月子服务问卷调查

月子中心月子会所调查问卷

月子中心客户调查问卷月子中心关爱母婴健康，用心呵护宝宝的成长，如今，坐月子有更多的选择了。

在您考虑如何做好孕婴护理时，这份问卷也许可以为您带来全新的选择！一、客户信息登记1.姓名性别年龄预产期联系电话2.行业：金融业商业服务房地产政府机构个体经营其它：3.第（）胎单胎双胎产检医院：常住址：4.您理想的月子周期：28天 42天 42天以上5.您计划坐月子的花费：2万元 3万元 5万元 5-8万元 8-10万元 10万以上6.家庭年收入：3万以下 3-5万元 5-10万 10-20万 20万以上二、坐月子方式意向调查1.请问：您知道坐月子这个阶段对于女人来说的重要性吗？（1）很重要（2）不重要（3）无所谓2.您了解的坐月子的方式有哪些？（1）在家，有家人照顾（2）在家，外请月嫂照顾（3）到专业月子会所或月子中心3.您是否了解如何才能科学坐月子吗？（1）大概了解过，听朋友说过（2）很重视，向医生了解过（3）去专业的月子中心了解过（4）不知道4.如果有专家为您提供月子常识的授课，您是否愿意参加？（1）愿意（2）不愿意（3）无所谓三、月子科普调查1.您认为，坐月子期间的饮食对于妈妈的入职质量和宝宝的体质有影响吗？（1）影响大，母乳喂养的宝宝身体体质非常强（2）稍微有影响，看个人的情况而定（3）无所谓，不打算母乳喂养，选择奶粉就可以。

2.您是否知道月子期间的饮食，要具体根据身体体质，恶露多少的情况，顺产还是剖腹产，奶水的分泌情况、宝宝的黄疸或肠胃及大便来相应调理月子食谱的？（1）知道（2）不知道（3）了解不多3.请问您是否了解产后妈妈和宝宝会遇到什么难题？（1）知道（比如，怎么喂养宝宝、怎么给宝宝游泳、抚触等）（2）不知道（3）了解不多4.您是通过怎样的方式去了解坐月子的方法和宝宝护理方法以及产后的护理？（1）听家人介绍（2）网络媒体渠道（3）书籍（4）其它5.您是否了解月子里照顾妈妈和护理宝宝的流程？（1）知道比如什么时候吃月子餐（前期恶露排除，中期，后期），宝宝什么时候洗澡，妈妈产后修复等（2）不知道（3）其它6.您知道月嫂的服务范围和服务流程吗？（1）知道（2）不知道（3）了解一些7.如果有专业的月子中心，提供坐月子期间一条龙服务，您会考虑吗？（1）会，吃住、护理一条龙服务，可以很好避免婆媳矛盾（2）不会（3）可以考虑看看8.您知道佛山有哪些月子会所？（1）知道（2）不知道9.您了解月子中心的渠道来源是：（1）亲戚朋友介绍（2）户外广告（3）产检医院（4）传单10.如果您选择月子会所坐月子的话，您最看重的是？（1）价格（2）服务模式（3）环境（4）专业程度（5）是否有医疗背景。

产妇喂养调查问卷模板

尊敬的产妇朋友们：您好！首先衷心感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次问卷调查。

为了更好地了解产妇在喂养过程中的需求和挑战，以及为产妇提供更专业、贴心的服务，我们特此开展此次调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作、提升服务质量具有重要意义。

请您根据自身实际情况，认真填写以下问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

一、基本信息1. 您的姓名：（可选填）2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-30岁C. 31-40岁D. 41-50岁E. 50岁以上3. 您的孕次：A. 第一次B. 第二次C. 第三次及以上4. 您的分娩方式：A. 自然分娩B. 剖宫产C. 其他二、母乳喂养情况1. 您是否进行母乳喂养？A. 是B. 否2. 您开始母乳喂养的时间是：A. 出生后6小时内B. 出生后24小时内C. 出生后48小时内D. 出生后48小时后3. 您对母乳喂养的信心程度如何？A. 信心十足B. 信心不足C. 毫无信心D. 不确定4. 您在母乳喂养过程中遇到过哪些困难？（可多选）A. 乳房疼痛B. 乳头皲裂C. 乳汁不足D. 乳腺炎E. 其他5. 您是否了解母乳喂养对母婴的好处？A. 很了解B. 了解一些C. 知道有好处但具体不了解D. 完全不了解6. 您认为母乳喂养对宝宝成长有哪些益处？A. 提高免疫力B. 促进宝宝智力发展C. 增强亲子关系D. 其他三、配方奶喂养情况1. 您是否为宝宝选择了配方奶？A. 是B. 否2. 您选择配方奶的原因是？A. 母乳不足B. 母乳质量不佳C. 母乳喂养困难D. 其他3. 您在选购配方奶时主要考虑哪些因素？（可多选）A. 品牌知名度B. 成分含量C. 价格D. 促销活动E. 其他4. 您对目前使用的配方奶满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意四、辅食添加情况1. 您在何时开始为宝宝添加辅食？A. 4-6个月B. 6-8个月C. 8-10个月D. 10-12个月E. 其他2. 您在添加辅食时主要考虑哪些因素？（可多选）A. 宝宝的营养需求B. 宝宝的消化能力C. 宝宝的喜好D. 家长的时间安排E. 其他3. 您认为辅食添加对宝宝成长有哪些益处？A. 增加营养摄入B. 培养宝宝饮食习惯C. 促进宝宝咀嚼能力D. 其他五、其他意见与建议请您在此处提出对产妇喂养工作的意见和建议，我们将认真听取并改进。

产妇恢复调查问卷模板

尊敬的产妇朋友们：您好！首先，衷心感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次产妇恢复调查问卷。

为了更好地了解产妇在产后恢复期的需求，为产后康复提供更有针对性的服务，我们特设计此问卷。

您的意见对我们至关重要，请您根据实际情况如实填写。

所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-29岁C. 30-39岁D. 40-49岁E. 50岁以上2. 您的生育次数：A. 初产妇B. 经产妇3. 您的分娩方式：A. 自然分娩B. 剖宫产二、产后身体恢复情况4. 您在产后多久开始恢复身体？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上5. 您在产后遇到的主要身体问题有哪些？（可多选）A. 产后疼痛B. 产后出血C. 产后贫血D. 产后抑郁E. 产后水肿F. 产后乳腺炎G. 其他（请注明）6. 您认为导致这些身体问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后营养不足B. 产后缺乏锻炼C. 产后情绪波动D. 产后睡眠不足E. 产后工作压力大F. 其他（请注明）7. 您在产后采取了哪些恢复措施？（可多选）A. 饮食调理B. 适当锻炼C. 睡眠调整D. 心理疏导E. 专业产后康复治疗F. 其他（请注明）三、产后心理恢复情况8. 您在产后多久开始恢复心理状态？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上9. 您在产后遇到的主要心理问题有哪些？（可多选）A. 产后焦虑B. 产后抑郁C. 产后情绪波动D. 产后家庭关系紧张E. 产后自卑F. 其他（请注明）10. 您认为导致这些心理问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后身体变化B. 产后生活压力C. 产后社会支持不足D. 产后工作压力E. 其他（请注明）11. 您在产后采取了哪些心理恢复措施？（可多选）A. 心理疏导B. 参加产后心理康复课程C. 寻求专业心理咨询D. 与家人、朋友沟通E. 其他（请注明）四、产后生活调整12. 您在产后多久开始恢复正常生活？A. 1个月内B. 1-3个月C. 3-6个月D. 6个月以上13. 您在产后遇到的主要生活问题有哪些？（可多选）A. 产后家庭照顾负担B. 产后职场压力C. 产后夫妻关系紧张D. 产后育儿压力E. 其他（请注明）14. 您认为导致这些生活问题的原因有哪些？（可多选）A. 产后身体不适B. 产后心理压力C. 产后家庭经济压力D. 产后社会支持不足E. 其他（请注明）15. 您在产后采取了哪些生活调整措施？（可多选）A. 优化家庭照顾分工B. 适当调整工作压力C. 加强夫妻沟通D. 寻求育儿支持E. 其他（请注明）感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量保持诚实，。

月嫂服务调查问卷模板

月嫂服务调查问卷您的意见对我们非常重要，感谢您抽出宝贵时间参与本次调查问卷！1、您知道产褥期护理（俗称“坐月子”）对女人一生来说的重要性吗？【单选题】○ 很重要：保健调养功能，恢复身体，坐好月子会越来越美、重塑女性魅力○ 不重要：坐月子是陈风旧俗，欧美人都不做月子○ 无所谓：现在工作压力大，没时间没心情坐月子，坚持一下就过去了2、您更倾向于选择哪种坐月子的方式？【单选题】○ 家人照顾○ 请月嫂上门照顾○ 去月子会所○ 其他3、如果选择月嫂上门服务，您最有可能如何获取月嫂信息？【单选题】○ 月嫂公司广告推荐○ 熟人推荐○ 报纸杂志○ 网络宣传○ 专注月嫂服务的App应用○ 医生护士推荐○ 其他4、您知道月嫂的服务范围和服务流程吗？【单选题】○ 了解大概内容，需要经过相关单位培训○ 不了解，月嫂市场鱼龙混杂，大部分培训不正规○ 了解不多，具体服务不清楚5、除基本服务外，您还更看重月嫂哪方面的技能？（可多选）【多选题】□ 性格和顺且具有较好的沟通能力□ 厨艺精通，需要月嫂经常下厨做饭□ 培养宝宝良好的作息生活习惯□ 向宝爸宝妈传授宝宝基本疾病的预防及应对措施□ 记录宝宝健康数据（如排便次数、进食情况、睡眠时间、黄疸值等），并据此提出建议□ 宝宝早早教、被动操、抚触服务及指导□ 妈妈膳食调理□ 妈妈产后恢复护理（减肥瘦身、乳房修复、私处恢复、妊辰纹/剖腹产疤痕恢复）□ 其他6、您对市面上的月嫂中介公司对月嫂的专业能力评定（如金牌、银牌、普通等不同等级）怎么看？【单选题】○ 相信月嫂公司的评定和推介，有较大借鉴意义○ 如果评定标准客观、透明，还是有一定借鉴意义的○ 不相信月嫂公司的评定和推介，没有太大借鉴意义7、您认为何种方式最能帮助您快速选定心仪的月嫂？【单选题】○ 熟人推荐○ 医生、护士推荐○ 通过月嫂公司发的广告单页上的专业能力评定选择○ 查询专业的找月嫂App软件，通过查询月嫂详细信息（如从业资格证、健康证、培训结业证、学历证、过往服务经历、其他用户评价等）进行选择8、如果有机构推出7天内无理由更换月嫂服务对您是否有吸引力？【单选题】○ 有吸引，之前对月嫂不满意只能忍气吞声，没法更换○ 没吸引，如果推荐的月嫂不好用，那么更换的月嫂可能更差○ 无所谓，相信月嫂公司安排9、您认为月嫂现在的服务价格合理吗？【单选题】○ 合理，月嫂比普通家长更有经验，能照顾好妈妈和宝宝，而且确实很辛苦○ 不合理，定价太高，月嫂精力有限，服务也很有限○ 无所谓，可有可无，根据家人情况安排10、您对月嫂的期望价格是多少（28天计算）？【单选题】○ 3000元以下○ 3000~4999元○ 5000~6999元○ 7000~8999元○ 9000~10999元○ 11000元以上11、您了解私下请月嫂的风险吗？【单选题】○ 便宜是王道，完全可以承担风险○ 了解，私下请的月嫂可能面临服务质量无法保证，出现问题找不到相关责任机构○ 不了解12、您是否愿意尝试通过手机App工具来预订月嫂服务？【单选题】○ 愿意，并且愿意使用手机在线支付一定限额的订金○ 愿意，但不愿意通过手机在线支付的方式支付订金，可以考虑与月嫂见面后线下支付订金的方式○ 不愿意尝试13、您的性别? 【单选题】○ 男○ 女14、您的年龄? 【单选题】○ 20~24岁○ 25~29岁○ 30~34岁○ 35~39岁○ 40岁及以上15、您的家庭年收入? 【单选题】○ 低于5万○ 5~8万○ 8~15万○ 15~20万○ 20~30万○ 30~40万○ 40~50万○ 50万以上。

产妇情况调查问卷模板

尊敬的产妇朋友们：您好！为了更好地了解产妇在孕期、分娩以及产后恢复期间的生理、心理和生活状况，以便为孕妇提供更加专业、贴心的服务，我们特开展本次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：A. 20岁以下B. 21-30岁C. 31-40岁D. 41-50岁E. 50岁以上2. 您的孕周：A. 1-12周B. 13-24周C. 25-36周D. 37-40周E. 41-42周3. 您的分娩方式：A. 自然分娩B. 剖宫产C. 剖宫产+助产D. 其他（请说明）4. 您的性别：B. 女二、孕期状况5. 您在孕期是否有以下症状？（多选题）A. 呕吐B. 腹胀C. 胎动D. 疲劳E. 背痛F. 骨盆痛G. 水肿H. 其他（请说明）6. 您在孕期是否接受过产检？A. 是B. 否7. 您在孕期产检的频率是多少？A. 每月一次B. 每两个月一次C. 每三个月一次D. 其他（请说明）8. 您对孕期产检的满意度如何？A. 非常满意B. 满意D. 不满意E. 非常不满意三、分娩过程9. 您的分娩时间：A. 早上B. 下午C. 晚上10. 您的分娩时长：A. 1小时内B. 1-2小时C. 2-4小时D. 4小时以上11. 您对分娩过程的疼痛程度评价如何？A. 非常疼痛B. 疼痛C. 一般D. 不痛12. 您在分娩过程中是否使用了无痛分娩？A. 是B. 否13. 您对分娩过程中的医护人员的服务态度满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意四、产后恢复14. 您的产后恢复情况如何？A. 很好B. 一般C. 较差D. 非常差15. 您在产后是否遇到以下问题？（多选题）A. 乳汁不足B. 乳腺炎C. 产后抑郁D. 腹直肌分离E. 盆底肌松弛F. 其他（请说明）16. 您在产后是否接受过产后康复治疗？A. 是B. 否17. 您对产后康复治疗的满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般五、生活状况18. 您在产后是否恢复工作？A. 是B. 否19. 您在产后是否有以下困扰？（多选题）A. 家务劳动B. 宝宝护理C. 睡眠不足D. 生理不适E. 其他（请说明）20. 您对产后生活满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不。

产房服务满意度调查

产房服务满意度调查
1、助产士是否向您做过自我介绍? 【单选题】
○ 是
○ 否
2、助产士是否总在您身边，鼓励您进食进水? 【单选题】
○ 是
○ 否
3、助产士是否及时向您说明产程进展? 【单选题】
○ 是
○ 否
4、助产士是否指导您适时活动及呼吸减痛? 【单选题】
○ 是
○ 否
5、助产士是否告诉您如何早排小便及会阴护理等产后注意事项? 【单选题】
○ 是
○ 否
6、您对助产士对您的病情观察是否感到满意？【单选题】
○ 是
○ 否
7、您对助产士的护理操作技术是否感到满意？【单选题】
○ 是
○ 否
8、您对助产士的护理操作告知是否感到满意？【单选题】
○ 是
○ 否
9、您对助产士对待病人的尊重程度是否感到满意？【单选题】
○ 是
○ 否
10、您对助产士对待病人的倾听安慰是否感到满意？【单选题】
○ 是
○ 否
11、您对助产士对待病人的跌倒安全告知是否感到满意？【单选题】
○ 是
○ 否
12、您对产房的环境是否感到满意？【单选题】
○ 是
○ 否
13、您的责任助产士(请填写全名): (最少2字) 【填空题】
________________________
14、您的住院号: (在您的手腕带.上面) 【填空题】
________________________
15、感谢您选择省妇幼产科分娩，请留下您的宝贵意见和建议。

【填空题】
________________________。

蓝思贝儿问卷调查表问卷调查表您好！我们是蓝思贝儿母婴护理中心的员工。

我们有以下问题征询您的意见，以便我们会所的服务更好的满足您的需求。

希望您在百忙之中抽出一点时间配合我们的问调。

本次内容我们将以匿名形式。

敬请放心，非常感谢！1、请问：您是乘坐哪种交通工具来产检的？□公交车□出租车□私家车2、请问：您是否觉得妈妈或婆婆都是过来人，所以她们都很懂得坐月子的方法、宝宝的护理方法和饮食调理呢？□是□否□一般3、请问：您是否知道月子期间的饮食是要根据自身体质身体体质（寒体质还是热体质）、恶露多少的状况、顺产的还是剖腹、奶水的分泌情况、宝宝黄疸或肠胃及大便状况来相应调理月子食谱的？□知道□不知道□了解不多4、请问：您是通过怎样的方式去了解坐月子方法和宝宝护理方法及产后调理饮食法？□听老人介绍□网络□书籍□其他5、请问：如果有专家为您提供月子常识的授课，您是否愿意参加：□愿意□不愿意□无所谓6、请问：是否参加产前瑜珈课程□是□否原因：______________________________________________7、请问：如果我们推出一种会员卡，包含孕检上门接送服务、产检引导、孕妇餐、专家讲堂、瑜珈课程、乳腺护理、心理互通、产后月子餐，您对哪项服务最感兴趣？□孕检上门接送服务□孕妇餐□专家讲堂□产检引导□瑜珈课程□乳腺护理□心理互通□产后月子餐8、请问：如果您愿意办理我们的会员卡，您能接受的价格是：□2000-3000 □3000-4000 □4000-50009、请问：您对我们的会员卡有哪些建议？您认为您最需要的是什么服务？____________________________________________________________________________________________________________________________________________感谢您的支持调查人员：调查时间：。

月子中心调查问卷模板

尊敬的产妇及家属：您好！感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次月子中心调查问卷。

为了更好地了解您的需求和期望，提升月子中心的服务质量，我们特此开展此次问卷调查。

您的回答将完全保密，并仅用于学术研究。

请您根据实际情况认真填写，我们期待您的宝贵意见。

一、基本信息1. 您的姓名：（可选填）2. 您的联系方式：（可选填）3. 您的居住地：- 一线城市- 二线城市- 三线城市- 四线城市及以下二、月子中心选择因素4. 您在选择月子中心时，最关注的因素是（可多选）：- 专业性护理- 优美环境- 服务价格- 亲情陪伴- 地理位置便利- 其他（请说明）5. 您认为以下哪些因素对月子中心服务质量影响较大（可多选）：- 产妇护理团队的专业程度- 新生儿的护理团队专业程度- 产后康复指导- 婴儿护理知识普及- 其他（请说明）三、月子中心服务体验6. 您对以下月子中心服务满意度如何（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）：- 产妇护理- 新生儿护理- 饮食服务- 环境卫生- 亲情陪伴- 其他（请说明）7. 您认为月子中心在以下方面还有哪些需要改进（可多选）：- 护理团队的专业性- 服务态度- 环境舒适度- 饮食营养搭配- 婴儿用品质量- 其他（请说明）四、月子中心价格及消费体验8. 您对以下月子中心套餐价格满意度如何（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）：- 基础护理套餐- 个性化护理套餐- 高端护理套餐9. 您认为以下哪些因素对月子中心套餐价格影响较大（可多选）：- 护理团队的专业程度- 环境舒适度- 饮食营养搭配- 产后康复指导- 其他（请说明）10. 您对以下月子中心消费体验满意度如何（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）：- 报价透明度- 付款方式- 服务合同- 退费政策五、其他建议11. 您对月子中心还有哪些其他建议或意见？感谢您参与本次调查问卷，期待您的宝贵意见为月子中心的发展提供有益参考。

祝您和家人幸福安康！。

孕妇产后调查问卷模板

尊敬的孕妇朋友们：您好！为了更好地了解产后孕妇的生活状况、康复体验以及需求，我们特设计此问卷。

您的宝贵意见将有助于我们提供更加贴心的产后服务。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）20岁以下（2）21-25岁（3）26-30岁（4）31-35岁（5）36岁以上2. 您的居住地：（1）城市（2）乡镇（3）农村3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚4. 您的学历：（1）初中及以下（2）高中/中专（3）大专（4）本科及以上二、孕期及分娩情况5. 您的怀孕周数：（1）1-12周（2）13-24周（3）25-36周（4）37-40周6. 您的分娩方式：（1）顺产（2）剖宫产（3）其他7. 您的分娩疼痛程度（0-10分，0为无痛，10为剧痛）：_______8. 您在分娩过程中是否接受过无痛分娩？（1）是（2）否9. 您对分娩疼痛的处理方式：（1）药物治疗（2）心理调整（3）其他三、产后康复情况10. 您在产后恢复期间，身体机能恢复情况如何？（0-10分，0为未恢复，10为完全恢复）_______11. 您在产后康复过程中，遇到的主要问题有哪些？（可多选）（1）盆底功能障碍（2）乳腺问题（3）子宫恢复不良（4）体型恢复（5）心理压力（6）其他12. 您在产后康复过程中，接受过哪些治疗或干预措施？（可多选）（1）盆底康复（2）乳腺护理（3）子宫复旧（4）瑜伽（5）营养调理（6）其他13. 您对产后康复治疗或干预措施的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）_______14. 您在产后康复过程中，是否有专业的医生或护士进行指导？（1）是（2）否15. 您对产后康复指导的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）_______四、心理状况16. 您在产后心理状况如何？（0-10分，0为非常抑郁，10为非常愉悦）_______17. 您在产后是否有出现焦虑、抑郁等心理问题？（1）是（2）否18. 您在产后心理问题的求助途径有哪些？（可多选）（1）家人朋友（2）专业心理咨询师（3）社区服务中心（4）其他19. 您对产后心理求助的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）_______五、育儿及家庭生活20. 您在育儿过程中，遇到的主要困难有哪些？（可多选）（1）育儿知识不足（2）育儿时间紧张（3）育儿经济压力（4）育儿与工作平衡（5）其他21. 您对育儿资源的满意度如何？（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）_______22. 您在家庭生活中，与家人关系如何？（1）非常和谐（2）较好（3）一般（4）较差（。

产后问卷调查分类

产后问卷调查分类
一、产妇基本信息
1. 年龄
2. 文化程度
3. 职业
4. 婚姻状况
5. 家庭住址
6. 联系方式
二、分娩方式与经历
1. 分娩方式（顺产、剖宫产等）
2. 分娩过程中的镇痛方式（自然镇痛、药物镇痛等）
3. 分娩过程中的特殊经历或问题
4. 分娩过程中的医疗护理评价
三、产后情绪状态
1. 产后情绪变化（焦虑、抑郁等）
2. 产后情绪变化的原因
3. 是否有寻求心理支持或治疗
4. 对产后情绪状态的认知和态度
四、母乳喂养情况
1. 母乳喂养的意愿与原因
2. 母乳喂养的开始时间与持续时间
3. 母乳喂养过程中遇到的问题与解决方案
4. 对母乳喂养的态度和认知评价
五、产后恢复状况
1. 产后恢复的时间与进程
2. 产后恶露情况与处理方式
3. 产后疼痛（如会阴疼痛、剖宫产伤口疼痛等）情况与处理方式
4. 产后性生活恢复情况与态度评价
5. 产后锻炼与健身的参与情况与效果评价
6. 对产后恢复状况的满意度评价
六、婴儿护理知识与技能
1. 婴儿护理知识的学习渠道与内容
2. 婴儿护理技能掌握情况（如换尿布、洗澡、抚触等）
3. 婴儿护理过程中遇到的问题与解决方案
4. 对婴儿护理知识与技能的满意度评价
七、家庭支持与互动
1. 家庭成员对产后母婴的支持情况与方式
2. 家庭成员之间的互动与支持关系
3. 对家庭支持与互动的满意度评价。

月子会所客户满意度调查表

月子会所客户满意度调查表一、基本信息1、客户姓名：2、手机号码：3、孕期预产期：4、母婴服务使用时间：5、母婴服务包含项目：二、满意度调查1、您是否选择悠春月子会所？A、是B、否2、您是否满意此次月子会所服务？A、是B、否3、您对悠春月子会所是否推荐给朋友？A、是B、否4、您的满意程度如何？A、满意B、一般C、不满意5、悠春月子会所服务费及设备设施收费是否合理？A、是B、否6、悠春月子会所服务和配套服务是否满足您的要求？A、是B、否7、悠春月子会所服务人员态度和服务是否让您满意？A、是B、否8、悠春月子会所在技术、设备等方面是否符合您的要求？A、是B、否9、您认为悠春月子会所的优势是什么？A、服务质量好B、设备设施齐全C、服务态度友好D、其他10、您对悠春月子会所有何意见或建议？____________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ __三、其他信息（此部分请客户自由填写）____________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ __谢谢您对悠春月子会所的支持，祝您怀孕愉快，新生儿健康成长！。

月子中心月子会所调查问卷

月子中心客户调查问卷月子中心关爱母婴健康，用心呵护宝宝的成长，如今，坐月子有更多的选择了。

在您考虑如何做好孕婴护理时，这份问卷也许可以为您带来全新的选择！一、客户信息登记1.姓名性别年龄预产期联系电话2.行业：金融业商业服务房地产政府机构个体经营其它：3.第（）胎单胎双胎产检医院：常住址：4.您理想的月子周期：28天 42天 42天以上5.您计划坐月子的花费：2万元 3万元 5万元 5-8万元 8-10万元 10万以上6.家庭年收入：3万以下 3-5万元 5-10万 10-20万 20万以上二、坐月子方式意向调查1.请问：您知道坐月子这个阶段对于女人来说的重要性吗？（1）很重要（2）不重要（3）无所谓2.您了解的坐月子的方式有哪些？（1）在家，有家人照顾（2）在家，外请月嫂照顾（3）到专业月子会所或月子中心3.您是否了解如何才能科学坐月子吗？（1）大概了解过，听朋友说过（2）很重视，向医生了解过（3）去专业的月子中心了解过（4）不知道4.如果有专家为您提供月子常识的授课，您是否愿意参加？（1）愿意（2）不愿意（3）无所谓三、月子科普调查1.您认为，坐月子期间的饮食对于妈妈的入职质量和宝宝的体质有影响吗？（1）影响大，母乳喂养的宝宝身体体质非常强（2）稍微有影响，看个人的情况而定（3）无所谓，不打算母乳喂养，选择奶粉就可以。

2.您是否知道月子期间的饮食，要具体根据身体体质，恶露多少的情况，顺产还是剖腹产，奶水的分泌情况、宝宝的黄疸或肠胃及大便来相应调理月子食谱的？（1）知道（2）不知道（3）了解不多3.请问您是否了解产后妈妈和宝宝会遇到什么难题？（1）知道（比如，怎么喂养宝宝、怎么给宝宝游泳、抚触等）（2）不知道（3）了解不多4.您是通过怎样的方式去了解坐月子的方法和宝宝护理方法以及产后的护理？（1）听家人介绍（2）网络媒体渠道（3）书籍（4）其它5.您是否了解月子里照顾妈妈和护理宝宝的流程？（1）知道比如什么时候吃月子餐（前期恶露排除，中期，后期），宝宝什么时候洗澡，妈妈产后修复等（2）不知道（3）其它6.您知道月嫂的服务范围和服务流程吗？（1）知道（2）不知道（3）了解一些7.如果有专业的月子中心，提供坐月子期间一条龙服务，您会考虑吗？（1）会，吃住、护理一条龙服务，可以很好避免婆媳矛盾（2）不会（3）可以考虑看看8.您知道佛山有哪些月子会所？（1）知道（2）不知道9.您了解月子中心的渠道来源是：（1）亲戚朋友介绍（2）户外广告（3）产检医院（4）传单10.如果您选择月子会所坐月子的话，您最看重的是？（1）价格（2）服务模式（3）环境（4）专业程度（5）是否有医疗背景。

产妇用餐调查问卷模板

尊敬的产妇朋友们：您好！首先，衷心感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与我们的问卷调查。

为了更好地了解产妇在饮食方面的需求和意见，我们特制定此问卷，旨在为产妇提供更加健康、营养、便捷的用餐服务。

您的宝贵意见将对我们改进工作、提升服务质量具有重要意义。

请您根据实际情况认真填写以下问题。

一、基本信息1. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40岁以上2. 您的生育次数：（1）初产妇（2）经产妇3. 您的分娩方式：（1）顺产（2）剖腹产二、饮食需求4. 您在孕期对以下营养素的摄入是否有特别需求？（可多选）（1）蛋白质（2）钙（3）铁（4）维生素（5）膳食纤维5. 您对月子期间的饮食有何要求？（可多选）（1）营养均衡（2）易于消化（3）口感鲜美（4）富有地域特色（5）低盐、低脂、低糖6. 您对以下月子餐食材有何偏好？（可多选）（1）鸡肉（2）鱼肉（3）猪肉（4）牛肉（5）鸭肉（6）羊肉（7）海鲜（8）蔬菜（9）水果7. 您对以下月子餐烹饪方式有何偏好？（可多选）（1）炖煮（2）蒸煮（3）炒（4）烧烤（5）煲汤三、用餐习惯8. 您在孕期和月子期间的用餐频率大约是多少？（1）一日三餐（2）一日四餐（3）一日五餐（4）不定时用餐9. 您在孕期和月子期间的用餐时间通常在什么时间段？（1）早餐：7:00-8:00（2）午餐：12:00-13:00（3）晚餐：18:00-19:00（4）加餐：不定时10. 您在孕期和月子期间的用餐地点通常在哪里？（1）家中（2）医院（3）月子中心（4）餐厅（5）其他四、其他意见11. 您对以下用餐服务有何建议？（1）食材来源（2）烹饪方式（3）配送服务（4）价格（5）其他12. 您是否愿意尝试通过电话或网络订购月子餐？（1）非常愿意（2）愿意（3）不确定（4）不愿意（5）非常不愿意请您在完成问卷后，将问卷提交给我们。

我们将对您的宝贵意见进行整理和分析，以不断提升我们的服务质量。

月子中心满意度调查表模板

月子中心满意度调查表尊敬的用户，感谢您选择我们的月子中心！为了提供更好的服务和改进我们的工作，我们诚挚地邀请您参与本次满意度调查。

请您在完成调查表前仔细阅读以下说明：•本调查表共分为五个部分，包括您的个人信息、月子中心设施、员工服务态度、饮食质量以及整体满意度。

•请您根据您在我们月子中心的实际体验进行回答，我们将严格保护您的个人信息，所有数据仅用于内部分析和改进。

•您的宝贵意见和建议对我们非常重要，希望您能真实、客观地提供反馈，以帮助我们不断提升服务质量。

个人信息请您提供以下个人信息，以便我们更好地了解您的背景和需求。

1.姓名：_____________________________2.年龄：_____________________________3.联系电话：_________________________4.邮箱：_____________________________5.宝宝出生日期：_____________________月子中心设施请您对以下月子中心设施进行评价，评分范围为1-5分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。

设施评分房间舒适度卫生条件安全设施公共区域停车便利性员工服务态度请您对以下员工服务态度进行评价，评分范围为1-5分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。

员工姓名服务态度专业知识响应速度沟通能力员工姓名服务态度专业知识响应速度沟通能力饮食质量请您对以下饮食质量进行评价，评分范围为1-5分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。

饮食项目评分早餐午餐晚餐水果点心饮品整体满意度请您对以下整体满意度进行评价，评分范围为1-5分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。

1.您对我们月子中心的整体满意度评分是多少？____分2.您是否愿意向朋友或家人推荐我们的月子中心？（是/否）意见和建议请您留下任何您对我们月子中心的意见和建议，以帮助我们改进和提升服务质量。

非常感谢您的参与和反馈！我们将认真对待您的意见和建议，并努力提供更好的服务。

月子会所服务满意度测评调查表

月子会所服务满意度测评调查表
档案编号：本表收回时间：年月日
满意度评价
序号评价标准评价内容很
满
意
满
意
一
般
不
满
意
很不
满意
1整体布局机构的布局科学、合理、有序
2机构环境服务场所环境卫生整洁
3生活设施机构内生活设施齐全、完备
4项目公开公示服务项目、服务流程
5收费公开公示收费项目和收费标准
6监督公开公开监督投诉电话，设置意见箱
7手续办理您对办理入住手续的便捷性
8住宿条件您对机构住宿条件的满意度
9饮食条件您对机构的伙食质量的满意度
10应急处置您对机构处置突发状况的及时性和采取的措施11安全管理您对机构采取安全标识、减少安全意外发生情况12规章制度您对机构的规章制度
13着装举止员工着装统一整洁，仪态端庄，举止得体情况14职业道德素质护理人员爱岗敬业，文明服务，保护客户隐私15业务理论护理人员熟悉本岗位业务知识
16技能操作护理人员业务技术操作熟练
17服务态度工作人员服务态度
18按时在岗员工按时在岗
19廉洁自律不收取服务对象及家属红包、财物
20咨询服务您对业务咨询服务的满意度
21对本机构的总体印
象
您对机构的总体印象评价
22投诉处理机构对服务投诉处理及时性、合理程度
23是否留在本机构月子期间是否继续留在本机构会□不会□
24向他人推荐本机构
的可能性
是否会向他人推荐本机构会□不会□
其他意见或建议
注：满意度评价请在选项里打“√”；经办人姓名：联系电话：。

产妇用餐调查问卷模板范文

尊敬的产妇朋友们：您好！为了更好地了解产妇在产后恢复期的饮食需求，提高产后营养服务质量，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们的工作产生重要影响。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40岁以上2. 您的分娩方式：（1）顺产（2）剖腹产3. 您的产后恢复期大约为：（1）1-3个月（2）4-6个月（3）7-9个月（4）10个月以上二、饮食需求4. 您在产后恢复期对以下营养素的摄入需求如何？（多选）（1）蛋白质（2）脂肪（3）碳水化合物（4）维生素（5）矿物质（6）膳食纤维5. 您在产后恢复期对以下食物的喜好程度如何？（多选）（1）肉类（2）鱼类（3）蛋类（4）蔬菜（5）水果（6）五谷杂粮（7）奶制品（8）豆制品6. 您是否对以下食物有过敏或禁忌？（多选）（1）海鲜（2）鸡蛋（3）乳制品（4）豆制品（5）其他（请说明：________）7. 您在产后恢复期对以下烹饪方式的接受程度如何？（多选）（1）清淡（2）红烧（3）清蒸（4）炖煮（5）煎炸（6）其他（请说明：________）三、用餐习惯8. 您每天用餐次数为：（1）3次（2）4次（3）5次以上9. 您每天用餐时间安排如下（请勾选符合您的情况）：（1）早餐：7:00-8:00（2）早餐：8:00-9:00（3）午餐：11:00-12:00（4）午餐：12:00-13:00（5）晚餐：17:00-18:00（6）晚餐：18:00-19:00（7）其他（请说明：________）10. 您在产后恢复期是否在外就餐？如有，请说明频率（多选）（1）几乎每天（2）每周1-2次（3）每月1-2次（4）很少或从不11. 您在外就餐时，更倾向于以下哪种类型餐厅？（多选）（1）中式餐厅（2）西式餐厅（3）快餐店（4）特色餐厅（5）其他（请说明：________）四、营养服务满意度12. 您对以下产后营养服务内容是否满意？（多选）（1）营养咨询（2）食谱推荐（3）营养餐配送（4）营养课程（5）其他（请说明：________）13. 您对产后营养服务的总体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意14. 您认为产后营养服务在哪些方面还有待改进？（请说明：________）感谢您参与本次问卷调查，祝您产后恢复顺利，身体健康！问卷填写完毕后，请将问卷交给工作人员或发送至邮箱：________。

产妇一般情况调查问卷

附件1产妇一般情况调查问卷您好！恭喜您成为一名伟大的母亲，祝您和您的孩子健康、快乐。

现在我们需要了解您的一些情况，以便您出院后对您进行随访，并进行母乳喂养相关指导，请您配合完成下面额问卷，非常感谢您！①②③④⑤⑥一般情况1．您现在是产后天2．您的年龄：，职业：，民族：，联系电话：您丈夫的年龄：职业：民族：3．您的文化程度：①初中及以下②高中/中专③大专④本科及以上4．您的经济状况：①较差②一般③较好5．您的居住环境：①安静②一般③嘈杂6．居住面积：同住人口数：7．每天睡眠时间：①6小时②6-8小时③>8小时8．食欲：①较差②一般③较好9．您是否打算请保姆或月嫂来照顾宝宝：①否②是③已经请了10．出院后一共有几个人来照顾您和宝宝：①1个②2个及以上③不清楚母乳喂养准备情况11．孕前要孩子的心理准备：①无②有准备③有非常充分的准备12．是否做出母乳喂养计划：①否②是13．您决定喂养方式时间：①孕前②孕早期③孕中期④孕晚期⑤分娩之后⑥尚未决定14．您打算进行母乳喂养的时间：①没有打算②一个月内③1-3个月④3-6个月⑤6-12个月⑥一年以上15．是否曾认真看过母乳喂养过程：①否②是16．孕晚期乳房按摩：①没做过②做过17．您的分娩方式：①剖宫产②阴道分娩18．如果上题您选择的是阴道分娩，请回答下面题目：您认为您的分娩经历：①非常痛苦，不想回忆②具体情况不清楚③分娩过程感觉非常好，充分体会了做母亲的伟大母乳喂养行为特点19．婴儿首次吸吮奶头或产后首次刺激奶头时间：①产后立即②分娩当天③产后1天④产后1天后20．每天哺乳的次数：①<4次②4-8次③>8次21．宝宝每天排尿次数：①1-5次②5-10次③10-15次④15-20次⑤20次以上22．产后乳房按摩：①没做过②做过23．母乳喂养是否遇到困难：①否②是24．您是否认为自己的乳汁不足：①认为②不认为25．您选择喂养的方式：：①完全人工喂养②混合喂养以人工喂养为主③混合喂养其中人工喂养与母乳喂养对半④混合喂养以母乳喂养为主⑤纯母乳喂养产妇生理心理和社会情况26．哺乳时乳头是否疼痛：①无②轻度③中度④重度⑤非常剧烈27．切口是否疼痛：①无②轻度③中度④重度⑤非常剧烈28．您喂奶时子宫疼痛情况：①无②轻度③中度④重度⑤非常剧烈29．您是否感觉疲劳：①无②轻度③中度④重度30．您喂奶时精神是否紧张：①不紧张②偶尔紧张③紧张31．您首次感到乳房胀满或乳汁自动从乳头流出的时间①≤72小时②≥72小时32．您乳房排空后，乳汁再次充盈间隔时间：①≤2小时②2-4小时③乳房从来就没感到充盈33．您乳头性状：①凹陷型②凸起型③扁平型④小粒型社会支持情况34．是否有坚持母乳喂养3个月以上的亲友：①否②一两个③几个④很多个35．您的母乳喂养的信息是从那些渠道获得的（多选）：①书籍，杂志②电视，广播③有过喂养经历的好朋友④电脑网络⑤亲戚⑥丈夫⑦医务人员36．下面哪些人给您母乳喂养相关指导（多选）：①母亲②婆婆③好朋友④公司同事⑤医务人员⑥电视广告37．最近几天是否发生不开心的事：①否②是38．您出院后多久要回到工作岗位：①3个月内②3-6个月③6个月以上39．新生儿性别：①男②女40．新生儿性别是否和您期望的一样：①否②是41．进行母乳喂养宣教的次数：①从没有②1次③2次④3次⑤3次以上若您的孩子出生后转到儿科住院观察治疗，请继续回答以下题目42．两次乳房一次共同挤奶量：①30ml内②30-50ml③50-75ml④75ml以上43．新生儿转科原因：①早产②母亲妊娠合并症③新生儿感染④新生儿窒息⑤高危儿44．新生儿住院天数：①>3天②3-7天③7-10天④10-15天⑤15天以上45．母婴分离时挤奶间隔时间：①≤2小时②2-4小时③不定时，有时间就挤奶。