血液科病例的病史采集、体格检查及病历书写
血液科病例模板
病例1患者，男，18 岁，因反复头晕、乏力2 年，加重3 个月入院。
患者2 年前无明显诱因出现疲乏、无力、渐头晕，活动后心悸、气促，在当地医院做检查，Hb62g/L，服铁剂、叶酸治疗3 周，上述症状有改善，血红蛋白上升至100g/L，自行停药。
1 年前又出现上述症状，经服铁剂2 个月症状有所改善，3 个月前再次出现头晕、乏力、面色苍白，上三楼感心悸，气喘，无发热、无身目黄染，无皮肤出血点，为进一步诊治收入院。
食欲尚好，小便无异常，大便成形，每日一次，未留意过大便的颜色，体重无下降。
既往史，个人史，家族史无特殊。
体检：体温36 度，脉搏90 次/分，呼吸17 次/分，血压120/80mmHg，神情，发育正常，营养中等，中度贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结无肿大，眼结膜苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，双肺无异常。
心率90 次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块，肠鸣音正常。
辅助检查：12 9血常规：RBC3.5×10 /LHb61g/LMCV67.2fl，MCH24.2pg，MCHC280g/L，WBC4×10 /L分类9正常，PLT120×10 /L，网织红细胞0.012，尿常规正常，便常规：潜血（）。
肝功能，肾功能正常。
胸片：心肺正常。
腹部B 超：肝脾，双肾无异常。
思考题：1. 本例初步诊断是什么？缺铁性贫血病例2患者，男，61 岁。
因面色苍白、乏力、消瘦4 个月入院。
患者4 个月前无诱因出现面色苍白、乏力伴头晕、食欲减退、消瘦、活动后感症状加重，服中药效果欠佳，3 天前在当地医院检查血象显示全血细胞减少，4 个月来体重下降10 公斤。
既往史，个人史，家族史无特殊。
体格检查：体温36 度，脉搏94 次/分，呼吸19 次/分，血压110/70mmHg 发育正常，营养中等，中度贫血貌，神情，全身淋巴结无肿大，结膜苍白，巩膜无黄染，镜面舌，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，心率94 次/分，心律整齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，无病理反射，双下肢无浮肿。
输血病程记录范文
输血病程记录范文输血是医院主要的治疗手段之一，常用于治疗贫血、出血性疾病和减少手术过程中的失血量。
而输血病程记录是对患者进行输血过程中出现的情况、输血效果进行详细描述的一种医疗文书。
以下是一篇关于输血病程记录的范例，供参考：病程记录主治医生：李医生日期：2024年1月10日主诉：患者因原发性贫血住院治疗，今日行输血治疗。
入院情况：患者因乏力、气促等症状就诊，全身检查发现血红蛋白(Hb)65g/L，诊断为原发性贫血。
入院后进行了相关检查，除血红蛋白降低外，其他检查未发现明显异常。
体征检查：体温36.5°C，血压120/80 mmHg，脉搏80次/分，呼吸18次/分。
查体无明显异常。
实验室检查：血红蛋白(Hb)65g/L，红细胞计数(RBC)2.1×10^12/L，血小板计数(PLT)180×10^9/L，白细胞计数(WBC)4.5×10^9/L，血常规、肝功能、肾功能、凝血功能等指标正常。
诊断：原发性贫血治疗计划：给予输血治疗，补充红细胞浓缩液。
1.输血准备2024年1月10日，上午9点整，患者在床头签署了输血同意书，并对输血治疗的目的、过程及可能的风险进行了充分的了解和同意。
核对了患者的个人信息、输血血型和交叉配血结果。
2.输血过程2024年1月10日，上午10点，将1袋O型RH型配血经过过滤器连接至输血管，先以2滴/分的速度滴注，观察30分钟，无异常反应后调整为每分钟滴注30滴，总计耗时2小时滴完。
3.输血期间观察输血过程中，患者血压、心率、呼吸等生命体征平稳，无出汗、血压下降、呼吸困难及胸骨后激痛等不良反应。
定时监测体温，无发热。
观察患者面色红润、唇色红，皮肤温暖、湿滑，无皮疹、荨麻疹等变化。
4.输血总结输血结束后，患者未出现过敏、感染等输血不良反应。
输血后患者自觉症状明显改善，乏力、气促等症状减轻。
血红蛋白计数得到有效改善，血红蛋白(Hb)95g/L，红细胞计数(RBC)4.0×10^12/L。
血液科疾病早期诊断要点
血液科疾病早期诊断要点早期诊断是血液科疾病的关键，它能够帮助医生进行及时的治疗和干预，提高患者疾病的预后。
下面是血液科疾病早期诊断的要点。
一、详细病史采集详细的病史采集是血液科疾病早期诊断的基础。
医生需要了解患者的就医目的、病情起始时间、症状的程度与特点、既往病史、家族史等信息，以帮助确定可能的诊断方向。
病史采集时应重点询问以下内容：1. 疾病起始时间：例如，患者何时出现明显的症状，症状的起始是否与某特定事件相关等；2. 症状的程度与特点：包括质慢或急性、持续时间、周期性变化等；3. 伴随症状：如发热、疼痛、出血、皮疹等；4. 境外旅行史及接触史：是否近期从疟疾高发地区返回，是否与血液疾病患者接触等；5. 既往疾病史及治疗情况：是否存在贫血、出血、血小板减少等疾病，曾经接受过何种治疗措施等；6. 家族史：是否有类似疾病发病者。
二、体格检查体格检查是对患者进行全面的体格观察和病理体征检查，以寻找与血液科疾病相关的体征和异常。
血液科疾病常见的体格检查项目包括但不限于以下几个方面：1. 皮肤和黏膜：观察是否有贫血表现、瘀点、淤斑、出血点等；2. 淋巴结：检查是否肿大或有触痛等；3. 脾脏：触诊脾脏是否肿大；4. 肝脏：触诊肝脏是否肿大；5. 骨骼：检查骨骼是否有肿胀或触痛等。
三、常规实验室检查常规实验室检查是血液科疾病早期诊断的重要手段之一。
通过检查血液、骨髓、尿液等标本中的各项指标，可以有效地辅助诊断。
常规实验室检查项目包括但不限于以下几个方面：1. 血液指标：血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、网织红细胞计数等；2. 凝血功能检查：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平等；3. 骨髓涂片检查：通过观察骨髓细胞的形态和数量变化，诊断一些骨髓疾病；4. 尿液检查：观察尿液中是否存在异常的红细胞、白细胞、蛋白质等。
四、影像学检查影像学检查可以帮助医生观察和评估病变部位的情况，对血液科疾病早期诊断起到重要作用。
血液科住院记录
耳：耳廓：正常 异常（
订
外耳道异常分泌物：无 、有（左 右 性质：
） ）
乳突压痛：无、有（左 右） 听力障碍：无、有（左 右）
鼻：鼻翼扇动：无、有（
）异常分泌物：无、有（
）
鼻窦压痛：无、有（
）
口腔：唇：红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂
粘膜：正常 异常（
）
舌运动：自如 不自如 舌伸出：居中 偏左 偏右
线
咽充血、水肿：无、有（
X X医 院
血液科住院记录（一）
病案号：
姓名：
性别： 出生： 年 月 日 年龄
婚姻状况：
职业：
出生地：
省（市） 县 民族： 国籍： 身份证号：
工作单位及地址：
电话：
邮政编码：
户口地址：
邮政编码：
供史者：
在本院第
次住院
入院时情况： 危 急 一般
入院时间： 装 主 诉：
年月日时
记录日期： 年 月 日 时
病理反射： 引出 未引出
医疗表格统一编号 X-XX
XX 医 院
血液科住院记录（四）
姓名：
病案号：
专科检查 皮肤粘膜 色泽：正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着
皮疹：无 、有（类型及分布
）
皮下出血：无 、有（类型及分布
）
毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落（部位
）
温度与湿度：正常 冷 干 湿
水肿：无 、有（部位与程度
性质：
线
周围血管征：异常血管征 无、有 （ 性质：
腹 部：视诊：外形：正常 异常
触诊：柔软 肌紧张（无、有
）
压痛：无、有（部位
）反跳痛：无、有（部位
病例采集实施方案
病例采集实施方案病例采集是临床医学中非常重要的一环，它能够为医生提供诊断和治疗疾病的重要信息。
病例采集实施方案是指在临床实践中，医务人员如何准确、完整地收集患者的病史、体格检查和实验室检查等信息的具体操作步骤和方法。
下面将介绍病例采集实施方案的具体内容。
一、病史采集1.1 主诉：患者主诉是病史采集的第一步，医生应该仔细倾听患者的主诉内容，并记录在案。
1.2 现病史：医生应该详细了解患者当前的症状表现、持续时间、发病原因等信息。
1.3 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
1.4 个人史：包括患者的个人生活习惯、饮食习惯、吸烟、饮酒等情况。
1.5 家族史：包括患者的家族遗传病史、家族成员是否有类似疾病等。
二、体格检查2.1 一般状况：医生应该对患者的一般情况进行观察，包括面色、精神状态、营养状况等。
2.2 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量。
2.3 皮肤黏膜：医生应该对患者的皮肤黏膜进行仔细观察，包括皮肤颜色、湿润度、有无皮疹等。
2.4 头颅颈部：包括头颅形态、头发情况、颈部淋巴结肿大等检查。
2.5 心肺听诊：医生应该对患者的心脏和肺部进行仔细的听诊。
2.6 腹部触诊：医生应该对患者的腹部进行仔细的触诊，包括腹部肿块、压痛等情况。
三、实验室检查3.1 血液检查：包括血常规、凝血功能、血生化等检查项目。
3.2 尿液检查：包括尿常规、尿生化等检查项目。
3.3 影像学检查：包括X线、CT、MRI等影像学检查项目。
3.4 病原学检查：包括病原体培养、病毒学检查等项目。
以上就是病例采集实施方案的具体内容，医生在实施病例采集时应该严格按照这些步骤和方法进行操作，以确保采集到准确、完整的病例信息。
希望本文对医务人员在临床实践中有所帮助。
血液内科病历
-第十节血液内科病历-----------血液内科病历内容及书写要求可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：病史注意询问与血液病有关的各种重要症状，如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨骼疼痛等。
了解发病原因、过程、起病形式。
过去有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、出血倾向等，并了解地区、职业、嗜好、家族史（贫血、出血、黄疸）和接触史（药物、毒物、放射性物质等）。
注意营养状况、饮食习惯。
妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况。
儿童应注意生长发育情况。
体格检查在全面体检的基础上，特别注意血液病的主要体征，如面容、皮肤与粘膜的色泽与出血情况。
有无黄疸、舌炎、齿龈肿胀等，指甲有无异常，骨骼有无压痛与隆起，肝、脾、淋巴结肿大程度，心脏有无增大与杂音，神经系统与眼底有无异常改变。
实验室检查检验对血液病的诊断特别重要，检验项目也特别多，应选择最需要、最恰当的一些检验项目，有步骤地进行检查，常用的有下列检查：1.血常规、血小板计数和网织红细胞检查是血液病最基本的检查，能反映造血器官活动的一般变化。
2.出血性疾病的诊断可检查血小板计数、出血时间、血凝时间、血块凝缩、束臂试验、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间等。
3.骨髓检查可了解骨髓造血细胞增殖、分化和成熟过程，以及有无异常病理成分，对诊断白血病、贫血、粒细胞缺乏症，恶性组织细胞病，多发性骨髓瘤等有重要价值。
4.组织化学染色检查如过氧化物酶、碱性磷酸酶、非特异性脂酶、糖原染色等，对某些白血病、贫血、淋巴瘤等协助诊断或观察病情。
细胞外铁与铁粒幼细胞染色可区分缺铁性与非缺铁性贫血。
5.溶血试验有黄疸者应测定血清直应及间应胆红素、尿血红蛋白、尿胆红素、尿胆原和尿胆素试验。
家族中有黄疸史者，应作红细胞盐水脆性试验，必要时作抗人球蛋白直接与间接试验、免疫球蛋白测定、冷凝集试验、冷溶血试验、抗碱血红蛋白测定、变性珠蛋白小体生成试验、正铁血红蛋白还原试验、异丙醇试验、热变性试验与血红蛋白电泳等。
病史采集和病历书写规范
（二）主诉
1. 定义：主要痛苦+时间，即促使病人就诊的主要原因（包 括症状及体征）及其所经历的时间
2. 主诉是病史资料的精髓
（三）现病史
1. 促使病人本次就诊之疾病的发生、发展和演变的全过程, 现病史是病史资料的主题
2. 疾病情况、主要症状特点、伴随症状、病情发展与演变、 诊疗经过、病后一般状况的改变
（六）个人史
1. 社会经历，包括出生地、居留地、受教育情况、业余爱 好等
2. 职业、工作条件、习惯与嗜好、冶游史
（七）婚姻史
1. 婚姻状况 2. 配偶健康状况 3. 夫妻关系 4. 性生活情况 5. 生育情况（男性病人）
（八）月经史和生育史
1. 初潮年龄 2. 月经周期与经期 3. 末次月经时间或闭经日期 4. 月经血量 5. 痛经与白带 6. 孕产次数与分娩情况
1. 抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记; 2. 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟; 3. 病危患者的病程记录应当具体到分钟; 4. 医嘱应注明下达时间，并具体到分钟; 5. 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小
时内完成; 6. 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成; 7. 24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成;
1. 门诊患者 2. 急诊患者 3. 住院患者 4. 手术患者 5. 传染病患者
五． 病历书写
专业、简练、严密、重点突出、思路清楚
（一）病历的种类
1. 住院期间病历：包括完整病历、入院记录、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录等。
2. 门诊病历：包括初诊、复诊和急诊记录等。
1. 主诉+现病史 2. 重要的既往史、个人史、过敏史等 3. 体格检查，重点突出 4. 重要辅助检查 5. 入院诊断 6. 拟诊讨论或鉴别诊断 7. 诊疗规划
体格检查病例书写范文
体格检查病例书写范文
一、基本信息
姓名:
年龄:
性别:
职业:
主诉:
二、现病史
(描述该病人当前症状发生的时间、症状表现、症状严重程度、是否有诱发因素等)
三、既往史
1.是否有过其他疾病史,如有请详细说明。
2.是否有外伤史或手术史,如有请详细说明。
3.是否有过输血史,如有请详细说明。
4.是否有药物过敏史,如有请详细说明。
四、个人史
1.个人生活习惯(吸烟、饮酒等)。
2.婚育情况。
3.家族遗传病史。
五、体格检查
1.一般情况:
2.神志:
3.皮肤黏膜:
4.浅表淋巴结:
5.头颅及颈部:
6.胸部:
7.腹部:
8.脊柱四肢:
9.神经系统检查:
六、辅助检查
(列出该病人所做的相关实验室检查、影像学检查等)
七、诊断分析
(根据以上资料,对该病人的病情做出分析并给出相应诊断)八、处理意见
(根据诊断结果,给出相应的治疗方案、生活建议等)
日期:
签名:。
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示教病例
• 39区1床：CML（巨脾） • 39区10床 M3初治（伴妊娠） • 39区29床 MM （L2压缩性骨折） • 39区39床 ALL初治
• 呼吸系统：活动后气急 • 循环系统：活动后心悸、气短、心率加快、
脉搏充实、脉压增加。心脏听诊出现杂音。 严重可出现心脏扩大、心力衰竭
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组织缺氧表现
• 中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、嗜睡、 记忆力减退、注意力不集中
• 消化系统：食欲减退、消化不良、恶心、 腹胀、舌炎
• 泌尿生殖系统：轻度蛋白尿、夜尿增多、 月经失调、性功能改变
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症状鉴别
（以贫血为例）
1.贫血的确立（ 贫血的临床表现）： 贫血的一般临床表现 机体代偿表现 组织缺氧表现
2.贫血发病机制和病因分类 3.伴随症状缩小了考虑诊断的范围：通过详
细的病史询问获取信息。
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贫血的一般临床表现
• 皮肤粘膜苍白：睑结膜、口唇、舌及甲床 • 疲乏 困倦 软弱无力
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机体代偿表现
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• 现病史：为主诉的展开，包含：
•
起病情况与患病时间；
•
主要症状的特点；
•
病因与诱因；
•
病情的发展与演变；
•
伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；
•
诊治经过：缩小鉴别诊断范围 ，更有针对性的补充完
善病史的询问；
•
病程中的一般情况。
• 注意事项：问病史要尽量由患者陈述，适时、正确的引导。
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伴随症状：症状鉴别与疾病鉴别；
性贫血有辅助作用 • 危险因素暴露史
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疾病鉴别
（以急性白血病为例）
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血液系统疾病的四大临床表现
贫血 出血 感染 侵润
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临床表现
• 一：贫血 • 早期即出现进行性苍白，以
皮肤和口唇粘膜为明显，随着 贫血的加重可出现活动后气促， 虚弱无力等症状。
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二:出血
以皮肤和粘膜出血多见，表 现为紫癜，瘀斑，鼻衄，齿 龈出血，消化道出血和血尿， 出血的主要原因是由于骨髓 被白血病细胞浸润，巨核细 胞受抑制使血小板生成减少。
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• 口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于 白血病细胞侵润可使牙龈增生、肿胀； 皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤 隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
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• 中枢神经系统浸润 • 白血病细胞侵犯脑实质和
（或见。
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• 其他浸润：
•
睾丸
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血液科病历书写注意事项
• 1. 现病史基本涵盖血液系统疾病的4大临 床表现（阳性/阴性内容），阳性在前，阴 性在后。注意各临床表现的归类集中。
• 2. 按时间顺序展开疾病的演进及诊治过程。 注意时间格式的一致性。
• 3. 既往史、个人史、月经史、家族史提供 的重要线索。
• 4. 体格检查突出血液科重点。
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血液系统疾病体格检查重点
血液科病例的病史采集、体格 检查及病历书写
福建医科大学附属协和医院血液科 福建省血液病研究所
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病史的采集
• 主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显 的症状或体征。 最突出的主观感受，提示就诊的原因。 患病时间及病程的演进。 具有疾病诊断的倾向性，是经过加工提 炼的，简明扼要，高度概括。
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病史的采集
• 症状鉴别：某一症状的发生都包含了哪些可能的疾病。 通过对相关伴随症状的询问，为诊断形成提供方 向。
• 疾病鉴别：某一疾病都包含了哪些可能的临床表现。按 一般规律在某一种疾病应该出现的伴随症状的有 无，在病史采集时要尽可能涉及，无论是阳性还 是阴性结果。对于阳性症状要详尽描述。
• 一份好的病史不应放过任何一个主症之外的细小 伴随迹象，因为它们往往在明确诊断方面起着不 可忽视的作用，同时也能很好的反映临床医生的 诊疗水平。
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• 三: 感染 • 多数病人有发热，热型不定，
发热原因主要是继发感染。
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四：白血病细胞浸润
•
白血病浸润可造成患者肝、
脾轻至中度肿大，肿大的肝脾表面
光滑，质软，淋巴结肿大较轻，多
局限于颈部、颌下、腋下和腹股沟
等处。
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• 纵隔淋巴结肿大可出现呛咳，呼吸 困难等，腹腔淋巴结肿大有时可伴 有腹痛。
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• 骨骼和关节：常有胸骨下段局部压痛。 可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多 见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧 痛。
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• 骨痛： • 骨痛的主要原因与骨髓腔内
白血病细胞大量增长，压迫和 破坏临近骨质及骨膜浸润有关。
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• 眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或
绿色瘤是白血病细胞聚集而形成的局部包 块。由于此类细胞内含丰富的过氧化酶， 瘤块切面呈现绿色而得名。一般多侵袭骨 膜、硬脑膜及韧带组织，最常见于眼眶， 可引起不对称的突眼、复视或失明。
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1.红细胞生成减少性贫血
贫
血 发 造血干祖细胞异常 病
造血微环境异常
造血原料不足 或利用障碍
机
制
和 2.红细胞破坏过多贫血
3.失血性贫血
病
因
分
溶血性贫血
类
出凝血性疾病
非出凝血性疾病
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详细询问病史
• 现病史：贫血发生的时间 速度 程度 并发症 可能诱因 干预治疗的反应
• 既往史：提供贫血的原发病线索 • 家族史：发生贫血的遗传背景 • 月经生育史、营养史：原料缺乏或者失血