能 (136)二、知觉功能 (138)三、认知功能 (146)第三节物理环境 (149)一、家居和社区环境 (149)二、工作环境 (150)第二章作业治疗 (152)第一节作业表现层次 (152)一、日常生活活动 (152)二、娱乐与休闲活动 (156)三、职业康复 (157)第二节作业构成层次 (162)一、功能性作业活动 (162)二、手功能 (167)三、知觉功能 (173)四、认知功能 (177)第三节环境改造与辅助 (178)一、自助具适配 (178)二、助行器使用 (179)三、轮椅选择与使用 (181)四、环境适应与改造 (184)第四节矫形器制作与使用 (185)一、矫形器制作 (185)二、矫形器使用 (186)三、压力衣制作与使用 (187)5/262第三篇言语治疗 (188)第一章听力障碍 (188)第一节评定技术 (189)一、主观测听 (189)二、客观测听 (190)第二节治疗技术 (190)一、声音察觉训练 (190)二、声音辨别训练 (191)三、声音识别训练 (191)四、声音理解训练 (192)五、助听器和电子耳蜗应用技术 (192)第二章失语症 (192)第一节评定技术 (192)一、失语症 (192)二、口面失用症 (196)三、言语失用症 (197)第二节治疗技术 (198)一、听理解治疗技术 (198)二、阅读理解治疗技术 (200)三、言语表达治疗技术 (201)四、书写表达治疗技术 (203)五、实用交流能力技术 (204)六、辅助交流技术 (204)第三章构音障碍 (207)第一节评定技术 (207)一、呼吸评定 (207)二、喉功能评定 (208)三、口唇评定 (209)四、下颌评定 (210)五、软腭评定 (211)六、舌评定 (212)七、反射评定 (214)八、言语评定 (215)第二节治疗技术 (216)一、舌感觉运动技术 (216)二、口唇感觉运动技术 (217)三、下颌运动技术 (218)四、软腭感觉运动技术 (219)五、声带运动技术 (220)六、呼吸训练技术 (220)七、发音训练技术 (221)八、语调音量训练技术 (222)6/262九、交流辅助系统应用技术 (222)第四章吞咽障碍 (223)第一节评定技术 (224)一、口面部评定 (224)二、吞咽功能评定 (225)三、摄食吞咽评定 (227)四、吞咽失用评定 (229)五、录像吞钡造影检查 (229)第二节治疗技术 (231)一、颈部放松及口周肌群训练 (231)二、咳嗽训练 (232)三、门德尔松手法 (233)四、屏气吞咽训练 (234)五、吞咽反射促通技术 (234)六、电疗 (235)七、球囊扩张技术 (235)八、进食训练 (236)第五章发声障碍 (238)第一节评定技术 (238)一、发声的客观评定 (238)二、声质的评定 (239)第二节发声训练治疗技术 (239)一、基础发声训练 (239)二、发声矫治训练 (240)第六章口吃 (242)第一节评定技术 (242)一、儿童口吃评定 (242)二、成人口吃评定 (243)第二节治疗技术 (244)一、儿童口吃治疗 (244)二、成人口吃治疗 (245)第七章唇腭裂 (247)第一节评定技术 (247)一、器官结构及功能评定 (247)二、语音评定 (248)第二节治疗技术 (249)一、发声异常训练 (249)二、腭咽闭合不全训练 (250)三、构音训练 (251)第八章儿童语言发育迟缓 (252)7/262第一节评定技术 (252)一、物体操作评定 (252)二、语言发育能力评定 (253)三、语言发育相关能力评定 (254)四、交流态度评定 (255)第二节治疗技术 (256)一、事物及事物状态理解训练 (256)二、事物基本概念的理解训练 (256)三、事物的符号理解训练 (257)四、词句及句子主要成分理解训练 (258)五、句子及语法规则的理解训练 (259)第九章孤独症语言障碍 (260)第一节评定技术 (260)第二节治疗技术 (260)一、孤独症语言交流训练 (260)二、孤独症治疗技术对语言的影响 (262)8/262第一篇第一章物理治疗功能评定第一节身体形态评定一、姿势1、定义观察或测量受检者在静止或运动中身体所处空间位置的过程。
人工肝治疗的临床实践与研究进展
人工肝治疗的临床实践与研究进展韩涛，张倩南开大学人民医院，天津市人民医院消化（肝病）科，天津 300121通信作者：韩涛，****************（ORCID： 0000-0003-4216-6968）摘要：人工肝支持系统是治疗肝衰竭的重要方法之一，近年来非生物型人工肝在肝衰竭救治中的作用越来越受到认可，在非肝衰竭疾病中的应用也日益广泛。
临床上需要综合多种因素，合理选择非生物型人工肝治疗的时机及模式，规范化、个体化、精准化治疗及不同模式的优化组合是人工肝临床应用的趋势。
生物型人工肝有关种子细胞来源、生物反应器等关键技术不断完善，且部分已经进入临床试验阶段。
尽管人工肝治疗的临床实践与研究已取得很大进展，但仍面临不少挑战。
如何通过技术创新与优化组合进一步提高其疗效与安全性，如何通过高质量的临床试验获得更高级别循证医学证据，仍是目前亟需解决的难题。
关键词：肝，人工；肝功能衰竭；治疗学Clinical practice and research advances in artificial liver support therapyHAN Tao，ZHANG Qian.（Department of Gastroenterology and Hepatology，Tianjin People’s Hospital，Tianjin Union Medical Center Affiliated to Nankai University， Tianjin 300121， China）Corresponding author： HAN Tao，****************（ORCID： 0000-0003-4216-6968）Abstract：Artificial liver support system is one of the important therapies for liver failure， and in recent years， the role of non-bioartificial liver support system in the treatment of liver failure has been gradually recognized， with wide application in non-liver failure diseases. In clinical practice，various factors should be considered to reasonably select the timing and mode of non-bioartificial liver support therapy，and standardized，individualized，and precise treatment and optimal combination of different modes are the trend of the clinical application of artificial liver support therapy. There have been constant improvements in the key techniques of bioartificial liver support system such as seed cell source and bioreactor， and some of them have entered the stage of clinical trial. Although remarkable progress has been made in the clinical practice and research of artificial liver support therapy，there are still many challenges，and it is urgently needed to solve the problems of how to further improve its efficacy and safety through technological innovation and combination optimization and how to obtain higher-level evidence-based medical evidence through high-quality clinical trials.Key words：Liver， Artificial； Liver Failure； Therapeutics肝衰竭是临床常见的因肝功能严重损伤引起的危重症，尤其是急性（亚急性）肝衰竭和慢加急性肝衰竭，病情进展快，病死率高。
本期执行主编
本期执行主编 贾晓明职称：教授职务：解放军总医院第四医学中心烧伤整形科原科主任医学博士，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，1995—1996年于加拿大阿尔伯塔大学从事博士后研究工作。
从事烧伤外科临床工作40余年，主要研究方向为危重烧伤的救治、皮肤低温储存、创面 修复等。
现任中华医学会北京烧伤分会委员、中国医师协会烧伤分会常委、中国老年医学会烧创伤分会常委、北京医学会创面修复分会常委、中国制冷学会理事、北京 制冷学会副理事长等学术职务。
担任《中华医学杂志》《中华外科杂志》《中国修复重建外科杂志》《中华损伤与修复杂志（电子版）》等20余本杂志的编委、常委编委或特约编委，是国家自然基金、北京市自然基金、首都医学发展基金、北京市科技进步奖、中华医学科技奖等评审专家。
先后获得国家自然科学基金等省部级以上基金项目4项，发表学术论文100余篇，主编参编专著10余部，以主要完成人获得国家科技进步二等奖、中华医学科技一等奖、军队医疗成果一等奖等省部级以上成果9项。
张玮晔职称：副主任医师职务：天津市第一中心医院器官捐献办公室（OPO）主任，重症监护二科主任自1998年起在天津市第一中心医院移植外科工作，历任住院医师，主治医师，副主任医师至今，专业覆盖肝移植与肾移植。
2010年起开始涉足公民死亡后器官捐献领域至今，期间于2013年和2015年分别赴德国、英国与西班牙器官获取组织进修学习。
于2014年赴美国威斯康辛大学移植中心与器官获取组织（OPO）学习器官获取组织的运营与管理，供者的维护与器官功能的评估。
现任中华医师协会器官移植医师分会器官捐献专业委员会委员，中华医学会器官移植分会器官获取与评估学组委员，医促会肾移植分会器官捐献协调学组副组长，天津市医学会器官移植分会青年委员，天津市人体器官移植专业质控中心副主任委员。
211233863_依洛尤单抗对急性心肌梗死患者血小板活化及预后的影响分析
活化及预后的影响分析曹明英㊀姚朱华㊀张伶俐㊀王永刚300121天津市人民医院心内一科(曹明英㊁姚朱华㊁张伶俐);300070天津医科大学研究生院(王永刚)通信作者:姚朱华,电子信箱:tjyzhpci@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2023.02.002㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀分析急性心肌梗死患者血清前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)水平并探讨其影响因素,观察PCSK9抑制剂(依洛尤单抗)对血小板活化的影响及对患者预后的影响㊂㊀方法㊀前瞻性队列研究㊂入选2019年12月至2021年12月天津市人民医院心内科收治的急性心肌梗死患者89例㊂采用随机数字表法分为依洛尤单抗组45例和对照组44例,依洛尤单抗组于入院24h内给予皮下注射依洛尤单抗140mg,间隔14d再次注射㊂于入院时和第1个月检测患者血清PCSK9水平和血小板活化指标㊂采用多因素线性回归方法分析PCSK9水平的影响因素,观察依洛尤单抗对血小板活化的作用及患者预后的影响㊂㊀结果㊀两组一般临床情况比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05);基线血清PCSK9水平和血小板活化指标比较,差异也无统计学意义(均为P>0.05)㊂血清PCSK9水平受性别(B=285.894,t=2.093,P=0.040)和炎症指标高敏C反应蛋白(B=-19.533,t=-2.356,P=0.021)影响㊂干预组中依洛尤单抗能够抑制血小板活化(Z=4.977,P<0.01)㊂依洛尤单抗组的心绞痛和再入院发生率低于对照组(χ2=4.21,P=0.04),而两组出血发生率无统计学差异(均为P>0.05)㊂Logistic回归分析结果提示,血清PCSK9水平为出血的独立风险因素(B=-0.36,t=15.405,P<0.01)㊂㊀结论㊀依洛尤单抗可能通过抑制急性心肌梗死患者的血小板活化,改善患者预后㊂ʌ关键词ɔ㊀前蛋白转化酶枯草溶菌素9;㊀依洛尤单抗;㊀心肌梗死;㊀血小板活化;㊀预后基金项目:天津市人民医院科研项目(2019YJ014)Effects of Evolocumab on platelet activation and prognosis in patients with acute myocardialinfarction㊀Cao Mingying,Yao Zhuhua,Zhang Lingli,Wang YonggangDepartment of Cardiology,Tianjin Union Medical Center,Tianjin300121,China(Cao MY,Yao ZH,Zhang LL);Graduate School of Tianjin Medical University,Tianjin300070,China(Wang YG)Corresponding author:Yao Zhuhua,Email:tjyzhpci@ʌAbstractɔ㊀Objective㊀To analyze the level of serum proprotein convertase subtilisin/kexin type9(PCSK9)in patients with acute myocardial infarction(AMI)and explore its influencing factors,and toobserve the effect of PCSK9inhibitor(Evolocumab)on platelet activation and prognosis of AMI patients.Methods㊀This research was a prospective cohort study.A total of89AMI patients in Department of Cardiology at Tianjin Union Medical Center were enrolled from December2019to December2021. According to random number table,the patients were randomly divided into Evolocumab group(n=45)andcontrol group(n=44).The Evolocumab group received subcutaneous injection of Evolocumab140mgwithin24hours of admission,and re-injected at intervals of14days.Serum PCSK9levels and platelet activation indicators were detected at admission and the first month.Multivariate linear regression methodwas used to analyze the influencing factors of PCSK9level,and the effect of Evolocumab on platelet activation and prognosis of patients were observed.㊀Results㊀There was no statistically significant difference in general clinical baseline(all P>0.05),serum PCSK9level and platelet activation indicatorsbaseline level(both P>0.05)between the two groups.Serum PCSK9level was affected by sex(B=285.894,t=2.093,P=0.040)and high-sensitivity C-reactive protein(B=-19.533,t=-2.356,P=0.021).Evolocumab in the intervention group showed inhibition effect of platelet activation(Z=4.977,P<0.01).The incidence of cardiac events was lower in the Evolocumab group than that in the control group(χ2=4.21,P=0.04),and there was no significant difference in the incidence of bleeding between the twogroups(both P>0.05).Logistic regression analysis suggested that PCSK9level was an independent risk factor for bleeding(B=-0.36,t=15.405,P<0.01).㊀Conclusions㊀Evolocumab may improve the prognosis of AMI patients by inhibiting platelet activation.ʌKey wordsɔ㊀Proprotein convertase subtilisin/kexin type9;㊀Evolocumab;㊀Myocardial infarction; Platelet activation;㊀PrognosisFund program:Project of Tianjin Union Medical Center(2019YJ014)㊀㊀血小板异常活化在急性冠状动脉综合征发生发展过程中起着关键作用[1],此类患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术后即刻血小板CD62p㊁CD63和糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa水平较术前明显增高[2-3]㊂PCI术中对狭窄局部实施球囊机械性压迫㊁撕裂及支架置入,使斑块破裂,暴露出内皮下胶原㊁血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)等配体,通过vWF-GPⅠb介导血小板粘附于损伤表面,引起血小板活化㊂活化的血小板不仅参与血栓形成,还释放多种血管活性物质㊁细胞因子和生长因子,参与介入治疗后的急性和亚急性血管再闭塞和再狭窄的发生[4-5]㊂前蛋白转化酶枯草溶菌素9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type9, PCSK9)是一种丝氨酸蛋白酶,通过促进低密度脂蛋白受体在核内体和溶酶体中的降解,增加血液中低密度脂蛋白胆固醇的水平,在脂质代谢中起着重要作用[6]㊂最近研究也有报道PCSK9在心血管事件中发挥的作用与调节低密度脂蛋白胆固醇外作用相关,包括它在促进血小板活化和凝血过程中的作用,从而使心血管疾病进展[7-9]㊂研究显示,高PCSK9水平与接受直接PCI的急性心肌梗死患者的心脏事件独立相关,其原因可能是PCSK9与患者的炎症和血小板活化标志物有较强的相关性[10-11]㊂由此,PCSK9抑制剂(PCSK9inhibitors,PCSK9i)因在预防和治疗心血管疾病中的多效性而备受关注,不过迄今为止,以上结果仅限于动物实验或少数临床研究㊂本研究旨在观察PCSK9i(依洛尤单抗)对急性心肌梗死患者血小板活化的影响及对患者预后的影响㊂1㊀对象和方法1.1㊀研究对象前瞻性队列研究㊂入选2019年12月至2021年12月在天津市人民医院心内科住院的以急性心肌梗死为首要初次诊断的患者89例,男性67例,女性22例,年龄38~81岁,平均(63.7ʃ9.6)岁㊂入选标准:(1)年龄18~85岁,性别不限;(2)诊断依据‘非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)“[12]和‘急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)“[13];(3)发病时间在24h内;(4)无论是否接受再灌注治疗(包括静脉溶栓和PCI)均可㊂排除标准:(1)严重贫血(血红蛋白<60 g/L);(2)血小板计数<100ˑ109/L;(3)丙氨酸氨基转移酶或天门冬氨酸氨基转移酶>2倍参考值上限;(4)重度肾功能不全(Cockcroft-Gault公式估算肾小球滤过率<30ml㊃min-1㊃1.73m-2);(5)肿瘤终末期,感染性休克,结缔组织病,血液系统疾病,难治性高血压,急性脑卒中,糖尿病酮症或高渗昏迷,妊娠;(6)长期口服抗凝药物和糖皮质激素类药物㊂本研究经天津市人民医院伦理委员会批准[伦理审批号:(2019)年快审第(C02)号],每位研究对象均签署知情同意后进行㊂1.2㊀研究分组采用随机数字表方法将入选患者分为依洛尤单抗组45例和对照组44例㊂依洛尤单抗组于入院24h内给予皮下注射1支(140mg)依洛尤单抗注射液(生产厂家:Amgen Manufacturing Limited,国药批准文号:S2*******),14d后再次注射1支㊂对照组不予注射㊂两组均于入院时给予负荷剂量的阿司匹林300mg和替格瑞洛180mg㊂此后每日常规应用抑制血小板聚集和他汀降脂药物,包括阿司匹林75~100mg/次每日1次,替格瑞洛90mg/次每日2次,瑞舒伐他汀10mg/次每日1次㊂1.3㊀观察指标记录所有入选患者的临床特征,包括年龄㊁性别㊁急性心肌梗死分型(急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死)㊁吸烟㊁高血压㊁糖尿病和卒中史㊂入院时均检测肝功能㊁血脂㊁高敏C 反应蛋白和行超声心动图检查㊂分别于入院时(干预前)㊁第1个月检测血清PCSK9水平和血小板活化指标(CD63和CD62P双标阳性的百分比)㊂1.4㊀检测方法1.4.1㊀血清PCSK9水平检测㊀采用双抗体夹心法测定血清PCSK9水平,按照酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒(上海酶联生物科技有限公司)说明书进行操作㊂1.4.2㊀血小板活化指标检测㊀采用流式细胞术检测血浆中血小板CD62P与CD63双阳性表达的百分比㊂主要试剂:(1)美国BD公司生产的Monoclonal Antibody CD62P-FITC单克隆抗体;(2)美国BD公司生产的Monoclonal Antibody CD63-FITC 单克隆抗体;(3)PBS液等㊂流式细胞仪:美国BD 公司,型号:FACSCantoⅡ,Flowjo软件㊂检测步骤:CD62P的阳性表达率测定:(1)以Flowcheck荧光微球检查仪器光路㊁流路,调整颜色补偿,该项工作由流式细胞实验室专业人员协助完成;(2)从-20ħ冰箱中取出富含血小板血浆的待测液,使用微量加样枪各取5μl;(3)取上样管两支,分别使用微量加样枪加入20μl CD62P-FITC单克隆抗体和20μl IgG1-FITC,并标记;(4)室温下避光反应20min;(5)然后各加入PBS液4ml;(6)反应后立即上机进行检测;(7)选择波长为488nm的氩离子激光门,通过前向散射光(FSC)和侧向散射光(SSC)区分血小板群;(8)设置血小板门,将血小板群与其他颗粒及细胞区分,流速控制在100~200个/s;(9)每份标本检测10000个血小板,以同型对照阳性率大于0%,小于2%为界,设定阳性细胞门,计算荧光标记阳性血小板百分比,CD62P的表达率以阳性血小板所占全部检测血小板的百分比表示㊂操作过程严格按照试剂盒所标记的注意事项,以避免血小板激活,确保检验数据准确,检查及调整仪器等在试验各步骤之间等待的时间间隙顺利完成㊂CD63的阳性表达率测定:CD63阳性表达率使用CD63-FITC单克隆抗体,其具体操作步骤及注意事项参照上述CD62P的阳性表达率测定㊂1.5㊀终点事件评价本研究中主要不良心血管事件包括严重心脏事件和出血事件㊂严重心脏事件定义为冠心病相关死亡㊁非致死性心肌梗死㊁因心绞痛再入院㊂出血事件以2011年出血学术研究联合会(BARC)制定的出血分类标准定义[14],记录BARC出血1~2型㊁3或5型情况㊂1.6㊀随访于入组后第1㊁3㊁6㊁12和24个月分别进行随访,采取门诊复诊或电话随访方式,详细记录主要不良心血管事件发生情况,并于第1㊁6和12个月检测患者N末端B型利钠肽原㊁心电图和超声心动图㊂1.7㊀统计学方法采用SPSS23.0统计软件进行分析㊂符合正态分布的计量资料以 xʃs表示,组间比较首先采用单因素方差分析,然后采用独立样本t检验和配对t检验;非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示,组间比较采用秩和检验;计数资料用百分构成比表示,组间比较采用χ2检验㊂影响因素分析采用多因素logistic回归;Cox生存分析和统计图表采用GraphPad Prism8.0完成制作㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1㊀一般资料两组患者的基线临床特征㊁血清PCSK9水平和血小板活化情况比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05),见表1㊂表1㊀两组基线资料比较项目依洛尤单抗组(45例)对照组(44例)t/χ2/Z值P值年龄( xʃs,岁)64.0ʃ9.463.3ʃ9.90.3320.741男性[例(%)]37(82.2)30(68.2) 2.3570.125高血压[例(%)]25(55.6)21(47.7)0.5460.460糖尿病[例(%)]12(26.7)16(36.4)0.9700.325吸烟史[例(%)]13(28.9)18(40.9) 1.4160.234卒中史[例(%)]9(20.0)10(22.7)0.0990.754 STEMI[例(%)]29(64.4)33(75.0) 1.1730.279急诊再灌注[例(%)]29(64.4)29(65.9)0.0210.885 PCSK9( xʃs,ng/ml)597.48ʃ47.41582.87ʃ58.88 1.2770.205hs-CRP( xʃs,mg/L)30.85ʃ9.4829.74ʃ7.230.6160.539 TC( xʃs,mmol/L) 4.89ʃ1.06 4.46ʃ1.13 1.7600.082 LDL-C( xʃs,mmol/L) 3.15ʃ0.89 2.82ʃ0.87 1.7560.083 LVEF( xʃs,%)54.76ʃ5.6055.20ʃ4.460.4070.685 CD62P与CD63双标阳性[M(Q1,Q3)] 1.03(0.31,2.51) 1.02(0.42,1.56)-1.0920.275㊀㊀注:STEMI:ST段抬高型心肌梗死;PCSK9:前蛋白转化酶枯草溶菌素9;hs-CRP:高敏C反应蛋白;TC:总胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;LVEF:左心室射血分数2.2㊀PCSK9水平的影响因素纳入年龄㊁性别㊁高血压㊁糖尿病㊁卒中史㊁吸烟㊁梗死类型(前壁㊁下壁及非ST 段抬高型心肌梗死)㊁血小板活化指标㊁高敏C 反应蛋白㊁N 末端B 型利钠肽原和左心室射血分数建立多因素回归方程㊂结果发现,性别(B =285.894,t =2.093,P =0.040)和高敏C 反应蛋白(B =-19.533,t =-2.356,P =0.021)对血清PCSK9水平的影响有统计学意义;血小板活化指标与血清PCSK9水平无相关性(B =-40.756,t =-1.148,P =0.255)㊂2.3㊀依洛尤单抗对PCSK9水平和血小板活化的影响依洛尤单抗组的血小板活化指标在干预前后存在统计学差异(Z =4.977,P <0.01),对照组则无统计学差异(Z =1.471,P =0.141),见图1㊁表2㊂依洛尤单抗组明显抑制了PCSK9水平,而对照组PCSK9水平无明显变化,见表3㊂图1㊀两组干预前后血小板活化流式图2.4㊀依洛尤单抗对急性心肌梗死患者预后的影响本研究随访截止时间为2022年2月28日,中位随访时间为17.6个月,最短11.1个月,最长26.9个月㊂依洛尤单抗组:因心绞痛就诊或再入院2例,其中1例行再灌注治疗;2例发生脑出血,其中1例于1个月时死亡;1例因急性心力衰竭住院期间死亡㊂对照组因心绞痛就诊或再入院8例,其中3例行再灌注治疗㊂两组因心绞痛就诊或再入院发生率比较,差异有统计学意义(χ2=4.21,P =0.04)㊂2.5㊀出血事件比较及影响因素两组BARC1或2型出血发生率比较,差异无统计学意义[17.8%(8/45)比9.1%(4/44),χ2=1.439,P =0.230];BARC3或5型出血情况:依洛尤单抗组发生2例颅内出血(其中1例死亡),对照组发生1例消化道出血,两组发生率比较差异无统计学意义(Fisher 精确检验,P =0.509)㊂经过二元logistic 回归分析,纳入入院时血小板活性指标和血清PCSK9水平两个因素,结果提示血清PCSK9水平是出血的独立风险因素(B =-0.36,t =15.405,P <0.01),见图2㊂3㊀讨论PCSK9i 显著降低动脉粥样硬化性心血管疾病患者低密度脂蛋白胆固醇水平和心血管事件发生风险的作用,已在大规模临床试验如依洛尤单抗的FOURIER 等研究中得到明确证实[15-16]㊂此外,一系列人类临床试验也证实了PCSK9对止血系统的影响:前瞻性PCSK9-REACT 研究显示,在接受PCI 和P2Y 12抑制剂的近期急性冠状动脉综合征患者中,血浆PCSK9水平与治疗期间高血小板反应性直接相关,提示PCSK9可能增强血小板活化[17]㊂急性心肌梗死患者在急诊PCI 治疗后,严重影响预后的是急性冠状动脉内血栓事件,而急性期机体的应激炎症状态促使血小板处于活化状态,这就增加了血栓事件的发生风险㊂本研究基于既往的基础研究发现,观察PCSK9i 对急性心肌梗死患者血小板活化表2㊀干预前后血小板活化指标变化情况[M(Q 1,Q 3)]组别例数CD62P 与CD63双标阳性干预前干预后Z 值P 值依洛尤单抗组45 1.04(0.32,2.58)0.19(0.09,0.61) 4.9770.000对照组441.02(0.42,1.56)0.93(0.42,1.53)1.4710.141表3㊀干预前后血清PCSK9水平变化情况(x ʃs ,ng /ml)组别例数PCSK9干预前干预后t 值P 值依洛尤单抗组45597.48ʃ47.41453.05ʃ52.4425.6820.000对照组44582.87ʃ58.88588.71ʃ55.051.5890.118A:血小板活化指标联合PCSK9水平对出血事件的预测价值ROC 曲线,显示预测率86.56%;B:PCSK9与出血事件的概率图,显示PCSK9水平越高,出血风险越低;C:血小板活化指标与出血事件的概率图,显示血小板活化指标越高,出血风险越高图2㊀出血事件的影响因素分析状态的影响,并对非计划性血运重建等心脏事件进行了分析,结果显示,基于抑制血小板活化,PCSK9i (依洛尤单抗)能降低上述心脏事件的发生风险㊂静止状态的血小板内分布着多种颗粒,如a颗粒㊁溶酶体颗粒等㊂这些颗粒表面存在着一些特定蛋白,如a颗粒表面有CD62P抗原,溶酶体颗粒表面有CD63抗原㊂血小板活化时,由于颗粒膜蛋白与血小板膜蛋白相互融合,使颗粒膜蛋白翻转到血小板膜表面㊂因此,可通过检测这些颗粒膜蛋白来判断血小板的活化状态[18]㊂本研究采用流式细胞检测的方法,检测CD63和CD62P双标阳性的血小板,来定义活化的血小板㊂结果显示,应用依洛尤单抗治疗能够较非干预组明显抑制血小板活化㊂Di Minno等[19]采用一种结合代谢组学和脂质组学的方法发现,应用PCSK9i治疗家族性高胆固醇血症患者可降低血小板活化因子及其前体的血浆水平㊂体外研究证实了CD36和Nox2激活介导的活性氧通路是PCSK9诱导血小板活化的潜在机制[20]㊂PCSK9i对血小板活性的影响凸显了PCSK9与人类血小板功能调节之间的相互作用㊂PCSK9i可降低氧化应激,调节ox-LDL途径和抑制Nox2激活,阻断花生四烯酸信号转导,并抑制健康人的血小板活化[21-22]㊂Barale等[23]研究证实,PCSK9i给药6个月后血小板活化降低,并发现23例杂合型家族性高胆固醇血症患者在PCSK9i治疗后血小板活化标志物(如CD62P表达㊁血浆可溶性CD40L㊁血小板因子4和可溶性P选择素)水平降低,这些标志物与血清PCSK9之间存在相关性㊂汇总既往研究和本研究结果提示,PCSK9i在与低密度脂蛋白受体结合的同时,也可能与血小板表面的相关受体结合,从而抑制血小板的活化㊂近年来,PCSK9已被证实与动脉粥样硬化疾病进展过程中的血小板活化有关㊂这些研究的开展源于一个横断面调查,该研究从330例稳定型冠状动脉疾病患者中发现血浆PCSK9水平与血小板计数之间存在明确且独立的相关性[24]㊂Pastori等[25]研究发现,在心血管高危患者中,PCSK9升高与11-脱氢血栓素B2尿排泄量增加密切相关,11-脱氢血栓素B2是血栓素A2的一种稳定代谢物,提示PCSK9可能在调节血小板活化方面发挥作用㊂Camera等[8]的实验研究进一步印证了这些临床研究结果,他们利用动物模型研究PCSK9对血小板活化㊁聚集和血栓形成的影响,结果表明PCSK9基因的缺失降低了小鼠的血小板功能和动脉血栓的生成和稳定性㊂本研究通过多因素线性回归分析,未能证实急性心肌梗死患者体内血清PCSK9水平与血小板活化指标相关,与既往研究结果不同,分析原因可能是选取的标记物不同和未入选健康者作对照㊂抑制血小板活化,减少血栓事件发生,势必减少了非计划再次血运重建的风险㊂但减少血小板活化,可能增加出血风险㊂相关研究发现,心绞痛患者血清PCSK9水平与活化部分凝血活酶时间和凝血酶原时间呈负相关[26],所以应用PCSK9i后降低血清PCSK9水平,可能延长活化部分凝血活酶时间和凝血酶原时间,势必增加出血风险㊂另一项长达两年的随访研究发现,凝血酶原时间延长为急性心肌梗死患者全因死亡的独立危险因素[27]㊂本研究结果显示,两组小出血事件发生率无统计学差异,但依洛尤单抗组发生了2例危及生命的颅内出血,对照组仅发生了1例消化道出血,所以出血风险需要进一步关注㊂总之,应用PCSK9i可能抑制血小板活化,减少心血管事件风险,而是否增加出血风险尚需扩大样本量和延长观察时间㊂本研究显示PCSK9i(依洛尤单抗)有抑制血小板活化,从而减少心血管事件发生的趋势,如果增加样本量和应用干预药物疗程,可能效果会更明显㊂增加分子生物学机制进一步深究PCSK9i抑制血小板活化的机制是本研究进一步深入的方向㊂尽管本研究为PCSK9i提供了一种新的降胆固醇治疗作用外的多效性探索模式,为各类高危心血管患者的治疗提供了新的方向,然而此类药物确切的疗效与安全性仍有待更多的临床研究论证[28]㊂后期研究还应增加更多安全性指标的监测,如药物依赖性和相关抗体的产生等,也是本研究的不足之处㊂利益冲突:无参㊀考㊀文㊀献[1]Kennon 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呼吸重症病人营养管理的最佳证据总结
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g,2020,29(21/22):4203-4216.(收稿日期:2023-04-17;修回日期:2023-11-13)(本文编辑李进鹏)呼吸重症病人营养管理的最佳证据总结游俊杰,刘波,陈梦玲,沈玉珊,郑思琳,黄敏摘要目的:检索㊁总结呼吸重症病人营养管理的最佳证据,为临床工作提供循证依据㊂方法:系统检索国内外数据库和相关网站中关于呼吸重症病人营养管理的证据,提取并汇总㊂结果:纳入文献16篇,总结了27条证据,包括营养筛查㊁营养评估㊁营养需求㊁肠内营养㊁肠外营养㊁团队建设及健康教育7个方面㊂结论:该证据总结制作规范,医务人员应综合考虑临床条件㊁病人及家属意愿等选择最佳证据进行营养管理,以改善病人营养状况,提高治疗效果㊂关键词呼吸重症;营养管理;循证护理;证据总结K e y w o r d s r e s p i r a t o r y s e v e r e d i s e a s e;n u t r i t i o nm a n a g e m e n t;e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g;e v i d e n c e s u mm a r yd o i:10.12104/j.i s s n.1674-4748.2023.32.006呼吸重症是指病人由于肺内外因素出现肺换气和肺通气功能障碍,导致缺氧或二氧化碳潴留,出现不同程度的生理功能紊乱及代谢障碍,严重者可出现高碳作者简介游俊杰,主管护师,硕士研究生在读,单位:646000,西南医科大学护理学院;刘波㊁陈梦玲㊁沈玉珊单位:646000,西南医科大学护理学院;郑思琳㊁黄敏(通讯作者)单位:646000,西南医科大学附属医院㊂引用信息游俊杰,刘波,陈梦玲,等.呼吸重症病人营养管理的最佳证据总结[J].全科护理,2023,21(32):4491-4495.酸血症现象[1]㊂调查研究显示,呼吸重症监护病房(R I C U)病人入院时总体营养风险发生率为36.91%,营养不良发生率为65.56%,总营养支持率仅为3.77%[2]㊂可见,呼吸重症病人营养风险发生率较高,营养干预率低㊂研究表明,营养支持可改善呼吸重症病人营养状况,增强病人肺功能和免疫力,降低并发症发生率,提高治疗效果[3-4]㊂目前,国内外营养指南多用于重症病人㊂呼吸重症病人因其自身特有的代谢和治疗方式,不能直接应用现有证据㊂因此,本研究旨在通过循证㊃1944㊃全科护理2023年11月第21卷第32期方法对呼吸重症病人营养管理进行证据总结,为临床实践提供循证支持㊂1资料与方法1.1文献纳入与排除标准据P I P O S T工具构建循证问题,确定文献纳入标准:证据应用人群(p o p u l a t i o n)为年龄ȡ18岁的呼吸重症病人;干预措施(i n t e r v e n t i o n)为营养管理相关措施;证据应用专业人员(p r o f e s s i o n a l)为临床医务人员;结局(o u t c o m e)为病人治疗效果,包括营养状况及临床结局等;证据应用场所(s e t t i n g)为呼吸与危重症医学科;证据类型(t y p eo f e v i d e n c e)为公开发表的中英文临床决策㊁指南㊁系统评价㊁专家共识㊁证据总结㊁随机对照试验(R C T)㊂文献排除标准:不能获取全文的文献;重复发表的文献㊂1.2证据检索中文检索词为 呼吸重症/急性呼吸窘迫综合征/呼吸功能不全/急性呼吸衰竭/机械通气/重症肺炎/肺部感染/C O P D 营养/喂养/膳食/饮食 ,英文检索词为 r e s p i r a t o r y c a r eu n i t s/r e s p i r a t o r y i n s u f f i c i e n c y/a c u t e r e s p i r a t o r y f a i l u r e/a c u t er e s p i r a t o r y d i s t r e s ss y n d r o m e/ s e v e r e r e s p i r a t o r y/m e c h a n i c a lv e n t i l a t i o n/s e r i o u s p n e u m o n i a/ p u l m o n a r y i n f e c t i o n/C O P D n u t r i t i o n/d i e t/f e e d i n g ㊂依次检索B M JB e s tP r a c t i c e㊁U p T o D a t e㊁乔安娜布里格斯研究所(J B I)循证卫生保健中心㊁加拿大安大略医学会(R N A O)㊁国际指南协作网(G I N)㊁英国国家卫生与临床优化研究所(N I C E)㊁t h eC o c h r a n eL i b r a r y㊁W e bo f S c i e n c e㊁P u b M e d㊁中国知网㊁万方数据库㊁维普数据库㊁中国生物医学文献数据库以及美国肠内肠外营养学会(A S P E N)㊁欧洲临床营养与代谢学会(E S P E N)㊁美国重症医学会(S C C M)㊁德国营养医学会(D G E M)相关网站㊂检索时限为建库至2022年6月15日㊂1.3文献质量评价指南采用临床指南研究与评估系统Ⅱ(A G R E E Ⅱ)进行质量评价㊂系统评价㊁R C T㊁专家共识采用2016版J B I循证卫生保健中心质量评价工具进行评价㊂临床决策为 6S 证据金字塔顶层,证据质量高,直接纳入㊂纳入文献经2名接受过循证教育的研究者独立进行质量评价,意见存在冲突时与第3名研究者协商讨论并达成共识㊂1.4证据汇总与分级将同类主题证据进行整合,证据冲突时按循证证据㊁高质量证据㊁最新发表证据㊁权威文献证据优先原则㊂采用2014版J B I证据预分级系统将证据分为L e v e l1~L e v e l5㊂2结果2.1文献检索结果初步检索获取4116篇文献,通过去重和初筛,进一步阅读全文后,最终纳入文献16篇[5-20],纳入文献一般资料见表1㊂表1纳入文献一般资料纳入文献文献来源文献类型文献主题发表年份B e l l i n i[5]U p T o D a t e临床决策晚期肺部疾病中的营养支持2020年M a l h o t r a[6]U p T o D a t e临床决策急性呼吸窘迫综合征成人病人的俯卧通气2022年S e r e s[7]U p T o D a t e临床决策危重病人的营养支持:肠内营养2021年S e r e s[8]U p T o D a t e临床决策危重病人的营养支持:肠外营养2021年C o m p h e r等[9]A S P E N指南成人危重病人营养支持治疗2021年M c C l a v e等[10]S C C M&A S P E N指南成人危重病人营养支持治疗的提供和评估2016年S i n g e r等[11]E S P E N指南重症监护病房临床营养2019年E l k e等[12]D G E M指南重症监护医学中的临床营养2019年李潇潇等[13]中国知网系统评价急性呼吸系统疾病营养支持疗法指南的系统评价2020年周衍香等[14]中国知网系统评价高脂低糖膳食对慢性阻塞性肺疾病(C O P D)机械通气病人呼吸功能状况的影响2019年翟田田等[15]中国知网系统评价不同肠内营养置管方式对机械通气病人并发症的影响2019年朱亚珍等[16]中国知网系统评价低碳水化合物饮食对急性加重期C O P D病人呼吸功能的影响2017年中国医师协会呼吸医师分会危重症专业委员会等[17]中国知网专家共识呼吸危重症病人营养支持治疗2020年米元元等[18]中国知网专家共识危重症病人肠内营养治疗常见并发症预防管理2021年张艳红等[19]中国知网证据总结C O P D病人营养管理2022年石俊等[20]万方数据库R C T 静息能量监测在机械通气病人营养支持治疗中的应用2019年㊃2944㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G N o v e m b e r2023V o l.21N o.322.2 文献质量评价结果纳入4篇指南[9-12],评价结果见表2㊂纳入4篇系统评价[13-16],在条目7 提取资料时是否采用一定的措施减少误差 皆评为 不清楚 ;翟田田等[15-16]条目9是否对可能的发表偏倚进行评估 评为 否 ,其余条目均评为 是 ㊂纳入2篇专家共识[17-18],所有条目皆评为 是㊂纳入1篇证据总结[19],因其已采用A G R E E Ⅱ及2016版J B I 评价工具评价,故不再重新评价㊂纳入1篇R C T [20],除条目5 是否对结果测评者采取了盲法 评为 否 ,其余条目皆评为 是㊂表2 指南质量评价结果指南 各领域标准化百分比(%) 范围和目的参与人员严谨性清晰性应用性独立性ȡ60%的领域数(个)ȡ30%的领域数(个)推荐级别C o m ph e r 等[9]94.484.269.989.262.5100.066AM c C l a v e 等[10]100.0 69.493.897.268.8100.066A S i n ge r 等[11]91.738.980.2100.0 37.5100.046B E l k e 等[12]77.850.060.477.822.975.045B2.3 证据汇总通过证据提取和汇总获得27条证据,包括营养筛查㊁营养评估㊁营养需求㊁肠内营养㊁肠外营养㊁团队建设及健康教育7个类别,见表3㊂表3 呼吸重症病人营养管理的证据总结类别 证据内容证据等级营养筛查1.应用危重症营养风险(N U T R I C )评分表或营养风险筛查量表(N R S -2002)进行营养风险筛查[10,17]L e v e l 52.C O P D 病人维生素D 缺乏发生率高,应纳入营养风险筛查[19]L e v e l 5营养评估3.评估内容包括疾病严重程度㊁进食情况㊁生化指标㊁体重㊁体质指数(B M I)㊁合并症㊁胃肠道功能和误吸风险等方面[10,12,17]L e v e l 54.每周至少重新评估1次能量消耗,对蛋白质供应的充分性进行持续评估[10,17]L e v e l 5营养需求5.使用间接测热法(I C )确定病人能量需求;缺乏I C ,则基于体重估算能量需求,以25~30k c a l /(k g㊃d )估算[10-13,17]L e v e l 56.以1.2~2.0g /(k g㊃d )估算蛋白质需求量[10,17]L e v e l 3肠内营养 时机7.血流动力学稳定病人,24~48h 内启动肠内营养;不稳定病人,待血流动力学稳定后尽早开始肠内营养[10,11,13,17]L e v e l 5 配方8.首选标准整蛋白配方;需限制容量的病人,采用高密度营养配方;应激性高血糖病人,采用糖尿病特异性配方;富含纤维配方可用于肠道缺血风险较低的病人,特别是有腹泻迹象的病人,但不建议常规应用[10,12,17]L e v e l 59.推荐急性加重期C O P D 病人采用低碳水化合物饮食[16];高脂低糖营养配方可用于C O P D 机械通气病人[14],但不推荐用于伴有高碳酸血症的病人[13,17]L e v e l 1 途径10.能经口进食并达到70%目标喂养量以上,首选经口进食,必要时予以口服营养补充(O N S )[17];机械通气病人可鼻肠管喂养[15];误吸高风险病人应用营养输注泵持续喂养㊁予以促胃肠动力药物或幽门后喂养[12,13,17-18]L e v e l 111.喂养时床头抬高30ʎ~45ʎ(俯卧位通气抬高10ʎ~25ʎ),营养液温度调至38~40ħ,以低剂量(10~20k c a l /h 或500k c a l /d )或10~30m L /h 的速度开始喂养,5~7d 逐渐达到目标喂养量[6,7,17-18]L e v e l 1监测12.肠内营养开始前2d 至少每隔4h 测量1次血糖,使其保持在7.8~10.0m m o l /L [11];机械通气病人可用代谢车动态监测静息能量消耗[20]L e v e l 113.接受管饲的无症状病人,不常规检查胃残余量(G R V ),对误吸高风险或腹部有病理症状的病人,需测G R V 和腹内压(I A P )[7,10,17-18]L e v e l 1 并发症管理(腹泻㊁腹胀)14.肠内营养操作中,营养制剂㊁输注管道及操作台面等均须保持清洁[18];不能习惯性停肠内营养,可改变输入速度㊁调整配方或营养液温度[18];难治性严重腹泻应停止肠内营养[12]L e v e l 515.避免营养制剂里添加水或有色物质㊂打开但未使用的营养制剂,放入冰箱2~6ħ储存,有效期24h ,正在使用则有效期不超过24h,勿用过期营养制剂[18]L e v e l 516.测量腹围值,采用腹部深㊁浅触诊方法对腹胀病人进行评估和体格检查[18]L e v e l 5㊃3944㊃全科护理2023年11月第21卷第32期(续表)类别证据内容证据等级肠外营养时机17.在有口服和肠内营养禁忌情况下,3~7d内实施肠外营养[11-13];当肠内营养不能满足60%的能量或蛋白质目标需求量时,考虑给予补充型肠外营养(S P N)[9,17];高营养风险病人入重症监护病房后,尽早启动全肠外营养(T P N)[17]L e v e l518.随着对肠内营养耐受性提高,从E N获得>60%的目标能量需求时,减少肠外营养能量的供应量,达到80%时,可停肠外营养;生命末期肠外营养甚至有害,应避免采用[10,13]L e v e l5配方19.可纳入多种维生素和微量元素,脂肪剂量不超过1.5g/(k g㊃d),氨基酸1.3~1.5 g/(k g㊃d)[8,11-13,19];不推荐常规应用谷氨酰胺或双肽制剂[13]L e v e l520.可提供混合油脂肪乳剂(中链三酰甘油㊁橄榄油㊁鱼油㊁油混合物)或100%大豆油脂肪乳剂[9]L e v e l1途径21.需持续多日输注高渗透压(>900m O s m/L)制剂,通过中心静脉导管(C V C)输注,经外周静脉置入中心静脉导管(P I C C)优先;渗透压(ɤ900m O s m/L)可短期使用外周静脉通路[8,12]L e v e l122.葡萄糖输注速度不应超过5m g/(k g㊃m i n)[11,13],脂肪不超过0.05~1.00k c a l/(k g㊃h),并持续输注12~24h[12-13,19]L e v e l5监测23.监测液体出入量及某些实验室检查,如血清电解质㊁钙㊁镁和磷酸盐水平等[8,10,11]L e v e l5并发症管理(血流感染)24.安置C V C时注意手卫生和采用最大程度无菌屏障防护措施;缩短导管插入术持续时间;紧急情况下插入血管内导管应尽快取出[8]L e v e l2团队建设25.组建医生㊁营养师㊁药师及护士的多学科团队,并通过教育与培训具备专业知识[19]L e v e l5健康教育26.宣教内容包括运动训练,以提高营养治疗效果并刺激病人食欲[5,11,19]L e v e l527.对病人及家属宣教,出院后继续给予营养支持;存在营养不良㊁ȡ2种慢性病病人出院后继续行营养干预;有营养风险的病人,出院后继续给予O N S或个体化营养干预[13]L e v e l53讨论3.1重视营养风险筛查与评估,科学计算病人营养需求目前,同时纳入营养状态评分与疾病状态评分的只有N R S-2002与N U T R I C评分表,因此专家共识[17]推荐使用这两种评估工具㊂调查显示,医护人员营养知识得分合格率为51.02%,70%的医护人员未行营养风险筛查及正确评估,营养知识欠缺,特别是年资㊁学历及职称较低的护理人员[21]㊂需加强营养知识培训以保障科学全面的营养评估㊂开始营养支持前应基于证据计算病人能量及蛋白质的需求,避免喂养不足或过度喂养而影响疗效㊂3.2正确实施营养干预,防治相关并发症肠内营养更符合生理状态,利于吸收,若无禁忌,尽早开启肠内营养㊂呼吸系统疾病病情复杂,营养配方应根据疾病特点进行选择㊂首选经口进食,不能经口进食则采用鼻胃管喂养㊂机械通气病人建议给予鼻肠管喂养,可减少呼吸机相关性肺炎(V A P)和胃潴留的发生[15]㊂高误吸风险病人给予营养输注泵持续喂养,能明显改善病人营养状况,减少并发症发生[22]㊂此外,采取正确的体位㊁剂量㊁温度㊁速度能有效减轻不耐受情况,降低误吸㊁腹胀㊁腹泻等并发症发生率㊂监测肠内营养并根据监测情况及时调整营养支持策略,同时做好并发症管理,促进病人早日康复㊂在有口服和肠内营养禁忌情况下,肠外营养应在3~7d内实施㊂入院48h内接受肠外营养,无临床益处,且增加经济负担[23]㊂但S P N时机尚存争议,鉴于人群特点,采用专家共识[17]推荐时机㊂应及时补充维生素和矿物质,防止缺乏影响疗效㊂早期提供谷氨酰胺并不能改善临床结局,且与多器官衰竭危重病人死亡率增加有关[24],故暂不推荐㊂优化脂肪乳剂供给可避免过多的葡萄糖供给和高血糖㊂优先选择P I C C通路,因与隧道式中心静脉导管(T C V C)相比,拔除和插入相对容易[8]㊂肠外营养易发生血流感染,应加强监测及导管维护㊂3.3组建多学科团队,重视健康教育多学科团队协作模式能改善病人营养状态,促进疾病康复[25]㊂营养管理包括筛查㊁评估㊁干预及监测等方面,需受过相关培训的多学科团队共同讨论制订具有针对性㊁科学性的个性化营养管理方案,以增加营养干预可行性㊂医护人员应全程实施健康教育,科学指导使病人获益最大化㊂出院后继续给予营养支持,指导病人合理运动,以巩固和延续疗效㊂4小结本研究总结了目前有关呼吸重症病人营养管理的证据,为医务人员开展营养管理提供循证依据㊂由于本研究临床决策及指南均源自国外,与我国实际情况㊃4944㊃C H I N E S EG E N E R A LP R A C T I C E N U R S I N G N o v e m b e r2023V o l.21N o.32可能存在差异,在应用证据时需结合临床条件㊁病人及其家属意愿等制订个体化营养管理方案㊂参考文献:[1]武亮,郭琪,胡菱,等.中国呼吸重症康复治疗技术专家共识[J].中国老年保健医学,2018,16(5):3-11.[2]陈瑛翼,郑洁,吴小玲,等.营养风险筛查2002在呼吸系统疾病患者中的应用效果[J].中国临床医学,2020,27(5):735-741.[3] C O L L I N SPF,E L I A M,S T R A T T O N R J.N u t r i t i o n a ls u p p o r ta n d f u n c t i o n a l c a p a c i t y i n c h r o n i c ob s t r uc t i v e p u l m o n a r yd i se a s e:as y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s[J].R e s p i r o l o g y,2013,18(4): 616-629.[4] Y U AS,X I E Y M,Z H O N G M X,e ta l.C o m p a r i s o n o ft h ei n i t i a t i o nt i m eo fe n t e r a ln u t r i t i o nf o rc r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s:a ta d m i s s i o nv s.24t o48h o u r s a f t e r a d m i s s i o n[J].E m e r g e n c yM e d i c i n e I n t e r n a t i o n a l,2021,2021:3047732.[5] B E L L I N IL M.M a l n u t r i t i o ni na d v a n c e dl u n g d i s e a s e[E B/O L].(2020-10-08)[2022-06-15].h t t p://u p t o d a t e.k i i k k.w a n g/c o n t e n t s/ m a l n u t r i t i o n-i n-a d v a n c e d-l u n g-d i s e a s e s e a r c h=N u t r i t i o n a l%20s u p p o r t% 20i n%20a d v a n c e d%20p u l m o n a r y%20d i s e a s e&s o u r c e=s e a r c h_ r e s u l t&s e l e c t e d T i t l e=1~150&u s a g e_t y p e=d e f a u l t&d i s p l a y_ r a n k=1.[6] M A L H O T R A A.P r o n e v e n t i l a t i o n f o r a d u l t p a t i e n t s w i t h a c u t er e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o m e[E B/O L].(2022-05-05)[2022-06-15].h t t p://u p t o d a t e.k i i k k.w a n g/c o n t e n t s/p r o n e-v e n t i l a t i o n-f o r-a d u l t-p a t i e n t s-w i t h-a c u t e-r e s p i r a t o r y-d i s t r e s s-s y n d r o m e s e a r c h=P r o n e% 20v e n t i l a t i o n%20i n%20a d u l t%20p a t i e n t s%20w i t h%20a c u t e% 20r e s p i r a t o r y%20d i s t r e s s%20s y n d r o m e&s o u r c e=s e a r c h_r e s u l t &s e l e c t e d T i t l e=1~150&u s a g e_t y p e=d e f a u l t&d i s p l a y_r a n k=1.[7] S E R E SD.N u t r i t i o n s u p p o r t i n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s:e n t e r a ln u t r i t i o n[E B/O L].(2021-03-08)[2022-06-15].h t t p://u p t o d a t e.k i i k k.w a n g/c o n t e n t s/n u t r i t i o n-s u p p o r t-i n-c r i t i c a l l y-i l l-p a t i e n t s-e n t e r a l-n u t r i t i o n s e a r c h=N u t r i t i o n a l%20s u p p o r t%20f o r%20c r i t i c a l l y%20i l l%20p a t i e n t s:%20E n t e r a l%20n u t r i t i o n&s o u r c e= s e a r c h_r e s u l t&s e l e c t e d T i t l e=2~150&u s a g e_t y p e=d e f a u l t&d i s p l a y_ r a n k=2.[8] S E R E SD.N u t r i t i o n s u p p o r ti n c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s:p a r e n t e r a ln u t r i t i o n[E B/O L].(2021-03-08)[2022-06-15].h t t p://u p t o d a t e.k i i k k.w a n g/c o n t e n t s/n u t r i t i o n-s u p p o r t-i n-c r i t i c a l l y-i l l-p a t i e n t s-p a r e n t e r a l-n u t r i t i o n s e a r c h=N u t r i t i o n a l%20s u p p o r t%20f o r% 20c r i t i c a l l y%20i l l%20p a t i e n t s:%20E n t e r a l%20n u t r i t i o n&t o p i c R e f= 1617&s o u r c e=s e e_l i n k.[9] C OM P H E RC,B I N G H AM AL,M C C A L L M,e t a l.G u i d e l i n e s f o rt h e p r o v i s i o no f n u t r i t i o n s u p p o r t t h e r a p y i n t h e a d u l t c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t:t h eA m e r i c a nS o c i e t y f o r P a r e n t e r a l a n dE n t e r a lN u t r i t i o n [J].J o u r n a l o f P a r e n t e r a l a n dE n t e r a lN u t r i t i o n,2022,46(1):12-41.[10] M C C L A V ESA,T A Y L O R B E,MA R T I N D A L E R G,e ta l.G u i d e l i n e s f o r t h e p r o v i s i o na n da s s e s s m e n t o f n u t r i t i o ns u p p o r tt h e r a p y i n t h e a d u l t c r i t i c a l l y i l l p a t i e n t:S o c i e t y o fC r i t i c a lC a r eM e d i c i n e(S C C M)a n d A m e r i c a n S o c i e t y f o r P a r e n t e r a la n dE n t e r a lN u t r i t i o n(A.S.P.E.N.)[J].J o u r n a lo fP a r e n t 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重症肺炎诊治体会1例课件
结果
（-） （-） （-） 3.366↑ 弱（+） （-） （-） （-） （-）
抗菌药的调整
9.22 9.23 9.24 9.25 9.26 9.27 9.28
I:E=1.5:1 FiO2 85~100%
肺复张
患者喘憋、紫绀 SO2 60%~80% PO2/FiO2 33mmHg
患者喘憋有所改善 SO2 90% PO2/FiO2 45mmHg
气管镜检查
• 主气道、左右支气 管开口通畅，气道 粘膜无明显充血水 肿，管腔内少许分 泌物不多。各叶段 支气管开口通畅， 部分气道粘膜充血 改变。 非细菌性感染
Day 2
气管镜检查后患 者血氧饱和度迅 速下降，SO2 80%~90% （FiO2 100%）
肺复张 镇静镇痛 激素、利尿 血氧波动仍明显
俯卧位通气
俯卧位通气
N Eng J Med,2013 Jun 6;368(23):2159-68
俯卧位通气
DAY 3~7
波动中有改善
治疗措施
PEEP 12~14 P high 18~20
03 出现脏器损害
重拳猛击 全面覆盖
抗菌药物的选择
阳性球菌
阴性杆菌
支原体 替加 军团菌等 环素
流感病毒
奥司 他韦
更昔 洛韦
巨细胞病毒
卡泊 芬净
真菌 卡肺
早期、广谱、联合、强效、足量
治疗方案
肺炎 抗菌药物的使用
ARDS 改善氧合
脏器
肝、肾、心脏、凝血等功 能的维护
ARDS治疗策略
ARDS的发病机
肺复张
肺复张（RECRUITMENT）
控制性肺膨胀(SI) PEEP递增法 压力控制法(PCV)
本期执行主编王树森
Ｌ ｛ ）
本 期 执 行 主编
王树 森
职称 ： 副 教授 ຫໍສະໝຸດ 职务 ： 天津市第一 中心 医院移植 中心细胞移植科 主任 ， 卫生部危重病急救医学 重点实验室副主任
王树 森 ，医学博 士 ，副教授 、副主任 医师 、硕 士研 究 生导师 ，长期致 力于胰 岛移植 临床 和研 究工作 。现任 天 津市第一 中心 医院移植 中心细胞移植科 主任 、卫生部危 重病 急救 医学重点 实验 室常务 副主任 ，兼任 中 华 医学会外科 学分会胰腺 学组委 员、中华 器官移植 学会胰腺 小肠学组委 员、中 国研 究型 医院加速康 复外科 学会委 员、中国研 究型 医院胰腺 疾病 专业委 员会委 员、 中国医疗保健 国际 交流促进会胰腺 疾病分会委 员、天 津市 医学会 器官移植 分会委 员等 学术任 职。２ ０ ０ ７ —２ ０ １ ３ 年就职 于美 国伊利诺 伊 大学芝加哥 分校 、西 北大学移植 中心 ，负责胰 岛移植 临床 相 关工作 ，并在 胰 岛移植领域 中的热点 问 题 方面进 行一 系列的深入科 学研 究 ，多项研 究成 果 以第一作 者在 Ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ 、Ｃ ｅ ｌ ｌ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｐ ｌ ａ ｎ ｔ 等Ｓ Ｃ Ｉ 杂志发表 。２ ０ １ ５年 ６月，带领 天津市第一 中心 医院胰 岛移植 团 队成功 实施 了世 界 首例 小儿肝 移植后 胰 岛移植 ，迄今 已经 完成 １ ０ 余 例 临床 胰 岛移 植 ，受到 业 界 广泛 好 评 。
本期执行主编高伟
吉
ｒ ｍ ： 教授 ，主任 医师
职务 ： 天津市第一 中心医 院小儿肝移植科 主任
１ ９ ７ ４年 １ ２月 出生 ， 医学博 士 ，主任 医师 ，天 津 市 第 一 中心 医院移植 中心 小儿肝 移植 科 主任 。现任 天 津 市 医学会 外科 学分会 小儿外科 学组委 员 ，天 津 市 医学 会肝病 学分会青年委 员，中国医师协会 器官移植分会 活体 移植 专 业委 员会 副秘 书长 。《中华 小儿 外科 杂 志 》编委 ， 《中华 器官移植 杂 志 》编委 ，《 肝癌 》杂志编委 。 １ ９ ９ ９ 年 毕业 于天津 医科 大 学临床七年 制 专业 ，毕业后 于天 津市 第一 中心 医 院移植 外科从 事肝移植 工作 ，并 于 ２ ０ １ ２年 １ ２月一 ２ ０ １ ３年 ５月赴 美国约翰 霍普 金斯 医院学习肝移植 ，２ ０ １ ４ 年 获 医学博 士学位 ，导 师沈 中阳教授 。 从 事肝 移植 的 临床和基 础研 究工作 ，主要研 究方 向为小儿肝移植 、小儿肝 胆 疾病的诊 治、 肝 移植 术后肿 瘤复发 的 防治、 劈 离式肝移植 。发表 文章近 ２ ０ 篇， 参 与编 写论著 ２ 部 ，以项 目负责人 完成科研及 新技 术 引进 ３项 ，获得 天 津 市科
技 进 步 奖 １项 。
长期气管插管并呼吸支持抢救合并呼吸衰竭危重患者48例
（ 山东省东营市人 民医院 ， 山东 中田分类号 ； ６． Ｒ５ ３８ 文献标识码 ： Ｂ 东营 ２ ７ ９ ） ５ ０ １
文章编号 ；０ ３ ６３ ２ ０ ）３— １ ０ ０ １ ０ —０ ０ （ ０ ＂ ０ ０ ７ — ２ ２
患者 易于耐 受能张 １９ ９ ５年 ５月以 来 ＋ 院 Ｉ 采 用 长 线胸片 ， 我 ＣＵ 并做血 生化 和痰培 养 气遭 加温 通气装 置衔接 可靠 ，
期气管 插管 并呼 吸支持 方法抢 救 ４ ８例 湿 化 ， 拍背吸痰 胃管鼻饲 ， 棘补充 白 １， 静 ３ 可进 流质 ， ＂ 便于 １腔护理 ， ３ ＂ 且可维 持 较长 时间ｕ 。本组 ２ 倒食管癌术 后急性 脂 合 并呼吸衰蝎 （ 衰） 呼 的危重 患者 ． 报告 蛋 白 、 肪 乳 剂 等 。
且 ～ 充气 量大 而压力 低的气囊 ， 可在使 囊 的塑 料导管 ， 内径男性 ７ｊ ． ． ～８ ０ｍｍ、 吸 ， 观 察 ３ ５小 时 后 无 明 显 呼 吸 困 所以 ， 呼吸频率 ＜２ ５次／ ｉ， ａ ｒ ｎ 咳嗽 有力 ， 循 单位气囊 壁承 受压力最 小 的情 况 下 有 女性 ７ ０ — ｍ（ ． ～７ ５ｒ 成＾） 进行鼻腔 、 ａ 。 咽 难 ，
２ ｎ（ 』 ） ４ｃ１成 、 。
多痰 ＋ 能脱离呼 吸机 ， 插管 气 体 自气道 溢 出＋ 为这 时 气管 壁受 压 不 于 困 内 留管长度 男性２ ４２ ｍ， ５ ６ ｃ 女性 ２ ～ 部感染 、 ３ 后 ７ １ ～ ３日改为气管切开 。并发症 主要 部位的缺血最轻
导 ． 国内报道最长 １３ 呼 吸支 持 ：８倒 患者 均 采 用呼 吸 有分 泌物 痰栓堵 塞导管 ７例次 ． 管滑 ３ ３ 气管导管保 留时限 ： — ４ 均给予更换导管 ， 重新置 ２ Ｏ日“ ， ：国补 一组 长 选 ５ ￣１ ５１ 。 ５ ５ 致 ３ 机辅助 呼吸。抢救 开始选 用同步间歇控 出气管 ５例次 ＋ 制通气 （ Ｉ Ｓ ＭＶ） 频率 １ ￣１ ＋ ２ ５次／ ￣ ｍｉ ， ａ
骨细微病变放大摄影
骨细微病变放大摄影
齐俊宏;王林森
【期刊名称】《影像技术》
【年(卷),期】1997(000)004
【摘要】本文报告了３００例骨细微病变放大摄影。
使用高速旋转阳极Ｘ线管，焦点为０．３ｍｍ，焦一肢距１１０ｃｍ，肢一胶距６６ｃｍ。
放大摄影病变显示率与一般摄影要比明显提高，骨细胞微结构，骨小梁，病变边缘，软组织轮廓等均清晰。
放大摄影放大率有一定限度，不可一味追求放大而使影像模糊。
如设备条件具备，可同时使用开孔遮线板，实践证明，双重遮线装置可以提高清晰度，为早期细微病变提供可靠诊断资料。
【总页数】2页(P55-56)
【作者】齐俊宏;王林森
【作者单位】天津医院放射科;天津医院放射科
【正文语种】中文
【中图分类】R445
【相关文献】
1.强骨康疏胶囊对去卵巢骨质疏松大鼠骨细微结构及骨代谢的影响 [J], 冯佳;袁林;苏林冲;向阳
2.点压X线放大摄影技术在乳腺微小病变中的应用 [J], 孙莉;华佳;许建荣;李岚
3.局部加压放大X线摄影对乳腺良恶性病变的鉴别诊断价值 [J], 李琪;王秋丽;施婷婷
4.乳腺肿块的放大摄影在乳腺病变中的应用 [J], 朱越跃; 朱春; 孙素侠
5.乳腺数字化断层摄影和数字乳腺摄影:乳腺摄片有细微发现的癌症人群中乳腺癌可见度和BIRADS分级的比较 [J], I. Andersson;D.M. Ikeda;S. Zackrisson;M. Ruschin;T. Svahn;P. Timberg;何健
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介入呼吸病学的快速现场评价
介入呼吸病学的快速现场评价冯靖【期刊名称】《现代实用医学》【年(卷),期】2016(028)001【总页数】3页(P5-7)【作者】冯靖【作者单位】300052天津,天津医科大学总医院【正文语种】中文【中图分类】R56快速现场评价（ROSE）技术历史悠久，但在过去相当长一段时间内并未得到广泛开展。
由于各类介入与微创技术快速崛起，加之快速染色制片技术的进步，ROSE 技术的价值与优势变得愈加凸显，正在临床中发挥越来越积极的作用。
现代ROSE的系统研究和系统meta分析始于1993年，2005年左右，经气管镜针吸活检（TBNA）、经气管镜细针吸引细胞学检查（FNA）与针吸脱落细胞学检查等介入呼吸病学技术大量开展。
这些检查具备良好的敏感性和特异性，不仅广泛用于呼吸系统恶性疾病的诊断，在如结节病、肺结核等良性呼吸系统疾病的诊断中也有较大临床意义。
如果通过这些检查能够得到合适的标本，则无需进行如纵隔镜、电视辅助胸腔镜及开胸活检等创伤性较大的检查。
但在这些检查中，如何判断是否得到了标本？得到的标本量是否足够和合适？标本如何进一步处理？甚至如何立即获得初步诊断等问题就摆在了介入呼吸病学专家面前。
显然，这些实时信息的作用是不可估量的。
在实际操作中，如果得到了合适标本，操作即应立即终止，可以节省时间并减少患者创伤和并发症的发生。
相反，如果没能得到标本，操作应继续进行并同时改变操作的方式方法。
而且，如能立即获得初步诊断，不仅能为临床医师提供重要参考，还可以做进一步操作和适当处理，以帮助进行特殊辅助检查，如电子显微镜、免疫组织化学、染色体荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）及微生物学相关检查，从而使得整个操作近乎完美。
正因如此，各种类型的ROSE 技术在欧美得以广泛使用。
由于ROSE技术（本文中特指呼吸ROSE技术）具有获得结果极快和可重复次数极高的优势，使得其在介入呼吸病学和呼吸危重症的治疗方面具有较大的临床意义。
呼吸科进修申请范文
呼吸科进修申请范文尊敬的[领导称呼]：您好！我是[你的名字]，在咱们医院[目前所在科室]工作也有一段时间啦。
您知道的，我这人吧，就像个好奇宝宝，对各种医学知识和技能都有着强烈的求知欲，尤其是呼吸科方面的知识，简直就像磁石吸引铁屑一样吸引着我。
为啥对呼吸科这么感兴趣呢？您瞧，呼吸是咱生命的根本呀，就像汽车的发动机一样重要。
而且现在呼吸方面的疾病越来越多，从普通的感冒咳嗽到那些让人头疼的慢性阻塞性肺疾病、哮喘啥的，感觉就像一群隐藏在暗处的小怪兽，随时准备给人们的健康来上一击。
我就特别想成为那个能识别这些小怪兽，还能把它们打得落花流水的超级医生。
在我日常的工作中，也经常会碰到一些和呼吸相关的病症。
每次遇到这种情况，我就感觉自己像个拿着小木棍的战士，面对强大的敌人，虽然也能比划两下，但心里总是没底。
我知道咱们医院的呼吸科那可是相当厉害的，就像一个装满宝藏的神秘城堡，里面有着各种先进的诊疗技术、丰富的临床经验，还有一群特别牛的专家和医生。
我就特别渴望能走进这个城堡，去挖掘那些宝藏，让自己变得更强大。
我觉得去呼吸科进修对我自己、对咱们科室，甚至对医院来说，那都是好处多多的事儿。
对我自己来说，就像给我的医学技能包来了一次超级大升级，我能学到好多新的诊断方法，像那些高大上的肺功能检测技术、支气管镜的操作技巧等等。
这样以后再遇到呼吸方面的病症，我就不再是那个拿着小木棍的小战士了，而是手握利剑的大侠，能够更加精准地判断病情，给患者更好的治疗方案。
对咱们科室呢，我进修回来就像是带回了新鲜血液。
我可以把在呼吸科学到的新知识、新技术分享给同事们，这样咱们科室在处理一些复杂病症的时候就又多了些新的思路和方法，就像给咱们科室这个大家庭增添了新的活力和力量。
对医院来说呢，我就像是一颗小小的种子，在呼吸科吸收了充足的养分后，回来可以在咱们医院这片大花园里茁壮成长，为医院的整体医疗水平提升贡献一份自己的力量。
说不定还能吸引更多呼吸方面有问题的患者来咱们医院呢，就像蜜蜂被花朵吸引一样。
肝移植术中氧代谢的平衡原则
肝移植术中氧代谢的平衡原则
喻文立;张金钟;薛玉良;李宏
【期刊名称】《医学与哲学：临床决策论坛版》
【年(卷),期】2006(027)007
【摘要】接受肝移植术的患者往往处于危重状态，常规的血流动力学指标已不能
全面地反映术中病人的状况，通过对氧供和氧耗以及氧摄取率等氧代谢指标的观测，根据氧代谢的平衡原则，将各项指标综合运用，能更有效地指导术中的麻醉管理。
【总页数】2页(P25-26)
【作者】喻文立;张金钟;薛玉良;李宏
【作者单位】天津市第一中心医院麻醉科,天津300192;天津医科大学医学人文科
学系,天津300070;泰达国际心血管病医院麻醉科,天津300457
【正文语种】中文
【中图分类】R657.3
【相关文献】
1.不同程度肝功能损害患者原位肝移植术中机体氧代谢变化 [J], 刘志武;胡元威;马勇;薄丰山;赵晓玲;季振鹏
2.原位肝移植患者术中氧代谢的变化 [J], 刘志武;周永德;胡元威;王波;李晓强;季振鹏
3.不同肝功能分级患者非转流下原位肝移植术中血流动力学及氧代谢的变化 [J],
赵东;王天龙;潘芳;赵磊;张联峰;杨拔贤
4.原位肝移植术中机体组织氧代谢指标的变化 [J], 胡百奇;石学银;唐时荣;王玲;吴
青华;沈东海
5.肝移植术中氧代谢的平衡原则 [J], 喻文立;张金钟;薛玉良;李宏
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慢性阻塞性肺疾病健康教育方式的研究现状
慢性阻塞性肺疾病健康教育方式的研究现状发布时间：2021-04-23T02:39:36.807Z 来源：《医药前沿》2020年35期作者：韩姣姣张卿[导读] 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是目前最常见的慢性病之一，已经成为了一个严峻的公众健康问题。
健康教育作为干预疾病的一种重要手段，不但能够提升患者对相关知识的知晓率和依从性，还能促进医患关系，增强诊疗效果，最终还可以提高患者的生活质量，减少国家的医疗负担。
（天津医科大学总医院健康管理中心天津 300052）【摘要】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是目前最常见的慢性病之一，已经成为了一个严峻的公众健康问题。
健康教育作为干预疾病的一种重要手段，不但能够提升患者对相关知识的知晓率和依从性，还能促进医患关系，增强诊疗效果，最终还可以提高患者的生活质量，减少国家的医疗负担。
近年来，国内外开展COPD健康教育的主要方式有：依托健康教育路径实施健康教育、以加重行动计划为基础开展健康教育、通过全面的自我管理方案开展健康教育、以行为改变方式为主体的健康教育、院内与院外相结合的连续性健康教育和利用各种线下及线上手段进行的健康教育，各种教育方式均有优缺点，适用于不同的人群和场所。
文章就其进行了综述，并给予了一些建议，希望对COPD健康教育的全面开展有所帮助。
【关键词】COPD；健康教育路径；自我管理；连续性教育【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2020）35-0008-03Research status of chronic obstructive pulmonary disease’s health education modesHan Jiaojiao,Zhang QingDepartment of Health Management Center, Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin 300052,China【Abstract】Chronic obstructive pulmonary disease (COPD)is one of the most common chronic diseases and has become a serious public health problem.As an important mean of disease intervention,health education can not only improve patients' awareness rate and compliance but also promote doctor-patient relationship,enhance the effect of diagnosis and treatment,and ultimately improve patients' quality of life and reduce the country's medical burden.At present,there are many ways of health education.In recent years,the main way of chronic obstructive pulmonary disease’ health education is:to implement health education relying on health education path,to carry out action plans for exacerbations,through comprehensive self management plan to conduct health education,to take behavior change way as the main body,continuous health education both inside and outside hospitals and to use a variety of offline and online means.All kinds of education Methods have advantages and disadvantages and are suitable for different people and places.The article summarized the characteristics of various education Methods and gave some suggestions.It may be helpful to promote the full-scale development of COPD health education.【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease; Health education path; Self-management; Continuous education引言慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种系统性，进行性，异质性疾病，它的控制对全球公共卫生领域具有重要意义。
儿科一日病房护理模式探讨
儿科一日病房护理模式探讨
陶俊康
【期刊名称】《天津医科大学学报》
【年(卷),期】1997(003)002
【摘要】儿科一日病房护理模式探讨第三医院儿科陶俊康近年来，随着家长知识
水平的不断提高，对护理及预防保健的要求也越来越高。
为了适应新形势的需要，必须客观的认识综合医院儿科的现状。
我科于１９９５年１２月开始设立一日病房，作为一名儿科护理管理者，必须寻求一种适合儿...
【总页数】2页(P73-74)
【作者】陶俊康
【作者单位】天津医科大学第三医院儿科
【正文语种】中文
【中图分类】R473.72
【相关文献】
1.腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝"一日病房"护理模式的探讨 [J], 吕晓菲;张黎;张庭澍;罗蓬
2.一日病房行冠状动脉造影的全程心理护理模式效果分析 [J], 王珊;王竞雄;金蔚英;韩涛
3.改善儿科一日病房病人管理流程的效果分析 [J], 张正萱;包小红;宋彬蓉;刘亚萍
4.儿科一日病房护患关系的影响因素及对策 [J], 何海英
5.腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝"一日病房"护理模式的探讨 [J], 喻培
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肺癌影像学诊断在综合基础上发展
肺癌影像学诊断在综合基础上发展
李一鸣;张金钟;祁吉
【期刊名称】《医学与哲学》
【年(卷),期】2003(024)002
【摘要】@@ 影像医学产生于物理学与医学的综合,影像医学发展的每一步都受益于其他学科的理论、技术的发展及其在影像医学中的应用.
【总页数】2页(P34-35)
【作者】李一鸣;张金钟;祁吉
【作者单位】天津市第一中心医院,放射科,天津影像医学研究所,天津,300192;天津医科大学,天津,300070;天津市第一中心医院,放射科,天津影像医学研究所,天
津,300192
【正文语种】中文
【中图分类】R734.2
【相关文献】
1.早期肺癌60例综合影像学诊断分析 [J], 许乃滔;王志策;蓝华
2.支气管肺癌致抗利尿激素分泌不当综合症的临床及影像学诊断 [J], 刘玉金;刘林祥;张秀美;盖永浩
3.从古典二元论到理论综合基础上的转型增长——二元经济理论演进与发展 [J], 张桂文
4.我们是怎样在农业区划的基础上编制综合发展规划的 [J],
5.谈谈物理学上的创造思维已经失败了1200次了”他回答说:“我已成功地证明了
1200种材料不能作灯丝”六是综合思维科学家既是发明家又是综合家,在发现中综合,在综合中发现科学的发现总是集体劳动的产物,只能是在前人的基础上作出新的进展、新的突破因此必须综合利用他人的思维能 [J], 刘香茹;尤景汉;薛瑞丰
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抗结核药致肝损伤1例分析
作为呼吸科临床药师，在参与临床查房实践中发现，结核病患者在服用抗结核药后，会出现一定程度的肝损伤，现将1例由抗结核药引发肝损伤的病例就其发生原因、处臵及防范进行分析、总结。
一、病史简述
患者于хх，男73岁，病历号158395，因胸闷、憋气伴咳嗽、咳痰一周前症状加重并出现心慌，门诊胸片示左侧胸腔积液，遂入院治疗。
经询问既往史，患者有20余年胃炎、结肠炎史，否认药物、食物过敏史，入院前自服抗生素及止咳药，但具体不详。
入院后经CT片分析结合OT试验、胸水检测等诊断为结核性胸膜炎。
患者于5月12日入院初查肝、肾功能正常：谷丙转氨酶（ALT）22.4、谷草转氨酶（AST）21.2、尿素氮（BUN）3.77、血清肌酐（Cr）80.70，5月18日确诊为结核后给予抗痨药物：利福平0.45 qd.、异烟肼0.3 qd.、乙胺丁醇 0.25 tid.、强的松40mg qd.。
服药两周后，6月3日检查肝功能转氨酶异常升高：ALT 310.9, AST 154.2 ；但患者无主观症状,药师建议停用异烟肼或利福平并给于保肝药，临床停用利福平，并给予硫普罗宁注射液（凯西莱）0.2 iv.drip.qd. 保肝。
患者在硫普罗宁注射液输液中出现寒战、胸闷、呼吸急促，查体：BP135/75mmHg（18/10kPa），心率110次/分，心律齐，体温38.8ºC。
急停用凯西莱，给予苯海拉明20mg im.地塞米松10mg iv.,经治疗患者情况平稳，心率下降，体温亦逐渐降至正常。
在以后治疗中采用异烟肼0.3 qd.、乙胺丁醇 0.25 tid、盐酸莫西沙星片（拜复乐）0.4 qd.联合抗痨，并改用口服硫普罗宁片（凯西莱）0.2 tid.保肝，患者未再出现过敏症状，且肝功能逐渐恢复至正常。
，病情平稳于6月16日出院。
二、讨论分析
1.肝损伤原因分析
患者入院初期肝功能正常，应用抗痨药物治疗两周后，转氨酶升高，从症状、程度、用药、停药时间等分析，应为抗痨药所致。
异烟肼口服吸收后经肝、肠粘膜及肾内乙酰化转移酶代谢为乙酰异烟肼，再转化为异烟酸，并进一步代谢为能导致肝脏坏死的高活性化合物，引起转氨酶升高、肝炎等[1，2]。
由于遗传因素的差异，按乙酰化酶的多少，人群可分为快乙酰化者和慢乙酰化者，慢乙酰化者易引起血液系统、内分泌系统、神经系统等不良反应；而快乙酰化者则更易引起肝脏损害，我们东方人大多属于快乙酰化[3]，所以应用异烟肼时要十分小心肝损害。
利福平为肝药酶的诱导剂，可使肝酶活性增强，与异烟肼联用可使异烟肼代谢加快，从而肝毒性增加。
因此，两药合用有较强的肝毒性。
本病例在两药联合使用2周后出现肝功能异常的情况,根据药师建议,停用一种抗痨药,并加用保肝药,肝功能有所恢复。
2.过敏反应原因分析
保肝药硫普罗宁临床上较常用，值得注意的是硫普罗宁结构与青霉胺相似，具有青霉胺的所有不良反应[4]，如：皮肤瘙痒、皮疹、食欲不振、恶心、呕吐、味觉减退、白细胞及血小板减少等，甚至出现
蛋白尿、肾病综合征等肾损害情况并且可偶有氨基转移酶升高。
已经肝功能损害者，对药物解毒能力下降且肌体处于应激状态，更易引起过敏反应，应给予高度关注。
三、药师建议
1．抗结核药的使用
在临床利福平与异烟肼联合抗痨可增强抗痨效果，但为减轻肝损害药师建议：两药早晚分开服用，避免两药合用造成严重肝损害。
可尝试晚上用异烟肼，早上用利福平。
晚上肝酶活性降低[5]且利福平对肝酶的影响也已减弱，异烟肼代谢慢，肝损害减少，但神经毒性相应增加，尤其是再联用乙胺丁醇,可用维生素B6对抗。
同时建议应用抗痨药时，尤其是多联应用时，开始时应一周检测一次肝功能，从而随时调整药物。
使用多联抗痨药，应联合使用保肝药。
2．保肝药物的选择
应用抗痨治疗时，由于抗痨药物潜在的肝损伤，可使肝脏解毒能力下降且肌体处于应激状态，此时可选用不良反应较少的保肝药物如：甘草酸制剂（如：甘利欣、美能）、氨基酸制剂（如：易善复、门冬氨酸鸟氨酸），如有胆红素升高等胆汁郁积症状，可用腺苷蛋氨酸（思美泰）。
四、体会
药物不良反应虽然是合格药品在正常用法用量情况下出现的有害的和意外的反应，但许多不良反应是可以通过干预减少和减轻的，临床药师理应在这方面可以发挥积极的、核心的作用，这就需要我们。