7氯化钾注射液溶煤选择的病例分析

氯化钾注射液溶煤选择的病例分析

一、前言

临床药物溶煤主要有0、9%氯化钠注射液、5%-10%葡萄糖注射液。0、9%氯化钠注射液主要用于电解质的调节,而葡萄糖注射液则主要补充能量。不同溶煤之间pH值不同,渗透压不同等。药物溶煤的选择主要就是基于以下三方面:1、主要就是从药物的稳定性方面考虑,2、要立足于病人的具体情况,3、溶煤量的选择。氯化钾注射液作为调节电解质平衡的药物,在溶煤的选择中则更需要注意渗透压的影响,同时还应注意患者血钾水平与输液的钾含量。输入血浆中的钾离子想细胞内转移需要一定给的时间,如果输入过快,则钾离子来不及向细胞内转移,过量后出现疲乏、肌张力降低、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏[1]。

二、病史摘要

患者项东阶,男,41岁,主因腹痛伴恶心呕吐1天,急诊以急性胰腺炎于7月14日收入院。患者7、12入我院急诊,查血钾:4、0mmol/L,急诊给予禁食水,抑酶、抑酸等营养支持治疗。为求进一步诊治,于7、14转入消化内科。入科后复查血钾:3、3mmol/L,初步诊断:急性胰腺炎、低钾血症。入院后继续禁食水,治疗上给予抑酸、抑酶、抗感染、补液对症治疗之外,同时给予氯化钾注射液1、5g+维生素C 1g+10%葡萄糖注射液500ml ivgtt qd,氯化钾注射液1、5g+维生素B6 2ml+10%葡萄糖注射液500ml ivgtt qd,氯化钾注射液1、5g+葡萄糖氯化钠注射液500ml ivgtt qd,补钾治疗,一天补钾量为4、5g。补钾过程中主要观察患者就是否出现与钾静点相关的不良反应。7月18日复查血钾:4、37mmol/L。考虑患者目前仍禁食水,钾摄入量不足,继续补钾治疗。

三、分析与讨论

钾的摄入与排出处于动态平衡,排钾量与摄入量相关,即多吃多排,少吃少排,但就是不吃也排,说明肾虽有保钾能力,但不如保钠能力强,摄入钾的10%随粪便与汗液排出。测定血钾可取血浆或血清,血清钾浓度的正常范围为3、5-5、5mmol/L。血清钾浓度低于3、5mmol/L称为低钾血症(hypokalemia)。低钾血症发生的原因与机制主要就是:1、钾摄入不足,2、钾丢失过多,3、细胞外钾转入细胞内。患者因急性胰腺炎收入院,常规禁食水,钾摄入不足,患者入院查血钾:3、3mmol/L。低钾血症诊断明确。

钾就是体内最重要的无机阳离子之一,其中约90%存在于细胞内,仅约1、4%的钾存在于细胞外液中。当机体内总钾量不足的时候,从绝对量上细胞内失钾量明显大于细胞外液失钾量。氯化钾就是主要的补钾药物,在肾小球滤过液中的钾盐在近曲小管内几乎完全被重吸收。在远曲小管与集合小管通过钠泵使K+与管腔内Na+交换而被排泄。钾90%由肾脏排泄,10%从粪便排出。常规用法:一日补钾量为3-4、5g。一般将10%氯化钾注射液10-15ml加入5%葡萄糖液500ml 中滴注。静脉补钾浓度一般不超过40mmol/L(0、3%),速度不超过 0、75g/h(10mmol/h)。

在很多医嘱中,静脉补钾以0、9%氯化钠注射液为溶媒,这就是不规范的。不宜选用氯化钠作为溶媒的原因就是,细胞外液容积由钠平衡来调节,细胞内液容积由游离水平衡来调节,通常体液的渗透压范围在280 ml/kg ~295 ml/kg。5%葡萄糖可提供等渗透压(278 ml/kg),从生理学上考虑,等同于给予纯水或游离水;而生理盐水(渗透压为308 ml/kg)不含游离水,静脉输液后,其钠盐全部留在细胞外液里,并按比例在血浆与间隙液之间进行分布。

高浓度的葡萄糖注射液形成的血浆高渗透压使血钾升高,血浆渗透压增高引起细胞内脱水,同时细胞内钾浓度相对增高,为钾通过细胞膜钾通道的被动外移提供了浓度梯度[2]。但体内钾总量不变。表面上血钾浓度测定上数值会升高,但就是在生理上患者体内细胞内钾减少,加重患者失钾的情况。故根据调节钾离子跨细胞转移的“泵-漏”机制,静脉补钾的同时滴注钠盐与高浓度葡萄糖会降低钾的转移,故需纠正低钾血症时应以5％葡萄糖溶液稀释。

糖尿病患者与手术后处于应激状态(血糖偏高)的患者如何选择溶煤,就是否不能用葡萄糖作为溶煤。机体的一些重要器官、组织细胞(如中枢神经细胞、红细胞等)必须由葡萄糖供能,每日总共需要100g-150g糖,远大于一瓶500ml的5%葡萄糖的糖量。并且,葡萄糖的利用与补钾速度有关。一般补钾速度不超过0、75g/h(10mmol/h),而机体利用葡萄糖的能力一般为5mg/kg·min。因此,只要输注葡萄糖的速度不超过机体利用葡萄糖的速度,对患者的血糖就不会产生较大影响。同时说明书中未特殊提及手术或应激状态的补钾方式与普通补钾有实质差别,针对血糖问题,可以配合使用胰岛素(普通胰岛素)。比例为每2克~4克葡萄糖对冲1个单位胰岛素。

四、小结

氯化钾注射液主要预防低钾血症,治疗各种原因所引起的低钾血症,在该病例中主要就是预防进食不足所导致的低钾。患者因禁食水,故采用静脉补钾,在其给药说明里提示[3],静脉补钾同时滴注钠盐与高浓度葡萄糖可降低钾的作用,故需迅速纠正低钾血症时,应以5%葡萄糖注射液稀释本药。其浓度一般不超过40mmol/(0、3%),速度不超过0、75g/h(10mmol/h),同时需监测血钾浓度,防止高血钾症。

医师在给予医嘱时,可能未考虑完全,可能会出现相关的错误,此时便需要药师查阅充足的证据以适当的形式向医师提出。或可遵循统一的规定,与住院药房或输液配置中心药师统一标准,违规者拒绝发药。同时提示药师应随时关注医嘱,不能简单地认为患者所接受的医疗行为都就是正确的。对医嘱的审核包括给药剂量、用药频次、给药途径、溶媒选择、药物相互作用、给药时间等。实现医院临床医师、药师双重审核把关,规范临床不合格医嘱。

五、文献参考

[1] 陈瑞玲、注射剂临床应用的溶煤选择及其她注意事项、北京天坛医院

[2] 金慧铭,王建枝、病例生理学[M]、第7版、北京:人民卫生出版社,2008、1:34、

[3] 卫生部合理用药专家委员会组织编、中国医师药师临床用药指南[M]、第1版、重庆:重庆出版社,2009、

4:1468-1469、