教学查房记录

哈尔滨市中医医院科室教学查房记录表（模板）

组织查房：□科教科□科室□其他

查房类型：□疾病查房□教学查房□常规评价性查房□其他

查房对象：□科内医生□住院医生□轮转医生□住培医师□实习医生□其他人员

查房形式：□床边□示教室查房方法：□预告式□随机□其他

临床教学查房记录

临床教学查房记录承担科室（病区）：时间：地点：记录人：教学对象：主管实习生（姓名及学校）：其他实习：主管住院医师：主查医师（姓名及职称）：其他人员（姓名、职称、职务、科室）姓名：职称：职务：科室：姓名：职称：职务：科室：姓名：职称：职务：科室：姓名：职称：职务：科室：姓名：职称：职务：科室：姓名：职称：职务：科室：教学查房题目：病例情况（学生汇报资料）：姓名年龄岁；性别男（）、女（）；职业：主诉：病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：

入院情况诊断及治疗方案：住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：主管住院医师点评（对实习生病例情况汇报进行简评，是否完整，补充实习生汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。）：学生体格检查情况记录：

主查医师点评（观察实习医生是否发现阳性体征，予以评价，针对实习医生相关的体检，纠正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：实习生发言： 1、逐条归纳病例特点： 2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。

3、学生向老师请教问题：问题1：问题2：问题3：问题4：问题5：主管住院医师生发言： 1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价： 2、解答实习学生的提问。

3、向实习学生提问和主查医师请教问题。问题1：问题2：问题3：问题4：问题5：主查医师生发言： 1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评，并解答他们的提问。

2、阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等），向实习学生提问。问题1：问题2：问题3：问题4：以问题为中心的方式进行讨论及讲解：

教学查房记录

承担科室（病区）：康复医学科地点：康复医学科时间： 2016-11-9-15 ： 00 记录人：万晴晴教学对象：主管规培生（姓名及工作单位）：邬登洋（六安市人民医院康复科）2015级，万晴晴（六安市人民医院康复科） 2015 级，周珍珠（界首市人民医院骨科）2015级；全部实习生；主管住院医师（住院总）：邬登洋规培教学秘书:卢兴军主查医师（姓名及职称）：马道友（副主任医师）教学查房题目：脑血管病恢复期病例情况（规培生汇报病史）：万晴晴汇报病史患者姓名：邹学霞，性别：女性，年龄：49岁，职业：职工；主诉：左侧肢体活动不利1月余；现病史：患者于2016年10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头痛，言语不清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐，家人送至常熟市中医院就诊，行头颅CT示：右侧大脑半球出血，予以对症处理后症状略有好转，家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科，行头颅CT示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血”收治入院。治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转后出院。现患者遗有左侧肢体活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢

复期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食可，二便正常。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详），控制不详。入院查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡0级，站立平衡0级。辅助检查：2016.10.5外院头颅CT示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗。2016.11.1外院头颅CT：右侧基底节区脑出血吸收后表现，血肿周围脑水肿。诊疗计划：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。规培生体格检查情况记录：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌

护理教学查房记录表

护理教学查房记录时间: 2011-09-21 主持人: 曾彩虹参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56 岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6 骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点二、重点解决问题: 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施三、查房内容：主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。（一）病情汇报梁素婷：ICU-6 床，谢国祥，男，56 岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011- 08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。入院时：T :37 °，R：16次/ 分钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/ 分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5 分；CT: 颈椎5-6 脱位，

C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。（二）床边查体患者呈昏迷状态，GCS评分为5 分，呼吸为12次/ 分钟，血压为120/80 毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90 次/ 分钟，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0 毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。（三）讨论主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身, 分别采用仰卧和左, 右侧卧位; 侧卧时, 两腿间垫软枕, 每两小时翻身并检查一次. 保持床单位的整洁与干燥, 保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术, 痰液增多,呼吸道出血有关措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背, 每两小时一次，及时吸痰，动作轻柔。刘引：潜在并发症; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，

教学查房步骤及记录格式

通知各科室：为进一步提高我院教学质量和医疗水平，规范教学查房，现将《教学查房制度及实施方法》、《教学查房记录》格式和示范发给你们，望认真组织学习，切实遵照执行。根据《医疗质量管理与持续性改进实施细则》的要求，临管部将8、9月份定为“教学查房质量月”，历时将检查临床各科室的教学查房情况（实地参观、查看教学查房记录、实习生笔记），望各科室做好准备。安排如下：特此通知。 2006年7月10日

教学查房制度及实施办法查房是医师诊治疾病，观察和分析病情变化的主要工作程序。教学查房就是教导学生学习和掌握这一套工作程序。每周教学查房1—2次。 1、查房前准备：通知学生复习病史；带教老师备课；做好病人的工作。要求：所选病例具有典型意义（常见、多发、疑难、罕见）由主治医师以上医师主持查房；全科实习医生参加；准备好相关资料，如胸片、CT片等。 2、实习医生汇报病史并提出要解决的问题。要求：汇报现病史和诊断有关的既往史、个人史、家族史；体格检查中主要阳性体征和重要的阴性体征；有诊断价值的辅助检查结果；重要医嘱执行情况和治疗反应等。应简明扼要，有针对性。 3、经管医师补充病史；示范相关的体格检查；现场阅读、识别、分析有关的辅助检查结果。要求：体格检查要求边讲边做，动作规范。 4、针对查房要点进行病例讨论。要求：强调互动性。老师应对病例相关重点知识进行讲述，启发实习医生对临床思维进行思考；实习医生也应积极提问和回答，并做好笔记。 5、主持人对教学查房进行评价总结。要求：归纳总结，重点提出需要改进之处。

教学查房记录时间：地点：患者姓名（床号）：主持人：经管医师：记录人：参加人员：病史摘要及诊断：查房要点（目的）：查房内容：主持人总结：

(完整版)教学查房模板.doc

模板二：教学查房曲靖市第一人民医院教学查房教案教师姓名张林科室骨科教师职称护师时间 2015.11.24 教学查房地点示教室教学查房病患者姓名王辉性别男住院号 1547034 年龄 44岁人基本信息 24床主要诊断右侧股骨头坏死床位号授课内容：髋关节置换患者的护理教学目的：一、提高实习同学及低年资护士的临床护理工作能力通过对人工髋关节置换的教学查房，让实习同学及低年资护士理论与临床实践密切结合，熟悉髋关节解剖、术前准备及护理，重点掌握术后护理要点及早期功能锻炼方法。二、提高教师的教学能力教学内容： 1. 通过查房 , 使实习同学及低年资护士掌握髋关节置换的护理问题及护理措施, 掌握早期功能锻炼及出院指导。 2. 病例介绍 , 通过病例介绍让实习同学及低年资护士对这次教学查房患者情况有所了解 3. 结合病例介绍 , 实习同学及低年资护士一起到床旁察看病人 , 主查实习护士针对疾病做相应的体格检查 , 查看患者功能锻炼掌握情况 , 主查教师补充。 4. 回到示教室 , 结合病例介绍及床旁查体情况组织同学进行讨论。 5. 结合实践 , 实习同学及低年资护士一起回顾髋关节置换疾病相关知识。 6. 重点讲解早期功能锻炼指导。 7. 实习同学及低年资护士课后思考的问题。 8. 上级护士做本次教学查房小结。提问及讨论提纲： 1. 患者术前准备及术后观察要点是什么？ 2. 主要的功能锻炼有哪些？ 3. 日常错误姿势有哪些？

4.患者术后常见并发症有哪些？教学查房总结：通过本次教学查房，让实习同学及低年资护士理论与临床实践相结合，熟悉了髋关节解剖、术前护理要点及准备，掌握了术后护理要点及早期功能锻炼的方法，达到了预期的查房目的；不足之处是讨论阶段查房老师缺乏对实习生的启发诱导，课堂气氛不活跃，师生互动不佳；今后需加强青年教师授课能力和技巧的培养，调动学生的积极性和注意力，启发学生自主思考问题。曲靖市第一人民医院教学查房记录题目 : 髋关节置换患者的护理主查教师姓名：张林花科室：骨一科时间：2016 年 11 月 24 日主查教师职称：护师患者姓名王吉辉性别男年龄54 岁诊断右侧股骨头坏死参加人员签名： xxx xxx xxx xxx xxx xxx 教学查房记录 1.管床实习生：赵丽花 2.主要查体项目：（1）询问患者一般情况：饮食、睡眠、大小便、疼痛、活动等。（2）测量生命体征，观察有无咳嗽咳痰，检验患者是否掌握呼吸功能训练方法。（3）查看体位摆放是否正确。（4）测量双下肢是否等长，有无假体脱位。（5）观察切口渗血、渗液及周围肿胀情况。（6）查看受压皮肤是否完好，有无压疮。（7）观察远端血运、感觉、活动情况，有无深静脉血栓等并发症。（8）检验患者是否掌握肢体功能锻炼的方法。 3.提问及讨论提纲：（1）患者术前准备及术后护理要点有哪些？（2）功能锻炼主要有哪些内容？（3）日常错误姿势有哪些？（4）患者术后常见并发症有哪些？ 4.教学查房的总体评价：本次查房准备充分，教学重点突出、主次分明，实习生对病史掌

临床教学查房记录(模板)

临床教学查房记录承担科室（病区）：产科时间：2015-1-19-10：00 地点：产科病区记录人：王秋萍教学对象：主管实习生（姓名及学校）：陈佳，韩小薇，赣南医学院2010级其他实习生：陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011级主管住院医师：骆淑娟主查医师（姓名及职称）：梅苏副主任医师其他人员（姓名、职称、职务、科室）姓名：王秋萍职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：张焕勤职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：张金瑞职称：住院医师职务：无科室：产科姓名：李小容职称：护士职务：无科室：产科教学查房题目：前臵胎盘病例情况（学生汇报资料）：陈佳汇报病史姓名杜小兰年龄27岁；性别：女职业：无主诉：停经30+1周，阴道少量流血1天病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。彩超提示前臵胎盘状态，

无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前臵胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。门诊拟“1.完全性前臵胎盘、先兆早产”收入院。近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。孕期体重增加约10kg. 入院情况诊断及治疗方案：查体：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。入院诊断： 1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产 2）完全性前臵胎盘 3）脐带绕颈住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前臵。入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完全性前臵胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿

护理教学查房

护理教学查房的意义 1．护理教学查房有利于培养学生的综合能力，通过设置问题、展开讨论可引发学生学习的兴趣，让其主动探讨有关问题，进行交流，能在学习和巩固理论知识的同时培养其分析问题和解决问题的能力，同时也能锻炼学生的语言表达能力和心理应激能力。 2．能强化理论与实践的联系，查房中通过对相关知识的分析、讨论、解答，加深了学生对所学的理论知识的理解，强化了记忆，达到了学以致用、活学活用的目的，为今后独立工作打下了坚实的基础。 3．能全面观察学生的知识掌握程度和应用知识的能力，能直接了解和观察学生的理论知识掌握程度以及思考问题、分析问题、解决问题的能力。加强了整体护理观念，充分调动了学生学习的积极性、主动性和自觉性。 4．教学查房给带教老师提出了更高的要求。要求老师除了具备扎实的基础理论和专业理论，还必须有丰富的临床经验和教学管理能力。护理教学查房使老师，不断强化和拓宽自身的理论知识，结合丰富的临床经验深入浅出地分析、总结，无形中也提高了带教老师的水平。护理教学查房一、查房前准备 1．在带教老师指导下选择病例。 2．学生熟悉病情，查阅文献，翻阅资料。 3．学生推选主持人。二、查房内容 1．主持人介绍查房的主要内容、参加人员、各参加人员负责的内容。 2．汇报病史：床号、姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、来时的生命体征及主要的症状和体征、病情演变过程、诊断和治疗。 3．护理评估：目前的身体状况（临床表现+相关检查）、健康史、心理社会状况。 4．针对目前状况，提出护理诊断。 5．根据护理诊断，制定护理计划并实施。 6．带教老师补充，讨论并分析护理诊断是否恰当、护理措施是否得当、是否符合病人要求、是否落实到实处等。 7．学生提出护理过程中困惑的问题，带教老师解答。三、带教老师小结 1．评价病史汇报、评估方法是否完整、准确。 2．评价护理程序的运用程度。 3．提出该病人目前存在的问题，需进一步解决的问题。

教学查房规范记录示范

教学查房记录示范

内容：（包括实习医师汇报病史及诊断处理意见、住院医师补充、提问（学生回答）和主任、副主任医师查房分析内容记录）本页可自行打印记录内容，按规定与教学查房教案、学生签名表（附1、2、3）起装订存档

8、教学查房规范各科室每周进行一次教学查房，由实习总带教老师根据各专业毕业实习大纲的要求，做好教学查房计划安排，报经科主任同意后组织实施，安排表（每月）并上交教学办。一、目的：培养医师分析问题、解决问题的能力，提高医师的教学意识、教学水平和教学效果，保证医疗教学质量。二、要求：进行教学准备、计划目标。通过对病人进行病情询问的规范的体格检查，根据病情就诊断、鉴别诊断的治疗等方面对实习医师进行有针对性、指导性、启发性的提问与辅导现场。气氛要活跃，整个过程要充分体现医师在教学查房中的主导地位。三、人员：教学查房的主任或副主任、主管病床的住院医师、实习医师等。四、时间：约30分钟内完成（儿科可延至45分钟）。五、实施：（一）查房时各级医师站位安排：教学查房的医师（A）在病床右侧，主管病床的住院医师（B）在病床的左侧，实习医师（C）位住院医师（D）的右侧。注:A:查房医师 B B:实习医师 C C:住院医师 D D:其它各级医师（二）由实习医师携带病历及有关辅助检查报告资料等。（三）具体实施步骤： 1、实习医师简明扼要汇报病情（包括病情变化、诊疗结果、重要的临床检查结果等），时间3-5分钟，不要求作体格检查。 2、住院医师补充，时间3-5分钟，不要求作体格检查。 3、教学查房实施（时间20-25分钟）。（1）补充询问对诊断有帮助的病史。（2 ）针对病情有侧重的体检（要求手法、顺序符合规范）。（3）提问内容：诊断依据（特殊病史、阳性体征或重要阴性体征、有诊断意义的检查结果等）；治疗原则、具体方法（如药物用法、用量、手术方式等）。（4 ）小结：简明扼要概述病史特点，分析病情，对诊断、治疗、预后提出意见并指出汇报病情、体检手法中的不足或常见弊端。（5）由主管病床的住院医师负责教学查房的记录工作。六、注意事项：（一）应熟悉病情。在查房过程中要体现良好的医德医风，关心体贴病人，对下级医生起表率作用。（二）有严谨的工作态度，有良好的仪态、仪表，有熟练、扎实的医学理论知识，有较丰富的专业理论及带教指导能力。（三）对病情进行分析和讨论时应注意保护性医疗措施，必要时应在离开病室后再进行。（四）新收病例重点是诊断和治疗，住院较长的病例重点是进一步诊疗计划。（五）科室总带教老师收集教学查房记录材料归档。（六）具体实施步骤中的（3）、（4）步骤可回示教室（医生办公室）（可用多媒体）进行教

护理查房记录

护理查房主持人：李涛主讲人：紫薇主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。（下面为PPT演讲主要内容）病史简介李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次）情绪：担心病情，焦虑。入院时做的辅助检查：（8月13日）头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变胸片示：主动脉结突出伴钙化心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变入院时，医生做的诊断：高血压病3级/很高危入院后做的处理：给予内科护理常规一级护理按需吸氧低盐低脂饮食测血压脉搏q8h 用药的处理：口服药：氢氯噻嗪12.5mg qd（po）厄贝沙坦0.15 qd （po）左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid（po）拜阿司匹林0.1g qd（po）

护理临床教学查房记录

护理临床教学查房记录科室：消化内科日期：2015-6-16 主持人：张仲翡主讲人：上海交通大学医学院实习护生蔡孟君参与人员：上海交通大学医学院实习护生蒋映霞曹蓉患者一般资料：姓名：盛庆苓性别：女年龄：63 入院诊断：肝硬化，腹水，门静脉高压，肝性脑病简要病史：患者3天前无明显诱因下出现腹胀伴双下肢水肿，呈进行性加重，口服利尿剂后无明显改善，病程中胡言乱语、精神行为异常，追问病史患者既往因“乙肝后肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张腹水肝功能失代偿期2型糖尿病”多次入住我科，症状好转后出院。现为进一步诊治，2015-06-07门诊拟“肝硬化”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第10天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、低盐无蛋白软食、兰索拉唑（抑酸）、BC-AA（保肝）、特苏尼（利尿）等对症治疗。今晨T：37℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。标准护理程序记录单

主持人（带教老师）提问及答案 1. 肝硬化的非代偿期的临床表现是什么？答：肝功能减退和门静脉高压。肝功能减退主要表现为疲倦乏力，精神不振，营养差，食欲减退，有出血和贫血倾向，内分泌失调。门静脉高压主要表现为脾大，侧支循坏的开放和建立，腹水。 2.肝硬化的主要病因有哪些？答：乙肝后肝硬化、慢性酒精性中毒、血吸虫性肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物、胆汁淤积等。学生提问及回答 1.生长抑素的适应症和不良反应？答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗；主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。

住培优秀教学查房记录

住院医师规范化培训教学查房记录科室：急诊内科2017年07月28日时间开始时间10：00 查房教师记录人结束时间11：30 职称副主任医师查房对象急诊科规培医师参加人员签名查房病例患者姓名：性别：男年龄：26岁住院号：查房题目急性胰腺炎参考教材或资料卫生部全科医生规范化培训规划教材第8版《内科学》第8版《诊断学》查房目地与要求1.知识目标：掌握急诊病史采集、体格检查要领、方法. 2.能力目标：急诊病人地诊断及处理思路. 3. 人文目标：提高救死扶伤意识、强化责任意识及医患沟通能力. 教学重点与难点1. 重点：急诊病人地诊断思路及处理思路. 2. 难点：如何快速问诊、诊断急诊外科病人. 1.前期准备（提前3天安排） 1）.准备患者地病历资料、相关参考书籍、教学查房课件等. 2）.与患者及家属沟通，征求患方同意. 3）.告知规培医师及责任护士按时参会.

教学内容与时间分配分析讨论部分要求多媒体教学(讲授与提问相结合)2、查房过程（20~25分钟） 1)示教室明确查房任务（2分钟）掌握常规疾病临床查体任务；加强规培医师对疾病认识；巩固理论知识，学习人文关怀. 2)管床医师汇报病例（5分钟），男，26岁，以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院. 现病史：1天前饮酒后出现腹痛，表现为全腹胀痛及腹部绞痛感，持续不能缓解，伴大汗、面色苍白，当时无恶心呕吐，无发热、寒战、抽搐，无意识障碍及精神异常，遂就诊于“浚县中医院”，给予肌注药物（具体药物名称及剂量不详），及抽血化验（结果未回），未住院，腹痛持续不缓解，后就诊于“浚县人民医院”，检查尿淀粉酶升高明显，提示“胰腺炎”，按“胰腺炎”给予胃肠减压及药物应用（具体药物名称及剂量不详），腹痛较前明显好转，3小时前出现发热，体温39℃，不伴寒战、畏寒等，为求进一步诊治，转入我院，急诊以“急性胰腺炎”收入我科.患者自发病来，神志清楚，精神差，禁食，睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显变化.既往史：无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等. 3）床旁查体（10~15分钟）查体：T:36.7℃，P:120次/分，R:20次/分，Bp:100/64mmHg，一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏.口唇红润，胸肺部查体未见明显异常.心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音.腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛.肝脾脏肋下未触及，Murphy 症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性.肠鸣音3次/分.双下肢无水肿.肌肉无萎缩，肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级.肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射存在，双侧Babinski 征未引出.辅助检查：尿淀粉酶1490U/L. 4）．分析讨论（示教室30~35分钟） ①总结病例特点青年男性患者，以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院.腹痛持续不能缓解.查体：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏.口唇红润，胸肺部查体未见明显异常.心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音.腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛.肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音.辅助检查：尿淀粉酶1490U/L. ②围绕病例展开讨论分析（写出具体内容） 1.此次教学查房规培医师对该病历汇报不足处进行指证 1）病史地采集描述不完整 2）阴性体征描述过于简单 3）逻辑性稍欠缺 2..对此次病房查体过程地评价 1）查体过程中未注意人文关怀，查体过程中缺少与病人地沟通. 2）查体结束后应该与患者沟通此次查体情况，避免增加患者心理负担 ③副主任医师对该病例进行提问： 1.急性胰腺炎地病因有哪些？答：胆道疾病，过量饮酒及暴饮暴食，十二指肠液反流，创伤，其他？ 2.胰腺炎腹痛特点？

外科教学查房记录(泌尿外科)

天津市第五中心医院教学查房记录日期2012年10月11日地点泌尿外科医生办公室及病房科室泌尿外科专业泌尿外科主持人张景军参加人员主任医师 1 人副主任医师 2 人主治医师 2 人住院医师 4 人实习医师 4 人见习医师 0 人患者姓名贾国栋病历号262673 性别男年龄76岁入院诊断前列腺增生实习学生叙述病历摘要：患者老年男性，进行性排尿困难，表现为尿频，白天1小时一次，夜间4-5次，尿不尽，行B超检查提示前列腺增生，口服药物治疗效果欠佳，曾有尿潴留1次。查体：肛门括约肌肌力可，前列腺二度大，质韧，表面光滑，未及结节，中央沟变浅，球尿道反射正常。主任查房摘要：孙致强主任医师查房，看过病人，分析病情：患者老年男性，进行性排尿困难。查体：肛门括约肌肌力可，前列腺二度大，质韧，表面光滑，未及结节，中央沟变浅，球尿道反射正常。B超提示：前列腺增生。综合诊断为前列腺增生，诊断明确。下面简单讲解一下前列腺增生的病情特点：良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia , BPH ）简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。是老年男性排尿障碍原因中最为常见的良性疾病。40 岁以上前列腺有不同程度的增生，50 岁以后多出现临床症状。【病因】病因尚不完全清楚，但目前认为老龄和有功能的攀丸是发病的基础。前列腺上皮细胞和基质细胞的相互影响，各种生长因子的作用，随年龄增长，攀酮、双氢攀酮、雌激素水平的改变及失衡同样是前列腺增生的重要原因。【病理生理】前列腺由移行带、中央带和外周带组成，移行带围绕尿道精阜的部分，中央带为射精管通过的部分，其余为外周带（图44 一3 ）。前列腺增生起始于移行区，主要是平滑肌增生或腺体

教学查房规范记录示范

教学查房记录示范页脚内容1

本页可自行打印记录内容，按规定与教学查房教案、学生签名表（附1、2、3）一起装订存档。 8、教学查房规范各科室每周进行一次教学查房，由实习总带教老师根据各专业毕业实习大纲的要求，做好教学查房计划安排，报经科主任同意后组织实施，安排表（每月）并上交教学办。一、目的：培养医师分析问题、解决问题的能力，提高医师的教学意识、教学水平和教学效果，保证医疗教学质量。二、要求：进行教学准备、计划目标。通过对病人进行病情询问的规范的体格检查，根据病情就诊断、鉴别诊断的治疗等方面对实习医师进行有针对性、指导性、启发性的提问与辅导现场。气氛要活跃，整个过程要充分体现医师在教学查房中的主导地位。三、人员：教学查房的主任或副主任、主管病床的住院医师、实习医师等。四、时间：约30分钟内完成（儿科可延至45分钟）。五、实施：（一）查房时各级医师站位安排：教学查房的医师（A）在病床右侧，主管病床的住院医师（B）在病床的左侧，实习医师（C）位住院医师（D）的右侧。注:A:查房医师 B B:实习医师 C C:住院医师 A D D:其它各级医师（二）由实习医师携带病历及有关辅助检查报告资料等。（三）具体实施步骤：页脚内容3

1、实习医师简明扼要汇报病情（包括病情变化、诊疗结果、重要的临床检查结果等），时间3-5分钟，不要求作体格检查。 2、住院医师补充，时间3-5分钟，不要求作体格检查。 3、教学查房实施（时间20-25分钟）。（1）补充询问对诊断有帮助的病史。（2）针对病情有侧重的体检（要求手法、顺序符合规范）。（3）提问内容：诊断依据（特殊病史、阳性体征或重要阴性体征、有诊断意义的检查结果等）；治疗原则、具体方法（如药物用法、用量、手术方式等）。（4）小结：简明扼要概述病史特点，分析病情，对诊断、治疗、预后提出意见并指出汇报病情、体检手法中的不足或常见弊端。 (5) 由主管病床的住院医师负责教学查房的记录工作。六、注意事项：（一）应熟悉病情。在查房过程中要体现良好的医德医风，关心体贴病人，对下级医生起表率作用。（二）有严谨的工作态度，有良好的仪态、仪表，有熟练、扎实的医学理论知识，有较丰富的专业理论及带教指导能力。（三）对病情进行分析和讨论时应注意保护性医疗措施，必要时应在离开病室后再进行。（四）新收病例重点是诊断和治疗，住院较长的病例重点是进一步诊疗计划。（五）科室总带教老师收集教学查房记录材料归档。（六）具体实施步骤中的（3）、（4）步骤可回示教室（医生办公室）（可用多媒体）进行教学分析。页脚内容4

肝胆外科教学查房图文稿

肝胆外科教学查房文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

教学查房床号：46姓名：马成扣性别：男年龄： 55岁住院号：查房日期：2016-06-29 主持人：刘磊主任医师记录人：管翔参加人员：时金昭，李帆，陈潇远，赵瑞苓，纪婷婷，孔君，管翔，郭开焱内容：刘磊主任医师：现在请同学汇报下病史管翔实习医师：患者马成扣，男55岁，江苏淮安市人，因“右上腹痛4天”入院，患者4天前无明显诱因出现右上腹痛，较剧烈，无兼备放射痛，无寒战高热，无恶心呕吐，于外院查彩超示胆囊壁水肿，胆囊结石，胆囊息肉，给予对症治疗后腹痛好转（具体不详），今来我愿查彩超，示胆囊炎性沉积物，为求进一步诊治入我院，门诊以“胆囊结石伴炎症”收入院，病程中午肩部放射痛，无寒战高热，无恶心呕吐，饮食睡眠可，大小便无异常，平素身体健康。刘磊主任医师：现在分析下这是例什么病例呢？时金昭住院医师：初步诊断：胆囊结石伴胆囊炎。依据：1 因“右上腹疼痛4天入院”；2 腹软，右上腹压痛，无反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝脾肋下未及，Murphys征阴性，全腹叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次每分钟；3 彩超示胆囊壁水肿，胆囊结石，胆囊息肉，给予对症治疗症状明显好转。

刘磊主任医师：我们今天就这个病例来讨论下胆囊结石这一疾病的相关知识，胆囊结石的病因有哪些呢？赵瑞苓实习医师：胆结石其形成的原因比较复杂，、胆汁排出减缓和胆固醇等代谢失常，可促使胆石形成。而、胆道感染、肝硬变等疾病，比较肥胖的中年以上的人、胃切除术后等，均可继发胆结石。且随着年龄的增长，发病率呈进行性上升趋势。刘磊主任医师：那么该病临床表现具体有哪些？管翔实习医师：大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下：1.胆绞痛，病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。2.上腹隐痛，多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。3.胆囊积液，胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。4．Mirizzi综合征Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于

2020年护理查房

金家护士修订本协议或合同的条款设置建立在特定项目的基础上，仅供参考。实践中，需要根据双方实际的合作方式、项目内容、权利义务等，修改或重新拟定条款。本文为Word格式，可直接使用、编辑或修改护理查房制度 1.护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。（1) 护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化重危病人、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失等)高危患者等。（2）护理查房的目的。 ①解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。 ②通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。 ③护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。（3）具体方法和步骤。 ①护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。 ②初级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

③上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X查房”等。并根据上级护士查房时的要求护理实施。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。 ④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。 ⑤查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 2. 护理行政查房护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。（1）行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。（2）行政查房内容。 ①对照医院《护士长管理规定（暂行）》组织落实。 ②护理部主任和科护士长要督导病区实施责任制整体护理模式。 ③依法执业。 ④运用五常法督促护士站、治疗室、急救车、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。 ⑤病区环境的管理。 ⑥核心工作制度的落实情况。 ⑦护士的岗位培训和专业能力培养。 ⑧临床护理质量的持续改进。（3）行政查房的方法和步骤。

早产临床教学查房记录(模板)

临床教学查房承担科室（病区）：产科时间：2016-03-09 地点：产科病区记录人：教学对象：规培医生史丽萍段长胜孙新荣陈虎王金磊主管住院医师：史丽萍主查医师（姓名及职称）：李英副主任医师其他人员（姓名、职称、职务、科室）姓名：刘媛媛职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：朱桂萍职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：郑玉洁职称：住院医师职务：无科室：产科姓名：周佳芳职称：护士职务：无科室：产科教学查房题目：早产preterm birth premature birth 病例情况（主管医师汇报资料）：史丽萍汇报病史姓名年龄27岁；性别：女职业：无主诉：停经28+6周，病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：已婚育龄女性，孕1产0。现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚

期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。孕期体重增加约10kg. 入院情况诊断及治疗方案：查体：T36.7℃P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm，腹围92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎儿估重1500g，偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。入院诊断：1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈住院后病情变化（诊疗效果及重要的辅助检查结果）：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROA。BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎盘Ⅰ级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，胎盘完全性前置。入院后告知孕妇及家属病情：孕妇完全性前置胎盘，待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周，孕周偏小，胎儿胎肺发育未成熟，建议期待治疗。孕妇及家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。予绝对卧床休息，严密观察阴道流血及胎心音变化，必要时剖宫产终止妊娠。同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血情况，孕妇无不适主诉。

上级医师查房记录本

大关县医院上级医师查房记录本科室：

三级医师查房制度科主任、主任医师（副主任医师）查房制度 1、每周查房1—2次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。 2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。主治医师查房制度 1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。 3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。 5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排科主任或高级职称医师查房。 6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系经讲解，不断提高下级医师的业务水平。 7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。 8、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历并签字。 9、决定病人的出院、转科、转院等问题。

上级医师查房记录本

云梦县中医院上级医师查房记录本科室：