脑性瘫痪的康复指南

脑性瘫痪的康复指南

【定义】

脑性瘫痪(Cerebral palsy，CP)是自受孕开始至婴儿期脑发育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，可伴有智能低下、语言障碍、听视觉障碍、癫痫、行为及情绪异常等。

【分型】

(1)临床分型

a) 痉挛型：以锥体系受损为主。

b) 不随意运动型：以锥体外系受损为主，不随意运动增多。表现为手足徐动、舞蹈样动作、肌张力失调、震颤等。

c) 强直型：以锥体外系受损为主，呈齿轮、铅管样持续性肌张力增高。

d) 共济失调型：以小脑损伤为主。

e) 肌张力低下型。

f) 混合型：同一患儿表现有两种或两种以上类型的症状。

(2)按瘫痪部位分型

a) 单瘫：单个肢体受累。

b) 双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重。

c) 三肢瘫：三个肢体受累。

d) 偏瘫：半侧肢体受累。

e) 四指瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相似。

【康复评定内容】

一.体格发育障碍的评定：

通过对患儿体格发育的评定可以看出患儿比同年龄小

儿发育差别的程度和发育滞后的时间，明确是否有畸形，挛缩等情况。

小儿体重估计：

出生前半年体重(KG)=出生体重+月龄*0.7

出生后半年体重(KG)=出生体重+6*0.7+(月龄-6)*0.5 2岁以上体重(KG)=年龄*2+8

其个体差异不应超过平均数±10%。

二．运动功能障碍的评定：

1．运动发育障碍的评定：粗大运动功能评估量表(ＧＭＦＭ８８项)

正常小儿的运动和姿势发育有一定时间和顺序如2-3个月时卧位能抬头，4-5个月能主动伸手触物两手各握一玩具。6-7个月能单手或两手支撑坐起。8-10个月能爬。1岁能独自站立，1岁-1岁半能独走。2岁会跑。3岁会骑三轮车。4岁能爬梯子。脑性瘫痪者在以上年龄阶段，一般达不到正常小儿或表现为主动活动减少。

2．肌张力及关节活动度的评定

人体肌肉和肌群一直存在着持续的肌张力活动。正常情况下，肌张力的变化是有限度的，否则人体就丧失了运动的可能性。脑瘫者肌张力机制受到损伤。表现出肌张力过高或过低的状态。这便决定了对患儿肌张力评估的重要性。肌张力的异常又对关节活动度发生影响。肌张力增高时，对关节活动产生较大的抵抗感。肢体摆动幅度小，关节伸屈受限，反之，肌张力降低时，活动关节无抵抗等，肢体摆动幅度大，关节屈伸过度，此外，可通过以下关节活动度，间接了解肌张力的情况。

小儿取仰卧位，头和身体居中：

A．内收角：患者两下肢伸直，外展至最大限度，两大腿间的夹角

B．腘窝角：将小儿一侧下肢拉直，抬高，屈髋关节，大腿与小腿在间的夹角．足背屈角：尽量被动背曲踝关节，足背与小腿间的角度

C．足跟耳试验：牵拉患儿一侧足使尽可能向同侧耳部靠拢，足跟与臀部连线与桌面形成的角度。

正常小孩的关节活动度

内收角腘窝角足背屈

角

1—3月 40-80 80-100 60-70

4—6月 70-110 90-120 60-70

7—9月 100-140 110-160 60-70

10—12月 130-150 150-170 60-70

3．协调功能与精细动作的评定：

通过对患儿协调功能及精细动作的评定可了解四肢的

共济活动，协调能力及手指基本功能状况。较常用有以下几种方法：

A．指一鼻试验：小儿在任何体位将臂伸直再用食指触鼻尖。有共济失调时难以准确完成

B．对指试验：任何体位患者用拇指与其余指依次对指，有共济失调时难以准确完成

C．轮臂动作：快速，反复作前臂的旋前，旋后动作，有共济失调时难以准确完成

4．原始反射与自动反应的评定：

这一评定非常重要，通过检查可判断神经发育与动作发育水平，是指导训练的依据

A．原始反射评定

a. 紧张性迷路反射：头取正中位，上，下肢伸展，仰卧位时头后仰，全身伸肌张力增高，呈“伸展模式”，俯卧位时头前曲，四肢屈曲，全身屈肌张力增高呈“屈曲模式”则为阳性，3-4月消失。持续阳性可阻碍小儿正常的运动发育

b. 紧张性颈反射(TNR)

⑴ ATNR：仰卧，头居中，四肢伸直，将小儿头转向一侧。阳性表现为面朝向侧肢体伸展，枕向侧屈曲。3-4月消失

⑵ STNR：俯卧，头颈尽量前屈和背伸，前屈时上肢屈曲，下肢伸展，背伸时上肢伸展，下肢屈曲则为阳阴性。5个月左右转阴。若TNR持续存在则可影响小儿四肢运动发育，平衡能力及抬头。

c. 握持反射：刺激患儿手掌侧，引起小儿手指迅速屈曲，紧握，该反射2-3个月消失。

d. 交叉伸展反射：仰卧，头居中，让一侧下肢屈曲，后伸展，阳性表现为另一侧下肢则与之相反，该反射1-2个月消失。

B．自动反应评定：自动反应评定包括翻正反应，平衡反应及保护性伸展反应。

翻正反应又称调正反应是小儿头和身体位置在空间发

生变化时，小儿头颈，躯干和肢体立即恢复到正常姿势和体位的反应，它包括颈旋转翻正反应，迷路，立直反应及躯干翻正反应等。

平衡反应包括倾斜反应，坐位反应，立位平衡反应。可通过FUGL—MEYER 评定法了解患者的平衡反应能力保持性反应：抱住小儿腋下，使他向高处向下接近桌面，小儿出现双上肢支撑床面反应，该反应于6个月出现。

5. 肌力评定

对不同年龄阶段的患者,肌力评定的要求不尽相同,发育前期,患者主动运动较少,对其进行肌力评定,其治疗意义不大,但当患者会坐爬,甚至会站,走路对其进行肌力评定有重要的实用价值.

6. 步态分析

对有行走能力但异常步态者必须进行步态分析,通过步态分析的揭示异常的性质和程度为进行行走功能评估和矫

正提供必要的依据.

脑瘫病人的异常步态最常见有由于痉挛引起的剪刀步态,垂足(划圈)步态,及各种肌无力步态如臂中肌,臂大肌步态等

三. 特殊感觉障碍的评定：

1. 视觉障碍的评定：可以粗略的检查是否有斜视,弱视,散光视神经萎缩等。

2. 听觉障碍的评定：可利用视听反射了解患者听觉,听力等是否有问题.

3.触觉障碍的评定：可触摸患者身体某些部位如口唇

手掌等以了解患者反应是否过敏或迟钝。

四. 言语功能评定

CP患者的言语功能障碍有1.发音障碍;患者头部变化多,有些不能控制呼吸,出现发声困难;2.共鸣障碍,多由于发音器

官痉挛及言语中枢受损引起;3.语言发音迟缓,主要为智力迟

缓所致

五. 智力评估：

CP者有些智力正常,其中有些是高智能儿,对有些不正常者可以从以下几方面着手,进行智力测验,个人既往史,作业评定,现场观察,家长或老师介绍情况等.

六. ADL评估：

A: 独立完成B: 少量帮助C: 大量帮助D: 完全帮助E: 能F: 部分能G: 不能

疗效评估：可利用上表进行，方法如下：

训练效果=末期估分—初期估分*100%：初期估分

显效：训练效果大于15%

有效：训练效果大于1%-14%

无效：训练效果无提高。

【脑瘫康复治疗的具体内容】

(1)运动治疗：据脑瘫病儿的临床分型不同，进行有针对性的康复训练，包括粗大运动精细运动、平衡能力和协调性的训练。

(2)物理治疗：应用针灸、电刺激仪、肌电生物反馈治疗、水疗、高压氧、减重步态训练、S-E-T训练等，进行包括肌力训练，平衡训练和协调训练；体位和转移训练；减重、减负重训练；站立和步行训练等功能训练。主要目的是调节功

能，缓解痉挛，刺激低下的肌张力，促进循环，维持和扩大关节活动度，增加肌力，从而改善平衡和提供粗大运动功能水平。

(3)矫形器具应用：在脑瘫患儿的训练中，支具的应用很重要，可使用足踝矫形支具、膝踝足矫形器、上肢矫形器等等。

(4)合并症的训练：合并癫痫者需控制癫痫的发作，并根据患儿情况矫治视觉、听觉、语言方面功能障碍，改善和发展认知功能。

(5)作业疗法和生活自理能力的训练：包括日常生活活动能力训练、娱乐和工作训练等。作业疗法更侧重于上肢功能和日常生活动作的掌握及智能的提高，病儿通过作业疗法可获得动作能力，并可预防由运动机能发育障碍所致继发的感觉障碍和促进全身心的发育。

(6)心理治疗：包括一些心理疏导，还有生物反馈治疗。

【康复护理】

1.喂养护理

2.营养护理

3.体位护理

【各种脑炎诊断标准】

病毒性脑炎、病毒性脑膜炎：多种病毒引起的颅内急性炎症，若炎症过程在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。

主要累及大脑实质时，则表现为病毒性脑炎，大多数患者具有病程自限性。

临床表现：

1)病毒性脑膜炎：发热、恶心、呕吐、嗜睡、烦操不安易激惹(婴儿)、头痛(年长儿)、较少有严重意识障碍及惊厥，可有脑膜刺激征，无局限性神经系统体征，病程多在1-2周。

2)病毒性脑炎：发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍、颅压增高症状，部分患儿可出现肢体瘫痪及精神行为异常等表现，可有神经系统定位体征，病程多在2-3周。

辅查：

1)脑电图背景慢化，可伴痫性放电;

2)脑脊液：淋巴细胞增高为主，病毒培养阳性，涂片及培养无细菌发现。

化脓性脑膜炎：婴幼儿期常见中枢神经系统化脓性细菌感染性疾病，临床以发热、意识障碍、惊厥、颅压增高、脑膜刺激征、及脑脊液化脓性改变为特征。

临床表现：

1)感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、进行性加重意识障碍，反复惊厥发作。

2)颅压增高表现。

3)脑膜刺激征

辅查：脑脊液：外观浑浊，压力增高，白细胞总数显著

增多，以中性粒细胞为主，糖含量降低，蛋白显著增高。

流行性乙型脑炎：是由乙型脑炎病毒引起的一种中枢神经系统急性传染病，主要侵犯大脑实质，以蚊虫为主要传播媒介。

临床表现：高热、恶心、呕吐、进行性加重意识障碍，反复惊厥发作、病理反射、肢体瘫痪，重症患儿可出现中枢性呼吸和(或)循环衰竭。

辅查：脑脊液：白细胞增高，＜5天以中性粒细胞为主，后以淋巴细胞为主，分离出乙脑病毒。

急性播散性脑脊髓炎：以中枢性神经系统急性炎症脱髓鞘为特征，细胞免疫介导的自身免疫性疾病。

临床表现：脑症状、脑干症状、脊髓症状。

辅查：脑脊液：淋巴细胞轻至中度增高。脑电图弥漫性慢波活动。MRI:脑白质多发性散在非对称性信号。

【脑炎后颅脑损伤的康复评定】

1、严重程度和分级：

1)急性期：Glasgow昏迷量表、Glasgow-Liege昏迷量表

2)恢复期：主要依据伤后遗忘的时间用HRB神经心理学测评和LOTCA等方法来测评。

2、脑炎后意识障碍评定

1)昏迷：其特征是无觉醒和意识，患儿闭眼，不能被唤醒，对自身和周围环境不能知晓，持续至少1小时，觉醒及复苏时间长短不等，通常2-4周内觉醒并复苏。

2)植物状态：患者可以觉醒，但对自身和周围环境不能知晓，若脑损害后1月仍处于植物状态称之为持续性植物状态，存在觉醒的可能；若非创伤性脑损害后3个月或者脑外伤后12个月仍然处于植物状态则称为永久性植物状态，为不可逆的。

3)精神(心理)功能评价

4)躯体功能评价

5)言语功能评价

6)预后评价

【脑炎急性期临床康复治疗】

一、早期康复(神经系统症状不再发展后48小时)：促进脑损伤修复，控制并发症发生，促进功能代偿和功能重建，消除或减轻后遗症。

1、维持必要的营养。保持水和电解质平衡，通过静脉营养支持治疗、鼻饲、主动进食几种途径完成。

2、神经营养药物治疗。促进细胞功能恢复、改善脑细胞代谢，促进损伤神经的逆转。

3、良肢位保持。1)患侧卧位：患侧在下，患侧上肢前伸，肘关节伸展，前臂旋后，手指伸开，掌心向上。健侧上肢置

于体上。患侧下肢在后，髋、膝关节微屈，健侧下肢在前，屈髋、屈膝放置。2)健侧卧位：健侧在下，患侧上肢下垫软枕，肩关节屈曲90-130°，肘、腕伸展，前臂旋前，腕微背伸，手指自然伸展。下肢在前，髋、膝关节呈自然屈曲位，下垫软枕。3)仰卧位：患侧上肢置于比躯干略高软枕上，防止肩胛后瘫，前臂旋后，手心向上，手指自然伸展。患侧臀部及大腿下垫软枕，防止骨盆后缩，防止髋关节外展外旋。

4、早期床旁按摩与肢体运动。舒通经络，改善血液循环，缓解疼痛，预防褥疮，预防关节僵硬及深静脉血栓，增强患侧肢体肌肉能力，防止患侧肢体废用。

5、高压氧治疗。改善脑细胞代谢，促进受损脑细胞逆转。

6、尽早下床活动。刺激内脏功能、改善通气、降低颅内压、预防并发症的发生。

二、康复训练：

1、运动功能训练：

1)神经促进技术。通过中枢性反射、周围皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径，实现高级神经中枢对神经肌肉功能的重新支配，从而起到调整肌张力、抑制痉挛模式，建立正确姿势和功能活动模式作用。代表：Bobath技术、PNF技术、Rood技术。

2)改善肌力训练。

肌力0-1级时，主要采取被动活动、辅助按摩和低频电刺激，并指导患儿强化运动意念。

肌力2-3级时，除被动运动和按摩外，增加肌电生物反馈电刺激疗法、刺激肌肉收缩，带动关节活动。

肌力4级时，主要依靠自身肌肉主动收缩来增强肌力，包括等张收缩、等长收缩和等速收缩训练。

3)肌肉牵张训练。通过对不同部位的关节和肌肉的缓慢或快速牵拉来改善肌张力及关节活动度。

4)拮抗肌肉痉挛训练。在舒适稳定的体位下做肢体延伸下垂、旋转或摆动。注意避免加重肌肉痉挛。

5)平衡功能训练。学会改变重心，自主改变肢位，保持动态配合。分为三级：1级静态平衡；2级自动态平衡；3级他动态平衡。

6)日常生活能力训练。包括穿衣、吃饭、大小便能力训练。

7)精细运动功能训练。改善手的协调、控制以及精细活动能力。

2、言语功能训练

1)失语症训练。

听理解训练；语音训练；命名训练；复述训练；自发口语训练；阅读理解训练。

2)构音障碍训练。

呼吸训练；发音训练；共鸣训练；发音节奏和语调训练；手势和交流手册的使用训练。

3、认知、感知障碍训练

1)记忆力训练。

PQRST法；头词记忆法；编故事法；提示递减法；环境辅助记忆法。

2)注意力训练。挑选训练和猜测训练。

3)思维能力训练。物品分类法和数字排序法。

三、植物状态(PVS)的促醒

1、神经营养药物的应用。

1)维持脑代谢药物：胞二磷胆碱、三磷酸腺苷、辅酶A、维生素B6、单唾液四己糖神经节苷酯、谷氨酸等。

2)促进神经元氧化还原药物：脑活素、盐酸吡硫醇等。

2、促醒药物的应用。多巴胺类药物、精神兴奋药物、抗抑郁药物、非特异性阿片受体拮抗剂和中药等。如：左旋多巴。金刚胺、纳洛酮、安宫牛黄丸。

3、感觉刺激。经常性的系统的感觉刺激对PVS患儿的催醒有一定帮助。

4、肢体运动与按摩。经常性对患儿肢体和关节进行被动活动以及对肢体和躯体进行按摩治疗，对神经系统有一定刺激作用，同时可防止肌肉萎缩、关节僵直和相关并发症发生。

5、高压氧治疗。高压氧可迅速改善和纠正脑缺氧、维持脑细胞能量代谢，减轻脑水肿、降低颅内压。