漂亮的鱼骨图

鱼骨图(fishbone diagram)

鱼骨图(fishbone diagram) 原因分析类工具适用于质量改进的5阶段发散思维又名：因果图(cause-and-effect diagram)，石川馨图(Ishikawa diagram) 方法演变：原因列举图，过程分析图，延时鱼骨图，CEDAC（有附加卡片的因果图），期望-结果鱼骨图，反向鱼骨图概述鱼骨图将原因和结果联系起来。它可以用来组织头脑风暴的会议，并对观点进行有效分类。适用场合 ·当需要找出可能的原因时； ·当组织的思维趋于定式时。实施步骤所需材料：挂纸或者白板、标记笔。 1确定一个讨论主题（结果）。在挂纸或白板的正中写下问题，在问题周围画框，然后画一个水平的箭头指向它。 2用头脑风暴法讨论造成问题原因的主要种类。如果不好决定，可采用一般性种类：方法、机器（设备）、人（人力）、材料、测量、环境。在主箭头的旁边画上分支表示原因的分类。 3用头脑风暴法找出所有可能的原因。提问：“为什么会这样？”有了答案后辅导者就在对应的原因分支上记下来。如果有多重关系，子原因可以写在几个地方。 4再对于原因提问：“为什么会这样？”在子原因的分支下记下它的子原因。继续问“为什么？”以找出更深层次的原因。分支的层次表示原因的关系。 5当找出了所有原因后，集中讨论原因较少的部分。示例图表5. 59是ZZ-400用来找出阶段性铁污染原因的鱼骨图，这个例子是第4章中ZZ- 400改进案例中的一部分。小组选用了六个常用分类，找出了问题的深层原因所在。例如，在“机器”标题下，“建筑材料”显示了四种设备及其具体的机器型号。有些想法出现在两个不同的地方。“刻度”既出现在“方法”下，表示分析过程中的一个因素，也出现在‘‘测量”下，表示一种造成误差的原因。“铁具”出现在“方法”一项中，作为分析步骤的一个因素，或者出现在“人力”一项中，作为劳动力失误原因。另一个用于表示改进过程的鱼骨图请参阅第4章圣鲁克医院的案例和Medard的案例是构造鱼骨图的非传统的方法。原因列举图( cause enumeration diagram) 所需村料：粘贴纸或卡片、标记笔、工作裁体（墙、桌子、地板）、挂纸。 1确定一个讨论主题。 2用头脑风暴法找出所有可能的原因（参阅“头脑风暴法”和“NGT"）。在商务贴或挂纸上记录下来。继续这个过程直到组员再也找不出原因为止。 3用亲和图将原因分类，并标上类别名称。 4将这些原因按类别标在鱼骨图上，并把鱼骨图画在挂纸上。 5用鱼骨图来激发更多的想法，特别是那些原因较少的分支。过程分析鱼骨图( process fishbone）（生产过程分类图）

危急值持续改进(鱼骨图、甘特图)

外二科危急值报告制度管理持续改进我院2010年6月份制定了危急值管理的相关规定及流程.在执行了6年多时间中,发现我科还存在危急值管理执行不到位的情况,现召集全科医师以及护理等人员召开会议，讨论问题产生的原因，充分分析导致原因，并制定目标及执行计划，以严格落实危急值相关管理的规定，保障医疗安全。讨论内容：危急值管理不到位的原因C(check)： 1、医务科层面的问题：医务科没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。 2、科室管理层面的问题：人员紧张、工作量大。 3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视。 4、检验科的问题：检验科与临床科室之间缺少沟通，导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。危急值处置不到位鱼骨图分析：

设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危急值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。科室检查计划及整改措施D(Do)： 1.科室组织学习危急值报告制度； 2.以三级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务科再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。 5.临床科室与医技科室充分沟通与协调，解决危急值沟通不到位的情况。外二科 2017-02-25

流程图-鱼骨图用法

一、流程图 1、定义：流程图,用图形化的方式来描绘一个流程中的每一个步骤，并清晰的表明流程中每一个步骤的相互关系。它用容易识别的简单符号来表明每一个步骤的处理方式。 2、作用与意义：简单、清晰、准确表达工作过程；通过对流程图的分析通常可以发现导致问题产生的潜在根源。是指导我们实际工作的有利工具；具有较强的可操作性，对一些模糊或边缘地带规定明确；职责规定明确，杜绝或减少扯皮现象；避免同类问题一而再再而三地发生；减少意义不大或无太大意义的工作。 3、目的：清楚本部门各工序的输入和输出；清楚本部门控制点，各控制点的作用及各工序的操作要求；清楚本部门工作是如何传达到相关人员和工序的；确定各工序有哪些接口；清楚本部门有多少功能组及主要职能。 4、流程图理解/绘制要点：流程的范围必须清晰；尽可能用简单精炼的词语表示流程的每一步骤；确保每个循环都有出口；通常，一个处理方框只能有一个输出箭头，否则就需要做一个菱形的判断框。 5、流程图基本图标：

二、鱼骨图（因果图、特性要因图、石川馨图）因果图是由日本品质管理权威学者石川馨首先提出的，所以也叫石川图，又由于形状像鱼，亦称鱼刺图。 1、鱼骨图的定义：对作为问题的的特征（结果）和，所有对其影响的因素（原因）进行整理，汇总成鱼骨状的图形，称之为特性要因图，因图形像鱼骨，又称之为鱼骨图。 2、鱼骨图的意义：一个质量问题的产生，往往不是一个因素，而是多种复杂因素综合作用的结果。通常，可以从质量问题出发，首先分析那些影响产品质量最大的原因，进而从大原因出发寻找中原因、小原因和更小的原因，并检查和确定主要因素，这就是因果图的基本原理。 3、鱼骨图的作法鱼骨图制作软件也是VISIO，打开VISIO，在业务进程这一类别中，选择因果图。鱼骨图由鱼头、主骨、大骨、中骨和小骨组成，这些组件构成一个完整的鱼骨架。在绘制鱼骨图时采用以下步骤 4、鱼骨图的作成步骤 A、首先绘制鱼头。鱼头部分用来表示你所要分析的问题。例如，在问题框中你可以填写“满意度低于期望值5个百分点”、“A级率低于95%”等问题。 B、然后画出主骨。主骨是指向问题的一个水平箭头，一般选择粗线来绘制。 C、接下来绘制大骨。大骨与主骨保持60度的夹角。五根大骨，分别代表人、机、料、法、环五个方面的问题原因。在大骨箭头的尾端要分别用文字标示出人、机、料、法、环。 D、第四步是绘制中骨。中骨是指向大骨的箭头，其方向与主骨保持水平。中骨用来表示在人、机、料、法、环等方面导致问题发生的原因。例如，满意度不达标，在“人”的方面有可能是新员工能力不足、人员服务意识差等原因，在“法”的方面有可能是流程不合理、服务规范不够细致等原因。这些原因需要在中骨箭头上进行文字说明。 E、最后一步是绘制小骨。小骨是指向中骨的箭头，其方向与中骨保持60度的夹角。小骨用来表示更深层的原因。例如，新员工能力不足，有可能是因为对新员工的培训不够、新员工主动学习的意识差等。这些原因要通过文字标示在小骨上。需要说明的一点是，问题的原因分析拆解到小骨上有时还不够，你可以继续在小骨上绘制“小小骨”甚至“小小小骨”。例如，对新员工培训不够的原因是什么？有可能是新员工没有时间参加培训、讲师不够、缺

危急值持续改进(鱼骨图、甘特图)

危急值管理整改的目标和计划目标A(Act): 制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。计划P(plan)：针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开科室与检验科之间的碰头会,就加强危急值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录 2、临床医师未引起足够的重视科室组织临床危急值相关知识的培训，并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 3、流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危急值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。科室检查计划及整改措施D(Do)： 1.科室组织学习危急值报告制度； 2.以三级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.医务科下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务科再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。 5.临床科室与医技科室充分沟通与协调，解决危急值沟通不到位的情况。外二科 2017-02-25

危急值持续改进(鱼骨图、甘特图)

危急值报告制度管理持续改进我院2013年6月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了一年时间中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,现召集检验科、影像科、急诊科、临床各科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因。充分分析导致，并制定目标及执行计划，以严格落实危机值相关管理的规定，保障医疗安全。讨论内容：危机值管理不到位的原因: 1、医务部层面的问题：医务部没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。 2、科室管理层面的问题：人员紧张(3) 工作量大 (2) 3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视(8) 4、检验科的问题：电脑速度慢(1) 设备陈旧,处理速度慢(3) 检验科与临床科室之间缺少沟通(9)导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。

原因分析：危急值处置不到位鱼骨图分析：危急值管理不到位原因分析：危急值管理整改的目标和计划目标: 制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。计划：针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困

难,作好会议记录 2、临床医师未引起足够的重视医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 3、流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。医务部检查计划及整改措施： 1.医务部组织学习危急值报告制度； 2.以二级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改； 3.医务部下发新的督查表格，各科室按该表格自查； 4.医务部再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。 5.临床科室与医技科室充分沟通与协调，解决危急值沟通不到位的情况。 6.制定危急值修订报医院医疗质量管理委员会审批、办公室组织下发。

危急值持续改进鱼骨图甘特图

危急值持续改进鱼骨图甘特图 This manuscript was revised on November 28, 2020

危急值报告制度管理持续改进我院2013年6月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了一年时间中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,现召集检验科、影像科、急诊科、临床各科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因。充分分析导致，并制定目标及执行计划，以严格落实危机值相关管理的规定，保障医疗安全。讨论内容：危机值管理不到位的原因: 1、医务部层面的问题：医务部没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。 2、科室管理层面的问题：人员紧张(3) 工作量大(2) 3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视(8) 4、检验科的问题：电脑速度慢(1) 设备陈旧,处理速度慢(3) 检验科与临床科室之间缺少沟通(9) 导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。原因分析：危急值处置不到位鱼骨图分析：

危急值管理不到位原因分析：危急值管理整改的目标和计划目标: 制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。计划：针对前述的三个最主要可控制因素制定: 1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录 2、临床医师未引起足够的重视医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。 3、流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。

质量分析鱼骨图示例20171024

BON-12、13、14品质不良原因解析品名不良原因解析纠正措施 BON-12 打折、弯边、破洞、杂质、油污、粘模参数设定不当/物料/模具调机/清洁模具/更换片材/调整前道工序配方，打样、试样、确认、量产。 BON-13 弯边、压伤、杂质、打折、底部变形、缺口、大边、哑色、粘模片材本身/参数设定不当/模具 BON-14 厚薄不一、缺口、打折、底软、压伤、变形、弯边、边透薄色母配方/模具/参数设定不当 1.问题描述：产品合格率低产能如何保证品质如何提升。 2.流程：破碎—投料—高混—片材—正负压成型—包装拣选—入库 3.分析：料人错误取料（分类粉料）摆放位置错误缺乏训练培训品质意识淡薄区域模糊带病生产光线暗没有标准环法机产品合格率低故障高（缺乏保养/防护工艺参数设定无标准，生产周期长模具老化，维修进度慢物料分类不清二次料配比比例不清工作台面、地面、模面卫生清洁、洁净度 1、作业方法标准80% 2、作业条件标准15% 3、原始设计标准5% 温度、湿度粉尘污染生手/人员不二料回收不当、利用多场所乱开机率低未经专业检验技能培训，不清楚产品标准，模糊操作，造成不良多人员请假/调岗缺乏指导检查技术技能弱物料辅料采购周期长（绒布）

4.确定方案： ⑴新工上岗岗前培训。涉及品质、安全、机器设备操作均需有专人负责落地。 ⑵物料粉碎划分好区域，方便破碎工取料，并予以区分操作、包装标识、归位。 ⑶片材参数、高混、正负压、注塑参数设定需建立标准。参照《片材检查指引》操作，涉及片材厚度需建立公差，严格操作执行、涉及相关人员，投料工、高混工、片材成型工需严格建立标准，做好职责，配合，过程出现品质不良，要建立沟通处理机制：不良反馈（尺寸超标）、改善处理、不良隔离、标识、处理。而不是问题解决了，不良仍然没有标识隔离或标识隔离了，又转序至正负压生产，造成不良。 ⑷涉及与产品有接触员工，均需每周培训1次，并由工序负责人、生产主管监管考核有无将培训内容落到实处。 ⑸涉及上工序不良（片材）正负压工序发现，可不做，由当班QC确认后生产标识隔离，待处理。围追堵截从过程控制不良的产生。 ⑹包装终检员工需明确标准，知道好坏，便于过程拣选区分，以免造成良品挑出，标准不清、人员返工现象。（岗前培训、转换产品）生产员工参照成型不良目视看板、实物样对上工序流入包装产品进行拣选分类，过程发现新品质缺陷，需咨询现场QC给予指引判定。 ⑺涉及配方更改，需做信息共享，防止信息断层导致误判、内耗现象。如生产在《生产任务单》基础上更改片材配方、片材厚度需及时书面告知品管部人员（颜色、规格尺寸过程变异）。 ⑻每次生产前需做首件确认、过程异常生产相关人员需及时配合处理，不可以在调机为借口拖延改善时机。 ⑼品质不良改善三道标准：作业方法的标准占80%（SOP/SIP/QC工程图/工艺参数记录)，作业条件的标准15%(机器设备配置、物料供应），原始设计的标准占5%（图面、公差、配方）。

护理文书质量差鱼骨图

神经内二病区护理文书上半年汇总分析护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下：护理文书质量低已取消医嘱仍签字制度执行不好发烧病人漏复试或降温符号医嘱护士漏签字转入病人漏血压、体重责任心欠佳漏评估人签字填写不完整漏项对标准了解不够出院漏评估流程不严格医生漏签字已回的特殊检查仍用铅笔标注护士认知入院评估表体温单医嘱单漏入院时间体温单漏页码医生重打医嘱太多医生打印不及时抽血漏签名工作检查不够体温、脉搏未连接漏住院号发烧病人漏测、漏划呼吸写错行或漏写血压体重写错行年龄漏岁

整理杂物放入床头柜及衣柜夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降组长监急救毒麻药品登记本有漏登记情况发生护理质量分析及对策急救器行后签字不及时操作中无菌技躁动病人床单本季度

运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策首席医学网 2012年04月09日 21:42:52 Monday 医师杂志征稿中国老年医学大会乳腺癌研讨会网站运营核心期刊征稿结核病东方论坛世界精神健康会议内蒙中医药神经放射学年会世界糖尿病大会全国性大内科会心脏病学会年会儿童癌症并发症儿科神经内科年会儿科肾脏病大会作者：陈巧红作者单位：317100 浙江三门，三门县人民医院加入收藏夹向本刊在线投稿《中华临床医师杂志》中华医学会主办，中华医学电子音像出... 航空航天医药在线征稿 [先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族] ·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策 ·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察 ·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理 ·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价 ·超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手中华疾病控制杂志征稿 [综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议] ·写作技巧 | 护理论文中论题的来源

鱼骨图(fishbone diagram)

如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！鱼骨图(fishbone diagram) 原因分析类工具适用于质量改进的5阶段发散思维又名：因果图(cause-and-effect diagram)，石川馨图(Ishikawa diagram) 方法演变：原因列举图，过程分析图，延时鱼骨图，CEDAC（有附加卡片的因果图），期望-结果鱼骨图，反向鱼骨图概述鱼骨图将原因和结果联系起来。它可以用来组织头脑风暴的会议，并对观点进行有效分类。适用场合 ·当需要找出可能的原因时； ·当组织的思维趋于定式时。实施步骤所需材料：挂纸或者白板、标记笔。 1确定一个讨论主题（结果）。在挂纸或白板的正中写下问题，在问题周围画框，然后画一个水平的箭头指向它。 2用头脑风暴法讨论造成问题原因的主要种类。如果不好决定，可采用一般性种类：方法、机器（设备）、人（人力）、材料、测量、环境。在主箭头的旁边画上分支表示原因的分类。 3用头脑风暴法找出所有可能的原因。提问：“为什么会这样？”有了答案后辅导者就在对应的原因分支上记下来。如果有多重关系，子原因可以写在几个地方。 4再对于原因提问：“为什么会这样？”在子原因的分支下记下它的子原因。继续问“为什么？”以找出更深层次的原因。分支的层次表示原因的关系。 5当找出了所有原因后，集中讨论原因较少的部分。示例图表5. 59是ZZ-400用来找出阶段性铁污染原因的鱼骨图，这个例子是第4章中ZZ- 400改进案例中的一部分。小组选用了六个常用分类，找出了问题的深层原因所在。例如，在“机器”标题下，“建筑材料”显示了四种设备及其具体的机器型号。有些想法出现在两个不同的地方。“刻度”既出现在“方法”下，表示分析过程中的一个因素，也出现在‘‘测量”下，表示一种造成误差的原因。“铁具”出现在“方法”一项中，作为分析步骤的一个因素，或者出现在“人力”一项中，作为劳动力失误原因。另一个用于表示改进过程的鱼骨图请参阅第4章圣鲁克医院的案例和Medard的案例是构造鱼骨图的非传统的方法。原因列举图( cause enumeration diagram) 所需村料：粘贴纸或卡片、标记笔、工作裁体（墙、桌子、地板）、挂纸。 1确定一个讨论主题。 2用头脑风暴法找出所有可能的原因（参阅“头脑风暴法”和“NGT"）。在商务贴或挂纸上记录下来。继续这个过程直到组员再也找不出原因为止。 3用亲和图将原因分类，并标上类别名称。 4将这些原因按类别标在鱼骨图上，并把鱼骨图画在挂纸上。 5用鱼骨图来激发更多的想法，特别是那些原因较少的分支。过程分析鱼骨图( process fishbone）（生产过程分类图）所需材料：挂纸、标记笔。 1确定要研究的过程，画出主要步骤的流程图（最好少于10个）。在挂纸或白板上画出一排水平排列的方框，用箭头连接，将每个步骤的名称填入框内。 2对过程的每个步骤画单独的鱼骨图，用头脑风暴法找出影响每个环节质量的主要原因。同

手术质量与安全分析报告模板

2018年第一季度XX科手术质量与安全分析报告一、住院重点手术质量控制指标图表分析 (一) 髋、膝关节置手术表1质控指标情况序号指标上季度本季度1总例数11 2死亡例数00 3术后非预期再手术例数00 (二)椎板切除术或脊柱融合相关手术表2质控指标情况序号指标上季度本季度1总例数42 2死亡例数00 3术后非预期再手术例数00 （三）。。。。。。二、2018年第1季度科室手术质控指标（一）手术数据统计

（二）原因分析 1、死亡原因分析患者XXX，性别，年龄，术前诊断，术后诊断，术后死亡原因，总结经验教训。 2、非计划再次手术原因分析患者XXX，性别，年龄，第一次手术时间及手术名称，第二次手术时间及手术名称，再次手术根因分析（鱼骨图、柏拉图等），总结经验教训。 3、并发症原因分析患者XXX，性别，年龄，手术名称，并发症种类，原因分析（鱼骨图、柏拉图等）。三、2018年第1季度围术期抗菌药使用情况（一）围手术期预防性应用抗菌情况表7 围手术期预防性应用抗菌情况月份围术期预防性使用人数合理应用人数合理使用率（%）

（二）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率表8 2018年一季度抗生素使用一览表月份Ⅰ类切口人数抗菌药物使用人数使用率（%）

四、各项数据趋势分析及整改措施本季度全科共手术400例次, 其中择期手术300例次，重点手术50例次，急诊手术100例次。三四级手术比例较上季度明显升高。本季度无术后死亡病例，有1例非计划再次手术，2例术后并发症，术后并发症发生率较上季度降低。术后伤口感染率较上季度降低。择期手术术前平均住院日逐月降低。总体上看，本季度手术质量有所提高，各项质控指标呈上升趋势（或无明显变化）。 (一) 手术后感染及手术后并发症例数分析 1、一季度术后伤口感染发生率为2.3%,总体继续维持在一较低水平，感染4例患者其中3例为Ⅰ类手术切口，腰椎术后伤口感染，患者术后手术切口脂肪液化、延迟愈合并发感染。另1例为II类手术切口，术中见大量坏死组织，术后伤口持续不愈合，感染风险较大。整改措施：①手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最小限度地损伤组织，彻底去处手术部位的坏死组织。术后定时观察患者手术部位切口情况，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。②规范抗生素使用。 2、非计划再次手术1例，原因同上，因感染需要再次清创缝合。 3、深静脉血栓1例，术前评估不到位，术中体位不合理，术后抗凝药应用不及时，下床活动较晚，护理不到位，家属未进行下肢按摩。整改措施：①。。。。。。②。。。。。。③。。。。。。 (二) 围术期抗生素使用情况及整改措施。 1、一季度I类切口手术抗菌药物平均预防使用率达66.1%，且多为体内植入物手术，总体较上一季度有所降低，但仍未达医院指标Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率≤30%的标准。抗生素使用方法不规范、不合理。主要与本月无2级手术，均为3、4级大手术比例高有关。我科仍施行逐一病人分析管控，并凡是应用时间达2天者即作为关注对象，每日分析是否应停药。 2、本季度围术期预防性抗菌药使用率为57％，合理使用率为70％，合理使用率

鱼骨图甘特图

鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发明出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。其特点是简捷实用，深入直观。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决问题。名词解释问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。鱼骨图也称为因果分析图或石川图（根据最先提出这一工具的石川熏（Kaoru Ishikawa译名）的名字命名）。它看上去有些象鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决问题。类型介绍 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）制作步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。

A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因； 2、鱼骨图绘图过程 A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因 D、用特殊符号标识重要因素要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行使用步骤 (1)查找要解决的问题；

流程优化鱼骨图

流程优化鱼骨图流程优化一直以来都是一个雷声大雨点小的概念。流程优化是大家都挂在嘴边说得一个概念，也流传着很多通过流程优化获得了多么多么大的收益的案例和传闻。但是实际在操作的过程中，大部分人会发现流程优化是一个很“虚”的概念，到底什么叫流程优化，用什么方法做流程化，怎么开展流程优化工作。这些问题问出去很少能够得到非常确切的答案。网上可以搜到一些例如ESIA口诀，流程优化的几步法之类的，感觉不够给力。希望我研发的“流程优化鱼骨图”管理方法和随之而来的一系列文章，可以让所有的流程管理工作人员在别人问到流程优化如何做时，可以自信的大声回答“没问题！我有流程优化鱼骨图！管用！腰不酸、腿不疼了，上楼也有劲了！” 话不多说，上干货，下图为“流程优化鱼骨图”的概要

从图中可以看到“流程优化鱼骨图”大体分为六个部分：鱼头与主骨是“定义与衡量”，五根大骨分别为“活动与流转、组织与绩效、资源与支持、IT及人员能力”。对，没错，确实没有“人机料法环”那么朗朗上口又十分好记，我已经想尽办法提炼总结，但是无奈最终简化结果就是这样了，欢迎大家帮忙取名字，谢谢（注，取了名字版权还是归作者本人所有，咩哈哈哈哈）。每一个大骨都可以进一步分解为具体的鱼刺，包括鱼头也需要进行细化解释，将各个大骨上的鱼刺都放上来后，就能够看到“流程优化鱼

骨图”的全貌一个鱼头、五个主骨及数十个鱼刺，可以为流程优化工作指引方向，通过这些方面的独立或交叉分析，可以愉快但不一定轻松的得到一些基本的流程优化工作方向甚至具体的改进点。下面我们就一一的对“流程优化鱼骨图”进行介绍。 1.定义与衡量

定义与衡量作为鱼头和主骨，是开展流程分析的第一步也是最重要的一步工作。其意义在于：第一，如果不对我们所要分析的流程进行定义，则无法确定我们分析的流程的大体范围，也无法对后续需要开展的工作进行较为准确的预期和计划，另外，如果没有明确的定义，则容易造成相关工作人员理解的不一致，同时也无法对一些业务变化和边界做出及时的响应；第二，如果不明确我们所要分析的流程的衡量方式，则很难有针对性的找出问题提出解决方案，也很难界定后续解决方案如何对流程产生影响，是否真的有效；第三，要分析清楚你所要分析的流程与其它流程的边界与联系，以防止后续的调整与优化工作对其它流程产生意料之外的影响。 1.1定义定义部分可细分为“起点与终点”、“输入与输出”，这两个部分的分析基本上可以圈定流程的业务范围和边界，也是与其他流程关联关系分析的基础。 1.1.1起点与终点