抗栓与溶栓治疗指南
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抗栓与溶栓i治疗
抗栓与溶栓Ⅰ治疗
• 抗栓与溶栓Ⅰ治疗概述 • 抗栓治疗 • 溶栓Ⅰ治疗 • 抗栓与溶栓Ⅰ治疗的临床应用 • 抗栓与溶栓Ⅰ治疗的疗效评估与展望
01
抗栓与溶栓Ⅰ治疗概述
定义与重要性
定义
抗栓与溶栓Ⅰ治疗是指通过药物或介入治疗的方法，阻止血栓形成、溶解已形 成的血栓，以恢复血管通畅，改善组织器官的血液供应的治疗方法。
预防血栓形成。
注意事项
抗凝治疗需在医生指导下进行， 长期使用可能增加出血风险，需
定期监测。
其他抗栓治疗方法
总结词
其他抗栓治疗方法包括使用溶栓 药物、血管扩张剂等。
详细描述
溶栓药物如尿激酶、链激酶等，可 溶解已形成的血栓。血管扩张剂如 硝苯地平等，可扩张血管，改善血 液循环，预防血栓形成。
注意事项
其他抗栓治疗方法需在医生指导下 进行，使用时需密切观察病情变化， 及时调整治疗方案。
效果。
基础疾病
患者的基础疾病如高血 压、糖尿病等会影响治
疗效果。
药物因素
药物的种类、剂量、给 药方式等会影响治疗效
果。
并发症
治疗过程中出现的并发 症如出血、过敏反应等
会影响治疗效果。
抗栓与溶栓Ⅰ治疗的未来研究方向
01
Hale Waihona Puke 020304
新药研发
研发更高效、安全的新型抗栓 和溶栓药物。
个体化治疗
根据患者的具体情况制定个体 化的治疗方案。
抗血小板治疗需在医生指导下进行， 长期使用可能增加出血风险，需定期 监测。
详细描述
常见的抗血小板药物包括阿司匹林、 氯吡格雷等，这些药物通过抑制血小 板表面的受体或代谢酶，阻止血小板 聚集和血栓形成。
抗凝治疗
• 抗栓与溶栓Ⅰ治疗概述 • 抗栓治疗 • 溶栓Ⅰ治疗 • 抗栓与溶栓Ⅰ治疗的临床应用 • 抗栓与溶栓Ⅰ治疗的疗效评估与展望
01
抗栓与溶栓Ⅰ治疗概述
定义与重要性
定义
抗栓与溶栓Ⅰ治疗是指通过药物或介入治疗的方法，阻止血栓形成、溶解已形 成的血栓，以恢复血管通畅，改善组织器官的血液供应的治疗方法。
预防血栓形成。
注意事项
抗凝治疗需在医生指导下进行， 长期使用可能增加出血风险，需
定期监测。
其他抗栓治疗方法
总结词
其他抗栓治疗方法包括使用溶栓 药物、血管扩张剂等。
详细描述
溶栓药物如尿激酶、链激酶等，可 溶解已形成的血栓。血管扩张剂如 硝苯地平等，可扩张血管，改善血 液循环，预防血栓形成。
注意事项
其他抗栓治疗方法需在医生指导下 进行，使用时需密切观察病情变化， 及时调整治疗方案。
效果。
基础疾病
患者的基础疾病如高血 压、糖尿病等会影响治
疗效果。
药物因素
药物的种类、剂量、给 药方式等会影响治疗效
果。
并发症
治疗过程中出现的并发 症如出血、过敏反应等
会影响治疗效果。
抗栓与溶栓Ⅰ治疗的未来研究方向
01
Hale Waihona Puke 020304
新药研发
研发更高效、安全的新型抗栓 和溶栓药物。
个体化治疗
根据患者的具体情况制定个体 化的治疗方案。
抗血小板治疗需在医生指导下进行， 长期使用可能增加出血风险，需定期 监测。
详细描述
常见的抗血小板药物包括阿司匹林、 氯吡格雷等，这些药物通过抑制血小 板表面的受体或代谢酶，阻止血小板 聚集和血栓形成。
抗凝治疗
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(1)
机构，对于ＭＩ后的高危和低危患者，推荐长期（４年）应 者，１２导联心电图符合真正后壁ＭＩ，建议给予纤溶药物
用高强度的口服ＶＫＡｓ（目标ＩＮＲ３．５；范围：３．０—４．０）， （证据：２Ｃ）。
而不是联合ＡＳＡ或中等强度的口服ＶＫＡｓ（目标ＩＮＲ， １．１．７对于ＡＭＩ典型症状持续存在，血液动力学失代偿
脉疾病的患者，推荐长期使用ＡＳＡ和氯吡格雷（证据：２Ｃ）。
ｓＴ段抬高的ＡＭＩ病人，无论是否接受溶栓治疗，建议
３．２ ＶＫＡ
给予ＡＳＡ治疗，在最初的医疗评价时，给予１６０～３２５ｍｇ口
对于没有ＭＩ病史的ＣＡＤ患者，不推荐长期使用 ＶＫＡｓ（证据：２Ｃ）。
服，随后长期给与７５—１６２ｍｇ每天口服（均为证据：ＩＡ）。 ２．２氯吡格雷辅助治疗
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介（１）
胡大一孙艺红 （北京大学人民医院心内科，北京１０００４４）
一、冠状动脉疾病的抗栓治疗 １．０非ＳＴ抬高急｝生冠脉综合征（ＮＳ，珏ＡＣＳ）的紧急处理措施 １．１抗血小板治疗 １．１．１阿司匹林（ＡＳＡ）
对于所有无ＡＳＡ过敏的ＮＳＴＥＡＣＳ患者，推荐立即口 服ＡＳＡ７５—３２５ ｍｇ，然后继续口服ＡＳＡ每日７５～１６２ ｍｇ ［证据级别（证据）：１Ａ］。 １．１．２ Ｔｈｉｅｎｏｐｙｒｉｄｉｎｅｓ（噻嗯并吡啶衍生物） １．１．２．１对所有ＡｓＡ过敏的ＮＳＴＥＡＣＳ的患者，推荐立即口服 氯吡格雷负荷量３００ ｍｇ，并继续服用７５ ｍｇ／ｄ（证据：１Ａ）。 １．１．２．２对于所有ＮＳＴＥ ＡＣＳ的患者，延迟进行诊断性的导 管术或冠脉造影＞５天后才能实施冠状动脉旁路移植术 （ＣＡＢＧ），推荐服用ＡＳＡ的基础上，首先给予负荷剂量的氯 吡格雷３００ ｍｇ，然后７５ｍｇ／ｄ ９～１２个月（证据：１Ａ）。
心血管疾病的抗栓和溶栓治疗
心血管疾病的抗栓和溶栓治疗抗栓（凝）药物凝血酶和血小板的作用是血栓形成中相互促进两个主要环节。
因此，抗栓治疗主要针对两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗动脉官腔大，压力低，血液流速慢，剪切应力低，血小板不易涌入，难构成血小板血栓，因此血小板在动脉血栓的构成过程中起至着更大的促进作用，动脉血栓的预防需以抗炎血小板居多。
静脉官腔小，压力高，血液流速快，剪切应力大，血小板难于涌入；但不易引爆、转化成、启动内源性心肌系统，构成纤维蛋白血栓，理想的抗栓化疗可能将须要同时采用抗凝和抗炎血小板药物，例如在急性冠状动脉综合征时。
抗凝化疗一．抗凝药物分类1.间接凝血酶抑制剂普通肝素高分子肝素，主要就是通过转化成抗凝血酶ⅲ充分发挥抗凝促进作用2.轻易凝血酶抑制剂重组水蛭素及其衍生物等，轻易遏制凝血酶的活性3.凝血酶生成抑制剂因子ⅹа、ⅸа、а抑制剂组织因子途径抑制物等，这类药物只抑制凝血酶的产生4.重组内源性抗凝剂活化的蛋白c、抗凝血酶】肝素辅因子ⅱ等5.凝血酶受体拮抗剂凝血酶受体拮抗肽6.维生素k依赖性抗凝剂遏制肝脏制备的凝血因子ⅱ、ⅶ、ⅸ、ⅹ的活化，主要存有香豆素类，例如华法林7.去纤维蛋白原制剂去纤酶等二．抗血小板药物及其分类抗炎血小板药物主要就是通过相同途径或针对相同的靶点减少血小板的附着和涌入功能，从而增加血栓形成的发生率1.抑制血小板花生四烯酸代谢（1）环路氧化酶抑制剂以阿司匹林为代表，为目前采用最广为抗炎血小板涌入的药物（2）血栓素a2（txa2）制备酶抑制剂和txa2受体拮抗剂等2.血小板膜受体拮抗剂（1）血小板adp受体拮抗剂：氯吡格雷、噻氯匹定（2）血小板gpⅱb/ⅲa受体拮抗剂：阿昔单抗、替罗非班等（3）其他如血小板gpⅰb受体拮抗剂、血小板血清素受体拮抗剂及血小板凝血酶受体拮抗剂等，目前尚未在临床上广泛应用3．减少血小板内环腺苷酸（camp）的药物前列环素（pgi2）、前列腺素e1及其衍生物、双嘧达莫、西洛他唑等纤溶药物溶栓药物应该称为纤溶药物更为确切，因为所有这些药物都是纤溶酶原激活剂，进入人体内激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解，溶解已形成的纤维蛋白血栓，同时不同程度的降解纤维蛋白原。
抗栓与溶栓治疗
STEMI治疗-溶栓治疗(1)
• 对无条件进行PCI的医院仍是首选的抢救手段 • 获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流 • 发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增 高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当 • 发病3～12 h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI ，但仍能获益 • 发病12—24 h内，如果仍有持续或间断的缺血症 状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有益 • 救护车上溶栓治疗-院前溶栓：目标是在救护车到 达的30 min内开始溶栓
抗栓药物的主要不良反应
药物 共同 阿斯匹林 不良反应 不同 胃肠道反应、水杨酸反应 出血
氯吡格雷
肝素
血液系统异常
血小板减少、过敏反应
华法令
抗栓药物的监测指标及拮抗剂
药物名称 监测指标 APTT 60-80S 正常值1.5-2倍 凝血酶原时间 华法林 INR 2.0-3.0 维生素K 拮抗剂
肝素
鱼精蛋白
血栓溶解过程
纤维蛋白原
纤维蛋白 （形成血栓）
纤维蛋白降解产物 （血栓溶解）
抗栓治疗策略
• 血栓形成或栓塞是导致心脑和外周血管事件的最 后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血 栓就没有事件。 • 动脉血栓以白血栓为主，主要由血小板和少量 纤维蛋白组成，抗血小板药物占有重要地位。 • 静脉血栓以红血栓为主，含有大量红细胞和 纤维蛋白，主要是凝血系统被激活，抗凝治疗为 主。 • 决定治疗策略时，首先对患者进行危险分层 ，然后根据疾病的病理生理 特点选择有效的药物 ，要平衡抗栓治疗带来的获益和风险。
STEMI治疗-溶栓治疗(2)
• 适应证
– 发病12 h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、 不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者 – 患者就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者，或 虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就 诊至溶栓开始时间相差>60 min，且就诊至球囊扩张 时间>90 min者应优先考虑 – 再梗死患者，如果不能立即(症状发作后60 min内)进行 冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗 – 对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导 联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI 条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗 – 患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗
抗栓与溶栓指南-美国胸科医师协会
成立于1935年
美国胸科医师学会官方刊物
世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志
美国胸科医师学会抗栓指南 第八版（ACCP8）
血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议
Eighth ACCP
Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
2008年7月1日颁布 刊登在《Chest》6月supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议
推荐：
1A、1B、1C
建议：
2A、2B、2C
新版指南强化“一级预防”概念
与第 7 版指南（ACCP-7）相比， 新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节
提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位， 与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。
目录
ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议
上海瑞金医院施仲伟
目录
ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议
静脉血栓栓塞性疾病 应以预防为先
在“静脉血栓栓塞的抗栓治疗”外另有 专门章节阐述“静脉血栓栓塞的预防”
指南对预防VTE的建议
ACCP8支持证据的方法学力度
• Grade 1（1级推荐）
– 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强 烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）
• Grade 2（2级推荐）
– 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采 用较弱的推荐（文中用词为建议）
美国胸科医师学会官方刊物
世界胸科医学界公认发行量最大、最有影响力的医学杂志
美国胸科医师学会抗栓指南 第八版（ACCP8）
血栓性疾病预防、治疗和长期管理最全面综合的建议
Eighth ACCP
Consensus Conference on Antithrombotic Therapy
2008年7月1日颁布 刊登在《Chest》6月supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议
推荐：
1A、1B、1C
建议：
2A、2B、2C
新版指南强化“一级预防”概念
与第 7 版指南（ACCP-7）相比， 新版指南为冠心病的一、二级预防另辟章节
提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位， 与控制血压、血脂、血糖并列为重要治疗措施。
目录
ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议
上海瑞金医院施仲伟
目录
ACCP8简介 冠心病一级预防的抗栓建议 房颤患者的抗栓建议 外周动脉疾病患者的抗栓建议 特殊人群的抗栓治疗 静脉血栓栓塞性疾病的抗栓建议
静脉血栓栓塞性疾病 应以预防为先
在“静脉血栓栓塞的抗栓治疗”外另有 专门章节阐述“静脉血栓栓塞的预防”
指南对预防VTE的建议
ACCP8支持证据的方法学力度
• Grade 1（1级推荐）
– 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强 烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）
• Grade 2（2级推荐）
– 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采 用较弱的推荐（文中用词为建议）
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读(全文)
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。
美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。
静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。
但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。
同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。
在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。
除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。
已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。
新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。
对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。
抗栓与溶栓治疗指南
• 口服抗凝治疗的监测频率
建议口服抗凝药物应用2-3次剂量后开始监测INR。 （证据级别：2C） 口服抗凝药物治疗剂量稳定的患者，建议监测的间隔 时间不超过4周。（证据级别：2C）
维生素K拮抗剂的药理学和应用
非治疗范围INR时剂量的调整
• INRs高于治疗范围但<5.0，如果患者无明显出血，建议减
• 意义及倾向。我们不推荐在LMWH及VKA之上选用
fondaparinux，或在VKA之上选用LMWH，因为对于造影证 实的静脉血栓预防的意义相对不太重要பைடு நூலகம்而将出血并发症 降到最低更为重要。
静脉血栓栓塞的预防
静脉血栓栓塞的预防
妇科手术
• 对于因良性疾病进行妇科手术≤30min的患者，除早期、持续活
动以外，建议无需采取特殊的预防措施。（证据级别：1C+）
• 接受妇科腹腔镜操作并有其他VTE危险因素的患者，建议采取下
列一种或多种措施预防血栓：低剂量UFH、LMWH、IPC或GCS（证 据级别：均为1C）
• 建议所有接受大型妇科手术的患者均需预防血栓（证据级别：
者，我们推荐常规应用低剂量UHF5000U tid（证据级别： 1A）或大剂量LMWH（如，>3400U/日（证据级别：1A）进 行预防。替代治疗方法包括单用IPC直至出院（证据级别： 1A），或低剂量UFH/LMWH联合GCS或IPC等机械性预防措施 （证据级别：均为1C）
• 接受大型妇科手术的患者建议应用预防性抗栓直至出院
剂量UFH2次/日或3次/日进行血栓预防（1A级）。其它替 代预防措施包括IPC和/或GCS（证据级别：1B）或LMWH （证据级别：1C+）
静脉血栓栓塞的预防
泌尿外科手术
建议口服抗凝药物应用2-3次剂量后开始监测INR。 （证据级别：2C） 口服抗凝药物治疗剂量稳定的患者，建议监测的间隔 时间不超过4周。（证据级别：2C）
维生素K拮抗剂的药理学和应用
非治疗范围INR时剂量的调整
• INRs高于治疗范围但<5.0，如果患者无明显出血，建议减
• 意义及倾向。我们不推荐在LMWH及VKA之上选用
fondaparinux，或在VKA之上选用LMWH，因为对于造影证 实的静脉血栓预防的意义相对不太重要பைடு நூலகம்而将出血并发症 降到最低更为重要。
静脉血栓栓塞的预防
静脉血栓栓塞的预防
妇科手术
• 对于因良性疾病进行妇科手术≤30min的患者，除早期、持续活
动以外，建议无需采取特殊的预防措施。（证据级别：1C+）
• 接受妇科腹腔镜操作并有其他VTE危险因素的患者，建议采取下
列一种或多种措施预防血栓：低剂量UFH、LMWH、IPC或GCS（证 据级别：均为1C）
• 建议所有接受大型妇科手术的患者均需预防血栓（证据级别：
者，我们推荐常规应用低剂量UHF5000U tid（证据级别： 1A）或大剂量LMWH（如，>3400U/日（证据级别：1A）进 行预防。替代治疗方法包括单用IPC直至出院（证据级别： 1A），或低剂量UFH/LMWH联合GCS或IPC等机械性预防措施 （证据级别：均为1C）
• 接受大型妇科手术的患者建议应用预防性抗栓直至出院
剂量UFH2次/日或3次/日进行血栓预防（1A级）。其它替 代预防措施包括IPC和/或GCS（证据级别：1B）或LMWH （证据级别：1C+）
静脉血栓栓塞的预防
泌尿外科手术
溶栓抗栓指南课件
溶栓抗栓的治疗历史与发展
溶栓治疗自20世纪50年代便开 始应用于临床，经历了数十年发 展，现已成为治疗急性心肌梗死
和脑梗死的重要手段。
抗栓治疗自20世纪70年代开始 应用于临床，不断有新药问世， 疗效逐步提高，为心血管疾病患
者提供了更多治疗选择。
目前，溶栓抗栓治疗已进入基因 组学时代，通过基因检测指导个 体化用药，进一步提高疗效和安
病例二：脑梗死的动脉溶栓治疗
总结词
精准、有效、降低致残率
详细描述
脑梗死是导致瘫痪和死亡的重要原因，动脉溶栓治疗可以通过介入手段精准地打 开堵塞的脑血管，恢复脑组织的血液供应，降低致残率和死亡率。
病例三：下肢深静脉血栓的抗凝治疗
总结词
预防、保护、降低复发风险
详细描述
下肢深静脉血栓是静脉回流障碍性疾 病，抗凝治疗可以有效地预防血栓形 成和脱落，保护下肢静脉瓣膜功能， 降低复发风险。
溶栓抗栓指南课件
• 溶栓抗栓概述 • 溶栓抗栓的治疗方法 • 溶栓抗栓的药物与剂型 • 溶栓抗栓的适应症与禁忌症 • 溶栓抗栓的疗效评估与风险控制 • 溶栓抗栓的病例分享与讨论
01
溶栓抗栓概述
溶栓抗栓的定义
01
溶栓是指通过药物或介入治疗， 激活纤维蛋白溶解酶，使其分解 纤维蛋白，从而清除血栓的过程 。
阿替普酶
总结词
阿替普酶是一种糖蛋白，由526个氨基酸 组成，可直接激活纤溶酶原，具有高效 、选择性强、不良反应小的特点。
VS
详细描述
阿替普酶是糖蛋白类纤溶酶原激活剂，可 以直接与纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合 ，激活纤溶酶原使之转变为纤溶酶，从而 发挥溶栓作用。阿替普酶具有较强的血栓 选择性，对纤维蛋白在循环血液中的纤溶 作用较小。阿替普酶的不良反应包括出血 、过敏反应等。
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（如，低剂量UHF tid或LMWH>3400U/日）及GCS（分级加 压弹力袜）和/或IPC（间断空气加压）进行预防。（证据 级别：1C+）
• 具有较高出血风险的普外科患者，建议使用恰当GCS或IPC
进行机械预防，从开始至少用到出血危险下降（证据级别： 1A）
• 某些高危普外科患者，包括接受大型癌症手术的患者，推
浓缩凝血酶原复合物或重组因子Ⅶα。同时补充维生素K1 （10 mg缓慢静注）。根据INR的数值，必要时重复上述过 程。（证据级别：1C）
• INRs轻到中度升高但没有严重的出血患者，建议给予口服
维生素K，不予皮下（SC）用药。（证据级别：1A）
维生素K拮抗剂的药理学和应用
侵入性操作时的剂量调整
• 对于血栓栓塞低危的患者，术前约4天停用华法林，使INR
一般推荐：
• 建议机械性预防性方法主要用于高出血危险的患者（证据
级别：1C+），或者作为抗凝为基础的预防治疗的辅助 （证据级别：2A）。应用机械性预防方法时，为保证正确 的使用和最佳的依从性，应采用谨慎的态度。
• 建议不单独使用啊司匹林用于任何患者群体VTE的预防。
（证据级别：1A）。
• 对于每一种不同的抗栓药，推荐临床医生参考制造商提供
择期髋关节成形术
• 术前或术后当晚开始应用调整剂量的VKA（INR目标2.5；
范围2.03.0）（均为1A）
• 意义及倾向。我们不推荐在LMWH及VKA基础上选用
fondaparinux，或在VKA之上选用LMWH，因为对于造影证 实的静脉血栓预防意义相对不太重要，而将出血并发症降 到最低更为重要。
1A）
• 对于因良性疾病而接受妇科大型手术、无其他危险因素的患者，
建议使用低剂量UHF5000U bid（证据级别：1A）。也可采用 LMWH≤3400U/d（证据级别：1C+），或在手术前开始应用IPC并 持续至患者可以活动为至。（证据级别： 1B）
静脉血栓栓塞的预防
妇科手术
• 对于接受恶性肿瘤扩大手术以及有其他VTE危险因素的患
环酸漱口（证据级别：2B）或氨基已酸漱口，无须停止抗 凝治疗。（证据级别：2B）
维生素K拮抗剂的药理学和应用
狼疮抑制因子存在时的治疗范围
• 狼疮抑制因子阳性、没有其它危险因素并对治疗有反应的
患者，建议INR目标值为2.5（INR范围，2.0—3.0）（证 据级别：2B）。INR治疗范围内出现血栓栓塞事件复发或 有其它血栓栓塞事件的危险因素的患者，建议INR目标值 为3.0（INR范围2.5—3.5）（证据级别：2C）
维生素K拮抗剂的药理学和应用
非治疗范围INR时剂量的调整
• INRs高于治疗范围但<5.0，如果患者无明显出血，建议减
量或暂停用药。增加监测频率，但INR降至治疗范围时从 小剂量重新开始治疗。如果INR仅仅略高于治疗范围，无 须调整剂量。（证据级别：2C）
• INRs≥5.0但<9.0时，如果患者无明显出血，暂停下一次
1B 1C 2A 2C+ 2B 2C
明确
明确 明确 不明确 不明确 不明确 不明确
无RCT研究但证据明确
有局限性的CRT研究 观察性研究 无局限性的CRT研究 无RCT研究但证据明确 有局限性的CRT研究 观察性研究
强烈推荐
强烈推荐 中等推荐 中等推荐 不太推荐 不太推荐 极不推荐
S1 维生素K拮抗剂的药理学和应用
Fighting CVD
维生素K拮抗剂的药理学和应用
• 口服抗凝药物起始治疗的适宜剂量
建议大多数患者应用口服抗凝药物治疗时第一天或第 二天的起始剂量为5mg到10mg，根据INR值来决定以后 的剂量。（证据级别：2B） • 高龄患者的抗凝治疗 对于高龄患者，尤其是可能存在衰弱、营养不良、充 血性心力衰竭或肝脏疾病的患者，建议起始剂量≤5mg。 （证据级别：2C） • 口服抗凝治疗的监测频率 建议口服抗凝药物应用2-3次剂量后开始监测INR。 （证据级别：2C） 口服抗凝药物治疗剂量稳定的患者，建议监测的间隔 时间不超过4周。（证据级别：2C）
• 意义及倾向。我们不推荐在LMWH及VKA之上选用
fondaparinux，或在VKA之上选用LMWH，因为对于造影证 实的静脉血栓预防的意义相对不太重要，而将出血并发症 降到最低更为重要。
维生素K拮抗剂的药理学和应用
抗凝监测和管理模式
• 建议管理口服抗凝治疗的医生应有系统并有条理地进行抗
凝治疗，将患者的教育、系统INR监测、随访以及将结果 和剂量的调整与患者进行良好的沟通等诸多因素良好的整 合（证据级别：1C+）
S2 静脉血栓栓塞的预防
Fighting CVD
静脉血栓栓塞的预防
• 不建议将啊司匹林、右旋糖苷、低剂量UFH、GCS、IPC或
VFP单独作为这些患者血栓预防的手段（1A）。
静脉血栓栓塞的预防
择期膝关节成形术
• 接受择期全膝关节置换术（TKA）的患者常规使用LMWH
（普通高危剂量）、fondaparinux或调整剂量的VKA（目 标INR2.5;范围2.03.0）(均为1A)。
规范化抗栓与溶栓治疗
ACCP7抗栓与溶栓治疗指南
Fighting CVD
福建医科大学附属协和医院心内科 福建省冠心病研究所 陈良龙
ACCP7抗栓与溶栓治疗指南建议分级
ACCP7抗栓与溶栓治疗指南所采用的建议分级
推荐等级 1A 风险/获益 明确 证据强度及来源 无局限性的CRT研究 意义 强烈推荐
1C+
静脉血栓栓塞的预防
妇科手术
• 对于因良性疾病进行妇科手术≤30min的患者，除早期、持续活
动以外，建议无需采取特殊的预防措施。（证据级别： 1C+）
• 接受妇科腹腔镜操作并有其他VTE危险因素的患者，建议采取下
列一种或多种措施预防血栓：低剂量UFH、LMWH、IPC或GCS（证
据级别：均为1C）
• 建议所有接受大型妇科手术的患者均需预防血栓（证据级别：
• INRs升高伴严重出血的患者，建议暂停华发林并给于维生
素K1（10 mg缓慢静注），根据病情的紧急程度，可补充 新鲜血浆、浓缩的凝血酶原复合物或重组因子Ⅶα。可每 隔12小时重复用维生素K1（证据级别：1C）
维生素K拮抗剂的药理学和应用
非治疗范围INR时剂量的调整
• INRs升高伴危及生命的出血患者，建议暂停华发林并给于
• 普外科较高危患者包括：非大型外科手术、年龄>60岁或有
其他危险因素，或接受大型手术、年龄>40岁或有其他危险 因素的患者。推荐采用低剂量的UHF5000U tid或 LMWH>3400U/日预防血栓形成》（证据级别：均为1A）
静脉血栓栓塞的预防
普通外科手术
• 具有多重危险因素的高危普外科患者，建议联合药物治疗
恢复到接近正常水平，术后开始华法林治疗的同时，预防 性（如果侵入性操作使血栓形成的危险增加）应用小剂量 UFH（5000U SC），或应用预防剂量的LMWH。术前还可以 应用小剂量的UFH或预防剂量的LMWH。（证据级别：2C）
• 对于血栓栓塞中危度险的患者，术前4天停用华法林，使
INR下降，术前2天应用小剂量UFH（5000U SC）或预防剂 量的LMWH，术后给予小剂量UFH（或LMWH）和华法林。 （证据级别：2C）
者，我们推荐常规应用低剂量UHF5000U tid（证据级别： 1A）或大剂量LMWH（如，>3400U/日（证据级别：1A）进
行预防。替代治疗方法包括单用IPC直至出院（证据级别： 1A），或低剂量UFH/LMWH联合GCS或IPC等机械性预防措施 （证据级别：均为1C）
• 接受大型妇科手术的患者建议应用预防性抗栓直至出院
荐出院后应用LMWH预防性抗凝（证据级别：2A））。
静脉血栓栓塞的预防
血管外科手术
• 建议在接受血管外科手术但没有其他血栓栓塞因素的患者，
临床医生无需常规采取预防措施（证据级别：2B） • 对于接受大型血管外科手术并有其他血栓栓塞风险因素的 患者，推荐采用低剂量UFH或LMWH预防血栓（证据级别： 1C+ ）。
维生素K拮抗剂的药理学和应用
非治疗范围INR时剂量的调整
• INRs≥9.0，如果患者无明显出血，建议暂停华发林治疗
并给予较高剂量的K1（5—10mg口服），使INR于24—48小 时内稳固下降。增加监测频率并在必要时重复应用维生素 K1。当INR降至治疗范围时从小剂量重新开始治疗。（证 据级别：2C）
或两次用药，增加监测频率，当INR降至治疗范围时从小 剂量重新开始治疗。或暂停一次用药并给予维生素K1
（1—2.5mg口服）,尤其当患者出血危险增加时。如果患 者因接受紧急手术而需要快速逆转INR，可应用维生素K1 （≤5mg），INR将于24小时内下降。如果INR仍较高，可 重复应用维生素K1（1—2mg口服）。（证据级别：2C）
的用药指南。
静脉血栓栓塞的预防
一般推荐：
• 在决定LMWH、fondaparinux、直接凝血酶抑制剂及其它通
过肾脏清除的抗栓药物的剂量时，建议应考虑肾功能受损 的程度，特别是在老年人或出血风险较高者。（证据级别： 1C+）
• 所有进行神经轴索麻醉或镇痛治疗的患者，需采取预防性
抗凝时应特别小心（证据级别：1C+）。
维生素K拮抗剂的药理学和应用
侵入性操作时的剂量调整
• 对于出血危险低的患者，以较低剂量的华法林继续治疗，
INR控制于பைடு நூலகம்.3—1.5。术前4到5天开始减少华法林剂量。 术后恢复华法林治疗，必要时补充小剂量UFH（5000U SC） 或应用预防剂量的LMWH。（证据级别：2C）
• 因进行牙科手术需要控制局部出血的患者，建议应用氨甲
• 具有较高出血风险的普外科患者，建议使用恰当GCS或IPC
进行机械预防，从开始至少用到出血危险下降（证据级别： 1A）
• 某些高危普外科患者，包括接受大型癌症手术的患者，推
浓缩凝血酶原复合物或重组因子Ⅶα。同时补充维生素K1 （10 mg缓慢静注）。根据INR的数值，必要时重复上述过 程。（证据级别：1C）
• INRs轻到中度升高但没有严重的出血患者，建议给予口服
维生素K，不予皮下（SC）用药。（证据级别：1A）
维生素K拮抗剂的药理学和应用
侵入性操作时的剂量调整
• 对于血栓栓塞低危的患者，术前约4天停用华法林，使INR
一般推荐：
• 建议机械性预防性方法主要用于高出血危险的患者（证据
级别：1C+），或者作为抗凝为基础的预防治疗的辅助 （证据级别：2A）。应用机械性预防方法时，为保证正确 的使用和最佳的依从性，应采用谨慎的态度。
• 建议不单独使用啊司匹林用于任何患者群体VTE的预防。
（证据级别：1A）。
• 对于每一种不同的抗栓药，推荐临床医生参考制造商提供
择期髋关节成形术
• 术前或术后当晚开始应用调整剂量的VKA（INR目标2.5；
范围2.03.0）（均为1A）
• 意义及倾向。我们不推荐在LMWH及VKA基础上选用
fondaparinux，或在VKA之上选用LMWH，因为对于造影证 实的静脉血栓预防意义相对不太重要，而将出血并发症降 到最低更为重要。
1A）
• 对于因良性疾病而接受妇科大型手术、无其他危险因素的患者，
建议使用低剂量UHF5000U bid（证据级别：1A）。也可采用 LMWH≤3400U/d（证据级别：1C+），或在手术前开始应用IPC并 持续至患者可以活动为至。（证据级别： 1B）
静脉血栓栓塞的预防
妇科手术
• 对于接受恶性肿瘤扩大手术以及有其他VTE危险因素的患
环酸漱口（证据级别：2B）或氨基已酸漱口，无须停止抗 凝治疗。（证据级别：2B）
维生素K拮抗剂的药理学和应用
狼疮抑制因子存在时的治疗范围
• 狼疮抑制因子阳性、没有其它危险因素并对治疗有反应的
患者，建议INR目标值为2.5（INR范围，2.0—3.0）（证 据级别：2B）。INR治疗范围内出现血栓栓塞事件复发或 有其它血栓栓塞事件的危险因素的患者，建议INR目标值 为3.0（INR范围2.5—3.5）（证据级别：2C）
维生素K拮抗剂的药理学和应用
非治疗范围INR时剂量的调整
• INRs高于治疗范围但<5.0，如果患者无明显出血，建议减
量或暂停用药。增加监测频率，但INR降至治疗范围时从 小剂量重新开始治疗。如果INR仅仅略高于治疗范围，无 须调整剂量。（证据级别：2C）
• INRs≥5.0但<9.0时，如果患者无明显出血，暂停下一次
1B 1C 2A 2C+ 2B 2C
明确
明确 明确 不明确 不明确 不明确 不明确
无RCT研究但证据明确
有局限性的CRT研究 观察性研究 无局限性的CRT研究 无RCT研究但证据明确 有局限性的CRT研究 观察性研究
强烈推荐
强烈推荐 中等推荐 中等推荐 不太推荐 不太推荐 极不推荐
S1 维生素K拮抗剂的药理学和应用
Fighting CVD
维生素K拮抗剂的药理学和应用
• 口服抗凝药物起始治疗的适宜剂量
建议大多数患者应用口服抗凝药物治疗时第一天或第 二天的起始剂量为5mg到10mg，根据INR值来决定以后 的剂量。（证据级别：2B） • 高龄患者的抗凝治疗 对于高龄患者，尤其是可能存在衰弱、营养不良、充 血性心力衰竭或肝脏疾病的患者，建议起始剂量≤5mg。 （证据级别：2C） • 口服抗凝治疗的监测频率 建议口服抗凝药物应用2-3次剂量后开始监测INR。 （证据级别：2C） 口服抗凝药物治疗剂量稳定的患者，建议监测的间隔 时间不超过4周。（证据级别：2C）
• 意义及倾向。我们不推荐在LMWH及VKA之上选用
fondaparinux，或在VKA之上选用LMWH，因为对于造影证 实的静脉血栓预防的意义相对不太重要，而将出血并发症 降到最低更为重要。
维生素K拮抗剂的药理学和应用
抗凝监测和管理模式
• 建议管理口服抗凝治疗的医生应有系统并有条理地进行抗
凝治疗，将患者的教育、系统INR监测、随访以及将结果 和剂量的调整与患者进行良好的沟通等诸多因素良好的整 合（证据级别：1C+）
S2 静脉血栓栓塞的预防
Fighting CVD
静脉血栓栓塞的预防
• 不建议将啊司匹林、右旋糖苷、低剂量UFH、GCS、IPC或
VFP单独作为这些患者血栓预防的手段（1A）。
静脉血栓栓塞的预防
择期膝关节成形术
• 接受择期全膝关节置换术（TKA）的患者常规使用LMWH
（普通高危剂量）、fondaparinux或调整剂量的VKA（目 标INR2.5;范围2.03.0）(均为1A)。
规范化抗栓与溶栓治疗
ACCP7抗栓与溶栓治疗指南
Fighting CVD
福建医科大学附属协和医院心内科 福建省冠心病研究所 陈良龙
ACCP7抗栓与溶栓治疗指南建议分级
ACCP7抗栓与溶栓治疗指南所采用的建议分级
推荐等级 1A 风险/获益 明确 证据强度及来源 无局限性的CRT研究 意义 强烈推荐
1C+
静脉血栓栓塞的预防
妇科手术
• 对于因良性疾病进行妇科手术≤30min的患者，除早期、持续活
动以外，建议无需采取特殊的预防措施。（证据级别： 1C+）
• 接受妇科腹腔镜操作并有其他VTE危险因素的患者，建议采取下
列一种或多种措施预防血栓：低剂量UFH、LMWH、IPC或GCS（证
据级别：均为1C）
• 建议所有接受大型妇科手术的患者均需预防血栓（证据级别：
• INRs升高伴严重出血的患者，建议暂停华发林并给于维生
素K1（10 mg缓慢静注），根据病情的紧急程度，可补充 新鲜血浆、浓缩的凝血酶原复合物或重组因子Ⅶα。可每 隔12小时重复用维生素K1（证据级别：1C）
维生素K拮抗剂的药理学和应用
非治疗范围INR时剂量的调整
• INRs升高伴危及生命的出血患者，建议暂停华发林并给于
• 普外科较高危患者包括：非大型外科手术、年龄>60岁或有
其他危险因素，或接受大型手术、年龄>40岁或有其他危险 因素的患者。推荐采用低剂量的UHF5000U tid或 LMWH>3400U/日预防血栓形成》（证据级别：均为1A）
静脉血栓栓塞的预防
普通外科手术
• 具有多重危险因素的高危普外科患者，建议联合药物治疗
恢复到接近正常水平，术后开始华法林治疗的同时，预防 性（如果侵入性操作使血栓形成的危险增加）应用小剂量 UFH（5000U SC），或应用预防剂量的LMWH。术前还可以 应用小剂量的UFH或预防剂量的LMWH。（证据级别：2C）
• 对于血栓栓塞中危度险的患者，术前4天停用华法林，使
INR下降，术前2天应用小剂量UFH（5000U SC）或预防剂 量的LMWH，术后给予小剂量UFH（或LMWH）和华法林。 （证据级别：2C）
者，我们推荐常规应用低剂量UHF5000U tid（证据级别： 1A）或大剂量LMWH（如，>3400U/日（证据级别：1A）进
行预防。替代治疗方法包括单用IPC直至出院（证据级别： 1A），或低剂量UFH/LMWH联合GCS或IPC等机械性预防措施 （证据级别：均为1C）
• 接受大型妇科手术的患者建议应用预防性抗栓直至出院
荐出院后应用LMWH预防性抗凝（证据级别：2A））。
静脉血栓栓塞的预防
血管外科手术
• 建议在接受血管外科手术但没有其他血栓栓塞因素的患者，
临床医生无需常规采取预防措施（证据级别：2B） • 对于接受大型血管外科手术并有其他血栓栓塞风险因素的 患者，推荐采用低剂量UFH或LMWH预防血栓（证据级别： 1C+ ）。
维生素K拮抗剂的药理学和应用
非治疗范围INR时剂量的调整
• INRs≥9.0，如果患者无明显出血，建议暂停华发林治疗
并给予较高剂量的K1（5—10mg口服），使INR于24—48小 时内稳固下降。增加监测频率并在必要时重复应用维生素 K1。当INR降至治疗范围时从小剂量重新开始治疗。（证 据级别：2C）
或两次用药，增加监测频率，当INR降至治疗范围时从小 剂量重新开始治疗。或暂停一次用药并给予维生素K1
（1—2.5mg口服）,尤其当患者出血危险增加时。如果患 者因接受紧急手术而需要快速逆转INR，可应用维生素K1 （≤5mg），INR将于24小时内下降。如果INR仍较高，可 重复应用维生素K1（1—2mg口服）。（证据级别：2C）
的用药指南。
静脉血栓栓塞的预防
一般推荐：
• 在决定LMWH、fondaparinux、直接凝血酶抑制剂及其它通
过肾脏清除的抗栓药物的剂量时，建议应考虑肾功能受损 的程度，特别是在老年人或出血风险较高者。（证据级别： 1C+）
• 所有进行神经轴索麻醉或镇痛治疗的患者，需采取预防性
抗凝时应特别小心（证据级别：1C+）。
维生素K拮抗剂的药理学和应用
侵入性操作时的剂量调整
• 对于出血危险低的患者，以较低剂量的华法林继续治疗，
INR控制于பைடு நூலகம்.3—1.5。术前4到5天开始减少华法林剂量。 术后恢复华法林治疗，必要时补充小剂量UFH（5000U SC） 或应用预防剂量的LMWH。（证据级别：2C）
• 因进行牙科手术需要控制局部出血的患者，建议应用氨甲